CC BY
724
АНТИТЕЛА К SACCHAROMYCES CEREVISIAE КАК ПРЕДИКТОР ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
Сагынбаева В.Э., Лазебник Л.Б.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ, Москва
Сагынбаева Венера Эсенбаевна
Тел. 8 (495) 304-30-26 E-mail: venera_32@rambler.ru
РЕЗЮМЕ
Среди 143 больных ВЗК в фазе обострения ASCA обнаружены у 34 человек, что составило 23,8%, при БК из 60 больных повышение уровня ASCA выявлено у 24 человек (40%), среди 83 больных ЯК увеличение уровня ASCA обнаружено у 9 (10,8%), Появление аутоантител к Sаccharomyces cerevisiae в сыворотке крови у больных БК расценивается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о том, что заболевание может иметь осложненное течение. Также высокие титры ASCA сочетались с осложненным течением БК, требующим хирургического лечения. Ключевые слова: болезнь Крона; язвенный колит; антитела к Saccharomyces cerevisiae.
SUMMARY
Among the 143 patients in the acute phase of IBD the ASCA detected in 34 people, accounting for 23.8%, and in 60 patients with CD the increased level of ASCA was found in 24 people (40%), in 83 patients with UC the increased level of ASCA was found in 9 (10, 8%). The appearance of antibodies to Saccharomyces cerevisiae in the blood serum of patients with CD is regarded as a prognostically unfavorable sign, indicating that the disease may have a complicated course. Also, high titers of ASCA combined with complicated CD, requiring surgical treatment.
Keywords: Crohn's disease, ulcerative colitis, antibodies to Saccharomyces cerevisiae.
Несмотря на наличие косвенных клинических, морфологических и иммунологических данных в пользу аутоиммунной природы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), многочисленные исследования аутоантител в крови больных и антигенов толстой кишки не привели до настоящего времени к воспроизводимым результатам по идентификации аутоантигенов, ответственных за развитие иммунного воспаления при ЯК и БК.
В основе патогенеза болезни Крона (БК) лежит утрата толерантности к антигенам пищи, в результате чего развивается иммунный ответ на антигены пищи и антигены содержимого кишки. Для диагностики БК используется выявление антител к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA), которые являются естественным антигеном. Кроме антител к антигенам пекарских дрожжей при БК появляются антитела к другим комменсальным организмам ЖКТ. Так, при этом заболевании появляются антитела к мембранному белку OmpC кишечной палочки и Pseudomonasfluorescens. Также
при БК возникают антитела к полисахаридным последовательностям, входящим в состав клеточной стенки многих организмов. Полисахаридные антитела называются ALCA, AMCA и ACCA. Их объединяют термином «антигликановые антитела». Встречаемость каждого из этих маркеров не превышает 20%, поэтому их использование в диагностике БК малоэффективно [1; 2; 4].
Основными иммуногенными эпитопами ASCA являются также компоненты полисахаридов, в том числе маннотетроза и манотриоза [4]. ASCA направлены против олигоманнозных эпитопов на клеточной стенке дрожжей Saccharomyces cerevisiae [3]. Появление ASCA может объясняться перекрестной реакцией с распространенным дрожжевым грибком С. albicans. Основным методом выявления ASCA является нРИФ на клетках дрожжей, хотя также могут использоваться тест-системы, основанные на методе ИФА. Характерно, что антитела к ASCA чаще отмечаются у родственников больных воспалительными заболеваниями кишечника
(20-25%) по сравнению с частотой показателя в здоровой популяции (0-5%) и больных с ЯК (10-15%). Антитела могут быть представлены IgG или IgA, обладая специфичностью 93%. ASCA класса IgA встречаются в азиатских странах, но чаще всего у европейцев [1; 2; 4].
Дифференцировать два основных воспалительных заболевания кишечника, БК от ЯК, что принципиально для лечения и прогноза, можно с помощью ANCA (антинейтрофильные цитоплаз-матические антитела) и ASCA. Специфичность ASCA IgG- и IgA-антитела при БК составляет 95100%. Исследования выявили 5% положительных результатов IgG- и 7% IgA-класса ASCA при ЯК, тогда как при БК чувствительность для ASCA IgG-и IgA-класса составляет 75 и 60% соответственно.
Определение профиля pANCA и ASCA позволяет классифицировать две трети случаев недифференцированного колита как ЯК или БК [5]. У больных БК с наличием pANCA наблюдается левосторонний колит с эндоскопическими и/или гистопатологическими признаками ЯК (E. Vasiliauskas и соавт., 1996). Таким образом pANCA могут быть критерием принадлежности к отдельной субпопуляции больных ЯК и БК со сходной клинико-морфологической картиной. Наличие ASCA у больных БК характерно для воспалительного процесса другого типа, связанного с проявлением заболевания в раннем возрасте в виде фибростенозирующего и пенетрирующе-го вариантов течения [6]. Dassopoulos и соавт. (2003) наблюдали эти формы БК у 68% больных с наличием ASCA и у 29% больных — без ASCA. Высокие титры ASCA коррелировали с осложненным течением БК и необходимостью хирургического лечения. У детей с илеитом или илео-колитом обнаружение ASCA также коррелировало с высоким риском оперативного вмешательства: операция была выполнена 53% больных с наличием IgG- и IgA-ASCA и 11% больных, у которых ASCA отсутствовали (A. Zholudev и соавт., 2004). У детей с подозрением на ВЗК большое значение имело сочетанное определение pANCA и ASCA. Чувствительность и специфичность pANCA для ЯК составили соответственно 66 и 100%, а ASCA — для БК — 78 и 96%. Отрицательные результаты обоих тестов указывали на высокую вероятность отсутствия ВЗК и имели значение в отборе больных для эндоскопического обследования (S. lltanen и соавт., 2003). pANCA и ASCA в сочетании с другими маркерами являются в настоящее время инструментом изучения клинико-иммунологи-ческой гетерогенности ЯК и БК. Кроме указанных маркеров у больных ВЗК идентифицированы антитела к компонентам бактерий: порину внешней мембраны Е. coli — OmpC (outer membrane porin С) и 12-антигену Pseudomonas fluorescence. Исследование этих маркеров в сочетании с ASCA выявило их связь с БК тонкой кишки с осложненным течением. Увеличение уровня антител
к ОмрС и 12 ассоциировалось с тяжелым течением ЯК и показаниями к колэктомии [7]. Антитела к 12 также являются прогностическим признаком положительного клинического ответа на илео- и колосто-мию у больных БК с резистентным проктитом и перианальными осложнениями. Улучшение наблюдалось у 94% больных с наличием антител к 12 против 18% больных, у которых антитела не обнаруживались (J. Spivak и соавт., 2004). Начаты исследования нового класса антител — антител к гликанам бактериальной стенки, включающих три их типа: АККА (АССА — anti-chitobisoside carbohydrate antibodies), АЛКА (ALCA — anti-laminaribioside carbohydrate antibodies) и АМКА (АМСА — anti-mannobioside carbohydrate antibodies). Чувствительность и специфичность этих антител при БК составляет соответственно 77,4 и 90,6%, т.е. значительно выше, чем ASCA. ALCA и АССА выявляются также у 40% больных, у которых отсутствуют ASCA. Эти антитела в 2 раза чаще по сравнению с ASCA обнаруживаются при БК толстой кишки. Эти данные позволяют заключить, что антитела к гликанам при дальнейшем исследовании могут быть использованы для улучшения диагностики и идентификации определенных подгрупп больных [8].
Комбинация двух серологических тестов — АNCA и ASCA делает возможным быстрый и не-инвазивный дифференциальных диагноз между БК и ЯК [3]. При БК у пациентов с ASCA заболевания течет тяжелее, что связано с частыми эпизодами кишечной проходимости, а также лучше отвечает на терапию блокаторами ФНО-а [4].
Цель исследования — изучить частоту встречаемости антител к Saccharomyces cerevisiae и их диагностическое и прогностическое значение при воспалительных заболеваниях кишечника
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 143 больных ВЗК, находившихся на лечении в отделении патологии кишечника ЦНИИГ, из них 83 больных язвенным колитом (ЯК) (47 мужчин, 36 женщин) и 60 — с болезнью Крона (БК) (36 мужчин, 24 женщины). Возраст больных составлял 17-75 лет, средний возраст — 40,2 ± 1,5 года (M ± ст). Диагноз верифицирован данными клинических, лабораторных, иммунологических, гистологических и инструментальных методов исследования. Для реализации поставленной задачи нами в зависимости от метода проводимой терапии были сформированы три группы больных ВЗК с хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим течением: 1-я группа больных (n = 48), которым проводилась индукционная и поддерживающая терапия инфликсимабом в дозе 5 мг/кг массы тела (по схеме); 2-я группа больных (n = 73) получала
Б >
¡2 о
So 1_ ° ОД
ое
щ ст I- и Id
m(U
Q го а|
и га
L
IS
га
ü
ш j
S I-0 ш с га
-
ш и
стандартную противовоспалительную терапию (5-АСК в среднесуточной дозе 3,0-4,0 г/сут и глюко-кортикостероиды в дозе 0,5-0,75 мг/сут); 3-й группе (п = 22) проводилась комплексная противовоспалительная терапия с введением культуры МСК. Больным данной группы за 2-3 дня до введения МСК отменяли иммуносупрессоры (азатиоприн), снижали дозу кортикостероидов до 15-20 мг/сут, которую постепенно снижали вплоть до полной отмены (при отсутствии рецидива заболевания) в течение 6-8 недель, дозу аминосалицилатов оставляли на уровне 2,0 г/сут. Антитела (^А и ^О) к Sаccharomyces cerevisiae (А8СА) определяли в сыворотке крови больных иммуноферментным методом с применением тест-систем Orgentec (Германия). Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 6.0, достоверность полученных величин определяли при помощи ^критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Как показали результаты настоящего исследования, среди 143 больных ВЗК в фазе обострения А8СА обнаружены у 34 человека, что составило 23,8%.
Из 34 больных ВЗК антитела класса ^А к А8СА выявлено у 30 человек (21%), антитела класса ^О к А8СА обнаружены у 24 человек (16,8%). Концентрация антител класса ^А и ^О к А8СА в среднем составляла 38,7 ± 4,4 и 45,4 ± 6,7 Ед/мл соответственно при норме < 10 Ед/мл (рис. 1).
CD LП
Рис. 1. Частота встречаемости ASCA у больных ВЗК (n = 143) в стадии обострения.
У 20 больных (14%) одновременно обнаружен положительный титр антител класса ^А и ^О к Sаccharomyces cerevisiae. Содержание антител класса ^А и ^О к А8СА в среднем составило 45,6 ± 5,6 и 50,3 ± 7,5 Ед/мл соответственно.
Как видно на рис. 1, при БК среди 60 больных при обострении заболеваний повышение уровня антител класса ^А к А8СА выявлено у 24 человек (40%), уровень его колебался от 11 до 100 Ед/мл, а концентрация в среднем составляла 41,2 ± 5,2 Ед/мл, при норме < 10 Ед/мл. Антитела класса к А8СА обнаружены у 18 человек (30%), его концентрация колебалась от 13 до 100 Ед/мл, при этом средний уровень составил 48,2 ± 7,7 Ед/мл
при норме меньше 10 Ед/мл. Концентрация IgA и IgG к ASCA при БК по сравнению ЯК была достоверно выше (р < 0,001). У 17 человек (28,3%) одновременно обнаружены положительный титр антител класса IgA и IgG к Sаccharomyces cerevisiae. Содержание антител класса IgA к ASCA в среднем составило 49,5 ± 6,3 Ед/мл, антител класса IgG к ASCA — 49,1 ± 8,2.
Среди 83 больных ЯК в фазе обострения увеличение уровня ASCA обнаружено у 9 (10,8%), из них антитела класса IgA к ASCA выявлены у 6 человек (7,2%), антитела класса IgG к ASCA обнаружено у 6 человек (7,2%). Концентрация уровня антитела класса IgA к ASCA колебалась от 12 до 52,3 и от 12 до 100 Ед/мл соответственно, при этом средний уровень составил 28,6 ± 5,5 и 38,8 ± 13,5 Ед/мл соответственно (норма < 10 Ед/мл). Отмечались статистически значимые различия между отдельными нозологическими группам (р < 0,001) (рис. 1). Среди 83 больных только у 3 человек (3,6%) одновременно обнаружен положительный титр антител класса IgA и IgG к ASCA, при этом содержание антител класса IgA и IgG к ASCA в среднем составило 35,0 ± 8,9 и 57,0 ± 22,9 Ед/мл соответственно.
По данным табл. 1, при БК выявления ASCA соотносилось с повышением индекса клинической активности заболевания по Best 249,6 ± 13,5 балла. При ЯК также отмечается незначительное увеличение концентрации ASCA по мере нарастания степени тяжести клинических и эндоскопических симптомов заболевания 5,5 ± 0,6 и 4,4 ± 0,7 балла соответственно.
Как видно из табл. 2, в группе получавших ИНФЛ среди 48 больных ASCA выявлена у 12 (25%), в группе получавших СТ из 73 больных — у 11 (15%), а в группе получавших МСК из 22 больных — у 2 (9,1%).
Концентрация IgA ASCA в стадии обострения в группах больных БК, получавших СТ и ИНФЛ, была незначительно выше, чем у больных, получавших МСК. Наибольший его уровень отмечался в группе больных, получавших СТ (46,4 ± 9,0), а наименьший — в группе больных, получавших МСК (31,9 ± 16,8). Достоверное повышение уровня IgA ASCA выявлено у больных с БК, получавших СТ, а также в группе больных, получавших ИНФЛ (р < 0,03) (табл. 2). При БК в период обострения заболевания наибольший его уровень IgG ASCA отмечался у больных получавших ИНФЛ и СТ, при этом средняя концентрация IgG ASCA составила 55,2 ± 12,7 и 45,7 ± 11,8 Ед/мл соответственно (норма < 10 Ед/мл), наименьший уровень отмечался при БК получавших МСК (31,9 ± 16,8). Концентрация IgG к ASCA в группе получавших ИНФЛ были достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с больными, получавшими МСК (табл. 1).
Также выявление ASCA соотносилось с повышением индекса клинической активности заболевания по Best. В группе получавших ИНФЛ и СТ повышение уровня ASCA сопровождалось
Таблица 1
КОНЦЕНТРАЦИЯ ASCA В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА (по Best) И ЯЗВЕННОГО КОЛИТА (по Rachmilevitz)
№ Критерии БК (n = 25) ЯК (n = 9) р
1 IgA ASCA (Ед/мл) 41,2 ± 5,2 28,6 ± 5,5** < 0,001
2 IgG ASCA (Ед/мл) 48,2 ± 7,7 38,8 ± 13,5** < 0,001
3 Индекс Беста (баллы) 249,6 ± 13,5 —
4 Клинической активности (баллы) — 5,5 ± 0,6
6 Эндоскопической активности (баллы) — 4,4 ± 0,7
Примечание:' Таблица 2
-p < 0,001.
Б >
¡2 о
So
|_ о
Oia
<s ое
U а h и
Id
тш » ^
Q го а|
и га
L
IS
га
ü
ш j
s
In <u с га а ш h
КОНЦЕНТРАЦИЯ ASCA И КЛИНИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ КРОНА (по Best)
№ Критерии 1-я группа больных, получавших ИНФЛ (n = 12) 2-я группа больных, получавших СТ (n = 10) 3-я группа больных, получавших МСК (n = 2)
1 IgA ASCA (Ед/мл) 39,2 ± 7,3 46,4 ± 9,0 27,1 ± 10,1*
2 IgG ASCA (Ед/мл) 55,2 ± 12,7 45,7 ± 11,8 31,9 ± 16,8**
3 Индекс Беста (баллы) 263,2 ± 19,6 242,3 ± 21,8 208,5 ± 11,5***
Примечание:
* — р < 0,03 в сравнении между 2-й и 3-й группами. ** — р < 0,05 в сравнении между 1-й и 3-й группами. *** — р < 0,001 в сравнении между 1-й и 3-й группами.
Таблица 3
КОНЦЕНТРАЦИИ ASCA У БОЛЬНЫХ БК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ И ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
№ Характеристика больных БК (n = 25) ASCA
IgA IgG
1 БК тонкой и толстой кишки 7 (28%) 46,9 ± 13,2 44,7 ± 12,4*
2 БК тонкой кишки 12 (48%) 41,0 ± 0,9 60,5 ± 11,5*
3 БК толстой кишки 5 (20%) 33,7 ± 12,9 18,4 ± 4,1*
8 Хронические рецидивирующие течения 8 (32%) 30,2 ± 4,6 36,4 ± 11,7
9 Хронические непрерывно рецидивирующие течения 14 (56%) 46,2 ± 7,6 58,7 ± 10,7*
Гормонозависимые формы 11(44%) 39,8 ± 7,2 65,1 ± 14,2*
Примечание: * — р < 0,001.
ухудшением клинической активности заболевания, при этом индекс клинической активности заболеваний отмечался достоверно выше — 263,2 ± 19,6 и 242,3 ± 21,8 балла соответственно (р < 0,001), наименьший индекс клинической активности отмечался в группе получавших МСК — 208,5 ± 11,5 балла.
Как видно из табл. 3, среди 25 больных БК повышенное содержание ASCA отмечалось у 12 (48%) больных БК тонкой кишки, у 7 (28%) больных с БК
тонкой и толстой кишки, у 5 (20%) больных БК толстой кишки.
При БК в период обострения заболевания наибольший уровень А8СА 1§А/1§О отмечался у больных БК тонкой кишки, при этом средняя концентрация А8СА ^А/^О составила 41,0 ± 0,9 и 60,5 ± 11,5 Ед/мл соответственно, на втором месте — БК тонкой и толстой (46,9 ± 13,2 и 44,7 ± 12,4 Ед/мл соответственно), наименьший уровень А8СА отмечался при БК толстой кишки (33,7 ± 12,9 и 18,4 ±
LH
Таблица 4
ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ И ВНЕКИШЕЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ БК И ЯК ASCA-ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ
№ Осложнения и внекишечные проявлений ВЗК БК (n = 24) ЯК (n = 7)
1 Свищевая форма 9 (37,3) —
2 Стеноз подвздошной кишки 7 (29,2%) —
3 Кишечная непроходимость 6 (25%) —
4 Правосторонняя гемиколэктомия 5 (20,8%) —
5 Стеноз сигмовидной кишки 3 (12,5%) —
6 Кишечное кровотечение. 1 (4,1%) —
7 Перфорация подвздошной кишки с перитонитом 1 (4,1%) —
8 Полиартрит 3 (12,5%)
OJ LH
4,1 Ед/мл соответственно). Содержание А8СА было достоверно ниже у больных БК толстой кишки:р < 0,001. Таким образом, из результатов проведенных исследований у больных БК следует, что в фазе обострения заболевания повышенная концентрация А8СА зависела от локализации поражения.
Следует подчеркнуть, что по характеру течения заболевания (табл. 3) частота А8СА выявлялась преимущественно у больных БК, тяжелым хроническим непрерывно рецидивирующим течением — 14 (56%), хроническим рецидивирующим течением — 8 (32%), а также в гормонозависимой форме — 11 (44%). Среди 25 больных только у 2 (8%) больных БК был уставлен впервые.
Среди 25 больных БК (А8СА-позитивные) у 18 человек (72%) выявлено осложненное течение заболевания (табл. 4), у 3 (12%) больных обнаружены внекишечные проявления — полиартрит. При этом средняя продолжительность заболеваний составила 4,1 ± 1,2 года.
Результаты, представленные в табл. 4, еще раз свидетельствуют о том, что при БК у больных с А8СА-позитивной формой заболеваний процесс течет тяжелее, что связанно с частыми эпизодами кишечной проходимости (С. В. Лапин, А. А. Тотолян, 2010). Среди больных 25 БК (А8СА-позитивных) у 9 (37,3) выявлена свищевая форма, у 7 (29,2%) — стеноз подвздошной кишечника, у 6 (25%) — кишечная непроходимость, у 5 (20,8%) — правосторонняя
гемиколэктомия, у 3 больных (12,5%) — стеноз сигмовидной кишки, у 1 (4,1%) — кишечное кровотечение и перфорация подвздошной кишки с перитонитом, у 3 (12,5%) без осложнений, выявлены внекишечные проявления: полиартрит. Среди 9 больных ЯК (А8СА-позитивных) не было выявлено ни осложнений, ни кишечных проявлений.
Таким образом, появление аутоантител к Басска-татусез сетеу1$1ае в сыворотке крови у больных БК расценивается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о том, что заболевание может иметь осложненное течение. Также высокие титры А8СА сочетались с осложненным течением БК, требующим хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
1. Болезнь Крона нередко сопровождается повышенной циркуляцией аутоантител к Басскататусе$ сетеу1$1ае. Это имеет важное диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет судить об интенсивности и продолжительности аутоиммунных реакций, их активности и эффективности проводимой терапии.
2. Болезнь Крона у больных с А8СА течет тяжелее, что связанно с частыми эпизодами кишечной непроходимости, стенозом и кишечным кровотечением, внутренним и наружным свищами, а также лучше отвечает на трансплантацию МСК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Наглядная иммунология / Г. — Р. Бурместер, А. Пецутто, с участием Т. Улрихса, А. Айхер // Наглядная медицина; пер.
с англ. — М., 2009.
2. Иммунология и аллергология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / А. А. Воробьев, А. С. Быкова, А. В. Караулова. — М.: Практическая медицина. — 2006. — 288 с.
3. Иммуноферментный анализ в клинико-диагностических лабораториях / В. В. Долгов, В. В. Ракова, В.Е., Колупаев Н. С. Рытикова. — М. — Тверь: Триада, 2007. —320 с.
4. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний / С. В. Лапин, А. А. Тотолян. — СПб.: Человек, 2010. — С. 272.
5. Schwarz, S. Identification of Indeterminate colitis using pANCA and ASCA / S. Schwarz, M. Ammirati et al.// Gastroenterol. — 2000. — Vol. 118, Suppl. 2. — A1891.
6. Vasiliauskas, E. A. Marker antibody expression stratifies Crohn's disease into immunologically homogeneous subgroups with distinct clinical characteristics / E. A. Vasiliauskas, L. Y. Kam et al. // Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 487-496.
7. Marcelletti, J. Anti-microbial antibody markers as prognostic indicators of Inflammatory bowel disease course / J. Marcelletti, D. Moskowitz, J. Stempak et al. // Gastroenterol. — 2005. — Vol. 128, No. 4. — A305.
8. Altstock, R. Improved IBD diagnosis via Elisa detecting novel antibodies: ACCA, ALCA and AMCA / R. Altstock, A. Shtevi, A. Karban et al. // Gastroenterol. — 2005. — Vol. 4. — A303.
