CC BY
38
Антитела к NALP5 и их значение в развитии гипопаратиреоза у пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа
Л.С. СОЗАЕВА1 , к.м.н. Е.М. ОРЛОВА1'3 , Б.Е. ОФТЕДАЛ2 , к.м.н. М.А. КАРЕВА1 , член-корр. РАН В.А. ПЕТЕРКОВА1 3 , акад. РАН И.И. ДЕДОВ1 , проф. Э.С. ХУСБИ2
1ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия; 2Университет Бергена, г. Берген, Норвегия; 3ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.И. Сеченова», Москва, Россия
Гипопаратиреоз является одним из основных компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС1), который развивается у 73—83% пациентов с этим синдромом. Белок NALP5 был описан ранее как основной антиген околощитовидных желез.
Цель исследования — исследование уровня антител к NALP5 у пациентов с АПС1, определение их прогностической и диагностической ценности.
Материал и методы. У 79 пациентов с диагнозом АПС1 радиоиммунным методом определяли антитела к NALP5 в сыворотке крови.
Результаты. Наличие гипопаратиреоза коррелировало с обнаружением антител к NALP5 (р<0,001). Чувствительность показателя составила 69,4%, специфичность — 83,3%, прогностическая ценность положительного результата — 93,5%, отрицательного результата — 44,1%. Корреляции с другими компонентами синдрома, в том числе с первичной яичниковой недостаточностью, не достигали статистической значимости.
Заключение. Показана важность определения антител к NALP5 для диагностики и прогнозирования развития гипопаратиреоза у пациентов с АПС1. Проанализирована связь между присутствием этих антител и наличием у пациента других компонентов АПС1.
Ключевые слова: АПС 1-го типа, гипопаратиреоз, аутоантитела, антитела к NALP5.
Antibodies against NALP5 and it's role in hypoparathyroidism in autoimmune polyglandular syndrome type 1
L.S. SOZAEVA1, E.M. ORLOVA1, 3, B.E. OFTEDAL2 , M.A. KAREVA1, V.A. PETERKOVA1, 3, I.I. DEDOV1, E.S. HUSEBYE2
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia; 2University of Bergen, N-5020 Bergen, Norway; 3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Hypoparathyroidism is one of major components of autoimmune polyglandular syndrome type 1 (APS type 1) with a prevalence 73—83%. The protein NALP5 has been described previously as an antigen of parathyroid glands. Aim — to investigate antibodies against NALP5 in patients with APS type 1.
Material and methods. Seventy nine patients with APS type 1 were included in the study. Radio-immune assay was used for detecting antibodies against NALP5.
Results. The correlation between hypoparathyroidism and high levels of antibodies against NALP5 was found (p<0.001). Sensitivity of the method was 69,4%, specificity — 83,3%, positive predictive value — 93,5%, negative predictive value — 44,1%. Correlations between other components of the disease and high levels of the antibodies were not found.
Conclusions. We found a positive correlation between antibodies against NALP5 and hypoparathyroidism in APS type 1 patients. We did not find correlations between antibodies against NALP5 and other components of APS type 1.
Keywords: APS 1, hypoparathyroidism, antibodies against NALP5.
doi: 10.14341/probl201662225-30
Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) — моногенное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся множественными аутоиммунными заболеваниями. Оно обусловлено мутациями в гене AIRE (Autoimmune REgulator), кодирующем белок того же названия [1]. Этот белок участвует в процессах развития центральной иммунологической толерантности, регулируя негативную селекцию аутореактивных Т-лимфоцитов. Однако патогенез АПС до конца не выяснен [2].
Для АПС 1-го типа (АПС1) характерно наличие трех основных компонентов: хронического кожно-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза и хронической первичной надпочечниковой недостаточности. Реже встречаются менее специфичные малые компоненты (алопеция, витилиго, сахарный диабет,
аутоиммный гепатит, пернициозная анемия и др.) [3-5].
У больных выявляется широкий спектр органо-специфических аутоантител [6, 7], но их прогностическое и диагностическое значение не доказано. При АПС1 обнаруживаются и антитела к цитоки-нам, среди которых особое значение имеют антитела к интерферону-ю. Последние высокоспецифичны для АПС1 и рассматриваются как дополнительный диагностический маркер заболевания [8].
Гипопаратиреоз развивается у 73—83% пациентов с АПС1, причем манифестирует в раннем возрасте ( к 5 годам этот компонент имеется у 30% пациентов) [5]; описаны и случаи поздней манифестации гипопаратиреоза (вплоть до 43-летнего возраста) [9]. Некоторые исследователи связывают разви-
тие гипопаратиреоза при АПС1 с появлением антител к белку NALP5. Этот белок был описан M. Alimo-hammadi как основной антиген околощитовидных желез, слабо экспрессирующийся в ряде других органов [6, 10]. Постулируется также ассоциация антител к NALP5 с синдромом преждевременного истощения яичников [11].
Ранее исследования антител к NALP5 при АПС1 выполнялись на небольших группах пациентов [6, 10]; в РФ такие исследования не проводились.
Материал и методы
В исследование, продолжавшееся 2,5 года, включались пациенты с АПС1. У всех в сыворотке крови, взятой из кубитальной вены, определяли антитела к NALP5 и анализировали соответствие высоких титров этих антител различным компонентам заболевания.
Диагностическими критериями АПС1 являлись: присутствие двух и более основных компонентов синдрома и/или выявление двух значимых мутаций в гене AIRE, наличие одного основного компонента у ближайших родственников пациента с подтвержденным АПС1, а также обнаружение антител к интерферону-ю. Этим критериям соответствовало 79 пациентов.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ЭНЦ (протокол заключения этического комитета №11 от 23.10.13).
Обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS Statistica 17.0. Для оценки значимости различия частот использовали критерий х2 Пирсона. Для сранения средних в двух независимых выборках использовался U-критерий Манна—Уитни. Связь двух признаков анализировалась методом ранговой корреляции по Спирмену. Для всех критериев нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 18,5 года [медиана 19 лет (12; 25)]. Соотношение мужчины/ женщины — 1:1,1. Количество компонентов синдрома у пациентов варьировало от 1 до 11 [медиана — 4 (3; 6)]. Все три основных компонента наблюдались у 49,4% пациентов, только два — у 36,7%, только один — у 13,9%.
Гипопаратиреоз был выявлен у 62 (78,5%) из 79 пациентов. Частота гипопаратиреоза среди женщин была выше, чем среди мужчин: 92,8 и 62,2% соответственно (p<0,001). Средний возраст манифестации этого компонента составил 6,6 года, медиана — 5 лет (4; 9). Средний возраст пациентов, имеющих и
© Коллектив авторов, 2016
%
100 -|
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
р<0,001
□ NALP5-■ NALP5+
ГПТ-
ГПТ+
Рис. 1. Антитела к NALP5 у пациентов с АПС 1-го типа с гипопа-ратиреозом и без него.
не имеющих гипопаритереоз, статистически не различался и составлял 18,2±8 и 19,1±9,1 года соответственно.
Антитела к NALP5 выявлены у 46 (58,2%) из 79 пациентов. Среди пациентов с гипопаратиреозом антитела к NALP5 обнаружены у 43 (69,4%) из 62, а среди пациентов без гипопаратиреоза у 3 (17,6%) из 17 пациентов (^<0,001) (рис. 1).
Чувствительность данного показателя составила 69,4%, специфичность — 83,3%, прогностическая ценность положительного результата — 93,5%, а отрицательного — 44,1%.
Сведения об авторах;
Орлова Елизавета Михайловна — к.м.н., вед.н.с. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова 11, Россия. Е-mail: eliza-veta.orlova@mail.ru
Созаева Лейла Салиховна — аспирант ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова 11, Россия. Е-mail: Leila. sozaeva@gmail.com
Офтедал Бергитта — PhD, постдокторант, Отдел клинической науки, университет Бергена, г. Берген, Норвегия. E-mail: Ber-githe.Oftedal@k2.uib.no
Карева Мария Андреевна — к.м.н., зав. детским отделением опухолей эндокринной системы ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова 11, Россия. E-mail: i_marusya@mail.ru Петеркова Валентина Александровна — д.м.н., член-корр. РАН, профессор, директор Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова 11, Россия. E-mail: peterko-vava@mail.ru
Дедов Иван Иванович — д.м.н., академик РАН, профессор, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова 11, Россия. E-mail: dedov@endocrincentr.ru
Хусби Эйстейн — PhD, MD, professor, глава эндокринологической группы, Университет Бергена, г. Берген, Норвегия. E-mail: eystein.sverre.husebye@helse-bergen.no
Рис. 2. Зависимость титра антител к NALP5 от пола пациентовс АПС 1-го типа.
Рис. 3. Зависимость титра антител к NALP5 от длительности гипопаратиреоза у пацинтов с гипопаратиреозом.
Пороговое значение индекса антител к NALp5.
У женщин уровень антител был гораздо выше, чем у мужчин (сравнение проводилось в группе пациентов с гипопаратиреозом); коэффициент корреляции — 0,647 (р<0,001) (рис. 2).
У пациентов с гипопаратиреозом зависимость уровня антител к NALP5 от длительности этой патологии не достигала статистической значимости (коэффициент корреляции — 0,514; р=0,086) (рис. 3).
Рис. 4. Зависимость индекса антител к NALP5 от возраста у пациентов с гипопаратиреозом.
Пороговое значение индекса антител к КАЬР5.
Не было выявлено и корреляции между уровнем антител к NALP5 и возрастом пациентов (коэффициент корреляции 0,131; p=0,32) (рис. 4).
В 2 случаях высокие уровни антител к NALP5 были обнаружены до манифестации гипопаратире-оза. В 1 случае гипопаратиреоз развился через 1 год после выявления высокого уровня антител к NALP5, а в другом — через 7 лет. Интересно, что во 2-м случае индекс антител был гораздо ниже, чем в 1-м случае. Возможно, к моменту исследования аутоиммунный процесс против околощитовидных желез у этого пациента только начинался.
Всего гипопаратиреоз на момент исследования отсутствовал у 3 пациентов с высокими уровнями антител к NALP5.
Связь между антителами к NALP5 и мальаб-сорбцией оказалась недостаточно значимой (/=0,293; p=0,08). Признаки мальабсорбции имелись у 34,2% пациентов. Медиана возраста манифестации этого компонента составила 6 лет (4,8; 9,5). Поскольку NALP5 в кишечнике не экспрессирует-ся, а его экспрессия в поджелудочной железе очень мала, связь между титром антител к NALP5 и ма-льабсорбцией маловероятна [10]. Гипопаратиреоз имел место у 24 из 27 пациентов с признаками маль-абсорбции, причем у 3 пациентов этой группы, не
имевших гипопаратиреоза, антитела к NALP5 отсутствовали. Поэтому антитела к NALP5 могут быть связаны с наличием именно гипопаратиреоза, а не мальабсорбции. Кроме того, эпизоды мальабсорб-ции (диарея, обстипация) могут зависеть от колебаний уровня кальция в крови.
Один из типичных компонентов АПС1 — аспле-ния. Механизм постепенного «рассасывания» селезенки остается неясным, хотя также может быть связан с образованием аутоантител к NALP5, который экспрессируется в этом органе [10]. Мы обнаружили высокий титр антител к NALP5 у 2 пациентов с аспленией (однако у этих пациентов имелся и ги-попаратиреоз).
В ряде публикаций [10, 11] отмечалась связь между присутствием антител к NALP5 и сидромом преждевременного истощения яичников. Для соответствующего анализа мы отобрали 28 пациенток старше 16 лет. Первичный гипогонадизм наблюдался у 39,3% из них. В этой группе средний возраст пациенток с синдромом преждевременного истощения яичников (24,4±4,2 года) значимо не отличался от среднего возраста пациенток без этого компонента (23,7±4,3 года; р=0,5) (рис. 5). Высокие уровни антител к NALP5 были выявлены у 100% (11/11) пациенток с синдромом преждевременного истоще-
Рис. 5. Индекс АТ к NALP5 у пациентов с АПС 1-го типа с ПГГ и без ПГГ.
Пороговое значение индекса антител к NALP5; ПГГ — первичный гипогонадизм.
ния яичников, но и среди пациенток без гипогона-дизма эти антитела определялись у 15 (88,2%) из 17 (р=0,5).
Обсуждение
Белок NALP5 является основным антигеном околощитовидных желез [10]. Функция его до конца не изучена. Максимальная экспрессия гена, кодирующего NALP5, происходит в околощитовидных железах, однако он слабее экспрессируется и в ряде других тканей — яичниках, плаценте, головном мозге, селезенке, поджелудочной железе [10].
Среди пациентов с АПС1 мы выявили ассоциацию между присутствием антител к NALP5 и наличием гипопаратиреоза. Положительный результат анализа имел высокую прогностическую ценность (93,5%), а отрицательный — низкую (44,1%). Иными словами, отсутствие у пациента антител к NALP5 не исключает возможности развития гипопаратире-оза, но при выявлении таких антител вероятность развития этого компонента АПС1 очень велика. На это указывают также случаи обнаружения высоких титров антител к NALP5 у пациентов, у которых ги-попаратиреоз развился позднее.
Указания на связь между высокими титрами антител к NALP5 и развитием гипопаратиреоза содержатся в ряде публикаций. Среди 87 пациентов с АПС1, обследованных M. Alimohammadi [10], гипо-паратиреоз имел место у 73. Среди них антитела
были обнаружены в 49% случаев, тогда как у пациентов без гипопаратиреоза эти антитела отсутствовали. А. Meloni [12] обнаружил антитела к NALP5 у 64,3% пациентов с гипопаратиреозом и ни у одного из пациентов без этого компонента АПС1.
Среди пациентов с АПС1 уровень антител к NALP5 у женщин значимо превышал таковой у мужчин. У женщин и частота гипопаратиреоза была выше. Сходные данные получены М. Gylling и со-авт. [9]. Исследование включало 90 пациентов с АПС1, среди которых у 14 не было гипопаратиреоза, причем 13 из этих 14 были мужчинами. Механизм влияния пола на развитие гипопаратиреоза остается неясным.
А. Brozzetti и соавт. [11] постулировали связь антител к NALP5 при АПС1 с синдромом преждевременного истощения яичников, подчеркивая экспрессию NALP5 в этих органах. Однако у всех девушек с гипогонадизмом, у которых выявлялись антитела к NALP5, имелся и гипопаратиреоз. В нашем исследовании связь между присутствием антител к NALP5 и гипогонадизмом у женщин обнаружить не удалось. В развитии синдрома преждевременного истощения яичников более важную роль играют, по-видимому, антитела к SCC (фермент, отщепляющий боковую цепь холестерина) [13].
Учитывая экспрессию NALP5 в селезенке, возможная зависимость ее аплазии от появления антител к NALP5 представляет особый интерес. Среди наших пациентов аплазия селезенки имела место у 2
женщин и у них выявлялись высокие титры антител к NALP5. Однако в обоих случаях был диагностирован и гипопаратиреоз. Для доказательства роли антител к NALP5 в патогенезе аплазии селезенки необходимы исследования на гораздо большей когорте пациентов, так как аплазия этого органа — редкий компонент АПС1.
Некоторые авторы связывают развитие гипопа-ратиреоза при АПС1 с активирующими антителами к кальций-чувствительному рецептору. Однако в исследовании E. Kemp [14] такой связи обнаружено не было.
Заключение
У пациентов с АПС1 антитела к NALP5 ассоциируются с развитием гипопаратиреоза, и присутствие этих антител имеет высокую прогностическую ценность. Однако их отсутствие не исключает развития гипопаратиреоза. Нам не удалось подтвердить корреляцию между высокими титрами антител к NALP5 и развитием синдрома преждевременного истощения яичников. Мы обнаружили, что у жен-
щин с АПС1 частота гипопаратиреоза и индекс антител к NALP5 выше, чем у мужчин с тем же синдромом.
Источник финансирования
Работа выполнена при поддержке Научно-исследовательского совета Норвегии и региональных органов здравоохранения Западной Норвегии, а также в рамках программы помощи детям с эндокринной патологией «Альфа-Эндо» при поддержке «Альфа-групп» и фонда «The «CAF» Foundation for Philanthropy Support and Development».
Конфликт интересов
Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.
Благодарности
Мы благодарим всех врачей за активное участие и помощь в обследовании пациентов, в частности, коллектив эндокринологического отделения ФГБУ «Российская детская клиническая больница» (Л.В. Арзамасцева, Н.В. Полякова, Е.В. Кувалдина, М.Е. Карманов).
Особую благодарность за участие в исследовании выражаем пациентам и их родственникам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Finnish-German AC. An autoimmune disease, apeced, caused by mutations in a novel gene featuring two PHD-type zinc-finger domains. Nat Genet. 1997;17(4):399-403. doi: 10.1038/Ng1297-399.
2. Anderson MS, Venanzi ES, Chen Z, et al. The cellular mechanism ofAire control of T-cell tolerance. Immunity. 2005;23(2):227-239. doi: 10.1016/J.Immuni.2005.07.005.
3. Orlova EM, Bukina AM, Kuznetsova ES, et al. Autoimmune polyglandular syndrome type 1 in Russian patients: clinical variants and autoimmune regulator mutations. Horm Res Paediatr. 2010;73(6):449-457. doi: 10.1159/000313585.
4. Ahonen P, Myllarniemi S, Sipila I, Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med. 1990;322(26):1829-1836. doi: 10.1056/Nejm199006283222601.
5. Perheentupa J. Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ec-todermal dystrophy (APECED). Horm Metab Res. 1996;28(7):353-356. doi: 10.1055/S-2007-979814.
6. Wolff AS, Erichsen MM, Meager A, et al. Autoimmune polyendo-crine syndrome type 1 in Norway: phenotypic variation, autoantibodies, and novel mutations in the autoimmune regulator gene. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(2):595-603.
doi: 10.1210/Jc.2006-1873.
7. Soderbergh A, Myhre AG, Ekwall O, et al. Prevalence and clinical associations of 10 defined autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type 1. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):557-562. doi: 10.1210/Jc.2003-030279.
8. Meloni A, Furcas M, Cetani F, et al. Autoantibodies against type 1 interferons as an additional diagnostic criterion for autoim-
mune polyendocrine syndrome type 1. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93(11):4389-4397.
doi: 10.1210/jc.2008-0935.
9. Gylling M, Kaariainen E, Vaisanen R, et al. The hypoparathyroidism of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ecto-dermal dystrophy protective effect of male sex. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4602-4608. doi: 10.1210/jc.2003-030700.
10. Alimohammadi M, Bjorklund P, Hallgren A, et al. Autoimmune polyendocrine syndrome type 1 and NALP5, a parathyroid autoantigen. N Engl J Med. 2008;358(10):1018-1028.
doi: 10.1056/NEJMoa0706487.
11. Brozzetti A, Alimohammadi M, Morelli S, et al. Autoantibody response against NALP5/MATER in primary ovarian insufficiency and in autoimmune addison's disease. J Clin Endocrinol metab. 2015;100(5):1941-1948. doi: 10.1210/jc.2014-3571.
12. Meloni A, Willcox N, Meager A, et al. Autoimmune polyendo-crine syndrome type 1: an extensive longitudinal study in sardinian patients. J clin endocrinol metab. 2012;97(4):1114-1124.
doi: 10.1210/jc.2011-2461.
13. Reato G, Morlin L, Chen S, et al. Premature ovarian failure in patients with autoimmune addison's disease: clinical, genetic, and immunological evaluation. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(8):e1255-1261. doi: 10.1210/jc.2011-0414.
14. Kemp EH, Habibullah M, Kluger N, et al. Prevalence and clinical associations of calcium-sensing receptor and NALP5 autoantibodies in finnish apeced patients. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):1064-1071. doi: 10.1210/jc.2013-3723.
