CC BY
226
Совершенно серь^Зно
Николай ВОЗНЕСЕНСКИЙ
АРИЯ о насморке, или как лечат ринит а границей
Мы (и врачи, и пациенты) часто задаемся вопросом: "А как лечат за границей?" Раньше этот вопрос повисал в воздухе: известно было лишь, что капиталистическая медицина страшно дорога и недоступна для трудящихся. Да и у врачей информации от западных коллег практически не было. Теперь же прочитать статью (или ее реферат) на сайте зарубежного медицинского журнала можно еще до его выхода из печати (хотя часто и не бесплатно).
Я
Больше того, уже немало наших сограждан успело полечиться за границей - кто по своему желанию, а кто - заболев на отдыхе или в командировке. И скажу вам по секрету: не раз доводилось слышать от таких людей, что и в Германии, и в Израиле лечат неплохо, а в городской больнице № ... -лучше. А в действительности сейчас мы все вольно или невольно подвергаемся глобализации. И лечат теперь приблизительно одинаково - что в Нью-Йорке, что где-нибудь в Нью-Васюках.
Правда, тут есть несколько оговорок. Во-первых, речь не идет о медицине высоких технологий, требующей очень дорогого оборудования. Во-вторых, многое зависит от финансовых возможностей больного, совсем не одинаковых в этих Нью-городах (в наших условиях врач вынужден спрашивать пациента, может ли тот позволить себе то или иное лекарство). В-третьих, в любой стране есть врачи выдающиеся, а есть и просто плохие. И наконец, необходимым условием для лечения по международным стандартам служит знакомство врача с этими самыми стандартами.
На страницах журнала неоднократно упоминались международные рекомендации по бронхиальной астме (GINA) и хронической обструктивной болезни легких (GOLD). На этот раз мы поговорим о программе по аллергическому риниту, разработанной рабочей группой в сотрудничестве
со Всемирной организацией здравоохранения. Название этой программы и вынесено в заглавие статьи - ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Насморк легкий и нелегкий
Казалось бы, аллергический ринит - не такая уж большая проблема. Ну, чихает человек иногда или носом сопит. Но это - только на первый взгляд, да и то - для человека, с ринитом незнакомого. Между тем аллергическим насморком в разных странах болеет от 10 до 25% населения. Из-за него люди пропускают работу и учебу, да и просто страдают. Не говоря уж о том, что аллергический ринит служит фактором риска бронхиальной астмы.
Симптомы аллергического ринита - это выделения из носа, затруднение носового дыхания, зуд в носу и чихание. Но эти "простые" симптомы могут существенно осложнять жизнь человеку. В зависимости от их длительности аллергический ринит подразделяют на ин-термиттирующий или персистирую-щий, а по выраженности - на легкий или среднетяжелый/тяжелый.
Если симптомы наблюдаются реже 4 раз в неделю или меньше 4 недель, то это интермиттирую-щий (эпизодический) ринит, а если дольше - персистирующий (постоянный).
Легким называют насморк, если он не приводит к проблемам с работой или учебой, не ограничивает другую активность в течение
дня, не нарушает сон и не сопровождается беспокоящими симптомами. Если хотя бы один из перечисленных пунктов не выполняется, то это уже среднетяжелый/тяжелый ринит (назовем его для простоты нелегким).
Врачу практически всегда приходится иметь дело с нелегким насморком: раз человек пришел к доктору, значит, симптомы его беспокоят. Да и вообще сложно представить себе, чтобы мокрый и чихающий нос оставлял своего владельца полностью равнодушным к себе. Тем более нос не дышащий и не обоняющий.
Итак, аллергический насморк может быть (упрощая термины): легкий эпизодический; легкий постоянный; нелегкий эпизодический; нелегкий постоянный.
Лекарства в нос и в рот
Классификация аллергического ринита, конечно же, была разработана не просто для упражнения ума. В зависимости от формы ринита рекомендуется то или иное лечение. Но сначала разберемся, чем вообще лечат аллергический насморк.
Лучшее лечение - это профилактика (предотвращение контакта с аллергенами). Но, к сожалению, это практически невозможно. Реально лишь уменьшение аллергенной нагрузки: борьба с клещами домашней пыли, "выселение" домашних животных, попытки спрятаться от пыльцы растений. Подход к проблеме с другой стороны под-
разумевает специфическую иммунотерапию аллергенами. Ее назначают, если прием лекарств по какой-то причине невозможен, или они неэффективны.
При аллергическом насморке используют несколько групп препаратов, которые назначают либо в таблетках, либо интраназально (то есть в нос - в виде капель, спреев, аэрозолей).
Пожалуй, наиболее широко применяются антигистаминные препараты - от димедрола до телфас-та. Антигистаминные таблетки подразделяют на два поколения - I (ди-азолин, димедрол, супрастин, таве-гил, фенкарол) и II (зиртек, кестин, кларитин, лорагексал, ломилан, телфаст, эриус). Предпочтение следует отдавать препаратам II поколения как более безопасным и удобным (их принимают 1 раз в сутки). Антигистаминные препараты действуют быстро, но мало влияют на заложенность носа. Используются также интраназальные антиги-стаминные препараты (например, аллергодил).
Только в виде местных форм (для носа и для глаз) применяют кромоны (кромогексал, кромо-глин). Подобный препарат (в виде ингалятора) используется при астме под названием интал. Эффект кромонов слабее, но они высокобезопасны, благодаря чему широко используются у детей.
Самые действенные при аллергическом рините лекарства - это гормональные препараты для носа (интраназальные глюкокортико-стероиды). К ним относятся альде-цин, назонекс, насобек, тафен, фликсоназе. Только эти препараты помогают при заложенности носа и нарушении обоняния. Они начинают действовать постепенно (полный эффект наблюдается через несколько дней).
Только не надо путать местные формы глюкокортикостероидов с системными, действующими на весь организм! Гормональные инъекции и таблетки врач вынужден назначать только в самых тяжелых случаях, и то ненадолго (несколько дней), а гормональные капли - это плановое и безопасное лечение.
Наконец, как при банальном насморке, иногда используют со-
судосуживающие капли (нафти зин, ксимелин и другие). Эти средства можно применять не более 10 дней, иначе эффект будет обратным - насморк усилится.
С чего начать?
В программе ARIA рекомендуется следующий подход к лечению аллергического ринита.
При легком эпизодическом рините лечение начинают с антигис-таминных препаратов. Сосудосуживающие средства могут служить им альтернативой или дополнением.
Легкий постоянный и нелегкий эпизодический ринит лечат одинаково: первоначально назначают любой из названных препаратов: антигистаминные препараты (в таблетках либо в нос), гормональные спреи, кромоны (при необходимости добавляя сосудосуживающие капли). При положительной динамике лечение продолжают в течение месяца. Если же через 2 недели состояние не улучшилось, необходим интраназальный глюкокор-тикостероид (например, насобек).
Нелегкий постоянный ринит сразу требует назначения гормонального спрея для носа. Возможно, это будет насобек, широко применяемый во всем мире. Кстати, действующее вещество насобека -беклометазон - то же самое, что и в ингаляторе беклазон Эко Легкое дыхание, хорошо знакомом астматикам. Эффект гормонального спрея врач может оценить уже через несколько дней.
Если несмотря на лечение, сохраняется зуд или чихание, то добавляют антигистаминный препарат. Если не проходит заложенность носа (что бывает редко), то можно попробовать сосудосуживающие капли. В самых тяжелых случаях врачу приходится назначать гормоны в таблетках на несколько дней.
Теперь надо сказать несколько слов об экономической стороне лечения. Так, если у астматика есть аллергический ринит, то он тратит на лечение в полтора раза больше денег, чем астматик без ринита. В нашей стране было проведено исследование, сравнивавшее стоимость и эффективность различных
подходов к терапии аллергического ринита. Оно показало, что назначение насобека более эффективно по сравнению с различными антигистаминными препаратами -как в таблетках, так и интраназаль-ными, а также кромонами. Кроме того, лечение насобеком обходится и существенно дешевле.
И последнее: не соглашайтесь делать подслизистые инъекции гормонов в раковины носа - это чревато серьезными осложнениями. Не нужно и спешить к хирургу, ведь оперативное лечение проводится при аллергическом рините только в самых крайних случаях, когда исчерпаны все терапевтические возможности. Особенно это касается полипов в носу. Их удаление без должных показаний достаточно часто приводит к дебюту бронхиальной астмы.
е
Справочник
НАСОБЕК - глюкокортико-стероидный (гормональный) препарат для интра-назального применения. Действующее вещество -беклометазон. Выпускается в виде дозированного спрея, в 1 дозе содержится 50 мкг (5 сотых миллиграмма!) беклометазона. Применяется при всех формах аллергического ринита (сезонном и круглогодичном). Взрослым и детям с б лет препарат обычно назначают по 2 дозы в каждый носовой ход 2 раза в день, при необходимости доза может быть увеличена в 2 раза. Несмотря на достаточную безопасность, препарат назначает только врач.
ТМП и АЛЛЕРГИЯ 2005/2
19
