CC BY
19
незначительной (8-10% объема циркулирующей крови) кровопотерей ГШ на фоне хронической постгеморрагической анемии. Результаты этих наблюдений представлены в таблице 3. Декомпенсированный ГШ на фоне хронической анемии возникает внезапно в ответ на "физиологическую" (менее 10% объема циркулирующей крови) кровопотерю.
Предшествующая инфузионная нагрузка имеет малое значение, так как при увеличении инфузируемых объемов возникает гидростатический отек легких и (или) острая левожелудочковая недостаточность, часто вне зависимости от теряемого объема крови [1].
Вышеперечисленным пациенткам были произведены радикальные операции в объеме экстирпации матки. Инфу-зия эритроцитарной массы поддерживалась на уровне достаточном для обеспечения Hb - 71 г/л и Ht - 0,21 л/л на периферии с учетом клинических требований обеспечения адекватности периферической перфузии и общий объем инфузии, не вызывающий повышения ЦВД более 10 см вд. ст. Интраоперационно начиналась антибактериальная терапия (цефалоспорин II-III поколения, метронидазол, амикацин). В послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ, адекватная реадаптационная терапия. Все пациенты благополучно выписаны без гнойно-септических и иных осложнений.
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о необходимости рассматривать хроническую постгеморрагическую анемию у гинекологических больных как синдром ранней полиорганной недостаточности (дисфункции) с высоким риском срыва компенсаторных механизмов и возникновения необратимых повреиеде-ний органов (схема). Это позволяет предупреждать развитие ПОН в результате внесения дополнительного хирургического и ятрогенного стресса, обосновывает назначение специальной восстановительной терапии и необходимость длительной предоперационной подготовки у данной категории больных.
Литература
1. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск, 1996. - 240 с.
В. К. ФЕДОТОВ В.Ю.СОЛОМИН Ю.Т.ИГНАТЬЕВ вяч. ю. СОЛОМИН
Омская государственная медицинская академия
Детская городская поликлиника №8
Омский государственный технический университет
УДК 611.728.3-053.2/6
Коленный сустав является наиболее крупным суставом тела человека и участвует в выполнении функции опоры и движения нижней конечности.
Нестабильность коленного сустава в детском возрасте может быть следствием как врожденных, так и приобретенных патологических состояний. Устойчивость коленного сочленения, необходимая для выполнения его функций, обеспечивается пассивными и активными стабилизирующими структурами.
На рис.1 показаны основные пассивные стабилизирующие структуры коленного сустава - крестообразные и боковые связки, мениски.
2. Золотокрылина Е.С. Вопросы патогенеза и лечения ПОН у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде Н Анестезиология и реаниматология. -1996. - №1. - С. 9-11.
3. Неговский В.А. Гурвич A.M., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. - М.: Медицина, 1987,- 480 с.
4. СизовД.Н., Костюченко А.Л., Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. -1998. - № 2. - С. 22-25.
5. Фулиди М.Г. Актуальные проблемы медицины критических состояний / Под ред. А.П.Зильбера. - Петрозаводск, 1994.-240 с.
6. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при СПОН //Анестезиология и реаниматология. -1998. - № 2. - С. 25-30.
7. Яковлева И.И., Тихонов B.C. Патогенез и лечение РДСВ у больных с ПОН II Анестезиология и реаниматология. -1996.-№1-С.75-80.
8. Baue А.Е. Multiple organ failure - introduction// World J. Surg. -1996. - V.20. - N4. -P. 385.
РУДАКОВА Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, главный акушер-гинеколог Облздравотдела, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры гистологии и эмбриологии. СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач МУЗ "Городская больница №8" г. Омска (ГБ №8). КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог ГБ № 8, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2. ПРЕСНЕЦОВ Дмитрий Михайлович, заведующий операционно-анестезиологическим отделением ГБ № 8. ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог ГБ № 8.
САДОВНИКОВА Татьяна Юльевна, врач акушер-гинеколог ГБ № 8.
Стабильность коленного сустава поддерживается также балансом сил его мышечного аппарата, в первую очередь четырехглавой мышцы бедра.
Все активные и пассивные стабилизирующие структуры коленного сустава находятся в тесной функциональной взаимосвязи. Повреждение одного из элементов этой единой сложной биомеханической системы в результате травмы, воспалительного или дистрофического процесса может обусловливать несостоятельность других элементов и вести к нестабильности сочленения в целом.
Нестабильность коленного сустава характеризуется децентрацией или подвывихами при пассивных движениях
АППАРАТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
В СТАТЬЕ ИЗУЧАЕТСЯ ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. ОСОБО РАССМАТРИВАЕТСЯ ВОПРОС РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ. ДАН АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И ПРЕДЛОЖЕНО РЕШЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОМОЩИ НОВОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА.
■
сс
X «
Коленный сусгвв в положении рЩГнбоИИЯ
Коленный сустав в положении сгибания
Рис.1. Основные элементы пассивного стабилизирующего
аппарата коленного сустава: 1 - надколенник; 2 - бедренная кость; 3 - суставной хрящ; 4 - передняя крестообразная связка; 5 - мениски; 6 - боковые связки; 7 - малоберцовая кость; в - большеберцовая кость.
в несвойственных суставу направлениях с сохранением анатомических соотношений при статической нагрузке [4, 6]. Наличие неустраненных нарушений стабильности коленного сустава приводит к развитию остеоартроза вплоть до инвалидизации пациента, поэтому исключительно важна ранняя диагностика нестабильности коленного сочленения для своевременного проведения адекватного лечения.
Для выявления признаков нестабильности коленного сустава используется мануальное исследование патологической подвижности сочленения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, однако часто его не удается провести из-за возникающих у больных болевых ощущений и рефлекторного напряжения мышц [2, 7]. Это явление особенно характерно при обследовании детей, занимающихся спортом. Кроме того, при поражении менисков и внутрисуставных связок мышечный аппарат коленного сустава на ранних стадиях заболевания в значительной степени компенсирует недостаточность пораженных структур, что значительно затрудняет раннюю диагностику.
Важным направлением в решении данной диагностической проблемы является создание специальных диагностических аппаратов (рис. 2 и 3), обеспечивающих смещение суставных поверхностей большеберцовой кости и бедра относительно друг друга в переднезаднем или боковом направлениях, и фиксацию их в смещенном состоянии для подтверждения повреждения той или иной связки.
Смещение голени производится до появления неприятных ощущений или боли в суставе. Известные устройства для диагностики патологии стабилизирующих структур
Рис. 2. Аппарат З.С. Мироновой для диагностики разрыва передней крестообразной связки 1 - стойка; 2 - упор; 3 - основания для фиксации стоп; 4,5 - выдвижной штатив; 6 - держатель для кассеты с рентгеновской пленкой; 7 - упор с винтом; 8,9 - полукруглые упоры; 10,11 - винты.
Рис. 3. Устройство Г.П. Котельникова для определения разрывов связок коленного сустава: 1,2 - пластины; 3,4 - упоры; 5 - резьбовая тяга; 6,7 - гайки;
В,9 - звенья вращательной пары; 10 - кронштейн;
11 - гайка (ограничитель); 12, 13 - шарниры.
сочленения [1,2,3] не обеспечивают в полной мере дозированной нагрузки на коленный сустав или предназначены только для выявления разрывов связок, что суживает сферу их применения. Более того, они не адаптированы к пациентам детского возраста.
В связи с этим нами для повышения качества распознавания нестабильности коленного сустава у детей предложено новое устройство (приоритетная справка № 2000123850 от 18.09.00.), позволяющее как компенсировать недостатки его аналогов, так и расширить возможности ранней диагностики данной патологии [5].
Устройство основано на принципе измерения смещения голени относительно бедра и обеспечивает фиксацию смещенной голени для рентгенографии. Оно состоит из подвижной и неподвижной платформ и выгодно отличается от имеющихся устройств наличием пневмопривода, позволяющего осуществить мгновенный сброс давления при начале болевых ощущений у пациента.
Устройство обеспечивает плавное и контролируемое изменение нагрузки на голень до заданного значения, что позволяет определить эластичность мягкотканных стабилизирующих структур коленного сустава.
На рис.4 схематично показан разрез устройства в рабочем положении для обследования коленного сустава левой нижней конечности ребенка; при обследовании правой нижней конечности устройство переориентируют.
Работа данного прибора происходит по следующей схеме:
Рис.4. Устройство для диагностики нестабильности коленного сустава (В.К. Федотов, В.Ю. Соломин, Вяч.Ю. Соломин, Ю.Т. Игнатьев; приоритетная справка № 2000123850 от 18.09.00).
Пациента усаживают на подставку (1), на цилиндрической направляющей которой установлен и закреплен индикатор (16) для определения величины смещения голени относительно бедра в коленном суставе соответствующей нижней конечности. Бедро притягивают к неподвижной платформе (2) устройства. Голень прикрепляют ремнями к поверхности подвижной платформы (3).
С помощью ползуна (15)толкатель (17) индикаторных часов подводят вплотную к голени с натягом и закрепляют винтом (18). Для перемещения подвижной платформы (3) в переднем направлении производят подачу воздуха резиновой грушей через гибкий шланг, подсоединенный к штуцеру сильфона переднего движения (5), а для перемещения в заднем направлении - к штуцеру сильфона заднего движения (б). При нагнетании давления резиновой грушей (10) в сильфон, подвижная платформа (3) вместе с закрепленной голенью начинает перемещаться с плавно возрастающей нагрузкой до срабатывания пружинного клапана (11), настроенного на определенное давление, после чего перемещение платформы прекращается.
Непосредственное реверсивное выдвижение голени относительно бедра в коленном суставе измеряется индикатором. В отличие от имеющихся отечественных аналогов, данное устройство позволяет измерить смещение голени при скорректированной нагрузке в зависимости от возраста и физического развития пациента. Для первоначальной настройки устройства нами были приняты параметры усилия, передаваемого на подвижную платформу, от 67 до 89Н[8,9,10].
Устройство повышает качество, точность диагностики нестабильности коленного сустава и обеспечивает фиксацию смещенной голени для рентгенографии, дополнительно позволяет оценить эластичность мягкотканных стабилизирующих структур коленного сустава, исключает возможность травмирования пациента в ходе обследования.
Апробация предлагаемого устройства у 12 детей с подозрением на нестабильность коленного сустава позволила разрешить диагностические трудности, подтвердив наличие этой патологии в компенсированной форме у 8 из них, и в форме субкомпенсации - у 2. У оставшихся двух детей нестабильность коленного сустава исключена. Результаты применения устройства подтверждены динамикой наблюдения за этими детьми.
Литература
1. А. С. № 1309959, А61В5/10. Устройство для определения разрывов связок коленного сустава. / Котельников Г.П. и Чернов А.П. - Опубл. Б.И. 15.01.87.
2. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава: Монография. - Самара: Самар. дом печати, 1998. -184 с.
3. Миронова З.С. Повреждение менисков, боковых и крестообразных связок коленного сустава при занятиях спортом. Пособие для врачей. -М.:Медгиз, 1962. - 135 с.
4. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. - Мн.: Высш. шк„ 1996. - 506с.
5. Соломин В.Ю., Соломин Вяч.Ю. Новое в диагностике нестабильности коленного сустава у детей.//Актуальные вопросы современной педиатрии: Сб. матер, науч.-практ. конф. - ОГМА, Омск, 2001. - С. 52.
6. Федотов В.К., Соломин В.Ю. Нестабильность коленного сустава как биомеханическая проблема. // Омский научный вестник. - 2000. - выпуск 13, декабрь.
7. Чернов А.П. Рентгенодиагностика статического растяжения и разрывов боковых связок коленного сустава // Ортопед., травматол. и протезир. -1970. - №7. - С. 75-76.
8. Daniel D.M., Malcolm L.L., Losse G., Stone M.L., Sachs R., Burks R. J. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. - Bone Joint Surg. [Am], 1985 Jun; 67(5):720-6.
9. Kartus J., Lindahl S., StenerS., Eriksson B.I., Karisson J. Magnetic Resonance Imaging of the Patllar Tendon After Harvesting Its Central Third: AComparison Between Traditional and Subcutaneous Harvesting Techniques. - The Jomal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 15, №6 (September), 1999: pp 587-593.
10. Lajtai G., HumerK., AitzetmullerG., UngerF., Noszian I., Orthner E. Serial Magnetik Resonance Imaging Evaluation of a Bioabsorbable Interference Screw and the Adjacent Bone. -The Jornal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 15, №5 (July-August), 1999: pp 481-488.
ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ОГМА. СОЛОМИН Виталий Юрьевич, врач травматолог-ортопед детской городской поликлиники №8. ИГНАТЬЕВ Юрий Тимофеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики ОГМА.
СОЛОМИН Вячеслав Юрьевич, кандидат технических наук, старший преподаватель кафедры автоматизации и робототехники ОмГТУ.
