CC BY
46
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2016, том 59, №1-2_
ХИРУРГИЯ
УДК 616.366
Д.А.Абдуллоев, Ш.Ш.Сайфудинов
АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО РЕФЛЮКС-ГАСТРИТА
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан К.М.Курбоновым 16.11.2015 г.)
В работе проанализированы результаты диагностики и видеолапароскопической коррекции рефлюкс-гастрита (РГ) у 35 пациентов, подвергшихся холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Результаты исследования показали значительное преимущество видеолапароскопической коррекции РГ при холецистэктомии. Частота послеоперационных осложнений снизилась в 4 раза по сравнению с контрольной группой.
Ключевые слова: жёлчнокаменная болезнь, рефлюкс-гастрит, дуоденостаз, видеолапароскопическая коррекция.
Последние годы во всём мире наблюдается значительное распространение частоты жёлчно-каменной болезни (ЖКБ). Хирургическое лечение ЖКБ пока остаётся основным методом устранения холелитиаза и его осложнений. С внедрением новых методов диагностики и оперирования число ежегодно выполняемых холецистэктомий в странах Европы и США значительно возросло. В США насчитывается около 20 млн. больных с ЖКБ, ежегодно выполняется более 500 тыс. холецистэктомий [1,2].
В России число выполняемых холецистэктомий превышает 110 тыс., что среди всех операций на брюшной полости уступает лишь грыжесечениям [1,3].
Последние годы отмечается значительное сочетание (до 8-12%) ЖКБ с таким распространённым гастроэнтерологическим заболеванием, как рефлюкс-гастрит (РГ), причинами чего являются различные варианты нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки [2,4,5].
Следует отметить, что нередки случаи, когда после холецистэктомии больные длительно наблюдаются терапевтами и гастроэнтерологами, проходят лечение по поводу постхолецистэктомиче-ского РГ. При обследовании у них выявляются патологические изменения желудочно-кишечных переходов, которые требуют в последующем повторного оперативного лечения [1,5,6].
Изучение отдалённых результатов различных способов холецистэктомии (традиционный, эн-довидеолапароскопический) в клинике показало, что в 9% при обследовании выявляются признаки РГ, рефрактерного к консервативному лечению. Наличие дуоденостаза, обуславливающего рефлюкс-гастрит, является показанием к проведению антирефлюксных корригирующих операций, которые могли быть выполнены как этап первичного вмешательства [6].
Адрес для корреспонденции: Сайфудинов Шохин Шарофудинович. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 133, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: dr. shohin. 1986@mail. ru
Наиболее частым по использованию методом диагностики остаётся эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, которое всегда даёт возможность установить окончательный диагноз. Следует отметить, что большинство авторов [5-7] в структуре дуоденостазов различают механические и функциональные формы заболевания.
Несвоевременная диагностика и выполнение операций по поводу РГ при ЖКБ связаны ещё с тем, что нет единой точки зрения на тактику лечения больных с данными патологическими состояниями. Сохраняется спор о показаниях к его хирургическому лечению и последовательности перехода от консервативного лечения к оперативному. Применение длительной консервативной терапии РГ необходимо пожизненно, так как её отмена ведёт к рецидиву заболевания и, нередко, к развитию осложнений.
Как и многие другие авторы [1,3,6,7], считаем целесообразным выполнение одномоментной хирургической коррекции РГ при ЖКБ с использованием эндовидеохирургических технологий.
Целью данного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения жёлч-нокаменной болезни в сочетании с рефлюкс-гастритом.
Методы исследования
С 2007 по 2014 гг. в клинике общей хирургии №2 и хирургических болезней №1 обследовались и лечились 35 пациентов с ЖКБ, сочетающейся с РГ. Из них мужчин было 12(34.3%), женщин -23(65.7%). Средний возраст больных составил 36±1.5 года. В группу сравнения включено 12 пациентов, которым была выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ с последующим консервативным лечением РГ.
Всем больным выполнялись обязательные лабораторные исследования крови, мочи, ЭКГ и рентгенография лёгких, а также специальные инструментальные методы исследования: УЗИ, ФГДС, поэтажная манометрия, релаксационная дуоденография и МРТ.
Основными жалобами больных при поступлении являлись периодические боли в правом подреберье (100%), тошнота (37%), горечь во рту (28%), изжога (84%), боль в надчревной области (73%) и вокруг пупка (48%).
Проведение поэтажной манометрии и фиброгастродуоденоскопии в 84% случаев позволило диагностировать повышение внутрижелудочного и интрадуоденального давления, с ДГР I I - I I I степени, а также обнаружить РГ (антральнй, тотальный) с эрозиями и язвами слизистой желудка.
С целью дифференциальной диагностики механического и функционального дуоденостаза прибегали к проведению рентгенологического (в полипозиционной позиции в условиях гипотонии) исследования двенадцатиперстной кишки, а также для определения или исключения мегадуоденума и кольцевидной поджелудочной железы. Кроме этого, для диагностики дуоденостаза эффективно использовали МРТ, при которой определяли размеры двенадцатиперстной кишки, время эвакуации жидкости и угол отхождения верхнебрыжеечных сосудов от аорты.
Для уменьшения клинических проявлений заболевания в программе предоперационной подготовки все больные с РГ получали консервативное лечение, заключающее в себе Н2-блокаторы, бло-каторы протоновой помпы, прокинетики, антациды, а также физиотерапевтические процедуры.
В основной группе больных, у которых диагностировали нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки, производили видеолапароскопические методы коррекции.
Так, у 20 больных при гиперкинезии двенадцатиперстной кишки ограничились выполнением «пунктирной» серомиотомии. Преимуществом этой методики является то, что метод обеспечивает дозированное рассечение циркулярных мышц двенадцатиперстной кишки, что исключает опасность развития нарушения сократительной способности двенадцатиперстной кишки. Длина производимого разреза не должна превышать поперечный разрез кишки, а расстояние между ними позволит наложение серозно-мышечных швов. Разрезы ушивают в поперечном направлении.
Хирургическую коррекцию нарушений моторики двенадцатиперстной кишки при гипокинезии у 18 больных выполняли путем видеолапароскопической спиртоновокаиновой блокады чревного сплетения (химическая нервотомия). Применение данного метода ликвидации гипокинезии двенадцатиперстной кишки позволяет резко ослабить тормозное влияние симпатических нервных ветвей и тем самым активизировать стимулирующее влияние парасимпатических нервов на моторику двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, химическая денервация кишки сопровождается стойким угнетением сегментарных сокращений, повышенной пропульсивной перистальтикой кишки или тонуса, что обеспечивает ускорение пассажа.
При выраженных перидуоденитах (6) и высоком расположении нервной петли тощей кишки за счёт перипроцессов (5) у 11 больных выполняли видеолапароскопическое рассечение спаек и операцию Стронга. Еще у 3 больных для повышения сократительной способности двенадцатиперстной кишки и профилактики послеоперационного дуоденостаза производили имплантацию электродов в проекции «водителя ритма» двенадцатиперстной кишки для последующей послеоперационной электростимуляции.
Следует отметить, что все вышеуказанные вмешательства выполнялись при нарушении моторики двенадцатиперстной кишки в стадии компенсации, лишь у 5 больных, у которых нарушение дуоденальной проходимости было обусловлено органическими причинами, операции выполнялись традиционным способом. В этой группе больных каких-либо интраоперационных осложнений не наблюдали.
Вторым этапом операции у пациентов основной группы и всем пациентам группы сравнения осуществлялась холецистэктомия, тактика которой сегодня детально отработана. В ходе холецистэк-томии интраоперационных осложнений не отмечалось.
Выполнение видеолапароскопических симультанных вмешательств в предложенной нами выше последовательности снижает риск возможного инфицирования зоны антирефлюксного вмешательства, появляется возможность оценки гемостаза в зоне дуодено-еюнального перехода и выявления интраоперационных осложнений через 15-20 минут (по окончании холецистэктомии), кроме того, это рационально, так как антирефлюксные операции сложнее технически.
Результаты исследования и их обсуждение
В послеоперационном периоде изучали результаты холецистэктомии по поводу ЖКБ в сроки 1 до 6 месяцев после операции.
Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде отмечены хорошие результаты лечения. Больные в дополнительной медикаментозной терапии не нуждались. После холецистэктомии признаков моторных нарушений двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.
Таблица
Показатели интрадуоденального давления и эндоскопических исследований
До операции (n=47) После операции (n=47)
Показатели основная группа (n=35) группа сравнения через 1 месяц через 6 месяцев
основная группа срав- основная группа срав-
(n=12) группа (n=35) нения (n=12) группа (n=35) нения (n=12)
Давление в ДПК, 134.2 134.4 132 134.6 110.8 134.5
мм рт.ст. ±21.8 ±21.6 ±18.2 ±20.4 ±16.4 ±20.6
Нет признаков
повреждения слизистой обо- 9 2 4 2 - 2
лочки желудка
ЭРГ I степени 8 3 2 3 - 3
II степени 21 6 8 6 9 6
III степени 6 1 4 1 5 1
При анализе результатов лечения в основной группе пациентов наблюдается положительная динамика. Происходит уменьшение частота РГ более чем в 3-4 раза. По данным дуоденоманометрии после выполнения коррегирующих вмешательств нормализовалось интрадуоденальное давление, а также в значительной степени уменьшилась продолжительность рефлюкс-гастрита.
В контрольной группе больных на фоне проводимого консервативного лечения положительная динамика не отмечалось. При фиброэзофагогастродуоденоскопии в этой группе больных через 1 месяц зафиксирован рефлюкс-гастрит лёгкой степени у 3 (25%) пациентов, а через 6 месяцев РГ I-II -у 7 (58.3%). Одновременно отмечалось прогрессирование РГ с периодическими обострениями на фоне прекращения медикаментозного лечения.
Выводы
Жёлчнокаменная болезнь довольно часто сочетается с рефлюкс-гастритом, для диагностики которого наиболее информативным является инструментальные методы.
Видеолапароскопическая коррекция рефлюкс-гастрита при холецистэктомии по поводу ЖКБ в значительной степени уменьшает частоту постхолецистэктомического РГ.
Поступило 18.11.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - Лечащий врач, 2004, №4, с. 27-32.
2. Паршиков В.В., Фирсова В.Г., Градусов В.П., Ротков А.И., Теремов С.А., Осложнения желчнокаменной болезни и хирургического вмешательства как причины постхолецистэктомического синдрома. - Медицинский альманах, 2011, №5, с. 266-269.
3. Ковалев А.И., Соколов А.А., Аккуратова А.Ю. Постхолецистэктомический синдром: причины, тактика хирургического лечения. - Новости хирургии, 2011, т. 19, №1, с. 20-21.
4. Колпакова Н.В., Чеснокова Л.В., Шестакова Н.В., Сагинбаева Э.Д., Новиков Т.С., Воробьев И.А. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и клинические аспекты проблемы. -Уральский мед. журнал, 2011, №6 (84), с. 26-31.
5. Гибадулина И.О., Кошель А.П., Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и выбор способа коррекци. - Сибирский мед. журнал (Иркутск), 2009, т. 89, №6, с. 74-76.
6. Тимофеева Т.В., Есипов В.К., Каган И.И., Стернов В.В. Клиническая анатомия дуоденоеюнально-го перехода при хронической дуоденальнй непроходимости. - В сб.: Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. - Красноярск, 2011, с. 310-312.
7. Батвинков Н.И., Можейко М.А., Зайцев В.В. Хроническая дуоденальная непроходимость, 2012, №3, с. 25-27.
8. Репин М.В., Попов А.В., Микрюков В.Ю., Вагнер Т.Е. Алгоритм диагностики и лечения больных постхолецистэктомическим синдромом. - Пермский мед.журнал, 2013, т. 30, №5, с. 21-27.
Ч,.А.Абдуллоев, Ш.Ш.Сайфудинов
ЧОРАХОИ ЗИДДИРЕФЛЮКСЙ ХАНГОМИ АМАЛИЁТИ ХОЛЕСИСТЭКТОМИЯ ДАР БЕМОРОНИ ГИРИФТОРИ БЕМОРИИ САНГИ САФРО, БО МАЦСАДИ ПЕШГИРЙ НАМУДАНИ БАВУ^УДОИИ АЛОИМИ
БАЪДИХОЛЕСИТЭКТОМЙ
Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино
Дар кори илмй натичадои ташхис ва бартарафкунии видеолапароскопии рефлюкс-гастрит дар 34 бемори гирифтори бемории санги сафро тадлил карда шудааст. Натичадои таткикоти илмй бартарияти зиёди бартарафкунии рефлюкс-гастритро бо усули видеолапароскопй дангоми гузаронидани амалиёти холесистэктомия нишон доданд. Зимни ис-тифодаи ин усул, оризадои баъдичарродй дар мукоиса бо гуруди назоратй 4 маротиба кам ме-бошад.
Калима^ои калиди: бемории санги сафро, гастрити рефлюксй, дуоденостаз, бартарафкунии видеолапароскопй.
J.A.Abdulloev, Sh.Sh.Saifudinov ANTIREFLUX INTERVENTION IN CHOLECYSTECTOMY FOR CHOLELITHIASIS FOR THE PREVENTION OF REFLUX GASTRITIS
POSTCHOLECYSTECTOMY
Avicena Tajik State Medical University
This in works analyzed the results of diagnostic and correction videolaparoscopiс reflux gastritis in 35 patients exposed cholecystectomy about cholelithiasis. The result showed significant advantage videolaparoscopic correction reflux gastritis during cholecystectomy. Decreased incidence of postoperative complications in 4 times as compared with conrol group.
Key words: cholelithiasis, reflux-gastritis, duodenostasis, videolaparoscopic correction.
