CC BY
567
19. Schwartz, P. J. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: Gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias / P. J. Schwartz, S. G. Priori, C. Spazzolini et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 89-95.
20. Tester, D. J. Postmortem long QT syndrome genetic testing for sudden unexplained death in the young / D. J. Tester, M. J. Ackerman // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 16, № 49 (2). - P. 240-246.
21. Vincent, G. M. The molecular genetics of the long QT syndrome: Genes causing fainting and sudden death / G. M. Vincent // Ann. Rev. Med. - 1998. - Vol. 49. - P. 263-274.
22. Vincent, G. M. The spectrum of symptoms and QT intervals in carriers of the gene for the long-QT syndrome / G. M. Vincent, K. W. Timothy, M. Leppert, M. Keating // N. Engl. J. Med. -1992. - Vol. 327, № 12. - P. 846-852.
23. Ward, O. C. A new familial cardiac syndrome in children /
O. C. Ward // J. Irish. Med. Assoc. - 1964. - Vol. 54. -P. 103-106.
24. Zhang, L. Spectrum of ST-T-wave patterns and repolarization parameters in congenital long-QT syndrome: ECG findings identify genotypes / L. Zhang, K. W. Timothy, G. M. Vincent et al. // Circulation. - 2000. - Vol. 102, № 23. - P. 2849-2855.
Поступила 14.10.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010 УДК 616.124.3-007.17
АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ/КАРДИОМИОПАТИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, А. Ш. Темирбулатова
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), или аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, - это патология неясной этиологии, характеризующаяся возникновением желудочковых аритмий различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков (ФЖ), и структурными изменениями правого желудочка [37, 54]. Термин «аритмогенная дисплазия правого желудочка» был впервые предложен G. Fontaine в 1977 г. [23]. В 1982 г. F. I. Marcus предложил термины «аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия» или «аритмогенная болезнь правого желудочка» [38]. Распространенность АДПЖ может варьировать в пределах от 1 случая на 1000 до
1 случая на 5000 населения. Выделены отдельные регионы, где ее распространенность выше, например Греция (о. Наксос) и Италия (Венеция). В 80% случаев АДПЖ выявляется в возрасте до 40 лет, чаще у мужчин (4:1). По данным G. Thiene и соавт. [54], у 20 из 60 умерших внезапно в возрасте до 35 лет выявлены гистологические признаки АДПЖ. Это заболевание характеризуется высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС). D. Corrado и соавт. считают аритмоген-ную дисплазию причиной ВСС у 26% детей и подростков до 20 лет, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний [15]. E. Larsson и соавт. про-
*Aдрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
анализировали данные аутопсии 16 внезапно умерших молодых спортсменов, АДПЖ была диагностирована у каждого четвертого из них [31].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
По клинической картине выделяют четыре формы течения АДПЖ:
— скрытая форма, при которой ВСС вследствие ФЖ является первым проявлением заболевания;
— аритмическая форма, характеризующаяся наличием желудочковых тахиаритмий — желудочковой экстрасистолии (ЖЭС), желудочковой тахикардии (ЖТ) — с конфигурацией комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, подтвержденных документально;
— форма, проявляющаяся клиникой средней степени тяжести, такой как приступы сердцебиений, болей в области сердца;
— правожелудочковая сердечная недостаточность с наличием или отсутствием аритмий [36].
Клинические признаки аритмогенной дисплазии правого желудочка обычно появляются в подростковом или юношеском возрасте. Типичны жалобы на головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, повышенную утомляемость. АДПЖ проявляется возникновением
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
желудочковых аритмий (ЖА), которые исходят из правого желудочка. В связи с этим пациенты могут предъявлять жалобы на учащенное сердцебиение. Но иногда заболевание протекает бессимптомно и выявляется только с помощью электрокардиографии (ЭКГ). Пресинкопальное состояние или обмороки могут возникать из-за кратковременной или устойчивой желудочковой тахикардии. Причиной ВСС служит ЖТ, которая переходит в фибрилляцию желудочков. ВСС при АДПЖ примерно в 3-10% случаев возникает у лиц в возрасте до 65 лет. Она может стать первым и единственным проявлением этого заболевания [44, 54].
ДИАГНОСТИКА
W. J. McKenna и соавт. предложили диагностические критерии аритмогенной дисплазии правого желудочка, среди которых выделяют большие и малые критерии. О наличии АДПЖ свидетельствует выявление 2 больших критериев; 1 большого и
2 малых критериев или 4 малых критериев [39].
Большие диагностические критерии:
- выраженная дилатация и снижение фракции выброса правого желудочка при отсутствии или минимальном вовлечении левого желудочка;
- очаговая аневризма правого желудочка;
- выраженная сегментарная дилатация правого желудочка;
- фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии;
- эпсилон-волна или ограниченное расширение комплекса QRS в правых грудных отведениях (свыше 110 мс);
- семейный характер заболевания, подтвержденный данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве.
Малые диагностические критерии:
- умеренная сегментарная дилатация правого желудочка;
- умеренная дилатация правого желудочка и/или снижение его фракции выброса при интакт-ном левом желудочке;
- регионарная гипокинезия правого желудочка;
- инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет;
- поздние потенциалы желудочков;
- желудочковая тахикардия с ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса;
- частые желудочковые экстрасистолы (более 1000/сут);
- наличие в семейном анамнезе случаев преждевременной ВСС.
Для диагностики АДПЖ используют инвазивные и неинвазивные методы исследования. К неинвазивным методам относятся электрокардио-
графия, ЭКГ высокого рарешения, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография и магнитно-резонансная томография (МРТ), к инвазивным - радиоизотопная ангиография ПЖ, биопсия эндомиокарда, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое проводится с целью более точного диагностирования АДПЖ.
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Наиболее важными эхокардиографическими параметрами для выявления патологии являются: конечный диастолический и конечный систолический размеры (КДР и КСР) ПЖ, а также соотношение размеров правого и левого желудочков. Соотношение КДР более 0,5 для ПЖ/ЛЖ имеет чувствительность 86%, специфичность 93% и положительную диагностическую значимость для выявления АДПЖ 86%.
R. Scognamiglio и соавт. [47] исследовали возможность эхокардиографической диагностики АДПЖ у асимптомных пациентов. 40 (29,4%) из 136 пациентов с семейным анамнезом АДПЖ или желудочковой экстрасистолией имели признаки кардиомиопатии ПЖ. Авторы наблюдали следующие эхокардиографические признаки: умеренную дилатацию ПЖ, локальное выпячивание и диски-незию нижнебазальной стенки, выраженный модераторный тяж, изолированную дилатацию выходного тракта или дискинезию верхушки, трабекулярную дезорганизацию.
По данным В. М. Седова и соавт. [6], рутинная эхокардиография не выявила АДПЖ. Только после установления диагноза более детальный анализ позволил предположить патологию правого желудочка у 4 из 5 больных. Наблюдалось увеличение конечного диастолического и конечного систолического размеров ПЖ, а в 1 случае при проведении ангиокардиографии удалось подтвердить наличие аневризмы выводного тракта.
ЭхоКГ не позволяет дать адекватную количественную оценку глобальных размеров и функции ПЖ. Трехмерная ЭхоКГ и тканевая допплер-ЭхоКГ помогают преодолеть лишь некоторые из этих ограничений [18, 34].
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ЭКГ у пациентов с подтвержденной АДПЖ имеет ряд особенностей, позволяющих предположить наличие этого заболевания. Отклонения на ЭКГ обнаруживаются у более чем 90% пациентов с АДПЖ [16, 41]. По данным G. Fontaine и соавт., длительность комплекса QRS в отведении V1, превышающая 110 мс, имеет чувствительность к АДПЖ 55% и специфичность 100% [21]. Сходные данные получены S. A. Joudo и соавт. [29]. Продолжительность
ОКЗ-комплексов в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Важное значение имеет отношение продолжительности О&$ в отведении У2 к О-КЗ в У4, еще большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительности О-КЗ в отведениях VI и У3 к сумме продолжительности О-КЗ в У4 и У6 [1].
К электрокардиографическим критериям диагностики АДПЖ относится эпсилон-волна в отведении У1—У3, отражающая замедленную деполяризацию правого желудочка и представляющая собой зазубрину на сегменте ЗТ (рис. 1). Она выявляется в 30% случаев [23, 24]. У половины больных с АДПЖ и пароксизмами ЖТ выявляют инверсию Г-волны в грудных отведениях. По мнению одних авторов, распространенность инверсии коррелировала со степенью увеличения ПЖ [42], однако это не подтверждается другими исследователями [40]. Поздние желудочковые потенциалы, отражающие задержанную желудочковую деполяризацию, регистрируются при АДПЖ, по данным разных авторов, в 50—91% случаев [27, 45, 55].
Весьма характерны различные эктопические желудочковые аритмии, вплоть до стойкой желудочковой тахикардии, при которой желудочковые комплексы обычно имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса, а электрическая ось сердца может быть отклонена как вправо, так и влево (см. рис. 1). Пароксизмальная желудочковая тахикардия в большинстве случаев возникает в правом желудочке и легко индуцируется при электрофизиологиче-ском исследовании. У таких больных зачастую выражена дисперсия интервала О—Т в различных отведениях, а на сигнал-усредненной ЭКГ обнаруживаются поздние желудочковые потенциалы. Реже (в 20—25% случаев) отмечаются различные су-правентрикулярные аритмии — экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий. Холтеров-ское мониторирование помогает в диагностике эпизодов желудочковой тахиаритмии.
А. D. КгаИп и соавт. сообщили, что характеристика О-КЗ при ЖТ различна у пациентов с АДПЖ и
Рис. 1. Электрокардиограмма пациента с АДПЖ. Инверсия зубца Т в отведениях У1—У5. Зубец З удлинен в У1—У3. Эпсилон-волна в отведении У1 (стрелка)
пациентов с идиопатической ЖТ, возможно, из-за нарушения проводимости желудочков через аномальный миокард. В I отведении продолжительность QRS >120 мс свидетельствует о наличии АДПЖ с чувствительностью 100% и специфичностью 46%, при этом положительная прогностическая ценность составляет 61%, а отрицательная прогностическая ценность 100%.
J.-P. Fauchier и соавт. [19], анализируя возможности использования сигнал-усредненной ЭКГ у больных с АДПЖ, пришли к следующим выводам: 1) сигнал-усредненная ЭКГ - хороший неинвазивный тест для детекции АДПЖ (особенно в случаях распространенных форм); 2) вероятность регистрации поздних желудочковых потенциалов при пароксизмальной ЖТ выше, чем при неустойчивой; 3) метод может быть использован для обследования при семейных формах АДПЖ; 4) отсутствие поздних желудочковых потенциалов при подтвержденной АДПЖ с документированной стойкой ЖТ встречается редко и свидетельствует об ином (не reentry) механизме ЖТ. Как правило, пациенты с АДПЖ и симптоматичными ЖТ имеют аномальную сигнал-усредненную электрокардиограмму. Однако если патология локализована, поздние желудочковые потенциалы у больных с АДПЖ и желудочковыми аритмиями могут не выявляться. По данным C. Blomstrom-Lundqvist и соавт. [10], повторная регистрация поздних потенциалов за период наблюдения 32,5 мес не являлась предиктором возникновения ЖТ при АДПЖ. В настоящее время регистрация поздних желудочковых потенциалов служит одним из диагностических критериев АДПЖ, однако ее чувствительность и специфичность для скрининга и выявления АДПЖ остается неясной.
РЕНТГЕНОКОНТРАСТНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
Для подтверждения диагноза используют рентгеноконтрастную вентрикулографию, которая остается «золотым стандартом» в распознавании аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка. При этом характерна дилатация правого желудочка в сочетании с сегментарными нарушениями его сокращения, выпячиванием контура в области дисплазии и увеличением трабекулярно-сти (рис. 2). Это отличает аритмогенную кардио-миопатию правого желудочка от правожелудочковой дилатационной кардиомиопатии и «чистого» миокардита, при которых гипокинезия правого, а также левого желудочков носит диффузный характер. Аномальная сократимость ПЖ при радиоизо-топной ангиографии имеет 100% специфичность и положительную диагностическую значимость для АДПЖ.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
Рис. 2. Вентрикулограмма ПЖ при АДПЖ. Визуализируется дивертикулообразное выпячивание ПЖ (стрелка), характерное для данного заболевания
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Первый опыт использования МРТ в диагностике АДПЖ (1987 г.) принадлежит G. C. Casolo и со-авт. [14]. Они впервые описали АДПЖ в виде ин-трамиокардиального отложения жира.
МРТ сердца представляет собой наиболее оптимальный метод визуализации, поскольку она яв-
ляется неинвазивной и позволяет характеризовать ткани путем дифференцирования жировых отложений от миокарда [11, 51, 52]. Этот метод обладает высокой точностью и дает количественную оценку функциональных параметров и размеров ПЖ. МРТ с внутривенным гадолиниевым контрастированием позволяет выявить фиброзные изменения в миокарде ПЖ [50, 53]. К МРТ-признакам АДПЖ также относят: истончение и дилатацию стенки ПЖ, локальное выпячивание и дискине-зию нижнебазальной стенки, выраженный модераторный тяж, дилатацию выводного тракта ПЖ, дискинезию верхушки, выраженную трабекулярную дезорганизацию (рис. 3, 4).
МР-признаки АДПЖ можно условно разделить на две группы: 1) отражающие морфологические аномалии; 2) функциональные параметры. К первым относят интрамиокардиальное отложение жира, локальное истончение стенки, гипертрофию ПЖ, нарушение ориентации и характера та-бекул (гигантские Y-образные табекулы, имеющие вид глубоких щелей при вентрикулографии ПЖ), расширение выводного тракта ПЖ. Ко второй группе относят нарушения контрактильной способности, аневризматические изменения, дилата-цию ПЖ, дисфункцию ПЖ [4].
Аномалии, обнаруженные с помощью МРТ, редко бывают единственными у пациентов с АДПЖ. Кроме того, важно знать, что наличие жи-
а
LV
RV
т, *
‘ *
LV
а
г
Рис. 3. МР-томограммы при АДПЖ:
а, б, в — микроаневризмы передней стенки ПЖ, истончение и расширение миокарда ПЖ (отмечено стрелкой); г — расширение выводного отдела ПЖ (фаза диастолы); д — расширение выводного отдела ПЖ (фаза систолы), также виден участок жира (отмечен стрелкой); е — фиброзные изменения в миокарде ПЖ (указаны стрелками)
til
■ ' Я", ''ш d
Рис. 4. МР-томограммы при АДПЖ: слева — истончение и дилатация миокарда ПЖ, справа — расширение выводного тракта ПЖ
ровых отложений в миокарде ПЖ может быть нормой и не должно рассматриваться как диагностический критерий при АДПЖ. Недостатком этого исследования является то, что результаты МР-диа-гностики зависят от протокола проводимого исследования, наличия артефактов, вызванных желудочковыми экстрасистолами и дыханием пациента, а также от интерпретации результатов. Как показывает опыт, МРТ является основной причиной «гипердиагностики» АДПЖ [13, 49]. Проведенные исследования по оценке значения магнитно-резонансной томографии у больных с подтвержденной по данным биопсии АДПЖ показали, что эта методика может заменить ангиографию и, возможно, биопсию в диагностике этой патологии [22].
БИОПСИЯ МИОКАРДА
Первые в нашей стране и одни из первых в мире гистологические описания результатов биопсий миокарда у пациентов с АДПЖ были сделаны в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН под руководством академика РАМН Л. А. Бокерия, который выполнил первые операции на открытом сердце по поводу сложных желудочковых аритмий у этих больных. При исследовании материалов данных эндомиокардиальных биопсий были обнаружены явления жировой инфильтрации, нарушения непрерывности миокардиального синцития, дилата-ция цистерн саркоплазматического ретикулума, внутриклеточные включения жировых капель и аномалии вставочных дисков — снижение числа десмосом и увеличение их длины, изменение окраски десмосом, изменение и уменьшение контактов или же их расширение [5].
Биопсия является высокочувствительным методом. Биоптат берется по свободной стенке ПЖ, на участке дисфункции или истончения. Крите-
рием диагностики является наличие участка фиброзной и жировой ткани в биоптате. При АДПЖ доля жировой ткани составляет более 3%, а фиброзной — 40%. По данным А. А^еИш и соавт. [8], чувствительность этой методики составляет 67%, а специфичность — 92%. Биопсия эндомиокарда также используется при диагностике других заболеваний, таких как саркоидоз и миокардиты, которые следует дифференцировать от АДПЖ [48]. Основным недостатком этого метода исследования является то, что он выполняется лишь в единичных клиниках мира.
При морфологическом исследовании правый желудочек часто имеет пятнистый вид: измененные участки могут быть окружены здоровым миокардом. Миокард правого желудочка редуцируется, замещаясь жировой и фиброзной тканью. На ранних стадиях заболевания стенки правых отделов сердца утолщаются, но в дальнейшем из-за накопления жировой ткани могут появляться участки ди-латации, стенки сердца при этом становятся более тонкими. Жировое перерождение миокарда распространяется чаще от эпикардиальных слоев к эндокарду. Миокард поражается преимущественно в области выводного тракта, верхушки и субтрикуспи-дальной зоны, которые рассматриваются в качестве «треугольника дисплазии». По мере прогрессирования фиброзно-жировая дистрофия поражает также левый желудочек и предсердия [33, 38].
Выделяют четыре основных патогенетических механизма: апоптоз, воспаление, дистрофия миокарда, генетически обусловленное аномальное межклеточное прилипание белков и потеря промежуточного соединения.
АДПЖ — результат одного или нескольких вышеперечисленных процессов. Конечным результатом является замещение миокарда правого, а затем и левого желудочков жировой и/или фиброзной
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
Рис. 5. Фиброзно-жировой вариант АДПЖ:
а, б — макропрепарат; в, г — микрофотографии (ув. 100, окраска гематоксилином и эозином)
тканью, являющейся субстратом для желудочковых аритмий (рис. 5).
Выделяют два гистологических варианта арит-могенной дисплазии. Первый вариант — липоматозный, с первичной дилатацией приточного отдела или общей дилатацией ПЖ. Второй вариант — фибролипоматозный, при котором наблюдаются аневризмы стенки правого желудочка в области нижнезадней створки трехстворчатого клапана, верхушки и/или приточного тракта [12]. При втором варианте выявляются признаки активного воспалительного процесса. Возможно, этот вариант связан с инфекционным и/или иммунным патогенезом.
ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ
Трехмерное картирование электрического потенциала с использованием системы САДТО позволяет выявлять зоны атрофии миокарда и фиброзно-жировой инфильтрации. Данная методика дает возможность четко диагностировать наличие, локализацию и степень выраженности патологических изменений миокарда, используя в качестве основного критерия топографию зон с низким потенциалом, то есть электроанатомические признаки рубца. Этот метод также позволяет обследовать зоны ПЖ, труднодоступные для ЭхоКГ. По мнению D. Соп^о (2005 г.), одним из важных преимуществ электроанатомического картирования является возможность дифференциальной диагностики АДПЖ и идиопатической ЖТ из выводного тракта ПЖ. Кроме того, с наличием низкоамплитудной активности по данным электроанатомичес-
кого картирования связан худший прогноз в плане развития жизнеугрожающих аритмий, что указывает на необходимость имплантации КВД.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология заболевания остается до настоящего времени неясной. В 1982 г. F. I. Marcus и соавт. обратили внимание на возможный семейный характер дисплазии [38]. A. Nava и соавт. в 1988 г. обследовали 72 членов 9 семей в двух-трех поколениях и высказали гипотезу об аутосомно-доминантном типе наследования с различной степенью проявления и пенетрации [43]. Впоследствии были выявлены генетические нарушения в 5 семьях с АДПЖ в хромосоме 14q23-24 [46]. D. Li и соавт. считают причиной патологии нарушение в хромосоме 10р12-р14 [32].
С генетической точки зрения когорта больных достаточно гетерогенна, выявлен также аутосом-но-рецессивный тип наследования. Болезнь Наксоса — уникальная аутосомно-рецессивная форма АДПЖ, часто представлена в виде злокачественных желудочковых аритмий. По данным статистики в среднем это 25 пациентов из 12 семей, пенет-рантность — 90%. У таких больных имеется характерный фенотип: ладонно-стопный кератоз по типу пемфигоида, «шерстистые» волосы [20, 22]. Анализ выживаемости показывает, что 50% мужчин с этим вариантом АДПЖ умирают в возрасте около 40 лет.
Идентифицировано 6 генов и 9 независимых локусов, ответственных за развитие правожелудочковой дисплазии. Мутантные гены, ассоциированные с правожелудочковой кардиомиопатией, вы-
Рис. 6. Электрокардиограмма пациента с идиопати-ческой ЖТ, характерной для тахикардии из выводного тракта ПЖ (отрицательный QRS в отведениях aVL, III)
явлены в 14 [q23-24] и 17, 12, 18 [q21] хромосомах. Они включают промежуточные филаменты, дес-моплакин, плакофиллин, плакоглобин, ядро — факторы защиты миокарда от воздействия механического стресса на клеточном уровне [7, 9, 17, 25, 28]. Помимо этого десмосомы входят в структуру вставочного сердечного диска и участвуют во внутриклеточных сигнальных сетях. Проявлением данных мутаций служит нарушение функции сократительных белков и их взаимодействия. Тем не менее большинство пациентов не имеют семейного анамнеза или фактов ВСС у ближайших родственников.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важной задачей является дифференцирование АДПЖ и идиопатической ЖТ, исходящей из выводного тракта ПЖ и имеющей относительно благоприятный прогноз при отсутствии семейных форм и хороших результатах катетерной аблации, весьма проблематичной для пациентов с АДПЖ. Наиболее частая локализация идиопатической ЖТ в выводном тракте правого и иногда левого желудочков связана с явлениями дисэмбриогенеза (рис. 6). Другим возможным субстратом формирования идиопа-тической ЖТ является нарушение симпатической иннервации.
Диагноз идиопатической желудочковой тахикардии из выводного тракта ставится после исключения других нозологических форм. По данным МРТ и ЭхоКГ выявляются небольшие изменения правого желудочка, чаще по свободной стенке, без признаков жировой инфильтрации. Эндокарди-альное картирование при идиопатической ЖТ не выявляет выраженных аномалий в отличие от АДПЖ, когда регистрируется низкоамплитудная, фрагментированная электрограмма, свидетельствующая о наличии фиброза. Использование системы CARTO, обеспечивающей трехмерное электро-анатомическое картирование, также позволяет определить патологический субстрат при АДПЖ. Однако интерпретация данных МРТ, в том числе и жировых отложений, часто дает ложноположитель-
ные результаты о наличии структурных аномалий ПЖ, трактуя эти случаи как AДПЖ. По сводным данным о результатах катетерной аблации идиопа-тической ЖТ выполненной у 701 больного, эффективность ее достигает 82—100% [4].
ЛЕЧЕНИЕ АДПЖ
Для лечения AДПЖ применяют медикаментозное и хирургическое лечение. Mедикaментoзнoе лечение — это противоаритмическая терапия жизнеугрожающих тахиаритмий. Среди средств медикаментозной антиаритмической терапии наиболее эффективны соталол, флекаинид и амиодарон. В тяжелых случаях при хорошей переносимости, с соблюдением мер предосторожности, можно использовать комбинации препаратов, например амиодарона с в-адреноблокаторами или амиодаро-на с флекаинидом или другими антиаритмически-ми препаратами 1С группы. В первом случае учитывается положительное фармакодинамическое, а во втором — фармакокинетическое взаимодействие комбинируемых лекарственных средств. Флекаинид можно сочетать также с в-адреноблокаторами. При недостаточной эффективности, оцениваемой с использованием данных холтеровского монитори-рования ЭКГ, подбор антиаритмической терапии целесообразно проводить с помощью электрофизи-ологического исследования.
Лечение застойной сердечной недостаточности проводят общепринятыми методами. Особенно эффективны карведилол и ингибиторы AПФ. При брадикардии, в том числе и индуцированной анти-аритмической терапией, рекомендуется установка электрокардиостимулятора.
В случаях рефрактерности к терапии и при высоком риске развития синдрома внезапной сердечной смерти прибегают к инвазивным методам лечения: имплантации кардиовертера-дефибриллятора или радиочастотной абляции. По мнению S. Peter, абляция проводится только при ангиографическом подтверждении фокальной дисплазии. По данным R. Maсedo, при липоматозной инфильтрации ПЖ>6 мм (согласно результатам магнитно-резонансного исследования) без локальной или распространенной дисфункции ПЖ следует осторожно проводить имплантацию кардиовертера-дефибрил-лятора и использовать лекарственные препараты.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ
Под внезапной сердечной смертью понимают смерть, развившуюся моментально, или смерть, наступившую в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента [2]. В структуре общей смертности на долю ВСС приходится около 10%. Внезапная сердечная
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
смерть, основной причиной которой являются жизнеугрожающие желудочковые аритмии, — одна из главных проблем кардиологии. По результатам исследований R. F. Gillum и соавт. [26], частота ВСС в возрастной категории от 35 до 74 лет за пределами клиник составляет 1,91 случая на 1000 населения мужского пола и 0,75 — 0,9 случая на 1000 населения женского пола. В США совокупное исследование дает примерно 450 000 случаев ВСС в год при вероятности выживания около 20% [35].
В последние годы были приложены большие усилия для определения риска ВСС, а также для оптимизации антиаритмической терапии (ААТ). Среди методов электротерапии тахиаритмий имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) занимает ведущее место. По данным литературы, охватывающим результаты имплантации более 75 000 кардиовертеров-дефибрилляторов во всем мире, показано снижение ежегодной смертности от угрожающих жизни аритмий до уровня 2%, что позволяет совершенно определенно сделать вывод об уменьшении смертности, обусловленной аритмией. Однако выводы о снижении уровня общей смертности были бы преждевременными.
В современной кардиологии основными методами профилактики ВСС являются: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, проведение постоянной медикаментозной ААТ, выполнение радиочастотной абляции с целью устранения желудочковых нарушений ритма. История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более 30 лет, и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.
При отборе пациентов для имплантации кар-диовертера-дефибриллятора ориентируются на предикторы неблагоприятного течения заболевания, наиболее важные из которых связаны с дила-тацией и снижением контрактильной способности ПЖ, вовлечением в патологический процесс ЛЖ, наличием ЖТ и определенных ЭКГ-маркеров.
По данным исследования DARVIN была продемонстрирована эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у 132 больных с АДПЖ. Было показано, что в 50% случаев ИКД осуществлял терапию, причем существенных различий в аритмических событиях и эпизодах включения ИКД в группах пациентов, которым проводилась первичная и вторичная профилактика, не было. Также данные этого исследования позволили выделить факторы высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий у пациентов с АДПЖ. Прежде всего это лица молодого возраста, пережившие сердечный арест, имеющие в анамнезе эпизоды гемодинамически нестабильной ЖТ [15].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН были прооперированы 39 пациентов (15 мужчин, 24 женщи-
ны) с желудочковой аритмией при АДПЖ. Средний возраст больных составил 32+12 лет. Анализ результатов хирургического и интервенционного лечения ЖТ у пациентов с АДПЖ показал, что эффективность при выполнении открытых операций составила 70%, а при использовании катетерных методов — 64%. Тем не менее частота рецидивов данных нарушений ритма довольно высока в связи с прогрессирующим течением заболевания, в результате появления новых аритмогенных участков в миокарде ПЖ. Имплантация кардиовертера-де-фибриллятора показана пациентам с полиморфными желудочковыми нарушениями ритма и высоким риском развития ВСС [3].
У больных с упорными потенциально фатальными желудочковыми аритмиями, особенно в сочетании с дисфункцией ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью, эффективно хирургическое лечение — вентрикулотомия, обеспечивающая прерывание циркуляции патологической волны возбуждения в ПЖ. Среди методов оперативного вмешательства самым эффективным является трансплантация сердца [30]. Однако ввиду многих причин она проводится крайне редко и данные по этому поводу в литературе встречаются нечасто.
Наряду с тем, что в изучении АДПЖ достигнуты определенные результаты, наличие «белых пятен» в этиологии этого заболевания свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия, Л. А. Аритмогенная дисплазия правого желудочка / Л. А. Бокерия, В. А. Базаев, У Т. Кабаев // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 8.
2. Бокерия, Л. А. Желудочковые аритмии / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, А. В. Ардашев, Д. З. Кочович. — М.: Медпрактика-М, 2002.
3. Бокерия, Л. А Результаты хирургического и интервенционного лечения желудочковых тахиаритмий у пациентов с арит-могенной дисплазией правого желудочка / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили и др. // Анналы аритмол. - 2004. - № 1. -
C. 56—63.
4. Голухова, Е. З. Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка / Е. З. Голухова // Анналы аритмол. — 2008.— № 3. — С. 14—15.
5. Голухова, Е. З. Диагностика и лечение некоронарогенных желудочковых аритмий: дис. ... канд. мед. наук / Е. З. Голу-хова. — М., 1988.
6. Седов, В. М. Аритмогенная дисплазия/кардиопатия правого желудочка / В. М. Седов, С. М. Яшин, Ю. В. Шубик // Вестник аритмол. — 2000. — № 20. — С. 23—30.
7. Ahmad, F. The molecular genetics of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy / F. Ahmad // Clin. Invest. Med. — 2003. — Vol. 26. — P. 167—178.
8. Angelini, A. Endocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (abstract) / A. Angelini, G. Thiene,
G. M. Boffa et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1993. — Vol. 21. — P. 259A.
9. Awad, M. M. DSG2 mutations contribute to arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy / M. M. Awad,
D. Dalai, E. Cho et al. // Am. J. Hum. Genet. — 2006. — Vol. 79. — P. 136—142.
10. Blomstrom-Lundqvist, C. Quantitative analysis of the signal-averaged QRS in patients with arrhythmogenic right ventricular
displasia / C. Blomstrom-Lundqvist, I. Hirsch, S. B. Olsson // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 301-312.
11. Bluemke, D. A. MR imaging of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Morphologic findings and inter-observer reliability / D. A. Bluemke, E. A. Krupinski, T. Ovitt et al. // Cardiology. - 2003. - Vol. 99. - P. 153-162.
12. Boffa, G. M. Cardiomyopathy: A necessary revision of the WHO classification / G. M. Boffa, G. Thiene, A. Nava et al. // Int. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 30. - P. 1-7.
13. Bomma, C. Misdiagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy / C. Bomma, J. Rutberg, H. Tandri et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2004. - Vol. 15. -P. 300-306.
14. Casolo, G. C. ECG-gated magnetic resonance imaging in right ventricular dysplasia / G. C. Casolo, L. Poggessi, M. Boddi et al. // Am. Heart J. - 1987. - Vol. 113. - P. 1245-1248.
15. Corrado, D. Thiene does implantable cardioverter-defibrillator therapy modify the natural history of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy / D. Corrado, L. Leoni, G. Buja // Italian Heart J. - 2004. - Vol. 5. - P. 72-75 (Suppl. 1).
16. Dalai, D. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: A United States experience / D. Dalai, K. Nasir, C. Bomma et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 3823-3832.
17. Dalai, D. Clinical features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy associated with mutations in plakophilin-2 / D. Dalai, L. H. Molin, J. Piccini et al. // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1641-1649.
18. Donal, E. Transthoracic tissue Doppler study of right ventricular regional function in a patient with an arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy / E. Donal, P. Raud-Raynier // Heart. - 2004. - Vol. 90. - P. 980.
19. Fauchier, J.-P. Time-domain signal-averaged electrocardiogram in non-ishemic ventricular tachycardia / J.-P. Fauchier, L. Fauchier, D. Babuty et al. // PACE. - 1996. - Vol. 19. -P. 231-244.
20. Fontaine, G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies clinical forms and main differential diagnoses /
G. Fontaine, F. Fontaliran, M. D. Frank //Circulation. - 1998. -Vol. 97. - P. 1532-1535.
21. Fontaine, G. La duree des complexes QRS dans la dysplasie ven-triculaire droite arythmogene. Un nouveau marqueur diagnostique non invasif / G. Fontaine, J. Umemura, P. Di Donna et al. // Ann. Cardiol. Angeiol. - 1993. - Vol. 42. - P. 399-405.
22. Fontaine, G. Pathology of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies, dysplasia and naxos disease: clinical, pathological and nosological classification / G. Fontaine, N. Proto-notarios, F. Fontaliran // Cardiac. Arrhythm. Pacing Electrophysiol. -1998. - Vol. 13. - P. 97-104.
23. Fontaine, G. Stimulation studies and epicardial mapping in VT: Study of mechanisms and selection for surgery / G. Fontaine,
G. Guiraudon, R. Frank et al. // Reentrant Arrhythmias; ed.
H. E. Kulbertus. - Lancaster, Pa: MTP Publishers, 1977. -P. 334-350.
24. Frank, R. Electrocardiologie de quatre cas de dysplasie ventric-ulaire droite arythmogene / R. Frank, G. Fontaine, J. Vedel et al. // Arch. Mal. Coeur. - 1978. - Vol. 71. - P. 963-972.
25. Gerull, B. Mutations in the desmosomal protein plakophilin-2 are common in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy / B. Gerull, A. Heuser, T. Wichter et al. // Nat. Genet. -
2004. - Vol. 36. - P. 1162-1164.
26. Gillum, R. F. Sudden coronary death, in: The United States, 1980-1985 / R. F. Gillum // Circulation. - 1987. - Vol. 79. -P. 756-765.
27. Haissaguerre, M. Distinctive response of arrhythmogenic right ventricular disease to high dose isoproterenol / M. Haissaguerre, P. Le Metayer, C. D’lvernois et al. // PACE. - 1990. - Vol. 13. -P. 2119-2125.
28. Hodgkinson, K. A. The impact of implantable cardioverter-defibrillator therapy on survival in autosomal-dominant arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVD5) / K. A. Hodgkinson, P. S. Parfrey, A. S. Bassett et al. // Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 400-408.
29. Joudo, S. A. Progressive ECG changes in arrhythmogenic right ventricular disease. Evidence for an evolving disease / S. A. Joudo et al. // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 1717-1722.
30. Lacroix, D. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: Catheter ablation, MRI, and heart transplantation / D. Lacroix,
C. Lions, D. Klug et al. // Cardiovasc. Electrophysiol. - 2005. -Vol. 16. - P. 235-236.
31. Larsson, E. Sudden unexpected cardiac death among young Swedish orienteers-morphological changes in heart and other organs / E. Larsson, L. Wesslen, O. Lindquist et al. // APMIS. -1999. - Vol. 107, № 3. - P. 325-336.
32. Li, D. The locus of a novel gene responsible for arrhythmogenic right-ventricular dysplasia characterized by early onset and high penetrance maps to chromosome 10p12-p14 / D. Li, F. Ahmad, M. J. Gardner et al. // Am. J. Hum. Genet. - 2000. - Vol. 66, № 1. - P. 148-156.
33. Lobo, F. V. Right ventricular dysplasia: Morphological findings in 13 cases / F. V. Lobo, H. A. Heggtveit, J. Butany et al. // Can. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 8. - P. 261-268.
34. Lopez-Fernandez, T. Usefulness of contrast echocardiography in arrhythmogenic right ventricular dysplasia / T. Lopez-Fernandez, M. A. Garda-Fernandez et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2004. - Vol. 17. - P. 391-393.
35. Manolio, T. A. Epidemiology of sudden cardiac death / T. A. Manolio, C. D. Furberg // Sudden cardiac death - prevalence, mechanisms and approaches to diagnosis and management; eds M. Akhtar, R J. Myerberg, J. V Ruskin. - Philadelphia-Baltimore-Hong Kong: Williams and Wilkins, 1994.
36. Marcus, F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomiopathy. A multidisciplinary study: Design and protocol / F. Marcus, J. Towbin, W. Zareba et al. // Circulation. - 2003. -Vol. 107. - P. 2975-2978.
37. Marcus, F. I. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review / F. I. Marcus, G. Fontaine // PACE. -1995. - Vol. 8, № 6. - P. 1298-1314.
38. Marcus, F. I. Right ventricular dysplasia: A report of 24 cases / F. I. Marcus, G. Fontaine, G. Guiradon et al. // Circulation. -1982. - Vol. 65. - P. 384-399.
39. McKenna, W. J. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy / W. J. McKenna, G. Thiene, A. Nava et al. // Br. Heart J. - 1994. - Vol. 71. - P. 215-218.
40. Metzger, J. T. Value of the 12-lead electrocardiogram in arrhythmogenic right ventricular displasia, and the absence of correlation with echocardiographic findings / J. T. Metzger,
C. de Chillou, E. Cheriex et al. // Am. J. Cardiol. - 1993. -Vol. 72. - P. 964-967.
41. Nasir, K. Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according to disease severity: A need to broaden diagnostic criteria / K. Nasir, C. Bomma, H. Tandri et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 1527-1534.
42. Nava, A. Electrocardiographic study of negative T-waves on precordial leads and arrhythmogenic right ventricular displa-sia: Relationship with right ventricular volumes / A. Nava,
D. Canciani, G. Buja et al. // J. Electrocardiol. - 1988. -Vol. 21. - P. 239-245.
43. Nava, A. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: A study involving nine families / A. Nava, G. Thiene, B. Canciani et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1988. - № 12. -P. 1222-1228.
44. Olsson, S. B. A case of arrhythmogenic right ventricular dysplasia with ventricular fibrillation / S. B. Olsson, N. Edvardsson,
H. Emanuelsson et al. // Clin. Cardiol. - 1982. - Vol. 5. - P. 591-596.
45. Oselladore, L. Signal-averaged electrocardiography in familial form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy / L. Oselladore, A. Nava, G. Buja et al. // Am. J. Cardiol. - 1995. -Vol. 75. - P. 1038-1041.
46. Rampazzo, A. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-q24 / A. Rampazzo, A. Nava, G. A. Danieli et al. // Hum. Mol. Genet. - 1994. -Vol. 3. - P. 959-962.
47. Scognamiglio, R. Relevance of subtle echocardiographic findings in early diagnosis of the concealed form of right ventricular dysplasia / R. Scognamiglio, G. Fasoli, A. Nava et al. // Eur. Heart J. - 1989. - Vol. 10. - P. 27-28 (Suppl. D).
48. Shiraishi, J. Cardiac sarcoidosis mimicking right ventricular dysplasia / J. Shiraishi, T. Tatsumi, K. Shimoo et al. // Circ. J. -2003. - Vol. 67. - P. 169-171.
49. Tandri, H. Controversial role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia /
H. Tandri, H. Calkins, F. I. Marcus // Am. J. Cardiol. - 2003. -Vol. 92. - P. 649.
50. Tandri, H. Magnetic resonance and computed tomography imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia /
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2010
H. Tandri, C. Bomma, H. Calkins et al. // J. Magn. Reson. Imaging. - 2004. - Vol. 19. - P. 848-858.
51. Tandri, H. Magnetic resonance imaging findings in patients meeting task force criteria for arrhythmogenic right ventricular dysplasia / H. Tandri, H. Calkins, K. Nasir et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 476-482.
52. Tandri, H.MRI of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia / H. Tandri, M. G. Friedrich, H. Calkins et al. // Cardiovasc. Magn. Reson. - 2004. - Vol. 6. - P. 557-563.
53. Tandri, H. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using dayed-
enhancement magnetic resonance imaging / H. Tandri, M. Saranathan, E. R. Rodriguez et al. // J. Am. Coll. Cardiol. —
2005. — Vol. 45. — P. 98—103.
54. Thiene, G. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people / G. Thiene, A. Nava, D. Corrado et al. // N. Engl. J. Med. — 1988. — Vol. 318. — P. 129—133.
55. Wichter, T. Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. An analysis using 123I-Meta-Iodobenzylguanidine scintigraphy / T. Wichter, G. Hindricks, H. Lerch et al. // Circulation. — 1994. — Vol. 89. — P. 667—683.
Поступила 14.10.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010 УДК 616.12-008.318-08
СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА д-т И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Л. А Бокерия*, О. Л. Бокерия, М. Э. Мусаева
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
ДИАГНОСТИКА
P. J. Schwartz и соавт. в 1985 г. были впервые предложены диагностические критерии для синдрома удлиненного интервала (СУИ) Q—T. Эти критерии включали основные признаки — удлинение интервала Q—T:>440 мс на ЭКГ покоя, синкопаль-ные состояния, удлинение интервала Q—T у членов семьи, а также дополнительные признаки — врожденную глухоту, альтернацию зубца Т, брадикар-дию и нарушение процессов реполяризации миокарда желудочков. Однако увеличение объема знаний в области C'YK Q—T и его клинических вариантов течения потребовало уточнения диагностических критериев. Гетерогенность клинических проявлений заболевания делает затруднительной не только его диагностирование, но и оценку степени риска внезапной смерти [1]. В 1993 г. была сформулирована модифицированная шкала Шварца, содержащая новые критерии и балльную систему оценки, основанную на диапазоне значений Q—Т, клиническом течении заболевания и семейном анамнезе [10]. Диагностические критерии наследственного C'YK Q—T включают клинико-электрокардиографические параметры, учитывающие клиническую вариабельность заболевания, они оцениваются в баллах, сумма которых может быть от 0 до 9: результат менее 1 балла оценивается как низкая вероятность СУИ Q—T, от 2 до 3 баллов —
средняя и более 3,5 баллов — высокая вероятность СУИ 0-Г при 100% достоверности.
Важно, однако, что критерии Шварца применимы только для диагностики клинически проявляющегося СУИ 0—Т. С помощью этих критериев нельзя идентифицировать пациентов или членов семьи с латентным течением синдрома. Диагностические исследования показывают, что значительная часть больных с СУИ 0—Т имеет скрытое течение заболевания, и пенетрантность данного варианта течения определяется как соотношение между пациентом с клиническим фенотипом и общим числом членов семьи носителей мутации СУИ 0—Т и может быть снижена до 25%.
Хотя частота внезапной смерти у пациентов со скрытым течением СУИ 0—Т намного ниже, чем у пациентов с клиническими проявлениями синдрома, риск неблагоприятного сердечного приступа существует, в связи с чем необходимо своевременно обследовать всех членов семьи. Таким образом, обследование родственников первой степени пробанда с СУИ 0—Т необходимо, даже если удлинение 0—Тс сомнительно или общий балл по шкале Шварца низкий. Проведение молекулярно-генетического обследования семей позволило выявить, что 75% являются носителями мутации гена СУИ 0—Т, и результаты ДНК-диагностики служат единственным диагностическим критерием заболевания [9].
*Aдрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
