CC BY
567
Для корреспонденции
Козлов Андрей Игоревич - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института и музея антропологии им. Д.Н. Анучина ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт возрастной физиологии» РАО
Адрес: 125009, Россия, г. Москва, ул. Моховая, д. 11, стр. 1 Телефон: (495) 629-44-49 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6710-4862
Козлов А.И.1, 2, Вершубская Г.ГЛ 2
Антропометрические показатели физического развития и пищевого статуса в практике отечественной гигиены
1 Научно-исследовательский институт и музей антропологии им. Д.Н. Анучина ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт возрастной физиологии» РАО, Москва, Россия
1 Lomonosov Moscow State University, Anuchin Research Institute and Museum of Anthropology, Moscow, Russia
2 Institute of Developmental Physiology, Moscow, Russia
В предлагаемом обзоре рассмотрены основные для российской гигиены методы оценки антропометрических показателей: на основании данных о локальной (популяционной) изменчивости и с применением единых критериев, пригодных для использования в большинстве регионов страны.
Анализ показал, что в большинстве случаев основой для составления локальных нормативов являются средние значения и показатели вариации признаков в выборке, которая не может служить референтной. В результате эти «нормативы» не дают информации о том, как должны развиваться здоровые дети, а полученные с их применением оценки сложно обобщить при формировании общей картины в масштабах страны. С 2017 г. Минздравом России при проведении медосмотров детей и подростков рекомендовано использовать единые стандарты и референтные значения антропометрических показателей, принятые Всемирной организацией здравоохранения. Эти нормативы отражают требования к тому, как должны развиваться здоровые дети в благоприятных условиях, при адекватном питании и уходе. Оценка пищевого статуса детей по единым критериям позволит унифицировать получаемые в различных регионах данные, необходимые для коммунальной гигиены и медицинской статистики. Однако дополнительных исследований требует вопрос о валидности единых нормативов для оценки физического развития и пищевого статуса представи-
Для цитирования: Козлов А.И., Вершубская Г.Г. Антропометрические показатели физического развития и пищевого статуса в практике отечественной гигиены // Вопр. питания. 2019. Т. 88, № 5. С. 5-16. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10048 Статья поступила в редакцию 27.06.2019. Принята в печать 19.09.2019.
For citation: Kozlov A.I., Vershubskaya G.G. Anthropometric indicators of physical development and nutritional status employed in hygiene practice in Russia. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (5): 5-16. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10048 (in Russian) Received 27.06.2019. Accepted 19.09.2019.
Anthropometric indicators of physical development and nutritional status employed in hygiene practice in Russia
Kozlov A.I.i. 2, Vershubskaya G.G1 2
телей популяций с выраженной антропологической спецификой, в частности таких, как коренное и старожильческое население резко континентальной или Арктической зоны.
Ключевые слова: длина тела, масса тела, индекс массы тела, физическое развитие, питание, дети, нормативы, стандарты, референтные показатели
In the current review, we consider the main working methods of Russian hygienists to assess anthropometric indices using a) regional data on (populational) variability of the concerning measurements and b) unified reference data applicable in most regions. An analysis showed that in most cases, the regional standards are based on average values and variabilities derived from a local sample, which can not serve as a working normative. As a result, these so called "standards" do not provide information on how healthy children should develop, and the assessments inferred are difficult to integrate to draw a picture for the whole country. In 2017, the Ministry of Health of the Russian Federation recommended the use of the WHO Child Growth Standards and the WHO Growth Reference for the purpose of medical screenings in children and adolescents. These data sets reflect the conditions, that healthy children should attain growing in supportive environment, with adequate nutrition and care. The single set of criteria will allow unifying the data collected in different regions, which is a necessity in communal hygiene and medical statistics. However, additional research is needed to check the validity of the WHO standards and reference to assess physical development and nutritional status in highly anthropologically specific populations, in particular in those indigenous and long-ago adapted to the sharply continental or Arctic climate.
Keywords: body length, body weight, body mass index, physical development, nutrition, children, normative, growth standards, reference
Антропометрия - наиболее простой, экономичный и распространенный метод получения информации, позволяющий судить об особенностях физического развития и питания человека или популяции [1]. Сравнив конкретные значения с установленными для данной воз-растно-половой группы нормативами, специалист может вынести первичное заключение о статусе индивида или группы, подтвердить либо отвергнуть предположение о наличии тех или иных отклонений, принять решение о необходимости углубленного исследования.
Контроль антропометрических показателей - одно из традиционных направлений возрастной гигиены, сформировавшееся в последней трети XIX в. [2, 3]. В 19801990-х гг. регулярность и масштабы медико-гигиенических обследований значительно сократились. После того как в начале 2000-х гг. число публикаций по теме вновь начало возрастать, исследователи стали все чаще обращать внимание на существенные расхождения результатов оценок статуса российских детей [4-8]. Один из наиболее ярких примеров - выявленные 11-17-кратные (!) различия между российскими округами в данных о заболеваемости ожирением детей и подростков [8].
Столь значительные расхождения могут быть обусловлены только несогласованностью исследовательских методик. Если представители разных организаций и научных школ применяют разные подходы и при проведении обследований, и при обработке и интерпретации полученных данных получаемая на местах информация непригодна для обобщения и последующего статистического анализа.
В предлагаемом аналитическом обзоре мы остановимся на проблеме выбора методов оценки антропо-
метрических показателей, уделив особое внимание двум основным подходам. С одной стороны, это установление границ нормы (стандартов) на основании данных о локальной (популяционной) изменчивости соответствующих характеристик, с другой - определение единых (эталонных, референтных) параметров, пригодных для использования в большинстве регионов страны или мира.
Давняя дискуссия между отстаивающими противоположные точки зрения специалистами в области социальной медицины, организации здравоохранения, аук-сологии и нутрициологии не прекращается по сей день [2, 10-19].
Достичь согласия мешают, среди прочего, разногласия в терминологии. В настоящем обзоре мы придерживаемся терминов и их русскоязычных эквивалентов, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [9, 17]. Соответственно далее под референтными значениями (в ряде случаев менее точно определяемыми как эталонные [9]) понимаются показатели конкретной группы (популяции, выборки), достаточной по объему и состоящей из здоровых и хорошо питавшихся детей. Стандарты представляют собой рекомендуемые параметры роста и развития, для которых эмпирически подтверждены определенные исходы здоровья и минимальный риск развития заболеваний.
Критерии выбора антропометрических методов оценки физического развития
На выбор антропометрических методов оценки физического развития детей и подростков влияет множество
разнообразных факторов. Не претендуя на создание исчерпывающего списка, кратко остановимся на некоторых их них.
Прежде всего это возможности и ограничения со стороны материально-технического обеспечения. Инструментальное оснащение может значительно варьировать. Для минимального набора достаточно только антропометра или ростомера и весов, но комплект может дополняться мерной лентой, калипер-циркулем, оборудованием для биоимпедансного анализа и т.д. [19, 20]. Однако повышение числа измерений и расширение программы влияют на продолжительность и стоимость исследования, увеличивают объем требующих обработки и анализа данных.
Задачами массовых обследований являются первичный скрининг отклонений в физическом развитии (попадающие в группы риска индивиды направляются на углубленное медицинское исследование) и оценка пищевого статуса и физического развития на уровне популяции. Исходя из этого следует стремиться охватить обследованием наибольшее число детей при минимальных потерях сил и времени, т.е. использовать программу, включающую минимальный набор необходимых, но достаточных показателей.
Однако на практике рабочие программы часто остаются избыточными. Характерный для российской детской гигиены пример - традиционное применение такой антропометрической величины, как окружность грудной клетки (ОГК). Использование данного показателя во многом обусловлено практикой военно-гигиенических исследований ХУШ-Х1Х вв., когда платформенные весы были редки и вместо взвешивания при оценке годности рекрутов к военной службе критерием «правильного телосложения» служило отношение обхвата груди к росту. Поскольку ОГК высоко коррелирует с массой тела и развитием мышечной ткани [21-23], признак может быть исключен из программы исследования без существенных потерь в информативности. Соответствующие методические разработки были предложены
и успешно апробированы Институтом гигиены детей и подростков Минздрава СССР еще в конце 1970-х -начале 1980-х гг. (история вопроса: [22]). Тем не менее многие отечественные гигиенисты до сих пор рассматривают ОГК как один из основных показателей развития ребенка [24] и даже рекомендуют включать ОГК в необходимый для оценки минимальный набор антропометрических показателей [25].
С другой стороны, причиной включения в программы дополнительных измерений могут стать определенные культурные или социальные факторы. В частности, религиозные или иные запреты даже на частичное обнажение тела могут ограничивать применение антропометрических подходов. В таких ситуациях предложено использовать в качестве основного показателя обхват плеча [26, 27]. Корреляция со значениями индекса массы тела (ИМТ) подтверждена и для окружности плеча в средней трети, и для производной величины - соотношения между обхватом плеча и ростом [9, 28, 29]. Это позволяет при необходимости ограничиться измерением обхвата плеча, отказавшись от проведения других антропометрических процедур.
Принимая во внимание указанные обстоятельства, эксперты ВОЗ предложили применять при оценке физического развития и пищевого статуса детей и подростков набор показателей, среди которых основными являются возраст, масса и длина тела (рост), а дополнительными - толщина кожно-жировых складок и окружности головы и плеча (см. таблицу).
Данный набор включает как абсолютные размерные признаки (длину, массу тела и т.д.), так и вычисляемый на их основе ИМТ: масса тела (в килограммах), отнесенная к квадрату длины тела (в метрах). Включение в программу экспресс-оценки физического статуса расчетного показателя, индекса отражает важную особенность современных исследований - применение вычислительной техники на разных этапах работы эксперта. Автоматизация расчетных процессов - фак-
Антропометрические показатели, рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения для оценки физического развития и пищевого статуса детей и подростков[30-32]
Показатель Длина тела и возраст
Стандарты роста детей (WHO Child Growth Standards) Масса/длина тела Длина тела от 45 до 110 см (дети 0-2 лет)
Масса тела/рост (длина тела стоя) Длина тела стоя (рост) от 65 до 120 см (дети 2-5 лет)
Масса тела/возраст 0-60 полных месяцев
Рост (длина тела стоя)/возраст 0-60 полных месяцев
ИМТ/возраст 0-60 полных месяцев
Обхват головы/возраст 0-60 полных месяцев
Обхват плеча/возраст 3-60 полных месяцев
Кожно-жировая складка над трицепсом/возраст 4-60 полных месяцев
Кожно-жировая складка в подлопаточной области/возраст 5-60 полных месяцев
Референтные значения ВОЗ (WHO Reference) ИМТ/возраст 5-19 лет
Рост (длина тела стоя)/возраст 5-19 лет
Масса тела/возраст 5-10 лет
ИМТ - индекс массы тела.
тор, определяющий уровень сложности приемлемых показателей, скорость проведения первичной обработки и точность выносимых заключений. В частности, предложенное ВОЗ программное обеспечение [33] позволяет обрабатывать данные непосредственно в ходе обследования.
Практически незаметным для конечного пользователя остается техническое и программное обеспечение сложных по своей сути биоимпедансных исследований [34]: непосредственно в ходе обследования исследователь получает итоговую информацию о составе тела пациента. Серийный выпуск соответствующего оборудования за рубежом начался в конце 1970-х гг., в нашей стране - в 1989 г. [35]. В настоящее время, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», биоимпедансный анализ является одним из методов штатного применения во входящих в российскую национальную сеть центрах здоровья.
Объем и регулярность обследований, разнообразие применяемого инструментария и методик, формирование и введение в практику аккумулирующих информацию баз данных в значительной степени зависят от экономического фактора. Эксперты ВОЗ подчеркивают, что оценка экономической эффективности - важный этап подготовки скрининг-программ массовых обследований как при комплектации материально-технического обеспечения, так и при подходе к выбору статистически валидных эталонных величин для населения конкретной страны или региона [9]. Недостатки планирования ведут к неадекватности выделяемых для решения поставленных задач сил и средств и зачастую к получению формальных, малоинформативных отчетов о проведенных обследованиях [36].
Один из обсуждаемых путей экономии - снижение затрат на разработку, внедрение и периодическое обновление локальных (региональных) нормативов физического развития путем замены их едиными (референтными, эталонными) международными стандартами. Подчеркнем, что на решение этого вопроса могут влиять социальные и политические факторы: «работники планирующих органов той или иной страны могут из принципиальных соображений счесть недопустимым брать за норму параметры, установленные для населения чужой для них страны» [9, с. 97].
По ряду причин предлагавшиеся ВОЗ единые стандарты оценки физического развития и пищевого статуса детей были скептически восприняты российскими гигиенистами. Тем не менее идея использования единых для всей Российской Федерации нормативов была, несомненно, привлекательна. В 1990-х гг. это привело к попытке внедрить единые для всей страны оценочные таблицы, основанные на материалах обследований московских школьников [37, 38]. Однако широкого распространения эти разработки не получили.
Использование региональных стандартов физического развития
Оценка физического развития детей и подростков на основании региональных нормативов антропометрических показателей на протяжении десятилетий оставалась в нашей стране основным методом гигиенических исследований. Теоретические подходы к разработке таких нормативных документов рассмотрены в ряде работ. Согласно детальным обзорам Ю.А. Ямпольской [1, 22], с 1940-х гг. сложилась практика использовать показатели гармоничности физического развития. Они оцениваются по среднему диапазону рассеяния массы тела и ОГК относительно значений ранговой длины тела в соответствующей возрастно-половой группе. Устанавливаются градации среднего физического развития (М±13й) и отклонений от него в нижнюю и верхнюю стороны с шагом в одно сигмальное отклонение: соответственно ниже среднего - от М-23й до М-13й, низкое -М-23й и меньше. Аналогично даются оценки при превышении среднего диапазона (выше среднего и высокое физическое развитие). Так же по общим сигмальным отклонениям разграничиваются и варианты длины тела, но они не расцениваются как ведущий признак.
Негативным моментом была сложность использования шкал регрессии в практической школьной гигиене, усугублявшаяся нечеткостью рекомендаций в ряде руководств. Проведенный Ю.А. Ямпольской [22] опрос более чем 150 школьных врачей Москвы выявил, что в 60-90% (!) случаев их заключения об уровне физического развития ребенка расходились с оценкой специалиста-эксперта. Чтобы облегчить техническую сторону работы и снизить вероятность ошибок, в конце 1980-х гг. Институт гигиены детей и подростков Минздрава СССР (в настоящее время НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБНУ «Национальный центр здоровья детей» Минздрава России) предложил использовать оценочные таблицы упрощенного вида, в которых признак ОГК исключался из числа анализируемых показателей.
Шкалы регрессии антропометрических показателей независимо разрабатывались в различных регионах страны. Построенные на их основе оценочные таблицы должны были обновляться каждые 5-10 лет, поскольку в различных группах населения эпохальные сдвиги физического развития выражены неравномерно [6, 11, 39-42]. Однако это выполнялось далеко не всегда, а в конце 1980-х - начале 1990-х гг. многие местные организации здравоохранения вообще прекратили подобную деятельность. Основной причиной были финансовые и организационные сложности, но в последнее время они усугубились требованиями о защите персональных данных - совершенно справедливыми по сути, но зачастую превращающимися в административный барьер, затрудняющий организацию обследований детей специалистами-антропологами и гигиенистами.
Серьезной проблемой стала не только нерегулярность и фрагментарность сбора материалов для обновления
региональных нормативов, но и неравномерность охвата различных групп населения. Теоретически региональные оценочные таблицы должны либо быть пригодны для оценки всего детского населения региона, либо содержать указания на то, что они адекватно отражают статус только определенной группы (например, только жителей крупных городов). Но на практике нормативные документы для сельских детей РФ составлялись в 4-7 раз реже, чем для жителей городских центров [24, 43, 44]. Соответственно на местах при оценке физического развития неурбанизированных контингентов использовались стандарты, создававшиеся для других групп населения, что могло приводить к ошибочным заключениям относительно пищевого статуса и развития детей.
Межсоциальные (город-село) различия наиболее ярко проявляются при сравнении сельских детей с жителями крупных городов, но не следует игнорировать специфику развития ребенка и в малом городе. Население малых городов России, насколько можно судить по опубликованным сборникам материалов по физическому развитию детей и подростков, меньше всего привлекало внимание исследователей. Между тем исследования в Приуралье и Поволжье показывают, что школьники небольших городов - административных центров сельскохозяйственных регионов - отличаются своеобразием антропометрических показателей и массо-ростовых характеристик [6, 45].
Подчеркнем, что соматические особенности представителей различных социальных групп достаточно устойчивы. В частности, дети мигрантов из сельской местности в крупные города (Архангельск, Москва, Саратов) сохраняют специфические пропорции тела и большую массивность по сравнению с городскими сверстниками не только на протяжении жизни, но и во втором поколении [46].
Таким образом, при сборе материала для разработки локальных нормативов следует либо формировать выборки, охватывающие все численно значимые группы населения региона, либо четко оговаривать применимость предлагаемых таблиц для оценки статуса детей той или иной конкретной популяции. Несоблюдение этих условий приводит к ошибкам в оценке физического развития детей региона.
Резюмируя, можно заключить, что ориентация на локальные нормативы антропометрических показателей физического развития имеет ряд недостатков. Создание таких документов требует большого объема предварительных исследований - сбора не только антропометрических, но и анамнестических данных, а также анализа их связи с комплексом медицинских, физиологических и социальных факторов, что необходимо для установления границ вариации признаков у детей соответствующего пола и возраста [47]. Учитывая, что нормативы должны основываться на характеристиках здоровых нормально развивающихся детей, не удовлетворяющие этим требованиям индивиды должны исключаться из «модельных» выборок, что требует весьма значительной численности обследованных на этапе сбора первичных данных.
Помимо формирования значительных выборок каждого возраста и пола, следует сравнить характеристики представителей не только этнических, но и социальных групп. В современной России различия в доходах, уровне и качестве жизни родителей, их информированности, желания и возможностей обеспечить своим детям достаточно комфортные условия для роста и развития становятся фактором, который уже нельзя игнорировать, выделяя только городские и сельские популяции, как это практиковалось ранее. При выявлении статистически значимых различий нормативные материалы должны разрабатываться для каждой из различающихся групп даже одного региона. Соответственно это приведет к необходимости увеличивать количество публикуемых нормативных документов и методических материалов. Сравнимые трудозатраты потребуются каждые 5-10 лет для контроля чувствительности оценочных таблиц и при необходимости их обновления.
Поскольку в отдельных субъектах РФ оценка проводится по собственным нормативам, данные сложно обобщить, когда требуется представить общую картину в масштабах региона или страны. Кроме того, смена критериев оценки во времени затрудняет оценку динамики показателей здоровья, пищевого статуса и физического развития детей различных когорт рождения, тем более что в регионах выраженность и темпы секулярных трендов антропометрических изменений могут не совпадать.
Ряд этих проблем снимается при использовании единых критериев оценки антропометрических показателей физического развития и пищевого статуса детей и подростков.
Оценка на основе единых стандартов и эталонных показателей
Почти полвека назад было установлено, что в пределах соответствующих возрастно-половых выборок хорошо питающихся здоровых детей дошкольного возраста, представляющих различные этнические группы, длина и масса тела варьируют соответственно в пределах 3 и 6%. При этом в пределах тех же этнических групп различия между детьми из бедных и экономически обеспеченных семей в 4-5 раз выше: вариация по длине тела достигает 12%, по массе - 30% [12]. На основании этих и других наблюдений была выдвинута идея о том, что практик-гигиенист может рассматривать внутригруп-повую изменчивость антропометрических показателей детей из «благополучных» групп как не зависящую от этнической принадлежности. Это позволило бы использовать для оценки пищевого статуса и физического развития единые стандарты, основанные на данных, полученных в больших выборках хорошо питающихся здоровых детей младшего возраста [9, 14].
В 1977 г. в докладе ВОЗ было предложено использовать в качестве единых международных эталонных значений длины и массы тела детей в возрасте до 10 лет данные Национального центра санитарной статистики
США (US National Center for Health Statistics - NCHS) 1974 г. [48]. Эта рекомендация была одобрена ВОЗ [9]. В ходе дальнейших разработок использовались обновленные (1977) данные NCHS для возрастных групп от 1 года до 24 лет, дополненные материалами новых обследований детей в возрасте от 1,5 до 6 лет. Эта выборка получила известность как NCHS/WHO international reference population.
О «наличии некоторых проблем», связанных с использованием стандартов NCHS/WHO, упоминалось уже в первом отчете рабочей группы ВОЗ [9], но конкретно о сути этих проблем не сообщалось. Позже стало ясно, что в ряде регионов мира использование выборки NCHS/WHO в качестве эталонной (референтной) не дает удовлетворительных результатов [49]. Признав это, в 1997-2003 гг. ВОЗ реализовала программу Многофокусного исследования эталонов роста (Multicentre Growth Reference Study - MGRS). Целью его была разработка новых стандартов на материалах обследований детей не только США, но также Бразилии, Ганы, Омана, Индии и Норвегии [47, 50]. К 2006 г. были подготовлены WHO Child Growth Standards для детей 0-5 лет; в ходе разработки стандарты тестировались в Бангладеш и Доминиканской Республике, а также в небольшой выборке, включившей детей из США и Северной Европы [51]. В 2007 г. возрастной диапазон расширили до 19 лет [52]. Антропометрические показатели детей 0-5 лет (от рождения до 60 мес) рассматриваются как стандарты [30-32], соответствующие значения для возрастного диапазона 61-228 мес (5-19 лет) - как референтные (эталонные) величины [17] (см. таблицу). Для удобства пользования разработано программное обеспечение, позволяющее проводить оценку пищевого статуса и физического развития детей и подростков как на индивидуальном, так и на популяционном уровне [33].
К 2011 г. рекомендации ВОЗ были приняты в качестве нормативов для оценки физического развития детей и подростков службами здравоохранения 125 стран [53].
Критика международных стандартов Всемирной организации здравоохранения
Уже на ранних этапах члены рабочих групп ВОЗ указывали на вероятность того, что разрабатываемые ими стандарты будут по тем или иным причинам отвергаться службами здравоохранения отдельных регионов или государств [9]. Это действительно произошло в некоторых странах. В частности, в КНР предложенные ВОЗ параметры оценки физического развития и пищевого статуса считаются непригодными для использования в качестве национальных стандартов [54]).
Скептические замечания высказывает и ряд российских исследователей.
В.И. Стародубов и соавт. [55], суммировав данные проведенных в 2010-2012 гг. в Центрах здоровья РФ комплексных биоимпедансо- и антропометрических обследований 268 153 детей и подростков 5-18 лет,
заключили, что в большинстве возрастных подгрупп медианные значения длины и массы тела, а также ИМТ российских детей выше, чем в референтной группе ВОЗ. На основании этого исследователи делают вывод о целесообразности разработки национального стандарта физического развития детей и подростков. На расхождение между параметрами ВОЗ и тотальных размеров тела у дошкольников Екатеринбурга указывают М.А. Пьянкова и Т.В. Бородулина [56]. Заметим, правда, что эти исследователи считают, что отклонения в соотношениях длины и массы тела (выражаемые через ИМТ) удовлетворительно улавливаются параметрами ВОЗ.
Негативное отношение специалистов в области физической антропологии и ауксологии основано на представлении о том, что стандарты физического развития должны отражать секулярные тренды - долговременные межпоколенные или межкогортные изменения тотальных размеров тела [11, 57].
Такой взгляд справедлив для признаков рост/возраст и масса/возраст, т.е. длины и массы тела, достигнутых к определенному возрасту (см. таблицу). Однако в отношении ИМТ ситуация сложнее. Граничные значения этого показателя определены с учетом симптоматики и рисков клинической патологии, в частности такого метаболического нарушения, как ожирение [58, 59]. Исходя из этого смену средних значений (медианы, моды) ИМТ и границ его изменчивости в ряду поколений или когорт рождения нельзя априори рассматривать как секулярный тренд изменений физиологически нейтрального признака. Описание популяционных характеристик - лишь один из этапов установления границ гигиенических нормативов. За ним должно следовать эпидемиологическое исследование, в ходе которого устанавливаются физиологически и клинически обоснованные так называемые точки отреза (cut-offs) рассматриваемых показателей [60].
C этих позиций нельзя принять точку зрения Н.А. Скоб-линой, полагающей, что при оценке физического развития российских детей критерии ВОЗ недостаточно чувствительны, поскольку при оценке по методикам ВОЗ нормальное физическое развитие диагностировано у 89,4% школьников Москвы и Подмосковья, тогда как «тотальные показатели физического развития имеют нормальное или близкое к нормальному распределение, поэтому... детей с нормальным физическим развитием должно быть примерно 68%» [61, с. 64-65].
В целом можно заключить, что критика единых стандартов и эталонных показателей ВОЗ базируется на позиции статистической нормы - представления о том, что возрастную норму следует вычислять как совокупность средних величин. Подходы ВОЗ, напротив, основываются на взглядах, согласно которым гигиеническая норма отражает диапазон морфофункциональных особенностей, в пределах которого организм на определенном этапе онтогенеза способен в оптимальном режиме реагировать на влияние факторов внешней среды. Предложенные ВОЗ стандарты не служат отражением того, как дети развиваются, а являются эталонами того,
как они должны развиваться в благоприятных условиях, при адекватном питании и уходе [47]. Российские гигиенисты и антропологи редко обращают внимание на этот факт, хотя данный подход развивается отечественной возрастной физиологией [62] и подкреплен результатами исследований в области медицинской антропологии, популяционной физиологии, генетики.
Единые стандарты в российской практике
К оценке физического развития детей различных регионов на основе стандартов ВОЗ в России практически одновременно приступили коллективы нескольких научных организаций. Под эгидой Эндокринологического научного центра РАМН (в настоящее время ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России) было развернуто российское эпидемиологическое обследование, охватившее 11 977 подростков 12-17 лет [63, 64]. ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» предпринял мульти-центровое исследование распространенности ожирения и избыточной массы тела у детей 5, 10 и 15 лет (п=5182) в 5 крупных городах РФ [65]. Сотрудники Института возрастной физиологии РАО основное внимание уделяли оценке физического развития и пищевого статуса детей школьного возраста малых городов и сел, в том числе в различных этнических группах [5, 6, 45].
Одной из важнейших задач было сравнение чувствительности отечественных и международных (ВОЗ) критериев оценки. Исследования в этой области предприняты рядом специалистов и научных коллективов.
Удовлетворительная чувствительность критериев ВОЗ подтверждена исследованием Р.Р. Кильдияровой [66]. Пригодность стандартов и эталонов ВОЗ для российских популяций подтверждена результатами крупномасштабного исследования, в ходе которого по критериям WHO Child Growth Standards ретроспективно были оценены антропометрические показатели 30 724 детей и подростков 0-19 лет, обследованных в 1994-2005 и 2012 гг. [67].
По итогам этих и других исследований 21 ноября 2017 г. Минздрав России принял и направил для использования в работе медицинских организаций и врачей-специалистов методические рекомендации «Оценка физического развития детей и подростков» [68]. Этот документ, подготовленный сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, полностью отвечает критериям ВОЗ и должен использоваться при организации медицинской помощи, медицинских осмотров и диспансеризации детского населения России. Он логично дополняет приказ Минздрава России от 10.08.2017 № 514н (приложение 2, форма № 030-П0/у-17, п. 12.1 и 12.2) «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», в котором не приводились ни методики оценки, ни нормативы параметров нормы и отклонений в физическом развитии детей и подростков.
Принятие этих документов означает, что практические врачи-педиатры и гигиенисты на местах должны перейти к оценке пищевого статуса детей, ориентируясь на установленные и верифицированные характеристики здоровых хорошо питающихся представителей соответствующих возрастно-половых групп, а не на статистически средние значения тотальных размеров населения отдельных регионов. Медицинские статистические службы получат возможность оперировать унифицированными данными, что облегчит мониторинг физического развития и пищевого статуса детского населения России.
Возможные ограничения применения единых стандартов и референтных значений
Согласно действующим нормативным документам, при проведении медицинских осмотров и оценке физического развития российских детей специалисты должны использовать критерии ВОЗ. Однако абсолютизировать пригодность для всех этнических групп единых стандартов и референтных показателей физического развития и пищевого статуса было бы ошибкой. Еще на ранних этапах работы по их формированию эксперты ВОЗ указывали, что в ряде случаев сравнение с референтной (эталонной) группой может оказаться некорректным: следует отдавать предпочтение местным стандартам [9].
В частности, требуют внимания и заслуживают специальных исследований параметры физиологической нормы и критерии физического развития и пищевого статуса представителей антропологически своеобразных групп населения РФ.
Один из примеров - коренные малочисленные народы Севера, Сибири и Дальнего Востока. Специфика их антропометрических характеристик сохраняется даже на фоне долговременных межпоколенных изменений, а своеобразие телосложения, размеров и состава тела проявляется на всех этапах онтогенеза - от новорожден-ности до взрослого возраста [41, 42, 69].
Так, средние значения длины и массы тела обследованных в 1995-1997 и 2005 гг. школьников саамов 7-16 лет были близки к 25-му перцентилю общероссийских нормативов [38, 69]. На этом основании подавляющее большинство детей следовало бы характеризовать как отстающих в физическом развитии, что не подтверждается данными антропологии (размеры тела взрослых и новорожденных, толщина кожно-жировых складок и т.д.). Строить оценочные таблицы физического развития для локальной популяции кольских саамов нереально из-за малочисленности группы: на протяжении последнего столетия она остается близкой к 1000 человек, а количество детей школьного возраста варьирует от 350 до 200 [69].
Казалось бы, точность оценок физического статуса детей таких малочисленных групп можно повысить, если ориентироваться на показатели гармоничности
развития - соотношение длины и массы тела, ИМТ [39]. Но проблема в том, что для популяций, исторически адаптированных к специфическим экологическим условиям Арктики и резко континентальной зоны Сибири, характерны своеобразные морфофизиологические комплексы признаков, в которых граничные значения ИМТ могут отличаться от европейских норм. Судя по материалам исследований в арктических группах [70-73], при увеличении значений ИМТ и обхвата талии уровни артериального давления, холестерина и триглицеридов у коренных северян нарастают медленнее, чем у представителей внеарктических европеоидных групп. Не исключено, что дальнейшие исследования подтвердят необходимость разработки этноспецифических критериев параметров ИМТ и других антропометрических показателей пищевого статуса коренных северян.
Заключение
Традиционные для отечественной гигиены подходы к составлению локальных (местных, региональных) нормативов антропометрических характеристик детей и подростков в большинстве случаев основываются на использовании средних статистических значений и показателей вариации признаков в данной выборке. Такой подход позволяет получить информацию об изменениях характеристик детского населения конкретной местности в ряду последовательных когорт рождения, но не о том, как должны развиваться здоровые дети. В частности, быстрое распространение избыточной
массы и ожирения у российских детей при указанном подходе приводит к правостороннему смещению средних значений массы тела и ИМТ, отражающему статистическую, но не физиолого-гигиеническую норму. Это снижает диагностическую ценность итоговых документов.
Данные оценки физического развития и пищевого статуса детей, полученные в различных регионах с использованием несовпадающих (локальных) критериев, сложно обобщить при формировании как общей картины в масштабах страны, так и при оценке динамики показателей статуса здоровья, питания и физического развития детей различных когорт рождения из-за смены критериев оценки во времени.
С 2017 г. Минздравом России при проведении медосмотров детей и подростков рекомендовано использовать единые стандарты и референтные значения антропометрических показателей, соответствующие критериям ВОЗ. Оценка статуса детей по единым критериям позволит унифицировать получаемые в различных регионах данные, необходимые для коммунальной гигиены и медицинской статистики.
Однако дополнительных исследований требует вопрос о валидности единых нормативов для оценки физического развития и пищевого статуса представителей популяций с выраженной антропологической спецификой, в частности таких, как коренное и старожильческое население резко континентальной или Арктической зоны.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Сведения об авторах
Козлов Андрей Игоревич (Kozlov Andrey I.) - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института и музея антропологии им. Д.Н. Анучина ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт возрастной физиологии» РАО (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6710-4862
Вершубская Галина Григорьевна (Vershubskaya Galina G.) - младший научный сотрудник Научно-исследовательского института и музея антропологии им. Д.Н. Анучина ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», старший научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт возрастной физиологии» РАО (Москва, Россия) E-mail: [email protected] ttps://orcid.org/0000-0003-2452-1532
Литература
Ямпольская Ю.А. Оценка физического развития ребенка и коллектива (по весоростовым соотношениям) // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Сер. : Антропология / А.И. Шнирель-ман (ред.). М. : ВИНИТИ, 1989. Вып. 3. С. 135-197. Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Бокарева Н.А. История изучения физического развития детей и подростков в гигиене (к 50-летию выхода первого сборника материалов по физическому развитию детей и подростков городов и сельских местностей СССР) // Физическое развитие детей и
подростков Российской Федерации. Вып. VI. /А.А. Баранов, В.Р. Кучма (ред.). М. : ПедиатрЪ, 2013. С. 9-16. Картелишев А.В. Принципы диетотерапии и диетопрофи-лактики у детей, больных ожирением, и в группе риска по ожирению // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 5. С. 78-82. Скоблина Н.А. Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики : автореф. дис ... д-ра мед. наук. М., 2008. 40 с. Козлов А.И., Вершубская Г.Г., Атеева Ю.А., Лисицын Д.В. Долговременные изменения антропометрических характе-
1.
3
2.
5
ристик и статуса питания коми-пермяков школьного возраста // Новые исследования (альманах). 2009. № 1 (18). С. 42-50.
6. Козлов А.И., Вершубская Г.Г., Лисицын Д.В., Санина Е.Д., Атеева Ю.А. Пермские и волжские финны: медицинская антропология в экологической перспективе. Пермь : ПГПУ, 2009. 160 с.
7. Козлов А.И., Вершубская Г.Г. Перспективы унификации оценок физического развития детей дошкольного возраста по антропометрическим показателям // Новые исследования (альманах). 2019. № 1. С. 76-85.
8. Мартынова И.Н., Винярская И.В., Терлецкая Р.Н. и др. Вопросы истинной заболеваемости и распространенности ожирения среди детей и подростков // Рос. педиатр. журн.
2016. Т. 19, № 1. С. 23-28.
9. Применение и интерпретация антропометрических показателей состояния питания // Бюл. ВОЗ. 1986. Т. 64, № 6. С. 93-107.
10. Кучма В.Р., Скоблина H.A. Информативность оценки физического развития детей и подростков при популяционных исследованиях // Вопр. соврем. педиатрии. 2008. Т. 7, № 1. С. 26-28.
11. Година Е.З., Хомякова И.А. Секулярный тренд и региональные особенности его протекания: зачем нужны локальные стандарты // Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации. Вып. VI. / А.А. Баранов, В.Р. Кучма (ред.). М. : ПедиатрЪ, 2013. С. 16-32.
12. Habicht J.-P., Martorell R., Yarbrough C. et al. Height and weight standards for pre-school children. How relevant are ethnic differences in growth potential? // Lancet. 1974. Vol. 303, N 7858. P. 611-615.
13. Goldstein H., Tanner J.M. Ecological considerations in the creation and the use of child growth standards // Lancet. 1980. Vol. 315, N 8168. P. 582-585.
14. Graitcer P.L., Gentry E.M. Measuring children: one reference for all // Lancet. 1981. Vol. 2, N 8241. P. 297-299.
15. Tanner J.M. A History of Study of Human Growth. Cambridge : Cambridge University Press, 1981. 499 p.
16. Eveleth P.B., Tanner J.M. Worldwide Variation in Human Growth. 2nd ed. Cambridge : Cambridge University Press, 1990. 412 p.
17. Butte N., Garza C., de Onis M. Feasibility of international growth standards for school-aged children and adoles- cents // J. Nutr. 2007. Vol. 137. P. 153-157.
18. Hermanussen M., Assmann C., Tutkuviene J. Statistical agreement and cost-benefit: comparison of methods for constructing growth reference charts // Ann. Hum. Biol. 2010. Vol. 37, N 1. P. 57-69.
19. Негашева М.А. Основы антропометрии. М. : Экон-Информ,
2017. 216 с.
20. Frisancho A.R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor : The University of Michigan Press, 1990. 189 p.
21. Властовский В.Г. О комплексной оценке физического развития детских коллективов // Гиг. и сан. 1966. № 11. С. 92-93.
22. Ямпольская Ю.А. Оценка физического развития ребенка по региональным стандартам // Материалы по физическому развитию детей и подростков городов и сельских местностей СССР, вып. IV, ч. I. РСФСР / Т.М. Максимова, В.Н. Янина, Ю.А. Ямпольская (сост.). М. : МЗ СССР, 1986. С. 11-22.
23. Дерябин В.Е. Лекции по общей соматологии человека. Ч. I. Тотальные размеры тела и частные свойства телосложения. М. : Биологи ческий факультет МГУ, 20 08. 242 с.
24. Физическое развитие детей и подростков Российской Федерации : сборник материалов : вып. VI / А.А. Баранов,
B.Р. Кучма (ред.). М. : ПедиатрЪ, 2013. 192 с.
25. Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Сетко Н.П. и др. Показатели физического развития детей в различных исследованиях // Физическое развитие детей: фундаментальные и прикладные аспекты М. : Союз гигиенистов, 2018.
C. 17-20.
26. Shakir A. QUAC stick in the assessment of protein-calorie malnutrition in Baghdad // Lancet. 1973. Vol. 301, N 7806. P. 762-764.
27. Briend A., Wojtyniak B., Rowland M.G. Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh // Lancet. 1987. Vol. 2, N 8561. P. 725-728.
28. Vella V., Tomkins A., Ndiku J. et al. Anthropometry as a predictor for mortality among Ugandan children, allowing for socio-economic variables // Eur. J. Clin. Nutr. 1994. Vol. 48, N 3. P. 189-197.
29. Benitez Brito N., Suarez Llanos J.P., Fuentes Ferrer M. et al. Relationship between Mid-Upper Arm Circumference and Body Mass Index in inpatients // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 8. Article ID e0160480. doi: 10.1371/journal.pone.0160480.
30. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva : World Health Organization, 2006. 312 p.
31. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Head circumference-for-age, arm circumfer-ence-for-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age: methods and development. Geneva : World Health Organization, 2007. 217 p.
32. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length and head circumference: methods and development. Geneva : World Health Organization, 2009. 242 p.
33. WHO Anthro for Personal Computers, Version 3.2.2, 2011: Software for assessing growth and development of the world's children. Geneva : WHO, 2010. URL: http://www.who.int/childgrowth/ software/en/ (date of access August 15, 2018)
34. Grimnes S., Martinsen O. Bioimpedance and Bioelectricity Basics. 2nd ed. London : Academic Press, 2008. 471 p.
35. Руднев С.Г., Соболева Н.П., Стерликов С.А. и др. Биоимпе-дансное исследование состава тела населения России. М. : РИО ЦНИИОИЗ, 2014. 493 с.
36. Ревнова М.О., Волков Д.Я., Сахно Л.В. и др. К вопросу усовершенствования системы массовых медицинских осмотров детского населения // Вопр. соврем. педиатрии. 2017. Т. 16, № 3. С. 249-253.
37. Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет : методические указания. М. : Министерство здравоохранения СССР, 1990. 35 с.
38. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы : методическое пособие / под ред. Г.Н. Ставицкой. М. : РИА «Максим», 1995. 140 с.
39. Изотова Л.Д. Современные взгляды на проблему оценки физического развития детей и подростков // Казан. мед. журн. 2015. Т. 96, № 6. С. 1015-1021.
40. Зубарева В.В. Физическое развитие 9-летних школьников г. Москвы на фоне демографической ситуации в России на рубеже XX и XXI веков // Вестн. Моск. ун-та. Сер. XXIII : Антропология. 2016. № 4. С. 127-131.
41. Kozlov A.I., Vershubsky G. Secular trends in average height and age at menarche of ethnic Russians and Komi-Permyaks of the Permsky Krai, Russia // Anthropol. Anz. 2015. Vol. 72. N 1. P. 27-42.
42. Kozlov A.I., Vershubsky G.G., Butovskaya M.L., Kozlova M.A., Fedenok J.N. Secular trends in height and pelvic size of Ob Ugri-ans (Khanty and Mansi) // Вестн. Моск. ун-та. Сер. XXIII : Антропология. 2018. № 3. С. 33-40.
43. Материалы по физическому развитию детей и подростков городских и сельских местностей СССР / А.А. Ромен-ский, Т.М. Максимова, Е.С. Рысина, Л.Ф. Бережков (сост.). М. : Медицина, 1977. 493 с.
44. Материалы по физическому развитию детей и подростков городских и сельских местностей СССР, вып. IV, часть I. РСФСР / Т.М. Максимова, В.Н. Янина, Л.Ф. Бережков, Ю.А. Ямпольская (сост.). М. : МЗ СССР, 1986. 171 с.
45. Козлов А.И., Вершубская Г.Г., Поповский А.И., Санина Е.Д. Физическое развитие городских и сельских школьников Горномарийского района Республики Марий-Эл // Новые исследования (альманах). 2008. Вып. 2. С. 14—21.
46. Задорожная Л.В. Особенности морфологических характеристик детей в современных крупных городах России в зависимости от места рождения их родителей // Вестн. Моск. ун-та. Серия XXIII : Антропология. 2017. № 1. С. 33-41.
47. de Onis M., Garza C., Victora C.G. et al. The WHO Multicentre Growth Reference Study: planning, study design, and methodology // Food Nutr. Bull. 2004. Vol. 25, N 1. Suppl. 1. P. S15-S26.
48. Waterlow J.C., Buzina R., Keller W., Lane J.M. et al. The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status of growth of groups of children under the age of 10 years // Bull. World Health Organ. 1977. Vol. 55. P. 489-498.
49. Garza C., de Onis M. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Rationale for developing a new international growth reference // Food Nutr. Bull. 2004. Vol. 25. P. S5-S14.
50. de Onis M., Blossner M. The World Health Organization Global Database on Child Growth and Malnutrition: methodology and applications // Int. J. Epidemiol. 2003. Vol. 32. P. 518-526.
51. de Onis M., Onyango A.W., Borghi E. et al. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes // Public Health Nutr. 2006. Vol. 9, N 7. P. 942-947.
52. de Onis M., Onyango A.W., Borghi E. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents // Bull. World Health Organ. 2007. Vol. 85. P. 660-667.
53. de Onis M., Onyango A., Borghi E., Siyam A., Blossner M., Lutter C. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards // Public Health Nutr. 2012. Vol. 15, N 9. P. 1603-1610.
54. Yang Z., Duan Y., Ma G., Yang X., Yin S. Comparison of the China growth charts with the WHO growth standards in assessing malnutrition of children // BMJ Open. 2015. Vol. 5, N 2. Article ID e006107. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006107
55. Стародубов В.И., Мельников А.А., Руднев С.Г. О половом диморфизме весо-ростовых показателей и составе тела российских детей и подростков в возрасте 5-18 лет: результаты массового популяционного скрининга // Вестн. РАМН. 2017. Т. 72, № 2. С. 134-142.
56. Пьянкова М.А., Бородулина Т.В. Современные подходы к оценке физического развитиядетей: выбор врача-педиатра// Вестн. Уральск. гос. мед. ун-та. 2017. Вып. 4. С. 75-77.
57. Пермякова Е.Ю. Изучение показателей жироотложения в этническом и секулярном аспектах за последние 15 лет (на основе зарубежных литературных дан- ных) // Вестн. Моск. ун-та. Сер. XXIII : Антропология. 2016. № 2. С. 59-64.
58. Eckel R.H. Obesity: Mechanism and Clinical Management. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2003. 595 p.
59. Neovius M., Rasmussen F. Evaluation of BMI-based classification of adolescent overweight and obesity: choice of percentage body
fat cutoffs exerts a large influence. The COMPASS study // Eur. J. Clin. Nutr. 2008. Vol. 62, N 10. P. 1201-1207.
60. Young T. Kue. Population Health: Concepts and Methods. 2nd ed. New York : Oxford University Press, 2005. 392 p.
61. Скоблина Н.А. Глава 3. Физическое развитие и состояние здоровья детей: методика оценки физического развития // Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Сетко Н.П. и др. Физическое развитие детей: фундаментальные и прикладные аспекты. М. : Союз гигиенистов, 2018. С. 59-68.
62. Физиология развития ребенка / под ред. М.М. Безруких, Д.А. Фарбер. М. : Изд-во МПСУ; Воронеж : МОДЭК, 2010. 768 с.
63. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А. и др. Ожирение у подростков в России // Ожирение и метаболизм. 2006. Т. 3, № 4. С. 30-34.
64. Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Бутрова С.А., Савельева Л.В. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты Российского эпидемиологического исследования // Тер. арх. 2007. Т. 79, № 10. С. 28-32.
65. Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я. Распространенность ожирения и избыточной массы тела среди детского населения РФ: мультицентровое исследование // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2014. Т. 93, № 5. С. 28-31.
66. Кильдиярова Р.Р. Оценка физического развития детей с помощью перцентильных диаграмм // Вопр. соврем. педиатрии. 2017. Т. 16, № 5. С. 431-437.
67. МартинчикА.Н., БатуринА.К., Кешабянц Э.Э., Пес- кова Е.В. Ретроспективная оценка антропометрических показателей детей России в 1994-2012 гг. по новым стандартам ВОЗ // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 1. С. 156-160.
68. Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю. Оценка физического развития детей и подростков : методические рекомендации. М. : ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России; Альфа-Эндо, 2017. 94 с.
69. Kozlov A.I., Vershubsky G.G., Kozlova M.A. Indigenous Peoples of Northern Russia: Anthropology and Health. Oulu : International Association of Circumpolar Health Publishers, 2007. 184 p.
70. Andersen S., Rex K.F., Noahsen P. et al. Raised BMI cut-off for overweight in Greenland Inuit - a review // Int. J. Circumpolar Health. 2013. Vol. 72. Article ID 21086. URL: http://dx.doi. org/10.3402/ijch.v72i0.21086.
71. Young T.K. Are the circumpolar Inuit becoming obese? // Am. J. Hum. Biol. 2007. Vol. 19, N 2. P. 181-189.
72. Young T.K., Bjerregaard P., Dewailly E. et al. Prevalence of obesity and its metabolic correlates among the circumpolar Inuit in 3 countries // Am. J. Public Health. 2007. Vol. 97, N 4. P. 691695.
73. Zienczuk N., Young T.K., Cao Z.R., Egeland G.M. Dietary correlates of an at-risk BMI among Inuit adults in the Canadian high Arctic: cross-sectional international polar year Inuit health survey, 2007-2008 // Nutr. J. 2012. Vol. 11. P. 73. URL: http://www.nutn-tionj.com/content/ 11/1/73.
References
Yampol'skaya Yu.A. Physical development evaluation for children individually and populationally (by weight-to-height ratios). In: A.I. Shnirel'man (ed.). Itogi nauki i tekhniki VINITI. Seriya Antropologiya [Results of Science and Technology VINITI. Ser.: Anthropology]. Moscow: VINITI, 1989; (3): 135-97. (in Russian) Kuchma V.R., Skoblina N.A., Milushkina O.Yu., Bokareva N.A. History of study of physical development of children and adolescents in hygiene (to the 50-year anniversary of release of the first Source-book for physical development of children and adolescents in cities and rural areas of the USSR). In: A.A. Baranov, V.R. Kuchma (eds). Physical development of children and adolescents of the Russian Federation. Vol. VI. Moscow: Pediatr, 2013: 9-16. (in Russian)
Kartelishev A.V. Principles of therapeutical and preventive diet in children with and at risk of obesity. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speran-sky]. 2008; 87 (5): 78-82. (in Russian)
Skoblina N.A. Scientific methodological objectives for assessing children physical development in preventive medicine: Diss. Moscow, 2008: 40 p. (in Russian)
Kozlov A.I., Vershubskaya G.G., Ateeva Yu.A., Leesitcyn D.V. Long-term changes in anthropometric characteristics and nutritional status in the school-age Komi-Permyaks. Novye issledovani-ya (al'manakh) [New Researches: Almanac]. 2009; 1 (18): 42-50. (in Russian)
1.
4
2.
6. Kozlov A.I., Vershubskaya G.G., Leesitsyn D.V., Sanina E.D., Ateeva Yu.A. Perm and Volga Finns: Medical Anthropology in Ecological Perspective. Perm: PGPU, 2009: 160 p. (in Russian)
7. Kozlov A.I., Vershubskaya G.G. The prospects for unification of physical development assesment by anthropometric indicators of preschool age children. Novye issledovaniya (al'manakh) [New Researches: Almanac]. 2019; (1): 76—85. (in Russian)
8. Martynova I.N., Viniarskaya I.V., Terletskaya R.N., et al. Issues on true incidence and prevalence of obesity among children and adolescents. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Pediatrics]. 2016; 19 (1): 23-8. (in Russian)
9. WHO Working Group. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Byulleten' VOZ [Bulletin of the World Health Organization]. 1986; 64 (6): 93-107. (in Russian)
10. Kuchma V.R., Skoblina N.A. Informative value of assessment of physical development of children and adolescents in population studies. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2008; 7 (1): 26-8. (in Russian)
11. Godina E.Z., Homiakova I.A. Secular trends and their regional specificities: why we need local standards. In: A.A. Baranov, V.R. Kuchma (eds). Physical development of children and adolescents of the Russian Federation. Vol. VI. Moscow: Pediatr, 2013:
16-32. (in Russian)
12. Habicht J.-P., Martorell R., Yarbrough C., et al. Height and weight standards for pre-school children. How relevant are ethnic differences in growth potential? Lancet. 1974; 303 (7858): 611-5.
13. Goldstein H., Tanner J.M. Ecological considerations in the creation and the use of child growth standards. Lancet. 1980; 315 (8168): 582-5.
14. Graitcer P.L., Gentry E.M. Measuring children: one reference for all. Lancet. 1981; 2 (8241): 297-9.
15. Tanner J.M. A history of Study of Human Growth. Cambridge: Cambridge University Press, 1981: 499 p.
16. Eveleth P.B., Tanner J.M. Worldwide Variation in Human Growth. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1990: 412 p.
17. Butte N., Garza C., de Onis M. Feasibility of international growth standards for school-aged children and adolescents. J Nutr. 2007; 137: 153-7.
18. Hermanussen M., Assmann C., Tutkuviene J. Statistical agreement and cost-benefit: comparison of methods for constructing growth reference charts. Ann Hum Biol. 2010; 37 (1): 57-69.
19. Negasheva M.A. Basics of Anthropometry. Moscow: Ekon-Inform, 2017: 216 p. (in Russian)
20. Frisancho A.R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press, 1990: 189 p.
21. Vlastovskiy V.G. On integrated assessment of physical development of children populations. Gigiena i sanitariya [Hygiene and Sanitation]. 1966; (11): 92-3. (in Russian)
22. Yampol'skaya Yu.A. Evaluation of children physical development by regional standards. In: T.M. Maksimova, V.N. Yanina, Yu.A. Yampolskaya (compl.). Materials on Physical Development of Children and Adolescents of Cities and Rural Areas of the USSR; vol. IV, part I. of the RSFSR. Moscow: Ministry of health of the USSR, 1986: 11-22. (in Russian)
23. Deriabin V.E. Lectures on general human somatology. Part I. Total body size and particular properties of physique. Moscow: Bio-logicheskiy fakul'tet MGU, 2008: 242 p. (in Russian)
24. Physical development of children and adolescents of the Russian Federation. Collection book. Vol. VI. Edited by A.A. Baranov, V.R. Kuchma. Moscow: Pediatr, 2013: 192 p. (in Russian)
25. Skoblina N.A., Milushkina O.Yu. Indicators of physical development of children in various studies. In: Skoblina N.A., Milushkina O.Yu., Setko N.P., et al. Physical development of children: fundamental and applied aspects. Moscow: Soyuz gigienistov, 2018:
17-20. (in Russian)
26. Shakir A. QUAC stick in the assessment of protein-calorie malnutrition in Baghdad. Lancet. 1973; 301 (7806): 762-4.
27. Briend A., Wojtyniak B., Rowland M.G. Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh. Lancet. 1987; 2 (8561): 725-8.
28. Vella V., Tomkins A., Ndiku J., et al. Anthropometry as a predictor for mortality among Ugandan children, allowing for socioeconomic variables. Eur J Clin Nutr. 1994; 48 (3): 189-97.
29. Benitez Brito N., Suarez Llanos J.P., Fuentes Ferrer M., et al. Relationship between Mid-Upper Arm Circumference and Body Mass Index in inpatients. PLoS One. 2016; 11 (8): e0160480. doi: 10.1371/ journal.pone.0160480
30. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006: 312 p.
31. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Head circumference-for-age, arm circumfer-ence-for-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2007: 217 p.
32. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length and head circumference: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2009: 242 p.
33. WHO Anthro for Personal Computers, Version 3.2.2, 2011: Software for assessing growth and development of the world's children. Geneva: WHO, 2010. URL: http://www.who.int/childgrowth/soft-ware/en/ (date of access August 15, 2018)
34. Grimnes S., Martinsen O. Bioimpedance and Bioelectricity Basics. 2nd ed. London: Academic Press, 2008: 471 p.
35. Rudnev S.G., Soboleva N.P., Sterlikov S.A., et al. Bioimpedance Study of Body Composition in Population of Russia. Moscow: RIO TsNIIOIZ, 2014: 493 p. (in Russian)
36. Revnova M.O., Volkov D.Ya., Sakhno L.V., et al. On improvement of procedure of mass medical examinations of children. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2017; 16 (3): 249-53. (in Russian)
37. Cross-Regional Standards for Body Length and Weight for Children from 0 to 14 Years of age: Methodological guidelines. Moscow: Ministerstvo Zdravookhraneniya SSSR, 1990: 35 p. (in Russian)
38. Using mass screening tests for monitoring development and health of preschool and school children and improvement of their health in kindergartens and schools. Manual. Edited by G.N. Stavitskaya. Moscow: RIA «Maksim», 1995: 140 p. (in Russian)
39. Izotova L.D. Contemporary views on the assessing the physical development of children and adolescents. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2015; 96 (6): 1015-21. (in Russian)
40. Zubareva V.V. Physical development of 9-year-old Moscow schoolchildren in demographic context in Russia at the turn from 20th to 21st century. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya XXIII. Antropologiya [Bulletin of Moscow University. Series XXIII. Anthropology]. 2016; (4): 127-31. (in Russian)
41. Kozlov A.I., Vershubskiy G. Secular trends in average height and age at menarche of ethnic Russians and Komi-Permyaks of the Permsky Krai, Russia. Anthropol Anz. 2015; 72 (1): 27-42.
42. Kozlov A.I., Vershubskiy G.G., Butovskaya M.L., Kozlova M.A., Fedenok J.N. Secular trends in height and pelvic size of Ob Ugrians (Khanty and Mansi). Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya XXIII. Antropologiya [Bulletin of Moscow University. Series XXIII. Anthropology]. 2018; (3): 33-40.
43. Information on Physical Development of Children and Adolescents in Urban and Rural Areas of the USSR. In: A.A. Romenskiy, T.M. Maksimova, E.S. Rysina, L.F. Berezhkov (compl.). Moscow: Meditsina, 1977: 493 p. (in Russian)
44. InformationInformation on physical development of children and adolescents in urban and rural areas of the USSR, Is. IV, Part I. RSFSR. Compl.: T.M. Maksimova, V.N. Yanina, L.F. Berezhkov, Yu.A. Yampolskaya. Moscow: Ministry of health ofthe USSR, 1986: 171 p. (in Russian)
45. Kozlov A.I., Vershubskaya G.G., Popovskiy A.I., Sanina E.D. Physi- 59. cal development of urban and rural schoolchildren in Gornomariys-
kiy district ofthe Mari El Republic. Novye issledovaniya (al'manakh) [New Researches: Almanac]. 2008; 2: 14—21. (in Russian)
46. Zadorozhnaya L.V. Morphological characteristics of Russia chil- 60. dren in contemporary big cities of Russia, depending on the place
of birth of their parents. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya 61. XXIII. Antropologiya [Bulletin of Moscow University. Series XXIII. Anthropology]. 2017; (1): 33-41. (in Russian)
47. de Onis M., Garza C., Victora C.G., et al. The WHO Multicentre Growth Reference Study: Planning, study design, and methodology. Food Nutr Bull. 2004; 25 (1 suppl 1): S15-26. 62.
48. Waterlow J.C., Buzina R., Keller W., Lane J.M., et al. The presentation and use of height and weight data for comparing the nutritional status ofgrowth ofgroups of children under the age of 10 years. Bull 63. World Health Organ. 1977; 55: 489-98.
49. Garza C., de Onis M. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Rationale for developing a new international growth refer- 64. ence. Food Nutr Bull. 2004; 25: S5-14.
50. de Onis M., Blössner M. The World Health Organization Global Database on Child Growth and Malnutrition: methodology and applications. Int J Epidemiol. 2003; 32: 518-26. 65.
51. de Onis M., Onyango A.W., Borghi E., et al. Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes. Public 66. Health Nutr. 2006; 9 (7): 942-7.
52. de Onis M., Onyango A.W., Borghi E., et al. Development of
a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. 67. Bull World Health Organ. 2007; 85: 660-7.
53. de Onis M., Onyango A., Borghi E., Siyam A., Blossner M., Lutter C. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutr. 2012; 15 (9): 1603-10.
54. Yang Z., Duan Y., Ma G., Yang X., Yin S. Comparison of the China 68. growth charts with the WHO growth standards in assessing malnutrition of children. BMJ Open. 2015; 5 (2): e006107. doi: 10.1136/ bmjopen-2014-006107
55. Starodubov V.I., Melnikov A.A., Rudnev S.G. About sexual dimor- 69. phism in weight and height indicators and body composition
of Russian children and adolescents aged 5-18 years: results of mass population screening. Vestnik RAMN [Bulletin of the Russian 70. Academy of Medical Sciences]. 2017; 72 (2): 134-42. (in Russian)
56. Pyankova M.A., Borodulina T.V. Modern approaches to evaluation of physical development of children: selection of pediatrician. Vestnik Ural'skogo gosudarstvennogo meditsinskogo Universiteta 71. [Bulletin of Uralic State Medical University]. 2017; (4): 75-7.
(in Russian) 72.
57. Permiakova E.Yu. Study of fat deposition indicators in ethnic and secular aspects over past 15 years (on basis of foreign literature data). Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya XXIII. Antropologiya 73. [Bulletin of Moscow University. Series XXIII. Anthropology]. 2016; (2): 59-64. (in Russian)
58. Eckel R.H. Obesity: Mechanism and Clinical Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 595 p.
Neovius M., Rasmussen F. Evaluation of BMI-based classification of adolescent overweight and obesity: choice of percentage body fat cutoffs exerts a large influence. The COMPASS study. Eur J Clin Nutr. 2008; 62 (10): 1201-7.
Young T. Kue. Population Health: Concepts and Methods. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2005: 392 p. Skoblina N.A. Chapter 3. Physical development and health of children: technique of assessment of physical development. In: N.A. Skoblina, O.Yu. Milushkina, N.P. Setko, et al. Physical development of children: fundamental and applied aspects. Moscow: Soiuz gigienistov, 2018: 59-68. (in Russian)
Physiology of Child Development. Edited by M.M. Bezrukikh, D.A. Farber. Moscow: Izdarel'stvo MPSU; Voronezh: MODEK, 2010: 768 p. (in Russian)
Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Butrova S.A., et al. Obesity in adolescents in Russia. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2006; 3 (4): 30-4. (in Russian)
Dedov 1.1., Mel'nichenko G.A, Butrova S.A., Savelyeva L.V. Obesity in adolescence. The results of Russian epidemiological study. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 2007; 79 (10): 28-32. (in Russian)
Tutelyan V.A., Baturin A.K., Kon' I.Ya. The prevalence of obesity and overweight among children in Russia: multicentre study. Pedi-atriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2014; 93 (5): 28-31. (in Russian) Kildiyarova R.R. Assessment of physical development of children using percentilnyh charts. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2017; 16 (5): 431-7. (in Russian) Martinchik A.N., Baturin A.K., Keshabyants E.E., Peskova E.V. Retrospective evaluation of anthropometric indicators of children of Russia in 1994-2012 against new WHO standards. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2015; 94 (1): 156-60. (in Russian) Peterkova V.A., Nagaeva E.V., Shiriaeva T.Yu. Evaluation of Physical Development of Children and Adolescents: Methodical recommendations. Moscow: FGBU «NMITs endokrinologii» Minzdrava Rossii; Al'fa-Endo, 2017: 94 p. (in Russian) Kozlov A.I., Vershubsky G.G., Kozlova M.A. Indigenous Peoples of Northern Russia: Anthropology and Health. Oulu: International Association of Circumpolar Health Publishers, 2007: 184 p. Andersen S., Rex K.F., Noahsen P., et al. Raised BMI cut-off for overweight in Greenland Inuit - a review. Int J Circumpolar Health. 2013; 72: 21086. URL: http://dx.doi.org/10.3402/ij ch. v72i0.21086.
Young T.K. Are the circumpolar Inuit becoming obese? Am J Hum Biol. 2007; 19 (2): 181-9.
Young T.K., Bjerregaard P., Dewailly E., et al. Prevalence of obesity and its metabolic correlates among the circumpolar Inuit in 3 countries. Am J Public Health. 2007; 97 (4): 691-5. Zienczuk N., Young T.K., Cao Z.R., Egeland G.M. Dietary correlates of an at-risk BMI among Inuit adults in the Canadian high Arctic: cross-sectional international polar year Inuit health survey, 2007-2008. Nutr J. 2012; 11: 73. URL: http://www.nutritionj.com/ content/11/1/73.
