CC BY
51
УДК:616.315-007.254-07+616.317-007.254-031.4-07
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННЕЙ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА
М. И. Чернобровкина1,2, А. В. Силин1, С. Л. Плавинский1 Юеверо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2ФГБУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера, Санкт-Петербург, Россия
Цель: разработать технологию изготовления полностью индивидуальных высокоточных назальных стентов с использованием CAD/CAM технологий и повысить медицинскую и экономическую эффективность их применения у пациентов с полной односторонней врожденной расщелиной верхней губы и нёба.
84 больных с полной односторонней врожденной расщелиной верхней губы и нёба после проведенной хейлоринопластики, среднее значение возраста которых составило 5,2±1,4 месяца, были разделены на две равные группы. У пациентов первой группы лечение было проведено с помощью индивидуальных стентов, полученных в результате клинических и нескольких последовательных лабораторных этапов их изготовления. Вторая группа включала 42 пациента, у которых также были применены индивидуальные стенты, изготовленные при помощи лазерного сканирования, компьютерного моделирования и быстрого прототипирования. Антропометрические параметры у всех пациентов были оценены в динамике на протяжении 24 месяцев.
Были найдены высоко значимые статистические различия в антропометрических показателях назолабиальной области после применения индивидуально изготовленных назальных стентов у пациентов в обеих группах (P<0,0001). В группе, в которой применялся способ лечения и изготовления индивидуальных стентов с использованием CAD/CAM технологий, полученные количественные значения антропометрических параметров лица свидетельствовали о достижении значительно более симметричного формирования хрящей носа. Отношение показателей экономической эффективности нового подхода изготовления и применения носового стента по сравнению с традиционным, позволил сделать вывод о практической целесообразности внедрения разработанной технологии.
Для поддержания достигнутой после первичной хейлоринопластики конфигурации хрящей наружного носа, а также с целью минимизации рисков послеоперационных осложнений, рекомендовано применение полностью индивидуальных формообразующих назальных стен-тов, выполненных с помощью разработанной технологии с использованием архитектурного проектирования и высокоточного прототипирования.
Ключевые слова: вторичные деформации носа, послеоперационные назальные стенты, хейлоринопластика, CAD/CAM технологии.
Врожденные расщелины неизбежно сопровождают деформации носа, в особенности если речь идет о полных дефектах. При врожденных расщелинах губы и нёба нарушение конфигурации носа, так же, как и костей лица, происходит взаимно во всех трех плоскостях [1]. При односторонней расщелине верхней губы и нёба на фоне гипоплазии костной основы, крыло носа резко уплощено, а его кончик смещен книзу [2]. Опущение и уплощение крыль-ных хрящей носа, девиация носовой перегородки, выраженное сужение вплоть до полной облитерации носовых ходов значимо ухудшает качество жизни пациента вследствие наруше-
ния свободного носового дыхания, а также нарушает гармонию лица в назолабиальной области. Нарушение свободного носового дыхания, которое встречается практически у всех пациентов с врожденными полными расщелинами является высоким риском возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР органов, сердечно-легочной патологии, синдрома обструктивного апноэ сна, задержке когнитивного развития у ребенка, а также нарушения формирования костей лицевого отдела черепа и многих других.
В постоперационный период на успешность проведенной первичной хейлоринопластики
и необходимость дальнейших оперативных вмешательств влияет эффективность оказания профилактических мер по предотвращению послеоперационных деформаций кожно-хря-щевого каркаса носа, искривления перегородки носа, сужения просвета носовых ходов и патологического изменения их слизистой оболочки. Использование различных по конструкции стандартных и частично индивидуальных носовых вкладышей или стентов после рекон-структивно-пластических операций на носу продиктовано необходимостью предотвратить рубцовые деформации слизистой оболочки носа и сужение просвета носовых ходов.
Концепция применения стандартных носовых вкладышей на непродолжительный период времени после реконструктивно-пластиче-ских операций на носу, в том числе у пациентов с врожденными расщелинами, применяется довольно давно [3-4]. Однако в настоящее время в литературе отсутствуют данные о возможности применения полностью индивидуальных высокоточных назальных стентов или вкладышей, способных длительный период времени оказывать влияние на форму носа. Таким образом, проблема профилактики осложнений после хейлоринопластики для пациентов с расщелинами и возможность с наименьшими рисками обеспечить функцию нормального носового дыхания, а также благоприятно повлиять на правильное формирование хрящей носа в процессе роста пациента до сих пор остается чрезвычайно актуальной.
Цель: разработать технологию изготовления полностью индивидуальных высокоточных назальных стентов с использованием CAD/CAM технологий и повысить медицинскую и экономическую эффективность их применения у пациентов с полной односторонней врожденной расщелиной верхней губы и нёба.
Материалы и методы
Данное проспективное нерандомизированное интервенционное когортное исследование включило 84 пациента с полной односторонней врожденной расщелиной верхней губы и нёба, поступивших в городской диспансерный центр по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области города Санкт-Петербурга в возрасте от 3,5 до 7,5 месяцев на 7-10 день после первичной хейлорино-пластики. Критериями включения пациентов
являлось наличие полной несиндромальной односторонней врожденной расщелины и раннего ортодонтического лечения по методике И. С. Рубежовой аномалийной формы верхней челюсти, проведенное перед первичной хей-лоринопластикой, выполненной по методике Миро-Лимберг-Обуховой [5, 6]. На этапе ранней предоперационной ортодонтической коррекции, выполненной по методике И. С. Рубе-жовой, смещенные разнонаправленной тягой мышц, отростки верхней челюсти максимально приближались друг другу с помощью ортопедического аппарата и внеротовой тяги, сокращая таким образом ширину врожденного дефекта, в результате чего радиус верхней челюсти нормализовался, а нос имел подлежащую костную основу [7].
Пациенты были разделены на две группы. Первая группа включала 42 пациента, которым фиксация формы хрящей носа, полученной в ходе первичной хейлоринопластики, и дальнейшая коррекция индивидуального назального стента по мере роста ребенка была проведена с использованием клинических и лабораторных этапов изготовления стента. Клинический этап включал в себя этапы получения высокоточного слепка носовых ходов и наружного носа и дальнейшие многочисленные лабораторные этапы, основными из которых являлись: получение гипсовой модели наружного носа и носовых ходов, нанесение линий-ориентиров для последующей коррекции гипсовой модели с использованием фрез различной формы и диаметра, изгибание армирующего элемента между двумя частями носового стента, заполнение носовых ходов гипсовой модели жидкой пластмассой с последующей полимеризацией, удаление пластмассовой заготовки из гипсовой модели и выполнением в полученной пластмассовой заготовке сквозного отверстия путем последовательной смены стоматологических фрез. На завершающем этапе была произведена шлифовка и полировка всех поверхностей стента, в том числе поверхностей внутри воз-духопроводящего туннеля.
Во второй группе, включившей также 42 ребенка, лечение и изготовление индивидуальных носовых стентов проводились с помощью разработанной технологии, включающей в себя трехмерное лазерное сканирование полученного слепка носовых ходов и слепка наружного носа с точностью лазера 0,25±0,15 мм,
ОООООООООООООООООООООООО^
последующее моделирование носового стента и его изготовление с помощью технологии быстрого прототипирования. В результате трехмерного лазерного сканирования слепка носовых ходов совместно со слепком наружного носа была получена цифровая модель носовых ходов и наружного носа (рис. 1), соответственно, по которой затем происходило моделирование конструкции и стенок носового стента с учетом проводимых антропометрических измерений пациента. Моделирование носового стента, в отличие от использования гипсовой модели в первой группе, заключалось каждый раз в индивидуальном построении плоскостей, проходящих по медиальному краю наружных носовых отверстий правой и левой сторон носа, соблюдая при этом условие их параллельного соответствия плоскости перегородки носа для обеих половин носа отдельно. Вертикальные размеры наружного носового отверстия на стороне дефекта сравнивались с отверстием здоровой стороны, после чего проводилась плоскость через наиболее верхнюю точку носового отверстия здоровой стороны до носового отверстия стороны дефекта, являясь, таким образом, ориентиром для высоты необходимого поднятия верхней границы стороны дефекта. При чем, в месте соединения колумеллы носа с верхней границей наружного носового отверстия на стороне дефекта, данный участок постепенно удалялся до тех пор, пока плоскости правой и левой носовых отверстий не сходились бы в одной точке, таким образом образуя равносторонний треугольник с смоделированной вершиной. Проведение измерений формы носа на этапе моделирования носового стен-та необходимо для положительного влияния на направленный рост хрящевой ткани носа пациента. Степень допустимого поднятия кожно-хрящевого каркаса носа была дополнительно определена клинически путем заведения края гладилки под верхний край наружных носовых отверстий на стороне расщелины и здоровой стороне до появления незначительного побеле-ния кожных покровов этой области. Построение компьютерного чертежа и моделирование дизайна носового стента проводилось в программе CATIA V.5. Student Edition (Dassault Systèmes, 2015). На завершающем этапе моделирования носового стента были сконструированы воздухоносные отверстия максимально возможного диаметра с учетом минимальной
толщины стенок стента, которые обеспечат его прочность. По цифровой трехмерной модели с помощью технологии быстрого прототипирования, был изготовлен носовой стент из стандартизированной пластмассовой заготовки, представленной пластмассой отечественного производства. На рис. 2. продемонстрирована последовательность этапов изготовления назального стента при помощи двух разработанных методик. Слепок носовых ходов в обеих группах был получен путем введения в носовые ходы термопластической массы, предварительно сформированной в виде двух конусов на металлических проволоках для двух носовых ходов, после чего был получен слепок наружного носа путем наложения термопластической массы на все поверхности носа, и на завершающем этапе был соединен со слепком носовых ходов.
Рис.1. На цифровой модели наружного носа и носовых ходов при левостороннем дефекте видна диспропорция формы наружных носовых отверстий, наклон колумеллы и кончика носа влево
Антропометрическая оценка мягкоткан-ных анатомических ориентиров проводилась в динамике через 6, 12, 18 и 24 месяцев прямым методом измерения, а также с помощью откалиброванных фотографий лица пациента в пропорциях 1:1. Для получения достоверных измерений методом фотометрии каждая фотография лица пациента подвергалась стандартизации, согласно которой объектив фотокамеры располагался строго перпендикулярно к плоскости, проходящей через точки у оснований крыльев носа [8]. До начала построения расчетов контроль за соблюдением истинности пропорций был проведен с помощью наложенной при фотосъемке откалиброванной линейки, и только после обеспечения истинного сопо-
оооооооооооооооооооооооооо
г) д) е)
Рис.2. Последовательность изготовления назального стента двумя методиками: а — единый слепок носовых ходов и наружного носа; б — цифровая модель носовых ходов и наружного носа; в — компьютерный чертеж индивидуального носового стента; г — гипсовая модель носа и носовых ходов; д — промежуточные лабораторные этапы изготовления стента: изгибание металлической проволоки между частями стента и пластмассовая заготовка стента после полимеризации; е — носовой стент после извлечения из гипсовой модели до создания воздухоносных отверстий.
Рис. 3. Построение основных линий для проведения антропометрических измерений. Черная линия — линия, соединяющая нижние края зрачков (1); красная линия — срединная линия лица (2); синие линии — линии, опущенные от внутренних углов глаз до точек основания носа (3); черными точками обозначены наиболее
латеральные точки наружного носа (4)
Рис. 4. Антропометрические построения для оценки высоты и ширины наружных носовых отверстий (желтые линии под цифрой 1); Черная стрелка — измерение между наиболее нижними точками основания крыла носа (2); зеленые линии — линии, проведенные от внутреннего угла глаза (3); голубая стрелка — ширина колумеллы носа от наиболее медиальных точек внутренних границ наружных носовых отверстий (4); синяя стрелка — ось
колумеллы носа (5)
ставления измерений на цифровом изображении и отрезке линейки, проводился анализ параметров пациента. В графическом редакторе CorelDRAW Graphics Suite X6 на цифровое изображение были нанесены антропометрические точки, на их основании построены плоскости и проведены измерения согласно наиболее апробированным и востребованным в клинической практике методикам анализа эстетики лица (Farkas L., Posnick J. et al., 1994; Horswell B., Pospisil O. et al., 1995; Liou E. et al., 2004; Pigott R. et al., 2010). В данном исследовании при проведении расчетов вместо межзрачковой линии, в отличие от предложенной вышеупомянутыми авторами, была использована параллельно идущая ей линия, проходящая по нижнему краю зрачка. Данное замещение линий связано с тем, что при установленном объективе фотокамеры перпендикулярно основанию носа, голова пациента оказывается в фиксированном и закинутом назад положении, таким образом, истинная точка середины зрачка смещается, а его форма становится эллипсоидной, что может привести к неточностям при проведении измерений, по мнению авторов. Срединная линия лица была проведена через середину расстояния между точками у внутренних углов глаз и перпендикулярно к межзрачковой линии. Затем были проведены количественные измерения
формы наружных носовых отверстий (высота, ширина и периметры правой и левой половин) и наружного носа (наклон оси носа, положение носа относительно симметрии лица). Изменение положения носа относительно правой или левой половины лица в процессе лечения было определено как разница расстояния между измеренными наиболее латеральным точкам наружного носа и измеренного расстояния между точками у внутреннего угла глаза (рис. 3, 4).
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова. В дополнение к оценке клинической эффективности исследуемой методологии было проведено изучение экономической эффективности. Для сравнительной оценки экономической эффективности способа изготовления и методики лечения носового стента в первой и второй группах были использованы основные экономические и клинические показатели, опираясь на проведенный анализ данных литературы и экспертную оценку. К экономическим показателям были отнесены: общие затраты диспансерного центра на лечение одного пациента в течение 24 месяцев, лабораторное время на изготовление одного носового стента, материальные лабораторно-технические затраты диспансерного центра на изготовление одного стента и время нахождения пациента
в диспансерном центре за один прием, а также общее количество посещений одним пациентом диспансерного центра в течение 2 лет. Клинические параметры экономической эффективности: увеличение высоты наружного носового отверстия на стороне расщелины за весь период лечения (увеличение высоты ННО на СР), сокращение ширины наружного носового отверстия на стороне расщелины (сокращение ширины ННО на СР), уменьшение угла наклона оси колумеллы носа от срединной линии лица за весь период применения носовых стентов (уменьшение УНОКН от СЛЛ), и, наконец, показатель отношения периметров правой и левой наружных носовых отверстий (отношение периметров П и Л ННО). Статистическая обработка результатов измерений была проведена методами описательной статистики с помощью статистического программного обеспечения R версия 3.2.5. Различия антропометрических показателей между измерениями в динамике применения индивидуализированных носовых стентов были описаны с использованием парного t-критерия Стьюдента для сравнения двух связанных совокупностей. Количественные параметры клинической и экономической эффективности в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Ман-на-Уитни, медианного хи-квадрат и дисперсионного анализа. Количественные показатели были графически представлены в форме коробчатых графиков («Box & Whisker Plot»), когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.
Результаты исследование и их обсуждение
Концепция использования самых различных по конструкции стандартных и частично индивидуальных носовых стентов для предотвращения сужения просвета носовых ходов, вторичной деформации кожно-хрящевого каркаса носа, консервативного влияния на увеличение длины колумеллы носа, а также высоты наружных носовых отверстий до и после первичной хейло-ринопластики используется довольно широко. Однако, к сожалению, в результате воздействия непосредственно самих стентов, а также недостаточной точности по отношению к костным структурам и мягким тканям носа, их использование приводит к осложнениям, что исключает
возможность длительного применения стентов. В настоящем исследовании, благодаря повышению конструктивной точности носовых стен-тов, изготовленных по высокоточному слепку носовых ходов совместно со слепков наружного носа, удалось обеспечить максимальную адаптацию пациента и возможность их длительного применения. Отоларингологическое обследование подтвердило отсутствие негативного влияния назальных стентов на кожно-слизистые покровы носа и носовых ходов, а также носовую перегородку. В процессе лечения по мере роста у всех пациентов раз в 3 месяца проводились контроль и индивидуальная коррекция носовых стентов по необходимости. В группе, в которой использовались назальные стенты, изготовленные с помощью традиционной методики, для возрастной коррекции стента необходимо было получить новый слепок хрящей наружного носа и носовых ходов с учетом их измененного положения. Коррекция назального стента по мере роста пациента подразумевала постепенное увеличение длины и исправление наклона колумеллы носа, уменьшение угла наклона кончика носа, а также последовательное увеличение вертикальных размеров наружного носового отверстия как на стороне дефекта, так и на здоровой стороне. При этом в группе, в которой использовались многочисленные ла-бораторно-клинические этапы изготовления и лечения, коррекция назального стента проводилась по гипсовой модели путем отсечения участка с расположенной на нем самой верхней точкой наружного носового отверстия таким образом, чтобы при односторонней врожденной расщелине, верхний край гипсовой модели стороны дефекта был удален на 1,0-1,5 мм выше здоровой. После получения желаемой формы носа по гипсовой модели, для получения нового стента необходимо было проводить вышеуказанные лабораторные этапы его изготовления и изгибания соединяющей стенты проволоки. После введения готового стента в носовые ходы, его длину укорачивали, а во избежание перерасширения наружного носового отверстия на стороне дефекта, толщину латеральной стенки стента удаляли, но не более 1-2 мм. Ограниченный объем удаления латеральной стенки стента связан с необходимостью создания воздухоносного туннеля внутри стента максимально технически возможного диаметра, при котором сохраняется одинаковая толщина
стенок носового вкладыша, влияющая на прочность изделия. Необходимо отметить, что степень требуемого увеличения высоты половины носа на стороне дефекта и достижение ее прогнозируемой формы, которая была проведена по гипсовой модели, оказалась недостаточна, а ширина наружного носового отверстия даже при удалении латеральной стенки стента, так и осталась клинически расширенной. Во второй группе больных, по цифровой модели наружного носа и носовых ходов, благодаря проведению компьютерного моделирования этапов постепенного увеличения длины колумеллы носа, этапного повышения экспозиции и коррекции девиации колумеллы и кончика носа, через каждые три месяца последовательно были применены носовые стенты без необходимости повторного получения слепка носовых ходов и наружного носа у пациента.
Для количественной оценки формы носа были выбраны значения ширины, высоты и периметра наружных носовых отверстий, рассчитан угол, характеризующий наклон оси колумел-лы носа совместно с проецируемым положением кончика носа от срединной медианной линии лица как наиболее чувствительные количественные параметры, определяющие степень деформации носа и выраженность его асимметрии [9-11]. Как видно из таблицы 1, применение индивидуальных носовых стентов продемонстрировало значимые статистические различия формы носа спустя 24 месяцев. Совокупный анализ антропометрических показателей позволяет говорить о том, что в группе больных, в которой применялась технология CAD/CAM при изготовлении и в процессе применения индивидуального назального стента, была достигнута клинически значимая более симметричная форма хрящей носа. Увеличение высоты наружного отверстия со стороны дефекта с одновременным уменьшением его ширины, а также уменьшение угла девиации оси колумеллы носа в совокупности с положением носа относительно лица в целом. К одному из наиболее важных параметров относится увеличение длины колумеллы носа в динамике лечения, что позволяет судить не только о поддержании достигнутой после операции формы носа, но и о направленном влиянии на рост его хрящей.
Расчеты периметра наружных носовых отверстий на стороне дефекта продемонстрировали изменение их формы с круглой до эллипсоидной,
при которой вертикальные размеры увеличивались, а горизонтальные уменьшались, приближаясь к форме наружных носовых отверстий здоровых сторон, соответственно. На рис. 5 изображена динамика изменений формы носа до и после применения индивидуально изготовленных стентов с помощью технологии CAD/CAM.
б)
Рис. 5. а — до применения стента, б — спустя 24 месяца
Результаты измерений, полученные прямым методом измерений с помощью откалиброван-ной линейки и фотометрическая оценка с помощью специального программного оборудования продемонстрировали высоко значимую статистическую достоверность и позволили судить о клинической картине количественных изменений конфигурации носа в динамике. Не было найдено статистически достоверной разницы между двумя способами оценки (Р=0,956) формы носа, что может подтвердить, что в рутинной практике прямой метод антропометрической оценки у детей является безопасным и точным особенно у пациентов до 6 лет, когда крайне затруднительно проведение таких методов как фотограмметрия и трехмерное поверхностное лазерное сканирование лица.
Таблица 1
Динамика изменения формы носа при использовании двух методик применения индивидуальных назальных стентов в месяцах
Антропометрические параметры (в мм) Методика применения 6 12 18 24
Ширина наружных носовых отверстий на стороне расщелины Клинико-лабораторная 9,4±0,2 8,1±0,1 7,4±0,0 6,9±0,6
CAD/CAM 9,6±0,1 8,2±0,3 6,1±0,0 5,8±0,3
Высота наружного носового отверстия на стороне расщелины Клинико-лабораторная 4,4±0,3 5,5±0,8 5,7±0,1 6,7±0,1
CAD/CAM 4,4±0,2 6,0±0,4 7,6±0,2 8,4±0,3
Ширина наружного носового отверстия на здоровой стороне Клинико-лабораторная 5,6±0,4 5,0±0,5 4,8±0,2 4,8±0,2
CAD/CAM 5,8±0,4 5,2±0,5 4,5±0,3 4,6±0,2
Высота наружного носового отверстия на здоровой стороне Клинико-лабораторная 8,6±0,4 9,4±0,2 9,8±0,1 9,9±0,3
CAD/CAM 8,7±0,4 9,5±0,2 10,2±0,2 10,9±0,3
Отношение периметров правой и левой наружных носовых отверстий Клинико-лабораторная 0,46±0,2 0,50±0,4 0,53±0,4 0,56±0,3
CAD/CAM 0,44±0,1 0,60±0,3 0,81±0,2 0,92±0,3
Длина колумеллы носа Клинико-лабораторная 3,4±0,6 4,1±0,6 4,7±0,4 5,6±0,2
CAD/CAM 3,3±0,5 4,5±0,7 5,4±0,4 6,6±0,3
Наклон оси колу-меллы носа от срединной линии лица Клинико-лабораторная 12°±1,1 8,5°±1,1 6,5°±1,1 6°±1,2
CAD/CAM 12°±1,3 6°±1,3 4°±1,1 2°±1,2
Положение носа относительно лица Клинико-лабораторная - 6,5±1,1 - 4,4±1,2 - 4,0±1,2 - 4,0±1,1
CAD/CAM - 6,7±1,2 - 3,6±1,2 - 2,2±1,3 - 1,2±1,2
Для оценки эффективности разработанного нового метода применения индивидуальных стентов по сравнению с клинико-лаборатор-ным было использовано отношение показателей экономической и клинической эффективности. Среднее значение затрат на весь период лечения в первой группе составило 56,690 рублей по сравнению с 12,268 рублями во второй.
Среднее значение лабораторно-технического времени, которое потребовалось на изготовление одного стента с помощью CAD/CAM технологии, составило 1 час 24 минуты — по сравнению с 14 часами 16 минутами, а среднее значение совокупных материальных затрат на изготовление одного CAD/CAM стента — 1,423 руб. по срав-
нению с 13,174 руб., где использовались многочисленные лабораторно-клинические этапы. Благодаря проведению компьютерного моделирования этапов лечения в процессе которого границы и стенки стента создавались согласно антропометрическим измерениям в динамике лечения для каждого пациента, сократилось количество повторных посещений и время, проводимое пациентом в диспансерном центре за один прием: среднее значение посещений одного пациента за 24 месяца в первой группе составило 13,785 по сравнению с 7,333 во второй, а также 82 минуты по сравнению с 28 минутами. Клинические показатели экономической эффективности отразились в: средних значениях увеличения
высоты наружного носового отверстия на стороне расщелины за весь период лечения, которое для первой группы составило 2,265 и 4,057 для второй, а также сокращение его ширины на 2,535 при лабораторном методе и на 3,817 при использовании технологии CAD/CAM.
Сокращение среднего значения наклона оси колумеллы носа от срединной линии лица в первой группе составило 6,1° по сравнению
с 10,2° во второй, а отношение периметров правой и левой носовых отверстий в группе, в которой применялось 3D-моделирование, показало их практически симметричную форму (0,92 по сравнению с 0,56 в первой группе). В табл. 2 приведены отношения показателей экономической эффективности и расчет границ доверительного интервала для отношений.
Таблица 2
Численные значения отношений показателей эффективности при сравнении двух способов
применения индивидуального назального стента
Затраты m1/m2 Нижняя граница ДИ m1/m2 Верхняя граница ДИ m1/m2
Общие затраты на весь период лечения 4,63 4,610758063 4,655133789
Лабораторное время изготовления 1 стента 13,46 13,26972305 13,66905246
Затраты на изготовление 1 стента 8,54 8,493049713 8,591741225
Общее количество посещений 1 пациента 1,80 1,738398439 1,866821789
Время нахождения пациента за1 прием 3,01 2,892308601 3,12959492
Увеличение высоты ННО на СР за 2 г. 1,79 1,756196103 1,825705206
Сокращение ширины ННО на СР за 2 г. 1,50 1,473972927 1,537294678
Уменьшение УНОКН от СЛЛ за 2 г. 1,65 1,596597641 1,722501738
Отношение периметров П и Л ННО 1,6614 1,620564468 1,70230919
На рис. 6 изображены различия в величине сокращения ширины наружного носового отверстия (в мм) на стороне врожденной расщелины при использовании двух разработанных методик применения индивидуальных носовых стентов.
Рис. 6. Величина сокращения ширины наружного носового отверстия на стороне расщелины при применении клинико-лабораторной и CAD/CAM методик использования назальных стентов
Благодаря исключению многочисленных лабораторных и клинических этапов, новая методика применения полностью индивидуальных носовых стентов сократила общие затраты диспансерного центра на лечение в 4,6 раза, лабораторное время на изготовление одного стента в 13 раз, материальные затраты на изготовление одного изделия в 8,5 раза. Сокращение в 2 раза общего количества посещений пациента за весь период лечения и в 3 раза времени его нахождения в диспансерном центре за один прием обеспечивается повышением конструктивной точности стента и снижением трудоемкости методики лечения. Поскольку предложенная методика является более эффективной как с клинической, так и с экономической точки зрения можно выполнить только анализ стоимость-выгода. Таким образом получен показатель выгоды от замены старого метода на новый, позволяющий говорить о том, что каждый вложенный рубль приносит экономию в 3,620 руб.
Накопленный в рамках отечественных и зарубежных исследований материал уже сейчас
позволяет считать неотъемлемым элементом в ранней реабилитации пациентов с полными врожденными расщелинами подключение носовых стентов для одновременной коррекции формы носа с целью снижения количества повторных реконструктивно-пластических операций. С практической точки зрения, принципиально важным является совершенствование дизайна применяемых назальных вкладышей для создания возможности использования их у детей грудного возраста. Применение разработанной технологии изготовления и методики применения носовых стентов благоприятно повлияло на формирование хрящей носа у растущих пациентов с полными односторонними врожденными расщелинами в послеоперационный период.
Заключение
Для поддержания достигнутой после первичной хейлоринопластики конфигурации хрящей наружного носа, а также с целью минимизации рисков послеоперационных осложнений, рекомендовано применение полностью индивидуальных формообразующих назальных стентов, выполненных при помощи разработанной CAD/CAM технологии.
Исследование выполнено при финансовой поддержке государственного некоммерческого Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере.
Литература
1. Ishii L. Evidence-Based Procedures in Facial Plastic Surgery, an Issue of Facial Plastic Surgery Clinics of North America // Elsevier Health Sciences. — 2015. — P. 303.
2. Neligan P. C. Plastic Surgery // Elsevier Health Sciences. — 2012. — P. 5648.
3. Becke D. Nasal Reconstruction. An Issue of Facial Plastic Surgery Clinics, 1st Edition // Elsevier Health Sciences. — 2011. — P. 248.
4. Nagraj N. Double-loop technique using titanium molybdenum alloy wire for fabrication of nasal stents in nasoalveolar molding therapy
for cleft lip and palate patients/N. Nagraj, M. Nagarjuna, A. K. Desai, N. Gandedkar, B. Jayade, K. Gopalakrishnan // Cleft Palate Craniofac. J. — 2015. — Vol. 52. — P. 246-249.
5. Рубежова И. С. Ортопедическое и ортодон-тическое лечение больных с врожденной расщелиной губы и нёба в условиях диспансерного центра: Автореферат дис.... д-ра мед. наук. — Л. — 1989. — 36 с.
6. Ранняя комплексная реабилитация детей с полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба/М. В. Егорова [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2010. — № 4. — С. 14-18.
7. Козлов В.А. Пути совершенствования организации оперативной помощи детям с врожденными расщелинами верхней губы и нёба/В. А. Козлов, Знаменский В. И. // Тр. ЦНИИС. — 1984. — Т. 13. — С. 4-7.
8. Ettorre G. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial surgery — Part I: Basic views and guidelines/G. Ettorre, M. Weber, H. Schaaf, J. C. Lowry, M. Y. Mommaerts, H. P. Howaldt // J. Craniomaxillofac. Surg. -2006. — Vol. 34. — P. 65-73.
9. Purnell C. Assessment of Head Shape by Craniofacial Teams: Structuring Practice Parameters to Optimize Efficiency/C. Purnell,
A. Benz, A. Gosain // J. Craniofac. Surg. — 2015. — Vol. 26. — P. 1808-1811.
10. Garfinkle J. S. A 12-year anthropometric evaluation of the nose in bilateral cleft lip-cleft palate patients following nasoalveolar molding and cutting bilateral cleft lip and nose reconstruction/J. S. Garfinkle, B. H. Grayson, L. E. Brecht, C. B. Cutting/Plast. Reconstr. Surg. — 2011. — Vol. 127. — P. 1659-1667.
11. Daigavane P. A New Classification System for Unilateral Cleft Lip and Palate Infants to assist Presurgical Infant Orthopedics/P. Daigavane, P. Hazarey, P. Niranjane, S. Vasudevan,
B. Thombare, S. Daigavane // J. Clin. Pediatr. Dent. — 2015. — Vol. 39. — P. 231-234.
М. И. Чернобровкина Тел.: +7 (921) 595-67-75 E-mail: tchernobrovik@mail.ru
Чернобровкина М. И., Силин А. В., Плавинский С. Л. Антропометрическая оценка пациентов с односторонней врожденной расщелиной верхней губы и нёба // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.
ANTROPOMETRIC EVALUATION IN UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE
M. I. Chernobrovkina12, A. V. Silin1, S. L. Plavinskiy1 'Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics n.a. H. Turner,
Saint-Petersburg, Russia
Purpose: To launch the manufacturing process of fully individualized CAD/CAM stents and to enhance their clinical and cost-effectiveness in complete unilateral cleft lip and palate (UCLP).
84 consecutive patients with complete non syndromic UCLP have been evaluated at a mean age of 5,2 ±1.4 months after primary cheiloplasty and nasal correction. The nasal stent fabrication and treatment protocol in the first group comprised of some of the laboratory and clinical steps. Nasal stent design in the second group (42 patients) was created from digital model of the nose and nasal passages using laser scanning, 3D modelling and rapid prototyping. Intranasal and extranasal anthropometric measurements were recorded during 24-months follow-up period.
Highly significant anthropometric differences in nasolabial appearance after nonsurgical nasal cartilages molding were found in both groups (P<0,0001). 3D approach in the second group provided more favorable nasal configuration and nostrils symmetry. Evaluating the efficiency of 3D approach the ratio of economical and clinical parameters proved that the new approach implemented much more practical value.
With significant relapse of nasal deformity and numerous complications after primary rhinoplasty, fully individualized computer-aided postoperative nasal stenting should be considered during the growth of the patient for optimal long-term nasal outcome and achieving higher rehabilitation potential in treatment orofacial clefts.
Keywords: Cleft lip and palate nasal deformity, nonsurgical columella elongation, nasal stents, CAD/CAM technologies.
Author
M. I. Chemobrovkina Phone: +7 (921) 595-67-75 E-mail: tchernobrovik@mail.ru
Chernobrovkina M. I., Silin A. V., Plavinskiy S. L. Antropometric evaluation in unilateral cleft lip and palate // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
