АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ГЛУБОКОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-002.5-097-08-039.76-06:616-002

Е.В. Корж1, Н.А. Подчос2, Т.С. Извекова3, Н.А. Малявко4

1Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ ДНР 'Городской противотуберкулезный диспансер, Донецк "Городской противотуберкулезный диспансер, Макеевка

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ГЛУБОКОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ

В настоящее время международные организации здравоохранения рекомендуют раннее начало антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-инфицированных лиц, что способно существенно продлить жизнь и улучшить ее качество [6]. Активный туберкулез (ТБ) считается основанием для начала АРТ независимо от количества CD4-лимфоцитов, в ряде научных исследований доказано, что такой подход снижает смертность от туберкулеза и других оппортунистических инфекций (ОИ). Вместе с тем, начало АРТ сопряжено с риском развития осложнений, одним из которых является воспалительный синдром восстановления иммунной системы (СВИС), заключающийся в клиническом ухудшении состояния пациента в период от первых недель до нескольких месяцев из-за возникновения локального воспалительного процесса с системным ответом или без него [3,4,5]. В трех рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что у больных ко-инфекцией ТБ/ВИЧ с числом CD4 менее 50 кл/мкл раннее начало АРТ достоверно снижало смертность от туберкулеза и ВИЧ/СПИД-ассоциированных заболеваний, и хотя при этом повышалась частота развития СВИС, положительные моменты в виде улучшения выживаемости пациентов перевешивали возникающие осложнения [6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с глубокой иммуносупрессией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 52 медицинских карт стационарных больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ, находившихся на лечении в Областной клинической туберкулезной больнице г. Донецка в 2011-2013 гг. Средний возраст пациентов составлял (37,0 ± 2,0) лет, преобладали мужчины - 30 человек (57,7 %). По результатам иммунологического обследования, проведенного в Донецком центре СПИДа перед госпитализацией или в

течение первых недель после поступления в стационар, для анализа были отобраны пациенты с выраженным угнетением иммунитета и уровнем CD4-лимфоцитов менее 50 кл/мкл, медиана - 26,5 кл/мкл. Показатели вирусной нагрузки колебались от 14500 до 10000000 РНК-копий /мл крови (медиана - 380206,5 РНК-копий/мл). Все больные получали антимикобактериальную химиотерапию в интенсивной фазе (ИФ), в течение которой 11 лицам назначали препараты 2 ряда: в 4 случаях - по поводу мультирези-стентного туберкулеза (МРТБ), в 2 - по поводу риска МРТБ, и в 5 - в связи с полирезистентностью и по жизненным показаниям. Всем пациентам проводили профилактику ОИ согласно протоколу [1]. АРТ назначали в течение стационарного этапа лечения по стандартной схеме для наивных пациентов, включающей 2 нукте-отидных/нуклеозидных и 1 ненуктеотидный ингибиторы обратной транскриптазы. До начала АРТ двое пациентов лечились от пневмо-цистной пневмонии, и 7 человек - от токсоплаз-моза головного мозга. Оценивали результаты клинико-лабораторного и рентгенологического обследования. Для выявления бактериовы-деления выполняли микроскопию мазков мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ), посев на жидкую среду Миддлбрука на аппарате ВАСТЕС TMMGITTM960 и твердую среду Левенштейна-Йенсена.

Дальнейшую судьбу пациентов, выбывших из стационара, удалось проследить у 28 человек. Период наблюдения составил 6 лет - с 2011 г. до начала 2017 г.

При статистической обработке полученных данных использовали пакет MedStat (лицензионный № MS 000029). В случае отклонении распределения от нормального полученные данные представляли в виде медианы, для сравнения использовали непараметрический кри-

© Е.В. Корж, Н.А. Подчос, Т.С. Извекова, Н.А. Малявко, 2017 © Университетская Клиника, 2017

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ перед началом АРТ, случаи - %

Показатели Количество случаев % ± m %

Туберкулез легких в том числе: 50 96,2±2,7

инфильтративный 24 46,2±6,9

диссеминированный 24 46,2±6,9

Фиброзно-каверзноный 2 3,8±2,7

Наличие деструкций в легких 19 36,5±6,7

Всего бактериовыделителей: методом мазка методом посева (с ТЛЧ) 33 31 28 63,5±6,7 59,6±6,8 53,8±6,9

Чувствительность сохранена 18 64,3±9,1

Мультирезистентность 7 25,0±8,2

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 29 55,8±6,9

Туберкулезный менингит 17 32,7±6,5

Туберкулез периферических лимфоузлов 9 17,3±5,2

Туберкулез плевры 8 15,4±5,0

Другие внелегочные локализации 3 5,8±3,2

Генерализация процесса с вовлечением более 2 органов 25 48,1±6,9

терий Уилкоксона-Манна-Уитни. Рассчитывали показатель частоты встречаемости признака (%), достоверность различий определяли методом Фишера [2]. При нормальном распределении вычисляли значения средней арифметической и стандартной погрешности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных пациентов у 46 (88,5±4,4) % туберкулез был диагностирован впервые, и 6 (88,5±4,4) % получали повторное лечение, в процессе обследования мульти-резистентность была выявлена соответственно у 4-х и 2-х пациентов. В клиническом плане лица, включенные в исследование, представляли собой наиболее тяжелый контингент больных с выраженной интоксикацией, истощением и лихорадкой, течение туберкулезного процесса у них часто сопровождалось генерализацией и бактериовыделением (табл.1).

Как видно из таблицы, практически у всех пациентов имел место туберкулез легких, бак-териовыделение методами микроскопии и/или посева выявляли у 63,5 % лиц, удельный вес распространенных форм туберкулеза достигал 48,1 %. Обращало на себя внимание частое вовлечение в процесс лимфоидной системы, суммарная частота специфических лимфаденитов (внутригрудных и периферических) составляла (73,1±6,2) %. Данное явление мы связывали

с практически полным отсутствием клеточного иммунного ответа, в результате чего течение туберкулеза приобретало черты первичного, сопровождаясь поражением лимфоузлов и склонностью к генерализации. У трети больных диагностировали туберкулезный менингоэнце-фалит, что отчасти объяснялось спецификой отделения с наличием специальных коек для больных тубменингитом.

Из ОИ первое место занимал кандидоз, куда мы включали поражение ротоглотки и пищевода, кожи, ангулярный хейлит, себоррейный дерматит, кандидозный менингит (табл. 2). Количество пациентов с гепатитами (в анамнезе и иммунологически верифицированными) достигало 48,1 %, что, на наш взгляд, не отражало в полном объеме распространенности этой патологии из-за отсутствия иммунологического обследования на соответствующие маркеры. Также недостаточное радиологическое и иммунологическое обследование не позволяло достоверно оценить распространенность и подтвердить диагноз токсоплазмоза головного мозга в случае наличия у пациентов неврологической симптоматики. В условиях областной клинической туберкулезной больницы и частично на догоспитальном этапе токсоплазмоз головного мозга был диагностирован у 13,5 % больных.

Перед началом АРТ больные приняли от 12 до 150 доз противотуберкулезной химиотера-

Таблица 2

Частота развития оппортунистических инфекций у больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ перед началом АРТ, случаи - %

Показатели Количество случаев % ± m %

Гепатиты (смешанной этиологии) 25 48,1±6,9

Кандидоз 42 80,8±5,5

Токсоплазмоз головного мозга 7 13,5±4,7

Пневмоцистоз 2 3,8±2,7

Другие (Herpes zoster, криптококкоз, ВИЧ-энцефалопатия, псориаз) 8 15,4±5,0

пии, медиана - 40,0 доз. Присоединение АРТ не сопровождалось ухудшением переносимости антимикобактериальных препаратов, основными расстройствами в этом плане были тошнота, иногда - рвота, которые мы наблюдали у 7 человек (13,5±4,7) %, продолжительность АРТ до появления указанных симптомов составляла 2-27 дней (медиана - 10,0 дней). На фоне метаклопра-мида, диеты, изменения режима приема у 6 человек через 5 - 35 дней (медиана - 20 дней) произошла нормализация состояния, и только в одном случае потребовалась коррекция схемы АРТ.

У 30 человек (57,7±6,9) % присоединение АРТ сопровождалось появлением лихорадки от 37,5 0С до 40,5 0С (медиана - 38,5 0С), из них у 11 (36,7±8,8) % никаких других признаков ухудшения состояния не было. У оставшихся 19 пациентов (36,5±6,7) % повышение температуры тела сочеталось с воспалительным СВИС, который развивался через 3-60 дней (медиана - 13 дней) после начала АРТ, при этом у 18 больных - в течение первых двух недель. Всего мы зарегистрировали 23 проявления СВИС, преобладал парадоксальный ТБ-СВИС - 18 случаев (81,8±8,2) %, СВИС «со снятием маски» в виде проявления ранее не диагностированных ОИ наблюдали в 5 случаях (22,7±8,9) % (рис. 1). При этом у 4 человек происходило одновременное обострение туберкулеза и развитие новых оппортунистических заболеваний. Из нетуберкулезных проявлений мы наблюдали в 1 случае развитие цитомегаловирусного ретинита, в 3 случаях - токсоплазмоза головного мозга и в 1 случае - саркому Капоши. Из 19 пациентов со СВИС умерло 5 человек (26,3±10,1) %, из которых у трех отмечалось туберкулезное поражение ЦНС, в одном случае возникло стремительное прогрессирование саркомы Капоши, и в одном случае развился острый милиарный туберкулез множественных локализаций.

В течение стационарного этапа лечения из общей когорты пациентов умерло 6 человек, госпитальная летальность составила (11,5±4,4) %.

Основной причиной смерти стал СВИС - 5 пациентов, и 1 больной умер от МРТБ.

Из 46 оставшихся пациентов 36 (69,2±6,4) % лиц успешно завершили ИФ и были выписаны из отделения на амбулаторное лечение в поддерживающей фазе (ПФ), 5 (10,9±4,6) % были переведены в другие специализированные отделения (в т.ч. двое - для МРТБ), 3 (6,5±3,6) % самовольно покинули отделение, и еще 2 больных (4,3±3,0) % продолжили интенсивное лечение амбулаторно.

Изменение количества CD4 на фоне АРТ изучено у 22 человек. Перед началом лечения медиана содержания CD4 в крови составляла в процентном отношении - 4,6 %, в абсолютном количестве - 26,5 кл/мкл. Через 3-4 месяца АРТ наблюдалось достоверное увеличение как процентного, так и абсолютного количества Т-хелперов, медианы соответствующих показателей достигали 6,8 % и 49,0 кл/мкл, увеличиваясь на 47,8 % и на 84,9 %, р=0,011. Анализ динамики внутри группы показал, что у 15 (68,2±9,9) % пациентов происходил одновременный рост относительного и абсолютного содержания CD4, что мы расценивали как эффективную работу АРТ. Параллельное снижение показателей было отмечено в 2-х случаях (9,1±6,2) %, также в 2-х случаях фиксировали повышение абсолютного количества при снижении процентного, и у 3-х пациентов соотношение было противоположным.

Мы оценили динамику CD4 в течение первых 6-7 месяцев месяца АРТ у 6 больных. До начала АРТ медиана количества CD4 в крови составляла 9,0 %, в абсолютном количестве - 34,0 кл/мкл. Через 3-4 месяца от начала АРТ соответствующие значения достигали13,0 % и 91,0 кл/мкл, и через 6-7 месяцев - 17,2 % и 141,0 кл/мкл. р=0,001

Мы не выявили корреляции между показателями вирусной нагрузки и содержанием (процентным и абсолютным) CD4-лимфоцитов в крови, коэффициенты корреляции составляли соответственно +0,12 и +0,22, р<0,3.

Динамика вирусной нагрузки под влиянием АРТ оценена у 13 пациентов. Перед нача-

Рисунок 1.

Структура проявлений СВИС, количество случаев

лом АРТ медиана вирусной нагрузки составляла 720000 РНК-копий/мл, через 1-6 месяцев лечения (медиана - 4,0 мес.) медиана показателей снизилась до 280/мл, или в 2571 раз, р=0,001. Менее 40 РНК-копий/мл определялось у 6 человек (46,2±13,8) % при длительности АРТ от 4 до 6 месяцев. У оставшихся пациентов концентрация вируса была больше 40 копий/мл, однако и продолжительность АРТ у них не превышала 4 месяцев.

Таким образом, можно сделать вывод, что АРТ является достаточно эффективной даже при крайне низких значениях содержания CD4-лимфоцитов, приводя в первые 3-4 месяца лечения к росту количества CD4-лимфоцитов у 68,2 % больных и резкому снижению вирусной нагрузки у 46,2 %.

Мы проследили дальнейшую судьбу 28 пациентов, выбывших из стационара. Установлено, что успешно завершили полный курс антимикобактериальной химиотерапии 15 (53,6±10,4) % человек, умерли до завершения лечения 9 (32,1±8,8) % и прервали лечение 4 (14,3±6,6) %. Больные, прервавшие лечение, скончались в течение 3-6 месяцев после выписки. Таким образом, более половины пациентов успешно завершили основной курс лечения туберкулеза и продолжали наблюдаться у фтизиатра по месту жительства (категория 5.1). До конца периода наблюдения умерло 6 (3 - от прогрессирования туберкулеза, и 3 - от бытовых причин).

Приверженность к АРТ была низкой, после выписки из стационара 11 (39,3±9,2) % пациентов прервали лечение, из них 8 - в течение первого года. На начало 2017 г. из 17 больных, продолживших АРТ, выбыли из наблюдения 2 (11,8±7,8) %, умерли 11 (64,7±11,6) % (8 - от прогрессирова-ния туберкулеза и ВИЧ/СПИД-ассоциированных

заболеваний, 3 - от бытовых причин) и оставались в живых 4 (23,5±10,3) % пациентов. Уровень CD4-лимфоцитов у больных, умерших от про-грессирования туберкулеза и СПИДа, колебался от 17 до 56 кл/мкл при продолжительности АРТ от полугода до двух лет, что может свидетельствовать о возможной неэффективности противовирусного лечения. У 4 выживших пациентов вирусная нагрузка составляла менее 40 РНК копий/мл, содержание CD4 колебалось от 223 до 673 кл/мкл. Очевидно, что одним из условий успешной терапии туберкулеза и других ОИ является восстановление пула Т-хелперов, что при их низком начальном уровне происходит недостаточно быстро.

Всего к концу периода наблюдения из 28 пациентов умерло 18 (64,3±9,1) %, оставались в живых 7 человек (25,0±8,2) %, из которых 4 продолжали АРТ, и 3 прервали лечение. Трое больных выбыло из наблюдения, их судьба неизвестна. Сравнительный анализ отдаленных последствий не выявил существенных различий по показателям выживаемости в зависимости от приема АРТ: на начало 2017 г. из больных, прервавших АРТ, оставались живы 27,3 % лиц, из продолживших АРТ - 23,5 %. Однако при изучении структуры смертности установлено, что все пациенты, прервавшие АРТ, погибли от прогрессирования туберкулеза или других заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитом, тогда как среди лиц, продолживших лечение, до трети случаев смерти составляли бытовые причины (рис. 2). Полученные результаты позволяют говорить, что у лиц с глубокой иммуносупрессией АРТ снижает вероятность гибели от ОИ, главным условием благоприятного исхода является высокая приверженность больного к лечению и положительная динамика прироста CD4-клеток.

Рисунок 2. Причины смерти обследованных больных в зависимости от приема АРТ, % случаев.

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных лиц с количеством CD4 менее 50 кл/мкл присоединение АРТ к схеме противотуберкулезной химиотерапии не сопровождалось ухудшением переносимости антимикобактериальных препаратов, развитие осложнений в виде воспалительного СВИС с преобладанием парадоксального ТБ-СВИС было зафиксировано у 36,5 % пациентов, летальность от СВИС составляла 26,3%. Общая госпитальная летальность составила 11,5 %, ТБ-СВИС стал причиной смерти у 83,3 % больных.

2. АРТ является достаточно эффективной даже при крайне низком содержании CD4-лимфоцитов. Через 3-4 месяца от начала АРТ у 68,2 % больных происходил достоверный рост процентного (на 47,8 %) и абсолютного (на 84,9 %) количества CD4-лимфоцитов, у 46,2 % пациентов в 2571 раз снижалась вирусная нагрузка.

3. На фоне АРТ эффективность стационарного этапа лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных с глубокой иммуно-супрессией была достаточно высокой: успешно

завершили интенсивное лечение 69,2 % человек. Госпитальная летальность составила 11,5 %, переведены в другие специализированные отделения 13,5 %, и прервали лечение 6,5 % больных.

4. До конца периода наблюдения из общего количества обследованных больных умерли 64,3 %, оставались в живых 25,0 %, и выбыли из наблюдения 10,7 %. Приверженность к АРТ была низкой, после выписки из стационара прервали лечение 39,3 % больных, из них 72,7 % - в течение первого года. Основной причиной смерти у лиц, прервавших АРТ, было прогрессирование туберкулеза и ВИЧ/СПИД-ассоциированных заболеваний на фоне низкого уровня CD4, среди больных, продолживших АРТ, в 27,2 % случаев смерть была связана с бытовыми причинами.

5. Главным условием благоприятного исхода является высокая приверженность больного к лечению и положительная динамика прироста CD4-клеток. У всех 4 пациентов, продолживших АРТ и оставшихся в живых на конец периода наблюдения, вирусная нагрузка была менее 40 РНК-копий/мл, содержание CD4 составляло от 223 до 673 кл/мкл.

Е.В. Корж1, Н.А. Подчос2, Т.С. Извекова3, Н.А. Малявко4

1Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ ДНР

3Городской противотуберкулезный диспансер, Донецк

4Городской противотуберкулезный диспансер, Макеевка

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ГЛУБОКОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ

Цель исследования - оценить эффективность ан-тиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с глубокой иммуносупрессией. Анализировали 52 медицинские карты стационарных больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ с уровнем СБ4 менее 50 кл/мкл, медиана - 26,5 кл/мкл. Медиана вирусной нагрузки составляла 380206,5 РНК-копий/

мл. Больным назначали противотуберкулезное лечение в интенсивной фазе, после чего - антиретрови-русную терапию (2 нуктеотидних/нуклеозидных и 1 ненуктеотидний ингибитор обратной транскрипта-зы). Дальнейшая судьба пациентов, выбывших из стационара, прослежена у 28 человек. Период наблюдения составлял 6 лет - с 2011 г. до начала 2017 г.

Установлено, что присоединение антиретровирус-ной терапии не ухудшало переносимость препаратов, развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы наблюдали у 36,5 % пациентов, летальность от него достигала 26,3 %. Через 3-4 месяца у 68,2 % больных на 47,8 % увеличивалось процентное и на 84,9 % абсолютное количество СБ4, у 46,2 % пациентов в 2571 раз снижалась вирусная нагрузка. Успешно завершили стационарное лечение 69,2 % пациентов, умерли - 11,5 %.

Из 28 выписанных больных до конца периода наблюдения умерли 64,3 %, оставались в живых 25,0 % и выбыли из наблюдения 10,7 %. Прервали антире-тровирусную терапию 39,3 % больных, при этом 72,7 % - в течение первого года. Причиной смерти всех

E. Korzh1, N. Podchos2, T. Izvekova3, N. Malyvko4

1M. Gorky National Medical University, Donetsk 2Republican clinical tuberculosis hospital MHDPR 3Donetsk municipal TB dispensary 4Makeevka municipal TB dispensary

ANTIRETROVIRAL THERAPY IN HIV-INFECTED WITH ADVANCED IMMUNOSUPPRESSION

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of antiretroviral therapy in HIV-infected tuberculous patients with advanced immunosuppression. Fifty-two medical cards of inpatient persons with tuberculosis/ HIV co-infection were analyzed. All patients were immune compromised with CD4 count less 50 cells/ mm3 (median 26.5 cells/mm3). The median viral load was 380206.5 RNA copies/ml. Patients were prescribed antituberculous treatment in the intensive phase, followed by antiretroviral therapy (2 nucleotide/ nucleoside and 1 non-nucleotide reverse transcriptase inhibitor). The further fate of 28 patients who left the hospital was traced. The observation period was 6 years - from 2011 to early 2017.

It was revealed that antiretroviral therapy did not worsen drug tolerance, the development of immune reconstitution inflammatory syndrome was observed in 36.5% of patients, the lethality from it reached 26.3%. After 3-4 months, 68.2% of patients had a 47.8% increase in the percentage and 84.9% absolute CD4 count, in 46.2%

ЛИТЕРАТУРА

1. Клшчний протокол надання медично! допомоги хворим на поеднаш захворювання - туберкульоз та Вш-шфекцш. Наказ МОЗ УкраТни вщ 28.05.2008 № 276

2. Лях Ю.Е [и др.] Основы компьютерной биостатистики. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. Донецк: Папакица Е.К.; 2006. 214.

3. Meintjes G., Lawn S.D., Scano F. [et al.] International Network for the Study of HIV-associated IRIS Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 516-523.

4. Surendra K Sharma, Manish Soneja HIV & immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS).Indian J Med Res. 2011; 134: 866877.

5. Van Bilsen W.P.H., van den Berg C.H.S.B., Rijnders B.J.A. [et al.] Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients. AIDS. 2017; 31 (10): 1415-1424.

6. Naomi F. Walker, James Scriven, Graeme Meintjes, Robert J. Wilkinson Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV AIDS. 2015; 7: 49-64.

лиц, прервавших лечение, было прогрессирование туберкулеза и ВИЧ/СПИД-ассоциированных заболеваний. Среди больных, продолживших терапию, в 27,2 % смерть была связана с бытовыми причинами. У тех, кто остался в живых, вирусная нагрузка составляла менее 40 РНК-копий/мл, содержание СБ4 - от 223 до 673 кл/мкл.

Выводы. При низком содержании СБ4-лимфоцитов антиретровирусная терапия является эффективной и предотвращает смерть от оппортунистических инфекций. Главным условием благоприятного исхода является высокая приверженность больного и положительная динамика прироста СБ4-клеток.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, ан-тиретровирусная терапия

of patients the viral load decreased 2571 times. Successful completion of inpatient treatment was 69.2%, of 11.5 % patients died.

Of the 28 discharged patients, 64.3 % died before end of the observation period, 25.0 % survived and 10.7 % dropped out of the observation. 39.3 % of patients interrupted antiretroviral therapy, 72.7 % of them - within the first year. The cause of death of all persons who interrupted treatment was the progression of tuberculosis and HIV/ AIDS-associated diseases. Among patients who continued therapy, 27.2% died from domestic causes. For those who survived, the viral load was less 40 RNA copies/ml, the CD4 content was from 223 to 673 cells/mm3.

Conclusions. With a low CD4-lymphocyte content, antiretroviral therapy is effective and prevents death from opportunistic infections. The main condition for a favorable outcome is a high adherence of the patient and growth of CD4-cells.

Key words: HIV infection, tuberculosis, antiretroviral therapy

REFERENCES

1. Klinichnii protokol nadannya medichnoï dopomogi khvorim na poednani zakhvoryuvannya - tuberkul'oz ta VIL-infektsiyu. Nakaz MOZ Ukraïni vid 28.05.2008 № 276

2. Lyakh Yu.E [i dr.] Osnovy kompVuternoi biostatistiki. Analiz informatsii v biologii, meditsine i farmatsii statisticheskim paketom MedStat. Donetsk: Papakitsa E.K.; 2006. 214.

3. Meintjes G., Lawn S.D., Scano F. [et al.] International Network for the Study of HIV-associated IRIS Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 516-523.

4. Surendra K. Sharma, Manish Soneja HIV & immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS).Indian J Med Res. 2011; 134: 866877.

5. Van Bilsen W.P.H., van den Berg C.H.S.B., Rijnders B.J.A. [et al.] Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients. AIDS. 2017; 31 (10): 1415-1424.

6. Naomi F. Walker, James Scriven, Graeme Meintjes, Robert J. Wilkinson Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV AIDS. 2015; 7: 49-64.

TUBERCULOUS PATIENTS