CC BY
51
УДК 616.36-003.826-037 DOI 10.24412/2220-7880-2022-1-47-50
АПРОБАЦИЯ ОПРОСНИКА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛИЦ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Зыкина Е.Ю., Симонова Ж.Г.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
Цель исследования: апробация опросника для выявления лиц с риском развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). В исследование включены 160 пациентов. Группу исследования составили 100 пациентов с клиническими и лабораторно-инструментальными признаками НАЖБП. Контрольную группу составили 60 пациентов без НАЖБП. Диагноз НАЖБП был установлен на основании проведенного обследования как диагноз исключения другой патологии печени у пациентов с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза. На основании жалоб и основных факторов риска развития стеатоза печени сформирован опросник для выявления лиц с риском развития НАЖБП. Оценка опросника проводилась с помощью ROC-анализа. Площадь под ROC-кривой составила 0,955. Пациенты, набравшие 4,5 балла с чувствительностью 86% и специфичностью 96%, имели НАЖБП. Точка отсечения в диапазоне от 4 до 5 обеспечивала хороший компромисс между чувствительностью и специфичностью, а также высокие показатели правильной классификации для диагностики НАЖБП. Продемонстрирована обоснованность опросника для выявления лиц с риском развития НАЖБП. Опросник может быть рекомендован к широкому применению.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, факторы риска, опросник.
QUESTIONNAIRE TESTING TO IDENTIFY PERSONS AT RISK OF DEVELOPING NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Zykina E.Yu., Simonova Zh.G.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: simonova-kirov@rambler.ru
The aim of the study is to test a questionnaire designed to identify individuals at risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). The study included 160 patients. The study group was 100 patients with clinical and laboratory-proved signs of NAFLD. The control group was 60 patients without NAFLD. The diagnosis of NAFLD was established on the basis of an examination as a diagnosis excluding other liver pathologies in patients with signs of fatty hepatosis revealed via ultrasound. The questionnaire has been made on complaints and major risk factors for hepatic steatosis in order to identify those at risk for NAFLD. The questionnaire was evaluated by ROC analysis. The area under the ROC-curve was 0.955. Patients with 4.5 points with 86% sensitivity and 96% specificity had NAFLD. A cut-off point ranging from 4 to 5 provided a good trade-off between sensitivity and specificity, as well as high rates of correct classification for NAFLD diagnosis. The validity of the questionnaire for identifying persons at risk of NAFLD has been demonstrated. The questionnaire may be recommended for wide use.
Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, risk factors, questionnaire.
Введение
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенной хронической болезнью печени, поражая около 25-30% взрослого населения в западных странах, но ее распространенность растет также в развивающихся странах, в частности в Южной Америке и Восточной Азии [1]. Малоподвижный образ жизни и неправильные привычки питания являются основными причинами этого изменения, а также сопутствующего роста метаболических заболеваний, таких как ожирение и диабет. Фактически распространенность НАЖБП колеблется от 50% до 75% у пациентов с диабетом II типа [2, 3] и, согласно различным исследованиям, от 80% до 90% - у пациентов с ожирением [4, 5]. Прогрессирование заболевания приводит к развитию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза печени, по прогнозам, НАЖБП станет ведущей причиной трансплантации печени к 2030 году [6]. Помимо смертности, связанной с патологией печени, большое
количество исследований показало, что больные с НАЖБП также подвергаются высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что является основной причиной смерти у этих пациентов [7]. Диагноз НАЖБП требует доказательств стеатоза печени либо путем визуализации, либо гистологического исследования, и исключения вторичных причин накопления жира в печени, таких как использование стеатогенных препаратов (например, глюкокортико-стероидов, амиодарона, метотрексата), наследственные расстройства (например, болезнь Уилсона, дефицит антитрипсина альфа-1) или вирусные инфекции (например, НСУ-инфекция). Кроме того, ежедневное потребление алкоголя не должно превышать 30 г для мужчин и 20 г для женщин в день [8], либо 20 г/день и 10 г/день соответственно, согласно другим источникам [9, 10].
Несмотря на существование научно обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению, многие пациенты с НАЖБП по-прежнему остаются
недиагностированными. НАЖБП может оставаться не выявленной по многим причинам. Скрининг на НАЖБП, который фокусируется только на пациентах, отвечающих определенному набору характеристик, таких как наличие метаболического синдрома, ожирения, может не выявить НАЖБП среди лиц в общей популяции.
Следовательно, существует необходимость в простом методе, помогающем идентифицировать лиц, которые могут страдать НАЖБП. Простой скри-нинговый инструмент для самооценки риска наличия НАЖБП может способствовать повышению осведомленности, более раннему распознаванию симптомов и факторов риска данного заболевания и, как следствие, использованию дополнительных методов обследования для точной диагностики. Распространение такого инструмента среди населения в целом может побудить людей обратиться за медицинской помощью. Этот инструмент также может помочь врачам в выявлении тех лиц, которым потребуется дальнейшее обследование на предмет выявления НАЖБП. В доступной отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружено ни одного упоминания опросника, который мог бы быть использован для идентификации пациентов с НАЖБП. Поэтому мы разработали простой инструмент скрининга для выявления пациентов с возможной НАЖБП в общей популяции. Обследование населения представляет собой анкету из 15 пунктов. Нашей целью было создать опросник, имеющий простую структуру, ясные формулировки утверждений, легкий в заполнении и который не требовал бы сложных вычислений результатов. Благодаря этим качествам заполнение опросника занимает менее 5 мин., а подсчет результатов может быть выполнен менее чем за минуту. Особый интерес представляла разработка инструмента скрининга, подходящего для населения в целом, а не только для пациентов, уже обращающихся за лечением.
Целью исследования явилась апробация опросника для выявления лиц с риском развития неалкогольной жировой болезни печени.
Материал и методы
Исследование проводилось на кафедре госпитальной терапии ФГБОУ ВО Кировского государственного медицинского университета Минздрава России. Группу исследования составили 100 пациентов с клиническими и лабораторно-инструмен-тальными признаками НАЖБП. Контрольную группу составили 60 пациентов без НАЖБП. Критерии включения: информированное согласие пациента на участие в исследовании, возраст 18-85 лет. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей патологии (онкологические заболевания, тяжелая форма печеночной и почечной недостаточности). Диагноз НАЖБП был установлен на основании проведенного обследования как диагноз исключения другой патологии печени у пациентов с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза.
Для составления опросника по НАЖБП были использованы вопросы, отражающие основные факторы риска развития стеатоза печени [11-13]. Макет анкеты отражен на рисунке 1.
Опросник для выявления лии с риском ра}витня НАЖБП ФИО_
Инструкция. Пожалуйста, заполните эту анкету. В каждом вопросе отметьте только
один вариант ответа, который соответствует утверждению, наиболее близкому Вашему состоянию
сегодня.
Номер вопроса Формулировка вопроса Верный ответ
Да-1 балл Нет-0 баллов
1 Ваш возраст старше 30 лет?
2 Вы страдаете повышенным артериальным давлением (гипертонической болезнью, артериальной гипертензией)?
3 Вы страдаете сахарным диабетом 2 типа?
4 Вы страдаете апноэ во сне?
5 В последнее время Вас беспокоят немотивированные слабость, утомляемость, дискомфорт в правом подреберье?
б Окружность Вашей талии больше (для женщин) 80см, (для мужчин) 94см?
7 Ваш 11МТ (индекс массы тела) равен или выше 25 кг/м2? ИМТ= Масса тела (кгУРост(м)*Рост (м)
8 У Вас был инфаркт миокарда, инсульт (ОНМК)? Вы страдаете ИБС (ишемической болезнью сердца)?
9 У вас было обнаружено ранее какое-либо из перечисленных заболеваний: синдром поликнетозных яичников, гипотиреоз, пшогонадизм, гипопитуитаризм (гипофункция гипофиза)?
10 Проводилось ли Вам хирургическое вмешательство на брюшной полости: гастропластика, еюно-илеалыюе шунтирование, резекция тонкой кишки?
11 Были ли у Вас эпизоды длительного голодания (более 5 дней)?
12 Были ли у Вас случаи резкого снижения массы тела?
13 Вы принимали когда-либо один из перечисленных препаратов: тамоксифен, амиодарон (кордарон), изониазид. метотрексат, метилдопа, тетрациклин, анаболические стероиды, вальпроевая кислота, 5-фторурацил, глюкокоргикоиды?
14 Можно ли сказать, что у вас низкая физическая активность в течение дня и Вы НЕ занимаетесь физическими тренировками в настоящее время?
15 Вы часто употребляете в пищу продукты, содержащие сахар и другие углеводы (хлеб, белый рис, картофель)?
Сумма баллов Риск НАЖБП
0-2 балла_низкий риск
3-4 балла_умеренный риск
5 и более баллов_высокий риск
Рис. 1. Макет анкеты для выявления лиц с риском развития НАЖБП
Наличие всего 15 вопросов в составе опросника сокращает время его заполнения пациентом и упрощает процесс интерпретации полученных данных. Ответы на вопросы анкеты подразумевают выбор из двух вариантов: «да» либо «нет», а оценка производится в баллах, где 0 - «нет», 1 - «да». Значения ответов суммировались по каждому из вопросов, чтобы получить оценку по шкале от 0 (маловероятно наличие НАЖБП) до 15 (вероятно наличие НАЖБП).
Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения SPSS 28.0, разработчиком которой является компания SPSS Inc., и Statistica 11.0, разработанной компанией StatSoft. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде абсолютных (n) и относительных величин (%). Оценка характеристик распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро - Уилка. Количественные данные, имеющие близкое к нормальному распределение в совокупности, представлены с помощью средней арифметической, стандартного отклонения (M±a). Количественные данные, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха между 25-м и 75-м про-
центелем (Q1; Q3). Сравнение количественных данных между двумя группами при нормальном распределении выполнялось с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, - непараметрического U-критерия Манна - Уитни. Качественные показатели представлены в виде частоты встречаемости в абсолютных значениях и процентном соотношении. Сравнение качественных переменных проводили с использованием критерия %2, при числе наблюдений менее 5 использовался точный критерий Фишера (F). Уровень значимости принят равным р<0,05. Для оценки диагностической значимости разработанного опросника применялся метод анализа ROC-кривых.
Результаты исследования
Средний возраст в группе исследования составил 54 [44; 64] года, в контрольной - 29 [24,5; 46,5] лет (р<0,01). В группе исследования 40% составляли пациенты мужского пола (n=40 человек), 60% - женского (n=60 человек). В группе сравнения женщин было 48% (n=29), мужчин - 52% (n=31). По полу различия между группами были статистически не значимы (p=0,303; х2 =1,062). ИМТ в группе исследования был равен 31,1 [28,2; 34,9] кг/м2, в группе сравнения -24,5 [23,1; 25,7] кг/м2 (р<0,01).
При оценке опросника для выявления лиц с риском развития НАЖБП с помощью ROC-анализа была построена следующая кривая (Receiver operating characteristic, или ROC-curve) (рис. 2). Для оценки качества построенной ROC-кривой вычисляли площадь под кривой (Area Under Curve - AUC). Качество правильной диагностики наличия/отсутствия заболевания оценивается чувствительностью (Se) модели
Площадь под ROC-кривой составила 0,955. Данное значение позволяет сделать вывод о высокой прогностической силе построенной модели. Основываясь на чувствительности (86%) и специфичности (96%) для общего балла, видим, что коэффициент положительной вероятности для опроса составил 4,5. Более низкие баллы по точкам отсечения были связаны с более высокой чувствительностью и более низкой специфичностью, в то время как более высокие баллы приводили к более низкой чувствительности и более высокой специфичности. Точка отсечения в диапазоне
(долей верно спрогнозированных случаев наличия заболевания) и специфичностью (Sp) (долей верно прогнозированных случаев отсутствия заболевания) [14].
Показатели (AUC, чувствительность, специфичность) оценивали по шкале:
>0 и <0,5 - неудовлетворительно;
>0,5 и <0,7 - удовлетворительно;
>0,7 и <0,9 - хорошо;
>0,9 и <1 - отлично.
Оптимальный порог отсечения (cut off value) составил показатель с наибольшей чувствительностью и специфичностью.
ROC Кривые
1 - Специфичность
Рис. 2. ЯОС-кривая диагностической способности прогноза НАЖБП с помощью опросника для выявления лиц с риском развития НАЖБП
от 4 до 5 обеспечивала хороший компромисс между чувствительностью и специфичностью, а также высокие показатели правильной классификации для диагностики НАЖБП.
Обсуждение
Простые инструменты необходимы, чтобы помочь своевременно выявить людей, страдающих НАЖБП. Краткий, простой в заполнении опросник, основанный на информации, сообщаемой пациентом, может служить первым этапом скрининга. Скри-
Таблица 1
Координаты кривой
Точка отсечения (cut-off) Чувствительность (Se) 1 - специфичность Специфичность (Sp) Чувствительность + специфичность (Se+Sp)
-1,00 1,000 1,000 0,000 1,000
0,50 1,000 0,683 0,317 1,317
1,50 0,950 0,383 0,617 1,567
2,50 0,910 0,200 0,800 1,710
3,50 0,890 0,100 0,900 1,790
4,50 0,860 0,033 0,967 1,827
5,50 0,730 0,000 1,000 1,730
6,50 0,520 0,000 1,000 1,520
7,50 0,300 0,000 1,000 1,300
8,50 0,190 0,000 1,000 1,190
9,50 0,090 0,000 1,000 1,090
11,00 0,020 0,000 1,000 1,020
13,00 0,000 0,000 1,000 1,000
нинговая оценка может помочь врачам-клиницистам идентифицировать пациентов с риском развития НАЖБП и своевременно установить диагноз. Кроме того, распространение скрининга НАЖБП среди населения в целом может побудить людей из группы риска обратиться к врачу. Это исследование представляет собой разработку и первоначальную проверку простого, надежного, скринингового вопросника по НАЖБП. Опросник идентифицирует симптомы и риски, а также рассматривает возраст в качестве фактора скрининга НАЖБП. Опросник уникален тем, что представляет собой анкету с самооценкой, в которой используется система подсчета баллов для прогнозирования диагноза НАЖБП. Не все отдельные элементы опросника являются значимыми предикторами НАЖБП, но их комбинация позволила получить хорошо подходящую модель и итоговый балл, который хорошо зарекомендовал себя в тестах чувствительности и специфичности. Нами было протестировано несколько различных версий анкет. Это позволило определить вопросы, которые могли бы быть легко поняты и быстро заполнены пациентами.
Выводы
1. Нами продемонстрирована обоснованность опросника для выявления лиц с риском развития НАЖБП. Более высокие баллы по шкале опросника могут быть интерпретированы как указывающие на повышенную вероятность диагноза НАЖБП.
2. Опросник может быть рекомендован к широкому применению. Использование данного способа может повысить эффективность выявления НАЖБП.
3. Важно понимать, что распространенность НАЖБП была выше в исследуемой когорте, чем можно было бы ожидать в выборках населения в целом, что, возможно, повысило положительную прогностическую ценность опросника. Поэтому требуется дальнейшая проверка в независимой общей выборке.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/ References
1. Younossi Z., Anstee Q.M., Marietti M. et al. Global burden of NAFLD and NASH: Trends, predictions, risk factors and prevention. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2018; 15: 11-20. DOI: 10.1038/nrgastro.2017.109.
2. Bedogni G., Miglioli L., Masutti F. et al. Incidence and natural course of fatty liver in the general population: The Dionysos study. // Hepatology. - 2007; 46: 1387-1391. DOI: 10.1002/hep.21827.
3. Ballestri S., Zona S., Targher G. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with an almost twofold increased risk of incident type 2 diabetes and metabolic syndrome. Evidence from a systematic review and meta-analysis. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2016; 31: 936-944. DOI: 10.1111/jgh.13264.
4. Bellentani S., Scaglioni F., Marino M., Bedogni G. Epidemiology of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. // Dig. Dis. - 2010; 28: 155-161. DOI: 10.1159/000282080.
5. Lazo M., Clark J. The Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Global Perspective. // Semin. Liver
Dis. - 2008; 28: 339-350. DOI: 10.1055/s-0028-1091978.
6. Charlton M.R., Bums J.M., Pedersen R.A., Watt K.D., Heimbach J.K., Dierkhising R.A. Frequency and Outcomes of Liver Transplantation for Nonalcoholic Steatohepatitis in the United States. // Gastroenterology. - 2011; 141: 1249-1253. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.06.061.
7. Targher G., Day C.P., Bonora E. Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. // N. Engl. J. Med. - 2010; 363: 1341-1350. DOI: 10.1056/ NEJMra0912063.
8. Marchesini G., Day C., Dufour J. et al. EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines for the management of nonalcoholic fatty liver disease. // J. Hepatol. - 2016; 64: 13881402. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.
9. Roeb E., Steffen H., Bantel H. et al. S2k guideline non-alcoholic fatty liver disease. // J. Gastroenterol. - 2015; 53: 668-723. DOI: 10.1055/s-0035-1553193.
10. Wong V., Chan W., Chitturi S. et al. Asia-pacific working party on non-alcoholic fatty liver disease guidelines 2017-part 1: definition, risk factors and assessment. // J. Gastroenterol Hepatol. - 2018; 33: 70-85. DOI: 10.1111/jgh.13857.
11. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Туркина С.В., Рай-хельсон К.Л. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2021. - Т. 185. - № 1. - С. 4-52. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52. [Lazebnik L.B., Golovanova E.V., Turkina S.V., Raikhelson K.L. et al. Nonalcoholic fatty liver disease in adults: clinic, diagnostics, treatment. Guidelines for therapists, third version. // Experimental and Clinical Gastroenterology. - 2021; 185(1): 4-52. (In Russ.)]
12. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - Т. 26. - № 2. -С. 24-42. [Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V., Pavlov CH.S. et al. Diagnostics and treatment of non-alcoholic fatty liver disease: clinical guidelines of the Russian Scientific Liver Society and the Russian gastroenterological association. // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 26(2): 24-42. (In Russ.)] DOI: 10.22416/1382-4376-2016-26-2-24-42.
13. Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю., Райхель-сон К.Л. и др. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2019. -Т. 29. - № 1. - С.101-131. DOI: 10.22416/1382- 4376-2019-291-101-131. [Ivashkin V.T., Baranovsky A.Yu., Raikhelson K.L. et al. Drug-Induced Liver Injuries (Clinical Guidelines for Physicians). // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2019; 29(1): 101-131. (In Russ.)]
14. Шульгина Е.М., Караулова Л.В., Симонова Ж.Г. Применение модели логит-регрессии как метода прогнозирования Helicobacter pylori-ассоциированной гастроду-оденальной патологии // Вятский медицинский вестник. -2021. - Т. 71. - № 3. - С. 89-96. [Shulgina E.M., Karaulova L.V., Simonova J.G. Application of logit-regression model as a method to predict Helicobacter pylori-associated gastroduodenal pathology. // Vyatskii meditsinskii vestnik. - 2021; 3(71): 89-96. (In Russ.)]
