CC BY
42
Антитела к И1Д при трансплантации почки: новые подходы к подбору пары донор-реципиент
М.Ш. Хубутия, Н.В. Боровкова, Н.В. Доронина, А.В. Пинчук
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы» Контакты: Наталья Валерьевна Боровкова заведующая лабораторией трансплантации клеток и иммунотипирования, borovkovanv@yandex.ru
M.Sh. Khubutia, N.V. Borovkova, N.V. Doronina, A.V. Pinchuk
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine Public Healthcare Institution of Moscow Healthcare Department
Пациенты, сенсибилизированные к HLA и имеющие предсуществующие антитела вследствие гемотрансфузий, трансплантаций и беременности, представляют одну из важнейших проблем клинической трансплантологии.
В этом году исполняется 50 лет методу компле-ментзависимой цитотоксичности, разработанному П. Терасаки. Метод позволяет при взаимодействии лимфоцитов донора и сыворотки реципиента выявить наличие антител к ИЪЛ I класса, что используется до настоящего времени в реакции кросс-матч (перекрестная проба) непосредственно перед трансплантацией органа. Определение антител в панели типированных лимфоцитов от 40-60 доноров позволяет выявить сенсибилизацию реципиента к ИЪЛ, выраженную в проценте положительных результатов по отношению ко всей панели (ПРА), и дает информацию для клиницистов о возможности трансплантации органа реципиенту. Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков и прежде всего - отсутствие специфичности к антигенам донора.
В последнее время разработаны и внедрены в клиническую практику новые высокочувствительные методы идентификации антител, основанные на твердой фазе. При оценке влияния предсуществующих анти-ИЪЛ-антител на течение посттрансплантационного периода выявлено, что у пациентов с наличием предсуществующих
антител в 3-4 раза чаще наблюдаются отсроченная функция трансплантата и развитие острого криза отторжения. Отмечено, что у больных с высокой степенью сенсибилизации к HLA риск развития острого криза отторжения значительно выше, чем у пациентов с низкой степенью сенсибилизации.
Современные мультиплексные методы обнаружения анти-ИЪА-антител на платформе Luminex обеспечивают детальную оценку антител к HLA у реципиента. Определение профиля антител у реципиента позволяет выявлять неприемлемые сочетания при подборе пары донор-реципиент, что вошло в клиническую практику как виртуальный кросс-матч.
В посттрансплантационном периоде в 10-20% случаев отмечено образование de novo антител к HLA, что в 57,1% наблюдений приводит к развитию реакции отторжения трансплантата и в 42,8% - к его утрате. Использование иммуно-супрессивной терапии, включающей индукцию тимоглобулином, сеансы плазмафереза на фоне трехкомпонентной терапии (такролимус/мико-фенолата мофетил/преднизолон), позволяет существенно снизить как частоту развития кризов отторжения у сенсибилизированных пациентов, так и частоту образования de novo антител к HLA.
НИИ Скорой помощи им. Н.В. СклифОСОвСкОгО
Антитела к НLA при трансплантации почки: новые подходы к подбору пары донор-реципиент
M.LU, Хубутия, Н.В. Боровкова,
Н,В, Доронина, A.B. гЫнчук
Панель реактивных антител (ПРА)
* Анализ определения антител к Н1.А в сыворотке реципиента проводят на панели типированных лимфоцитов
* Сенсибилизация реципиента выражается в проценте реактивных (положительных) результатов по отношению ко всей панели
• Высокий ПРА свидетельствует о высокой степени сенсибилизации к НЬА у реципиента
• Информация для клиницистов о возможности трансплантации органа реципиенту
ПРА является антиген-неспецифичным тестом
Антитела, влияющие на исход трансплантации
" Антитела к HLA:
1. Антитела IgG и IgM
2. Антитела к I и II классам HLA
3. Комплементсеязывэющие антитела
' Не-Н1_А-антитела:
1. Аутоантитела
2. Антитела к MICA
3. Рецептор I тига k Angiotensin II (AT1R)
Недостатки ПРА
* Относительно неинформативный
* Неспецифичный
* Зависит от национального состава населения
* Может широко варьировать в зависимости от панели лимфоцитов
Эволюция методов определения антител к HLA, основанных на анализе клеток
К01м.племе«т1ави»симэя Усиленная »дамплемент-
цитоте-иемчноеть
зависимая цитотонсичмскть
ФлуоцитометричёСКий тест
^ »У
I
ЛЦМ^jflPl _ / Г"
V да«« ite.4
^----Firn
гэу er af Immunol Я«. 29;41, 2QQ4
Метод определения антител к HLA из проточном цитометре значительно чувствительнее методов, основанных на использовании кпмплементзлиисимой цитптоксич насти
Сыворотка + раэосденнс Комплемент-зависимая цитотонсичность Т-клетни Уснл L H+ia н НОМПЛР.МРНГ-ЗЛВ+1СИМЗЯ ЦИ F □ Г ОКСИЧЫ DLT Ь Т-клетчи Цигофлуа-мгнрический метод Т-клетии
1:1 в 8 +
1:2 2/4 3 +
1:4 1 8
1:8 1 6/4 +
1:16 1 2
1;Î2 1 1 +
1:64 1 1 Н
1:123 1 1 -
Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с антителами к HLA
Параметр Основная группа группа сравнений (с HLA-ангителаыи) | [без HLA-антител) в=эо п=за
абс- % [M±ö) sic- % (M±ö)
Сисроченнэя функция трансплантата 20 66,6±e,s 7 18,4*8,1*
Среднее время нормализации азотистых оснований (до 21 суток) 11 36*3,1 JS 81,6*1,0*
Острый криз опорикения 18 6D±7,a 6 15,S±6.0*
Утрата трансплантата S 16,6±б,9 3 7,8*4,3
щ PainuiiHii достоверны, р^о.ОЬ
Антитела к HLA, выявляемые методом проточной цитометрии, и их влияние на частоту развития реакции отторжения
IgG
Наличие антител не имеет клинического значении
Кегтап et at Transplantation 6S:1S55'185Й, 1999
Влияние степени сенсибилизации к HLA на частоту развития реакции отторжения трансплантата
Реципиенты йснпанпй группы Острый криз отторжения
□бс. % (М±с)
С низкой степенью сенсибилизации{средняя интенсивность флюоресценции MFI - 500,0-1000,01 П — 5 (16,7% J t 20*4,0
Со средней степенью сенсибилизации {ми ■- 1ооого-зооо,о) П = 14 №,7%) 7 50413,9"
С □ ысокой степенью сенсибилизации {MFI > ЗОООгО) П " 11 (36,6%) 10 90*9.4*
* Различия ADCIÜltL'pHtl, р<0г05
Методы определения антител к HLA, основанные на твердой фазе
Виртуальный кросс-матч (новый подход к подбору пары донор-реципиент)
* Детальная оценка антител к HLA у реципиента. Фокус на выявление несоответствия, а не на поиск HLA «match»
" Сдвиги акцента на идентификацию антител от перекрестной пробы к выявлению допустимых и неприемлемых сочетаний
" Не является заменой для окончательной реакции кросс-матч для остальных потенциальных реципиентов
Виртуальный крОСС-матч
Реципиент, женщина, 65 лет ПРА - 96%
HLA ; АН,30; В49,27 С1,7 DR1,13 DRw52 DQ5,6 Профиль антител (MFI > 3000 у,е.)
• А2
' В18,35,39,41,42,45,48,50,54,55,56, 57,60,61,62,64,65,67,7,71,72,75,76, 78,8, 81,82 ' DR15,16
• DRw51
Виртуальный кросс-матч
Донор - HLA А24; В27,44 С2,5
DR4,13 DRw52,53 DQ6
Профиль антител у предполагаемого реципиента
* А2
■ В18,35,39,41,42,45,48,50,54,55,56, 57,60,61,62,64,65,67,7,71,72,75,76, 78,8,81,82
* DR15.16 ' DRw51
Общие данные (de novo донор-специфические антитела - ДСА)
" Появление do novo ДСА встречается у 10-20% пациентов е течение первого года после трансплантации ' Независимые предикторы ' Молодой возраст
* Несоблюдение назначений
* Острое клеточное отторжение
" Несовпадение HLA II класса (DQ, DRpl)
» Проявления
' Повреждение эндотелия
" Острое и ироническое повреждение (антитело-зависимое отторжение - AMR)
* Повышенный риск потери трансплантата
LWrtirCr.'^ ilm ' l/v- mViiv -"III-' i — Iji+l^iT ЫсАпнлпГГгг Я ПпиЩиШнАи JDW.BT LK6-LM3.
Влияние de novo образованных ДСА на течение посттрансплантационного периода
Реципиенты
Параметр С ДСА, Без ДСА,
п= 7 (18,4%) п=33 (81,6%)
абс. % (М±в) аЬг % (м±о)
Реакция 4 57,1*50,2* 2 6,4±4,3
отторжения
Утрата 3 42,9*20,2* 0 0±1,В
трансплатата
Сравнение НеждУ группами, р-е0г05
Влияние тимоглобулина на частоту выработки de novo ДСА и развития острого отторжения трансплантата
Р»0.02
HR-a.33, ?5%С1 0,0» to 1-24
ДОШфЕ глуяыиценгро&сго ме!кдунарздного исследования {Декабрь 2QQ9 г - ноябрь 2DL1 г,)
Схема иммуносупрессивной терапии у реципиентов с предшествующей сенсибилизацией к HLA с de novo образоваными ДСА
* Индукция: кроличий АТГ (тимоглобулин) и (или) базиликсимаб в зависимости от выбора врача
' Подготовка к трансплантации : плазмаферез и низкие дозы внутривенного иммуноглобулина
* Поддерживающая терапия: такролимус /микофенолата мофетил/преднизолон
Выводы
" Идентификация антител реципиента позволяет выявлять неприемлемые сочетания при подборе пары донор-реципиент
" Реципиентам с антителами к антигенам донора трансплантация противопоказана
* В схему иммуносупрессивной терапии у реципиентов с предшествующей сенсибилизацией к HLA рекомендуется включать индукцию тимоглобулином
