АРХИТЕКТОНИКА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОПИСТОРХОЗЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК: 616.36/37:616.995.1

АРХИТЕКТОНИКА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОПИСТОРХОЗЕ

Т. С. Варданян, А. Я. Ильканич, В. В. Дарвин, Н. В. Климова, А. Л. Кострубин, С. В. Онищенко

Кафедра госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», Сургут

Резюме. В работе представлены результаты исследования архитектоники желчевыводящих путей при хроническом описторхозе с использованием метода магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Ключевые слова: осложнения хронического описторхоза, механическая желтуха, архитектоника желчевыводящих путей.

ВВЕДЕНИЕ

Описторхоз является эндемичным паразитарным заболеванием в Западно-Сибирском регионе, в частности - в Ханты-Мансийском автономном округе. По отчетным статистическим данным в 2012 году заболеваемость населения в регионе достигла 2559,9 на 100 тысяч населения.

Хронический описторхоз в 41,6% случаев сопровождается билиарной гипертензией [1]. В большинстве наблюдений она связана с изменением архитектоники желчевыводящих путей. В основе нарушения морфологической и функциональной целостности желчных протоков лежат склеротические изменения всех слоев стенки желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) в ответ на наличие паразитарной инфекции в них [2, 3, 4, 5, 6]. Так, доля стриктур желчевыводящих путей составляет 75,6%; первичного склерозирующего холангита - 7,6%; псевдотуморозно-го панкреатита - 15%; кист печени - достигает 1,8% [4, 5]. Стриктуры преимущественно развиваются в местах физиологических сужений билиарного тракта и в пузырном протоке [7, 8, 9, 10]. Это в совокупности с механической обтурацией протоков описторхисами доля которой в структуре причин механической желтухи при хроническом описторхозе достигает 4,6%, приводит к застою желчи в желчных путях [7]. Нарушение оттока желчи вызывает супрастенотическое расширение желчных протоков и развитие во внутрипеченоч-ных желчных протоках холангиоэктазов [9, 10]. Каждое из этих осложнений хронического описторхоза может приводить к нарушению пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, развитию механической желтухи, холангита, абсцессов печени.

В диагностике осложнений хронического опи-сторхоза ведущую роль занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопические и лучевые методы: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия (ЭРХПГ), магнитнорезонансная холангиопан-креатография (МРХПГ), компьютерная томография. Расширение диагностических возможностей современной медицины позволяет достоверно устанавливать локализацию и характер обструктивного процесса в желчных путях [2]. При механической желтухе, сопровождающейся билиарной гипертензией, УЗИ позволяет выявить увеличение желчного пузыря, которое развивается вследствие сужения пузырного протока, и расширение желчных протоков у 84-96% пациентов [11]. Одним из недостатков метода является 21 то, что УЗИ не гарантирует визуализацию общего желчного протока на всем протяжении [12]. Так, чувствительность УЗИ при стриктурах желчевыводящих путей о достигает 26,1%, специфичность - 97,2% и обладает ~ точностью 82,7% [13]. ~

Еще одним методом диагностики изменений в жел- и. чевыводящих путях при хроническом описторхозе, т является эндоскопическая ЭРХПГ [4]. Преимуществом Ц данного метода является возможность одновременно- 5 го применения методов декомпрессии желчных путей. ® Однако выполнение ЭРХПГ может сопровождаться 2 осложнениями и техническими сложностями, связан- С^ ными с протяженными стриктурами терминального ¡х отдела холедоха, не позволяющими выполнить дан- ^ ный вид исследования у 17% пациентов [1, 4]. Чувстви- Ц тельность данного метода при стриктурах желчевы- ¡3 водящих путей равна 95,6%, специфичность 100% и ео точность 99,1% [13].

THE ARCHITECTONICS OF BILIARY TRACT AT CHRONIC OPISTHORCHIASIS

T.S. Vardanyan, A.Ya. Ilkanich, V.V. Darvin, N.V. Klimova, A.L. Koctrubin, S.V. Onischenko

The hospital surgery department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra, Surgut, RUS

Summary. The paper presents the study results of the architectonics of the biliary tract in case of chronic opisthorchiasis using the method of magnetic resonance cholangiopancreatography.

Key words: complications of chronic opisthorchiasis, obstructive jaundice, architectonics of biliary tract.

22

о

(N

4

ф

а

fr

ф со

МРХПГ - метод, обладающий целым рядом преимуществ, важнейшими из которых является неинвазив-ность и высокая информативность. 3D реконструкция желчных протоков позволяет в более полном объеме представить характер изменений. Недостатком метода является отсутствие возможности одновременного оказания лечебных мероприятий при выявлении стриктур, в отличие от ЭРХПГ, и высокая стоимость исследования. Чувствительность МРХПГ в диагностике доброкачественных заболеваний, приводящих к развитию механической желтухи, достигает 94,6%, специфичность - 88,6%, общая точность - 92,7% [14]. Включение МРХПГ в лечебно-диагностический алгоритм пациентов с механической желтухой обеспечивает снижение частоты применения ЭРХПГ с 66% до 46%, а связанные с ней осложнения с 15% до 3% [15].

Таким образом, высокая региональная распространенность хронического описторхоза и существенная доля осложнений заболевания определяют необходимость разработки оптимального диагностического и лечебного алгоритма. Изучение архитектоники желчевыводящих путей доступными инструментальными методами исследования позволит улучшить не только топическую диагностику осложнений хронического описторхоза, но и повлияет на тактику лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов обследования 34 пациентов с хроническим описторхозом, которые были разделены на две группы: в первой группе 14 (41,2%) пациентов без механической желтухи, обследованные амбулаторно, во второй - 20 (58,8%) больных с механической желтухой, вследствие осложненного течения хронического описторхоза, госпитализированных в хирургическое отделение.

При обследовании пациентов применялись лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных методов всем обследуемым выполнен общий анализ крови (критерий паразитарной инвазии - эозинофилия), биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, общий и прямой билирубин), кал на яйца гельминтов, иммуноферментный анализ с антигеном экстракта описторхисов.

Всем пациентам было выполнено УЗИ, эзофагога-стродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией большого сосочка двенадцатиперстной кишки и МРХПГ.

УЗИ выполнялось аппаратом Siemens Acuson X300, оценивались длина и ширина желчного пузыря, диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков, холедоха и вирсунгова протока, наличие изменений в паренхиме печени и поджелудочной железы.

МРХПГ выполнялась бесконтрастным методом на аппарате Siemens 1,5T Magnetom Essenza, позво-

ляя визуализировать желчевыводящие пути на всем протяжении. При неудовлетворительной визуализации протоков применялась контрастная холанги-ография с гепатотропным контрастным препаратом Primovist (7,5 ml), гепатотропная фаза через 25-70 минут.

Эндоскопические манипуляции выполнялись на оборудовании Olympus EVIS EXERA 2. При ЭГДС оценивались размеры БСДК, наличие гиперемии, отека, характера и количества отделяемой желчи. Гистологическое исследование БСДК проводилось с обзорной окраской гематоксилин-эозином при увеличении х100. 18 (52,9%) больным второй группы выполнялась ЭРХПГ. Оценивались размеры и характер изменений желчевыводящих путей, для восстановления оттока желчи проводилось внутреннее дренирование желчных протоков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование, сопоставление клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики не позволило выявить корреляционную связь между характером изменений архитектоники желчного дерева с длительностью заболевания. Вероятнее всего, это зависит от множества факторов, анализ которых не входил в задачи данного исследования.

При лабораторных методах обследования наличие яиц гельминтов в кале и «положительный» результат иммуноферментного анализа был у всех пациентов, эозинофилия у 10 (29,4%). Уровень общего билирубина при не осложненном течении заболевания был в пределах нормы, у пациентов с механической желтухой повышался до 180 ± 53 ммоль/л.

По данным ЭГДС у всех пациентов выявлены признаки папиллита (отек, гиперемия БСДК), что подтвердило гистологическое исследование биоптатов. К патоморфологическим признакам хронического воспаления папиллы относились лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация, расширенные и полнокровные сосуды. У 6 (17,6%) пациентов, входящих во вторую группу, хроническое воспаление БСДК сопровождалось появлением очагов склероза.

Ультразвуковое исследование желчных путей у 10 (29,4%) пациентов не выявило изменений, из них 8 (23,5%) больных первой группы, 2 (5,9%) - второй. У 12 (35,3%) пациентов выявлена дилатация желчного пузыря, из них - у 6 (17,6%) больных без желтухи и у 6 (17,6%) - с клиникой механической желтухи. Дилатация холедоха выявлена у 12 (35,3%) пациентов второй группы. У 4 (11,7%) пациентов с механической желтухой выявлено расширение только внутрипеченочных желчных протоков. Несмотря на то, что УЗИ позволило выявить расширение желчевыводящих путей и желчного пузыря, в установлении причины дилатации возможности этого метода были ограничены (табл. 1).

Таблица 1

Изменения архитектоники желчных путей, выявленные при УЗИ

Данные УЗИ Первая группа Вторая группа Общее количество

Изменений не выявлено 8 (23,5%) 2 (5,9%) 10 (29,4%)

Дилатация желчного пузыря 6 (17,6%) 6 (17,6%) 12 (35,3%)

Дилатация холедоха 0 (0 %) 12 (35,3%) 12 (35,3%)

Дилатация внутрипеченочных протоков 0 (0%) 4 (11,7%) 4 (11,7%)

Данные, полученные при проведении МРХПГ, позволили выделить 5 типов архитектоники желчевыво-дящих путей при хроническом описторхозе.

1. Отсутствие патологических изменений. (рис. 1)

2. Стриктура пузырного протока с дилатацией желчного пузыря. (рис. 2)

3. Стриктура холедоха с дилатацией вышележащих отделов. (рис. 3)

4. Склерозирующий холангит с наличием или без холангиоэктазов (рис. 4)

5. Дилатация билиарных протоков без наличия стриктур (рис. 5)

У 9 (26,5%) больных отмечено сочетание 2 типа с 3 или 4 типами.

По данным МРХПГ изменений не выявлено у 6 (17,6%) пациентов первой группы (рис.1). Склерозирование пузырного протока с дилатацией желчного пузыря имело место у 12 (35,3%) пациентов. Из них - у 6 (17,6%) первой группы, и у 6 (17,6%) - второй (рис. 2). На магнитно-резонансных холангиограммах пузырный проток при этом не визуализировался. Стриктуры холедоха со супрастенотическим расширением выявлены у 12 (35,3%) пациентов: при отсутствии синдрома желтухи - у 2 (5,9%), с клиникой механической желтухи - у 10 (29,4%) (рис. 3). Стриктуры желчевыводящих путей по данным МРХПГ сочетались с расширением желчных протоков и изменением их обычной формы. У большинства больных со стриктурой интрапанкреа-тической части холедоха, общий желчный проток имел

форму «конуса» с четкими и ровными краями. МРХПГ тонкими срезами в аксиальной плоскости через уровень стриктуры, позволяет выделить специфический признак доброкачественного течения процесса - правильное равномерное уменьшение диаметра протока от места расширения к месту его сужения, без внутри-просветных дефектов наполнения.

Признаки склерозирующего холангита - протяженное циркулярное сужение желчных протоков - выявлены у 12 (35,3) пациентов. Из них 6 (17,6%) больных первой группы и 6 (17,6%) - второй. При этом: с поражением холедоха на всем протяжении - у 4 пациентов (11,7%) и с вовлечением внутрипеченочных протоков -у 2 (5,9%). У 6 (17,6%) пациентов со склерозирующим холангитом были выявлены холангиоэктазы, из них 2 (5,9%) больных первой группы и 4 (11,8%) - второй (рис. 4).

У 4 (11,8%) пациентов с механической желтухой определялась только дилатация холедоха без зон сужения, из них у 2 (5,9%) выявлены признаки острого панкреатита, после купирования которого купировались и признаки билиарной гипертензии (рис. 5).

Применение лучевых методов исследования позволило выявить изменения архитектоники жел-чевыводящих путей у 82,4% больных хроническим описторхозом, при этом частота изменений при отсутствии желтухи составила 57%, при наличии механической желтухи - 100% (табл. 2). У 18 из 20 больных с механической желтухой МРХПГ позволила установить причину билиарной гипертензии.

Таблица 2 23

Изменения архитектоники желчных путей, выявленные при МРХПГ

Данные МРХПГ Первая группа Вторая группа Общее количество

Изменений не выявлено 6 (17,6%) 0 (0%) 6 (17,6%)

Стриктура пузырного протока с дилатацией желчного пузыря 6 (17,6%) 6 (17,6%) 12 (35,3%)

Стриктура дистального отдела холедоха с дилатацией вышележащих отделов 2 (5,9%) 10 (29,4%) 12 (35,3%)

Склерозирующий холангит 6 (17,6%) 6 (17,6%) 12 (35,3%)

Холангиоэктазы 2 (5,9%) 4 (11,8%) 6 (17,6%)

Дилатация билиарных протоков без наличия стриктур 0 (0%) 4 (11,8%) 2 (5,9%)

о гч

4

ф

5*

а

£

£

ф со

В связи с выявленными изменениями в желчных протоках, требующих билиарной декомпрессии, 18 пациентам (52,9%) выполнено ЭРХПГ с эндоскопической декомпрессией билиарных путей. Данные ЭРХПГ совпали с данными МРХПГ, при этом у двух пациентов с неустановленной причиной дилатации холедоха после ЭПСТ было извлечено большое количество замаз-кообразной массы из желчных путей, что расценено как описторхозный детрит, после извлечения которого купировались явления билиарной гипертензии: диаметр холедоха и уровень билирубина нормализовались. Еще у 4 пациентов после ЭПСТ были извлечены аналогичные массы из просвета холедоха, наличие которых усугубляло течение заболевания, то есть, наличие описторхозного детрита у 17,6% явилось фактором обструкции желчных путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Одним из осложнений хронического описторхо-за является нарушение оттока желчи, связанное с изменениями в архитектонике желчевыводящих путей. Наиболее информативным и безопасным методом визуализации билиарного тракта является МРХПГ, позволяющая выявить изменения у 82,4% больных хроническим описторхозом. Полученные данные позволяют выделить 5 вариантов перестройки архитектоники желчевыводящих путей на фоне заболевания и определить целесообразность билиарной декомпрессии. В связи с этим, включение МРХПГ в диагностический алгоритм в группе больных с хроническим описторхозом позволит улучшить результаты диагностики и лечения данной категории пациентов.

<ГММ«П1.*М| « 1М1Л13 1М4 мн щ МЯ4

/

* 4 -

V . >

5 . . -г . 1

МАГЛСТОМ сззсм» VI331112« *ш 1Т1%

Рисунок 1. Магнитно-резонансная холангиограмма неизмененных желчных протоков (тип 1).

24

о оч

й*

К

1

4

Ф

а

£ £

ф со

Рисунок 2. Стриктура пузырного протока с дилатацией желчного пузыря (тип 2). Внутрипеченочные желчные протоки сужены, архитектоника их нарушена. Пузырный проток и холедох не визуализируются. Желчный пузырь увеличен до 120*50 мм. Желчь в ДПК не поступает.

1Т1Я

Рисунок 3. Стриктура холедоха (тип 3). Внутрипеченочные протоки расширены до 12 мм. Сигнал от холедоха прерывистый, диаметр его до 4 мм. Пузырный проток не визуализируется. Желчный пузырь увеличен до 110*48 мм.

Рисунок 4. Склерозирующий холангит с единичными холангиоэктазами (тип 4). Внутрипеченочные протоки значительно сужены при нормальном диаметре холедоха. Архитектоника внутрипеченочных протоков нарушена, холангиоэктазы визуализируются в периферических отделах.

» vi ¡drv t j

ч v J . Л. J L t i ♦

, ß\ Л г

-Ж

25

о

fN

Рисунок 5. Выраженная диффузная дилатация внутрипеченочных протоков при нормальных размерах желчного пузыря и холедоха (тип 5). Внутрипеченочные протоки расширены до 10-12 мм, прослеживаются до периферии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бражникова Н. А. Хирургические осложнения хронического описторхоза // Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т.2. С. 88-93.

2. Бражникова Н. А., Цхай В. Ф., Мерзликин Н. В. Принципы лечения механической желтухи описторхоз-ного генеза // Актуальные вопросы хирургической гепатологии. 2013. С. 87-88.

3. Альперович Б.И., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф. Хирургические аспекты осложненного и сопутствующего хронического описторхоза. Томск: ТМЛ-Пресс. 2010. 360 с.

4. Бражникова Н. А., Цхай В. Ф. Стриктуры желчных путей при описторхозе // Бюллетень сибирской медицины. 2003. №4. С. 58-66.

5. Бражникова Н. А., Цхай В. Ф., Мерзликин Н. В. Особенности патоморфологических изменений пече-

6.

7.

8.

9.

ни при паразитарных механических желтухах // Актуальные вопросы хирургической гепатологии. 2013. С. 87.

Онищенко С. В., Дарвин В. В. Папиллит в развитии описторхозного холангита // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т.17. №1. С. 66-73. Бражникова Н.А., Родичева Н.С. Описторхозные стриктуры пузырного протока // Архив патологии. 1989. № 8. С. 52-56.

Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г. Желчная гипертензия у больных описторхозом // Вестник хирургии. 1984. № 12. С. 29-33

Альперович Б.И., Бражникова Н.А., Ли А.Б. Хирургия осложнений описторхоза. Томск, 1990. 224 с. 10. Зубков В.Г. Патогенез и морфология внутрипеченочных холангиоэктазов при описторхозе: дис...

ф

5*

а

Cj £

ф со

канд. мед. наук. Свердловск, 1983. 218 с.

11. Толкаева М.В. Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза: дис... канд. мед. наук. Томск, 1999. 190 с.

12. Курачева H.A., Ярошкина Т.Н., Толкаева М.В. [и др.] Дифференциальная ультразвуковая диагностика механических желтух при паразитарных поражениях печени // Бюллетень сибирской медицины. 2012. №6. С. 135-145.

13. Лимончиков С. В. Современные методы диагности-

ки и миниинвазивное хирургическое лечение при синдроме механической желтухи: автореф. дис... канд. мед. наук, М., 2011. 23 с.

14. Зеленцов М.Е., Манакова Я.Л. Роль магнитно-резонансной томографии в выборе тактики ведения пациентов с механической желтухой // Бюллетень сибирской медицины 2012. № 5. С. 124-128.

15. Добровольский А. А. Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе: автореф. дис... канд. мед. наук , Ханты-Мансийск. 2009. 25 с.

26

о

(N

4

ф

а

(5* £

ф 00

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Варданян Тигран Самвелович - аспирант кафедры госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный универститет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 608589; e-mail: tigran50@yandex.ru

Ильканич Андрей Яношевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный универститет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527270; e-mail: ailkanich@ yandex..ru

Дарвин Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный универститет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527450

Климова Наталья Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный универститет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527155; e-mail: nvklim2011@ yandex.ru

Кострубин Александр Леонидович - заведующий эндоскопическим отделением БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». 628402, ул. Энергетиков 14, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 527388

Онищенко Сергей Вальдемарович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел.: +7 91281700 40; e-mail: sergej-on@ mail.ru

ABOUT AUTHORS

Vardanyan Tigran Samvelovich - post graduate student of the hospital surgery department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 608589; e-mail: tigran50@yandex.ru

Ilkanich Andrey Yanoshevich - doctor of medical sciences, professor of the hospital surgery department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 527270; e-mail: ailkanich@yandex.ru

Darvin Vladimir Vasilievich - doctor of medical sciences, professor, head of the hospital surgery department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 527450

Klimova Natalia Valerievna - doctor of medical sciences, professor of the hospital surgery department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 527155; e-mail: nvklim2011@yandex.ru

Koctrubin Alexandr Leonidovich - head of endoscopic department at Surgut regional clinical hospital. 628400, Energetikov str., 14, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 527388; e-mail: akostrubin@mail.ru

Onischenko Sergey Valdemarovich - candidate of medical sciences, associate professor of the hospital surgery department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (912) 8170040; e-mail: sergej-on@mail.ru

Статья поступила в редакцию 22.01.2014, принята в печать 20.03.2014.