CC BY
42
ЮА.БУНИН, д.м.н., профессор., РМАПО, Москва
Антитромботическая терапия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST:
ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Острая тромботическая окклюзия коронарной артерии (КА) на месте разрыва «нестабильной» атеросклеротической бляшки является основной причиной развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПБ^. Приблизительно у 75% больных ИМСПST возникает «О-ИМ» (крупноочаговый, трансмуральный ИМ), и только в 25% случаев диагностируется «неО-ИМ» (мелкоочаговый ИМ) [1].
■ АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА
Всем больным ИМСШХ у которых не было предшествующего приема ацетилсалициловой кислоты, ее следует назначить в начальной дозе 160—325 мг (250 мг) в таблетках без кишечнорастворимой оболочки (предварительно разжевать) с последующим регулярным приемом меньшей дозы (75—100 мг/сут.) — для минимизации риска кровотечения. При аллергии к ацетилсалициловой кислоте ее можно заменить другими антиагрегантами: клопидогре-лем (нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая — 75 мг/сут.) или тиклопидином (нагрузочная доза 500 мг, поддерживающая — 250 мг 2 раза/сут.).
Клинические исследования доказывают необходимость ингибирования агрегации тромбоцитов у больных как с риском развития, так и с развившимся острым ИМСШТ Мета-анализ ряда крупных рандомизированных исследований показал, что применение антитромбоцитарных препаратов (чаще всего ацетилсалициловой кислоты) приводит к достоверному уменьшению случаев смерти, нефатального ИМ (или его рецидива) и нефатального инсульта на 22% [2]. В ISIS-2 (Second international study of infarct survival) [3], которое является самым большим исследованием по изучению эффективности ацетилсалициловой кислоты при ИМСПST (17 187 больных), было установлено, что использование только этого антитромботического препарата (160 мг/сут.) сопровождалось снижением 35-дневной смертности на 23%, а в комбинации со стрептокиназой — на 42% по сравнению с группой плацебо. Прием ацетилсалициловой кислоты также уменьшал риск развития рецидива нефатального ИМ на 49% и нефатального инсульта на 46%. Количество жизней, сохраненных с помощью ацетилсалициловой кислоты, отчетливо
возрастало с увеличением возраста: 2,5 на 100 больных в возрасте менее 60 лет и 7—8 на 100 больных в возрасте более 60 лет.
Доказана эффективность и безопасность комбинации ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем при нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента ST. В 2005 г. были опубликованы результаты двух исследований CLARITY-TIMI28 [4] и COMMIT [5], в которых изучалось совместное применение этих препаратов, обладающих различным механизмом антиагрегантного действия, у больных ИМ с подъемом сегмента ST.
В многоцентровом двойном слепом, плацебокон-тролируемом исследовании CLARITY-TIMI28 больные ИМСПST (3491 человек), госпитализированные в течение 12 часов от начала заболевания, были ран-домизированы на группу (1752 больных) получавших клопидогрель (нагрузочная доза 300 мг, затем по 75 мг/сут.) и группу плацебо (1739 больных). Практически всем пациентам (более 98%) назначалась ацетилсалициловая кислота (первая доза 150— 325 мг, затем по 75—160 мг/сут.) и проводилась фи-бринолитическая терапия (тенектеплаза, ретеплаза, альтеплаза, стрептокиназа). Коронароангиография (КАГ) была выполнена у 93,9% больных, принимавших клопидогрель, и у 94,2% больных группы плацебо, а чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), соответственно, у 57,2% и у 56,6% больных. Клопидо-грель вместе с ацетилсалициловой кислотой принимались до проведения КАГ (от 2 до 8 дней, в среднем 3,5 дня), а у пациентов, которым исследование не выполняли, их прием продолжался 8 дней или до выписки из стационара, если оно производилось раньше.
Комбинированная первичная конечная точка (оценивалась за время до проведения КАГ), включавшая количество окклюзированных инфаркт-связан-
ных коронарных артерий (КА), смертность и рецидивы ИМ, регистрировалась на 36% реже у больных, получавших клопидогрель с ацетилсалициловой кислотой (р < 0,001). В основном положительное влияние клопидогреля на комбинированную первичную конечную точку было связано с улучшением коронарного кровотока, о чем свидетельствовали достоверное уменьшение количества тотальных и субтотальных окклюзий инфаркт-связанной КА, снижение частоты обнаруженного при КАГ тромбоза КА на 27% (р < 0,001) и статистически значимой необходимости в экстренной реваскуляризации миокарда. Однако смертность в группах клопидогреля и плацебо за это время существенно не различалась. За 30-дневный период наблюдения краткосрочный прием клопидогреля не оказывал влияния на сердечно-сосудистую смертность, но редуцировал на 31% рецидивы ИМ (р<0,02). Лечение клопидогрелем совместно с аспирином не приводило к увеличению количества кровотечений, в т. ч. геморрагических инсультов.
Рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование COMMIT (Clopidogrel and metoprolol infarction trial), выполненное в Китае, включало 45 852 больных ИМ, у 93% из которых был подъем сегмента ST или блокада левой ветви пучка Гиса, и только у 7% отмечалась депрессия сегмента ST на ЭКГ. Все больные были госпитализированы не позднее 24 часов от появления первых симптомов болезни. Кло-пидогрель в дозе 75 мг/сут. (22 961 пациент) и плацебо (22 891 больной) назначались в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (160 мг/сут.). Фибрино-литическая терапия (преимущественно урокиназой) проведена у 54% больных, а КАГ и ЧКВ выполнялись крайне редко. Лечение клопидогрелем продолжалось до 28 дней и иногда меньше (до выписки из стационара или смерти больного), в среднем — 15 дней.
Добавление клопидогреля к ацетилсалициловой кислоте привело к небольшому (9%), но достоверному уменьшению суммарного количества случаев смерти, рецидивов ИМ и инсульта (р<0,02). Также выявлено (в отличие от исследования CLARITY-TIMI28) снижение смертности на 7% (1726—7,5%, по сравнению с 1845—8,1% в группе плацебо; р=0,03). Важно отметить, что улучшение этих показателей по сравнению с группой плацебо было получено практически в первые сутки лечения, несмотря на отсутствие нагрузочной (быстрее действующей) дозы клопидогреля. Количество тяжелых кровотечений (фатальных, внутричерепных или потребовавших переливания крови) на фоне применении клопидог-реля не возрастало.
Таким образом, результаты вышеназванных исследований свидетельствуют о положительном влиянии кратковременного (3—15 дней) приема комбинации клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой
на некоторые важные клинические показатели ИМСШТ и о ее безопасности. Однако необходимо еще уточнить влияние данной терапии на отдаленные исходы заболевания (в частности, на смертность) и целесообразность более длительного ее применения.
Несколько исследований было посвящено изучению использования другой группы дезагреган-тов — ингибиторов тромбоцитарных гликопроте-иновых рецепторов ПЬ/Ша при ИМСШТ. В первых исследованиях ИГПРПЬ/Ша комбинировались с полной дозой фибринолитического препарата. Эти исследования доказали, что внутривенное введение ИГПРПЬДПа увеличивает эффективность фибрино-литика, но при этом наблюдается неприемлемое возрастание тяжелых кровотечений. Впоследствии оценивались комбинации ИГПРПЬДПа с уменьшенными дозами фибринолитиков.
В двух больших рандомизированных исследованиях GUSTO-5 (половинная доза ретеплазы и абцик-симаб) и ASSENT-3 (половинная доза тенектеплазы и абциксимаб) [6, 7] комбинированная реперфузион-ная терапия не приводила к уменьшению 30-дневной смертности, но сопровождалась снижением частоты госпитальных рецидивов ИМ. В то же время количество тяжелых кровотечений (за исключением внутричерепных) достоверно и существенно (в 2 раза) увеличивалось. Поэтому рутинное использование сочетания абциксимаба или других ингибиторов ГПРПЬ/Ша как с полными, так и редуцированными дозами фибринолитических препаратов у больных ИМСШТ не рекомендуется.
Совместное применение ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем (класс I, уровень доказательства В) и внутривенное введение ингибиторов ГПРПЬ/Ша — предпочтение отдается абциксимабу (класс 11а, уровень доказательства В) — целесообразно при ИМСШТ только в случае проведения первичной ангиопластики [8].
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ Я АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Так как тромботическая окклюзия субэндокарди-ального отдела коронарной артерии является основной причиной развития ИМСШТ, а спонтанная ре-перфузия происходит в достаточно ограниченном количестве случаев, восстановление кровотока в КА, кровоснабжающей зону ИМ, должно быть важнейшей задачей лечения. У большинства больных с этой целью проводится фибринолитическая терапия (ФЛТ). Ее эффективность напрямую зависит от сроков введения фибринолитика после возникновения окклюзии КА (предпочтительнее вводить препарат в течение первого «золотого» часа), потому что коронарный тромб со временем «созревает» и труднее поддается растворению. Кроме того, в эксперимен-
тальных и клинических исследованиях доказано, что существенное ограничение зоны некроза миокарда возможно только в первые часы развития ИМ.
Мета-анализ, включивший большинство крупных плацебоконтролируемых исследований по фи-бринолитической терапии ИМСШТ, продемонстрировал 18%-ное снижение 30-дневной смертности [9]. Он к тому же показал, что лечение, начатое в течение первых 1—2 часов от появления болей в грудной клетке, предупреждает приблизительно 50 смертей на 1000 больных, а если оно было проведено между 7—12 часами — только 20 смертей на 1000 больных. При введении фибринолитика после 12 часов не получено убедительных доказательств увеличения выживаемости. Сравнение догоспитальной и госпитальной ФЛТ (анализ исследований, в которых участвовало более 6000 больных) также установило преимущество раннего начала лечения (смертность была на 15—20% меньше при догоспитальной ФЛТ) [10].
В поисках «золотого стандарта» для ФЛТ в нескольких клинических исследованиях было проведено сопоставление эффективности и безопасности различных фибринолитических препаратов. В исследовании GUSTO-1 (41 021 больной ИМСШТ) [11] ускоренное введение (в течение 90 мин.) тканевого активатора плазминогена (ТАП) альтеплазы с последующей внутривенной инфузией нефракциониро-ванного гепарина (НФГ) обеспечило достоверное 1%-ное снижение 30-дневной смертности по сравнению с больными, у которых применялась стрептоки-наза (6,3% и 7,3%, р<0,001). Таким образом, это дает возможность сохранить 10 жизней на каждые 1000 леченных больных. В то же время при использовании альтеплазы риск развития инсульта был несколько выше (на 3 инсульта у 1000 леченных больных), чем при введении стрептокиназы. Существенным преимуществом альтеплазы и других ТАП перед стрептокиназой является то, что они не обладают антигенными свойствами и поэтому могут применяться повторно.
Проведена оценка клинической значимости новых представителей ТАП, полученных с использованием генно-инженерных технологий. Ни рете-плаза, ни тенектеплаза не показали преимущества перед альтеплазой в снижении 30-дневной смертности и внутричерепных кровоизлияний (исследования GUSTO-3 и ASSENT-2) [12, 13]. Однако использование тенектеплазы сопровождалось статистически значимым уменьшением внечерепных гемор-рагий, в т.ч. и тех, которые требовали переливания крови. В отличие от ретеплазы и тенектеплазы, ла-нотеплаза, также не обладая превосходством над альтеплазой в снижении смертности, привела к существенному возрастанию количества внутримоз-говых кровоизлияний (1,12% и 0,64% соответствен-
но, р<0,004) [14]. Как следует из вышесказанного, в настоящее время в тромболитической терапии ИМСШТ отдается предпочтение тканевым активаторам плазминогена (альтеплазе, ретеплазе и особенно тенектеплазе), применяемым в комбинации с внутривенным введением гепарина на протяжении 24—48 часов. Их недостатком является высокая стоимость и то, что использование данных препаратов должно быть ограничено у больных с повышенным риском внутричерепных кровоизлияний (возраст 75 лет и старше, артериальная гипертен-зия — систолическое АД больше 180 мм рт. ст., масса тела меньше 70 кг). Положительно зарекомендовал себя отечественный фибринолитический препарат проурокиназы (пуролаза), который показал достаточно высокую эффективность и хорошую фибринспецифичность.
В таблицах 1 и 2 представлены некоторые данные об основных фибринолитических препаратах и способах их применения.
Эксперты ESC [10] определяют следующие противопоказания к ФЛТ инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Абсолютные противопоказания:
■ Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии независимо от времени его развития.
■ Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев.
■ Опухоль центральной нервной системы.
■ Недавняя тяжелая травма (операция) головы (в течение предшествующих 3 недель).
■ Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца.
■ Расслаивание аорты.
■ Кровотечение или геморрагический диатез.
Относительные противопоказания:
■ Преходящее ишемическое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.
■ Терапия оральными антикоагулянтами.
■ Беременность и 1 месяц после родов.
■ Пункция некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены).
■ Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД больше 180 мм рт. ст.).
■ Кардиопульмональная реанимация, сопровождавшаяся травмой.
■ Инфекционный эндокардит.
■ Активная пептическая язва.
Таким образом, при отсутствии противопоказаний, в течение первых 12 часов от начала развития ИМ, который диагностируется на основании характерных клинических симптомов и подъема сегмента ST более чем на 1,0 мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ или появления новой (предположительно новой) бло-
Таблица 1. Клинико-фармакологическая характеристика основных фибринолитических препаратов [15]
Характеристика
ПРЕПАРАТЫ
Стрептокиназа Анистреплаза Альтеплаза Ретеплаза Тенектеплаза
Период полувыведения (мин.) 25 100 6 15 20
Фибринспецифичность Нет Нет + + ++
Аллергические реакции Да Да Нет Нет Нет
Струйное введение Нет Да Нет Да Да
Восстановление коронарного кровотока в течение 90 мин. (Т1М13) (%) 32 50 54 60 63
Внутричерепные кровоизлияния (%) 0,3 0,7 0,8 0,8 0,8
Таблица 2. Фибринолитические препараты, рекомендуемые для лечения инфаркта миокарда [10]
Препарат Доза и способ введения Сопутствующая антитромботическая терапия* Специфические противопоказания
Стрептокиназа 1,5 млн МЕ: в/в инфузия за 30-60 мин. (растворить в 100 мл 5% глюкозы или физиологического р-ра) Гепарин только в группе высокого риска: в/в 24-48 ч Предшествующее применение стрептоки-назы или анистреплазы
Альтеплаза Не более 100 мг за 90 мин.: 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг (макс. 50 мг) в/в капельно за 30 мин. и 0,5 мг/кг (макс. 35 мг) в/в капельно за 60 мин. В/в гепарин 24-48 ч
Ретеплаза В/в струйно дважды по 10 мг: продолжительность введения каждой дозы 2 мин., время между их введением 30 мин. В/в гепарин 24-48 ч
Тенектеплаза Однократно в/в струйно. Вес: < 60 кг — 30 мг 60-69 кг — 35 мг 70-79 кг — 40 мг 80-89 кг — 45 мг > 90 кг — 50 мг В/в гепарин 24-48 ч
* Ацетилсалициловая кислота назначается всем больным при отсутствии противопоказаний.
кады левой ветви пучка Гиса, необходимо проведение ФЛТ с минимальной задержкой во времени: не более чем через 90 мин. после обращения (звонка) больного («call to needle» time — время «вызов — игла») или в течение 30 мин. после его госпитализации («door to needle» time — время «дверь — игла») [10]. Фибринолити-ки не должны вводиться больным, у которых от начала возникновения MMfflST прошло более 12 часов, за исключением случаев продолжающейся (рецидивирующей) тяжелой ишемии миокарда. Кроме того, при наличии существенного (4% или больше) риска внутричерепного кровоизлияния предпочтение надо отдать не ФЛТ а ЧКВ [8].
Во время проведения ФЛТ рекомендуется мони-торировать уровень подъема сегмента СТ, нарушения ритма сердца и клинические симптомы на протяжении 60—180 мин. от начала введения фибринолити-ка. Неинвазивными признаками, указывающими на успешную реперфузию, являются: облегчение симптомов, поддержание или восстановление гемодина-мической и электрической стабильности, уменьшение элевации сегмента ST на 50% в течение 60—90 мин. после начала терапии [8]. В то же время продолжающаяся или усиливающаяся боль в грудной клетке, отсутствие положительной динамики в отклонении сегмента ST на ЭКГ, гемодинамическая и/или
электрическая нестабильность являются индикаторами неполноценной фармакологической реперфу-зии и требуют решения вопроса о применении ЧКВ.
Если вводились стрептокиназа или анистреплаза, их повторное использование практически исключается, т. к. антитела к стрептокиназе сохраняются на достаточно высоком уровне, по крайней мере, 10 лет [10]. Альтернативой в данном случае может быть применение альтеплазы или других препаратов ТАП, а также проведение первичного ЧКВ.
После опубликования результатов исследования GUSTO [11] можно было считать доказанной необходимость внутривенной инфузии НФГ до 48 часов после проведения тромболизиса альтеплазой (это надо делать и при введении других ТАП — ретеплазы и те-нектеплазы, табл. 2) и нецелесообразность его назначения в большинстве случаев при использовании фибриннеспецифичных фибринолитиков (стрепто-киназы, анистреплазы, урокиназы). Внутривенное введение НФГ в течение 48 часов после применения фибриннеспецифичных фибринолитических препаратов показано только в группе высокого риска системных эмболий (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, эмболии в анамнезе, тромб в полости сердца, большой передний ИМ). НФГ в этих случаях вводится через 4—6 часов после окончания терапии фибринолитиком, а АЧТВ при этом должно быть менее удвоенного контрольного времени конкретной лаборатории (приблизительно менее 50— 70 сек.).
Нефракционированный гепарин вводится следующим образом: вначале внутривенно струйно в дозе 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД), затем проводится внутривенная инфузия со скоростью 12 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч). Титрование дозы препарата происходит в зависимости от АЧТВ (увеличение в 1,5— 2,0 раза по сравнению с контролем — до 50—70 сек.). Эксперты ESC рекомендуют определять АЧТВ через 3, 6, 12, 24 часа после начала введения НФГ [10].
Внутривенное введение НФГ без предшествующего использования фибринолитиков АСС/АНА [8] предлагают осуществлять в больших дозах: внутривенно струйно 60—70 ЕД/кг и затем с помощью внутривенной инфузии со скоростью 12—15 ЕД/кг/ч.
Подкожное (каждые 12 часов по 7 500—10 000 ЕД) или внутривенное введение НФГ или подкожное введение гепаринов с низким молекулярным весом (предпочтение отдается эноксапарину) в течение 48 часов рекомендуется больным ИМСГОТ, не леченным фибринолитиками. Если клиническое состояние пациента требует продления постельного режима или значительного ограничения физической активности, то эта терапия может быть продолжена до активизации больного [8].
В течение последних 7 лет проведен ряд исследований, в которых изучалась целесообразность при-
менения гепаринов с низким молекулярным весом у больных ИМСГОХ Представляется, что наиболее важная и достоверная информация по данной проблеме может быть получена в двух крупных рандомизированных, двойных слепых, плацебоконтроли-руемых исследованиях, опубликованных в 2005 г. (CREATE) [16] и 2006 г. (ExTRACT-TIMI25) [17].
В исследовании CREATE (15570 больных ИМСШТ, госпитализированных не позднее 12 часов от появления симптомов заболевания в 341 медицинский центр Китая или Индии) было показано, что в группе больных, которым в течение 7 дней вводился гепарин с низким молекулярным весом (ГНМВ) — ревипарин (перед или в большинстве случаев в течение 30—60 мин. после проведения ФЛТ), комбинированная первичная конечная точка (смерть, рецидив ИМ и инсульт) регистрировалась в первые 7 и 30 дней болезни достоверно реже, чем в группе плацебо. При этом статистически значимо уменьшались как случаи смерти, так и количество рецидивов нефатального ИМ (через 30 дней смертность составляла 9,8% в группе ревипарина и 11,3% в группе плацебо; р<0,005, а рецидивы ИМ — 2,0% и 2,6% соответственно; р<0,01). Важно отметить, что преимущество ревипарина не зависело от вида используемого фибринолитика (стрептокиназы, уро-киназы или ТАП) и отмечалось также у больных, не поучавших ФЛТ. Количество кровотечений зарегистрировано больше при применении ревипарина (р=0,001). Однако не было существенной разницы в фатальных и интракраниальных геморрагиях между группами ревипарина и плацебо.
В другом исследования ExTRACT-TIMI25 (20 506 больных ИМСШ1) сравнивалась эффективность и безопасность использования стандартных доз НФГ, вводимого внутривенно в течение 48 часов, и гепарина с низким молекулярным весом — эноксапари-на, вводимого подкожно на протяжении 7—8 суток (доза препарата уменьшалась у больных старше 75 лет и при почечной недостаточности). Оба антикоагулянта назначались в промежутках времени между 15—30 мин. от начала ФЛТ (80% ее составляли различные виды ТАП и 20% — стрептокиназа).
Основные результаты исследования показали, что комбинированные первичная конечная точка (смерть и нефатальный рецидив ИМ) и вторичная конечная точка (смерть, нефатальный рецидив ИМ, срочная реваскуляризация миокарда) встречались на протяжении 30 дней существенно реже у больных, которым вводился эноксапарин (р < 0,001). Эти различия отмечались уже через 48 часов после начала лечения. Достоверность различий в комбинированных конечных точках достигалась за счет уменьшения несмертельных рецидивов ИМ (на 33%) и потребности в экстренной реваскуляризации миокарда (на 26%), тогда как смертность была приблизительно
равной при применении эноксапарина и НФГ (6,9% и 7,5%; р < 0,11). Эффективность эноксапарина была выше независимо от способа реперфузии (ФЛТ или ЧКВ) и вводимого фибринолитика (стрептокиназы или фибринспецифичных препаратов — альтепла-зы, ретеплазы, тенектеплазы). Не было увеличения внутричерепных кровоизлияний на фоне использования эноксапарина (0,8% и 0,7%; р < 0,14), но достоверно возрастало количество больших и малых кровотечений (4,6% и 3,1%; р < 0,001).
Учитывая результаты данных исследований, можно сделать вывод о том, что у больных ИМСШТ подкожное применение ГНМВ ревипарина и эноксапа-рина (в первую очередь эноксапарина — только он сравнивался с НФГ) с первых часов заболевания в течение 7 дней может быть альтернативой 2-дневному внутривенному введению НФГ (и даже эффективнее его), независимо от вида вводимого фибринолити-ческого препарата. Для обеспечения безопасности лечения их использование, вероятно, следует ограничить больными с низким риском геморрагических осложнений и не имеющими выраженной почечной недостаточности (креатинин более 2,5 мг/дл у мужчин и более 2,0 мг/дл у женщин). При тяжелой почечной недостаточности используется НФГ, который метаболизируется в печени. Однако надо еще раз подчеркнуть, что в действующих международных руководствах по лечению больных ИМСШТ [8, 10] рекомендуется применение в основном НФГ.
Логично, что после оценки значимости селективного ингибитора фактора Ха фондапаринукса при ОКСБШТ изучаются его клинические возможности у больных с ИМСШТ. В международном двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании ОАSIS-6 [18], в которое включили 12 092 больных ИМСШТ из 447 госпиталей 41 страны, было установлено, что при подкожном введении 2,5 мг фондапаринукса в течение 8 дней число смертельных случаев и рецидивов ИМ на 9-й, 30-й день и в конце наблюдения (3—6 мес.) было достоверно меньше, чем при применении НФГ или плацебо. Относительный риск этих осложнений уменьшился, соответственно, на 17% (р<0,003), 14% (р<0,008) и 12% (р<0,008). Улучшение показателей данной комбинированной конечной точки происходило как за счет статистически значимого снижения смертности, так и количества рецидивов ИМ. Положительное действие фондапаринукса выявлено у больных, получавших и не получавших фибринолитическую терапию. Важно отметить, что введение препарата не сопровождалось увеличением кровотечений (включая смертельные и интракраниальные).
В заключение можно констатировать, что исследование OASIS-6 продемонстрировало возможность улучшения исходов ИМСШТ при применении фондапаринукса (в первую очередь, у больных без стан-
дартных показаний к введению НФГ: использование фибриннеспецифичных фибринолитиков и др.) без возрастания количества геморрагических осложнений. В то же время надо иметь в виду, что фондапа-ринукс не увеличивал эффективность лечения по сравнению с НФГ у больных, которым проводилось первичное ЧКВ.
На основании оценки результатов исследований по применению прямых ингибиторов тромбина при ИМСШТ, и в первую очередь исследования HERO-2 [19], эксперты АСС/АНА [8] считают возможным использование бивалирудина (внутривенно струйно 0,25 мг/кг, затем внутривенная инфузия 0,5 мг/кг/ч в течение 12 часов и 0,25 мг/кг/ч — в последующие 36 часов) как альтернативу гепарину, вводимому после стрептокиназы, у больных с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (класс IIa, уровень доказательства В). Надо отметить, что бивалирудин пока что не реко-
СПРАВКА RMBC
Топ-10 торговых наименований в группе B01 [Антикоагулянты] во всем рынке России за 2006 г.
Место в рейтинге Торговое наименование Доля(%) в группе
1 Плавикс 21,7953
2 Курантил 16,9736
3 Клексан 13,5887
4 Тромбо АСС 11,7688
5 Фраксипарин 10,5288
6 Фрагмин 4,6039
7 Вессел Дуэ Ф 4,0525
8 Аспирин кардио 3,4769
9 Гепарин 3,4576
10 Варфарин Никомед 2,8016
