CC BY
346
АНТИПСИХОТИКИ: МЕНЯЕМ СТАРЫЕ ПОКОЛЕНИЯ НА НОВУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ?
М. Ю. Дробижев*, А. А. Овчинников**
* НИЦ ММА им. И. М. Сеченова (Москва),
** кафедра психиатрии и наркологии ФПК и ППВ НГМА (Новосибирск)
Современные классификации антипсихотиков во многом основываются на противопоставлении типичных (первого поколения) и атипичных (второго поколения) препаратов [1, 3]. При этом как в отечественной, так и в зарубежной литературе подчеркивается, что медикаментозные средства второго поколения обладают существенными преимуществами [6]. В частности указывают, что атипичные антипсихотики реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты и гиперпролактинемию, меньше связываются с D2-рецепторами в мезолимбиче-ских структурах, более эффективны в отношении негативных и депрессивных симптомов [1]. Подчеркивается также, что препараты первого поколения не способны воздействовать на когнитивные расстройства. В то же время атипичные антипсихо-тики эффективны в отношении и этих симптомов шизофрении [1].
Однако даже сторонники такой классификации признают ее недостатки [1]. Так, указывается, что некоторые атипичные антипсихотики (рисперидон) достаточно часто вызывают экстрапирамидные симптомы и гиперпролактинемию [1]. Напротив, такие типичные препараты, как тиоридазин, прома-зин очень редко приводят к развитию этих побочных эффектов [7]. Арипипразол превосходит гало-перидол по аффинитету (способности присоединяться) к D2-рецепторам [9]. Метаанализ 52 рандомизированных контролируемых клинических исследований позволил заключить, что если препараты второго (амисульприд, клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и сертиндол) и первого (представлены преимущественно галоперидолом и хлорпромазином) поколений сравнивать в целом, то они окажутся сопоставимы по эффективности и переносимости [11]. В другом подобном исследовании сделан вывод о том, что если одни атипичные антипсихотики превосходят нейролептики первого поколения в плане терапевтического воздействия, то другие - нет [10].
Представленные данные, позволили некоторым авторам прийти к заключению о том, что не существует четких критериев, позволяющих дифферен-
цировать типичные препараты от атипичных [12]. В основу новой классификации антипсихотиков предлагается положить современные представления о том, как эти медикаментозные средства воздействуют на основные звенья патогенеза шизофрении.
Так считается, что терапевтическое действие антипсихотиков направлено на снижение дофаминовой активности в мезолимбической системе (в первую очередь, в п.асситЪеш), приводящей к развитию позитивных симптомов рассматриваемого заболевания [18]. Для этого большинство препаратов (таблица), являющихся антагонистами D2-рецепторов, блокируют более чем 65% этих структур, предназначенных для восприятия дофамина [14]. В результате этот нейротрансмиттер оказывается «не у дел». Дофамин не может воздействовать на не D2-рецепторы и позитивные симптомы шизофрении редуцируются.
Однако терапевтическое действие рассматриваемых препаратов ограничивает побочные эффекты. В частности, блокада значительного количества (вероятно более 65%) D2-рецепторов в мезолимби-ческой системе ведет к развитию ангедонии [18]. Дело в том, что в этой области находятся структуры, которые в ответ на воздействие дофамина, способствуют появлению ощущения удовлетворения. Если указанное действие нейротрансмиттера прекращается, то развивается ангедония.
Кроме того, длительная блокада большого количества D2-рецепторов в мезолимбических структурах может привести к формированию психозов «гиперчувствительности». Их возникновение связано с попытками заблокированного (а, значит, выключенного) нейрона восстановить межсинапти-ческие связи. Для этого нейрональная клетка начинает повышать чувствительность своих D2-рецеп-торов и/или увеличивать их количество. В результате даже небольшой прирост дофаминовой активности под влиянием ситуационных факторов (прием любых продофаминергических препаратов, воздействие никотина, алкоголя и т.д.) приводит к появлению позитивных симптомов.
Антипсихотики Воздействие на рецепторы и ферменты
анта- гонизм парциальный агонизм антагонизм ингибирование обратного захвата
D2 D2 5-НТ1А 5-НТ2С 5-НТ2А 62 61 ЫА D 5-НТ
Селективные сильные антагонисты D2-рецепторов
галоперидол + - - - - - + - - -
Неселективные умеренные антагонисты D2-рецепторов
зуклопентиксол + - - - + + + - - -
рисперидон + - - - + + + - - -
палиперидон + - - - + + + - - -
перфеназин + - - - + + + - - -
трифлуоперазин + - - - + - + - - -
флуфеназин + - - - + - + - - -
левомепромазин + - - - + - + - - -
тиоридазин + - - - + - + - - -
флупентиксол + - - - + - + - - -
оланзапин + - - + + - - - - -
сертиндол + - - + + - + - - -
хлорпротиксен + - - - + - + + - -
хлорпромазин + - - + + - + + - +
промазин + - - ? ? - +? + - -
перициазин + - - ? ? - +? - - -
Неселективные слабые антагонисты D2-рецепторов
зипрасидон + - + + + - + + + +
клозапин + - - + + + + - - -
кветиапин + - - - - - + + - -
Селективные парциальные агонисты/антагонисты D2-рецепторов
амисульприд + + - - - - - - - -
сульпирид + + - - - - - - - -
Неселективные парциальные агонисты D2-рецепторов
арипипразол - + + + + - - - - +
Блокада более чем 72% D2-рецепторов, отвечающих за регуляцию уровня пролактина в тубероин-фандибулярном пути головного мозга, способствует выходу этого гормона из депо и его поступлению в кровь [14]. Этот побочный эффект формируется в результате того, что в физиологических условиях дофамин тормозит высвобождение пролактина. Если же D2-рецепторы блокируются антипсихоти-ком, то указанный гормон выделяется из депо и поступает в кровь с развитием соответствующих симптомов.
Блокада более чем 78% D2-рецепторов в структурах нигростриатума, отвечающих за регуляцию двигательной активности, ведет к развитию острых экстрапирамидных симптомов (нейролептический паркинсонизм, острая дискинезия и т.д.) [14]. В
случае длительной (свыше 3 мес.) блокады рассматриваемых рецепторов может формироваться поздняя дискинезия. Механизм развития этого осложнения связан с вышеописанной перестройкой дофаминовых нейронов, с формированием их гиперчувствительности.
Некоторые антипсихотики (таблица) не блокируют D2-рецепторы, а являются их частичными агонистами [18]. Иными словами они имитируют воздействие дофамина на эти структуры. Однако частичный агонист воздействует на D2-рецепторы слабее, нежели указанный нейротрансмиттер. В результате дофаминовая активность будет снижаться, а позитивные симптомы редуцироваться. Однако степень этой редукции будет скорее всего умеренной. Дело в том, что парциальный агонист всег-
да сохраняет часть дофаминовой активности. Зато терапевтическое воздействие этих антипсихотиков не должно сопровождаться такими побочными эффектами, как ангедония, психозы гиперчувствительности, гиперпролактинемия, острые экстрапи-рамидные симптомы и поздняя дискинезия [18]. Ведь частичные агонисты D2-рецепторов, могут сохранять дофаминовую активность не только в мезолимбической системе, но и в тубероинфанди-булярных структурах и нигростриатуме. Вместе с тем, и эти препараты не свободны от побочных эффектов. Так, на фоне несколько сниженной дофаминовой активности и сохранной или даже повышенной норадреналиновой активности в нигрос-триатуме возможно развитие акатизии.
Терапевтическое воздействие антипсихотиков на когнитивные (трудности с концентрацией внимания, снижение объема рабочей памяти, замедление информационных процессов, затрудненное абстрактное мышление, нарушение его плавности и содержательности), негативные (апатия, аспонтан-ность, уплощенный аффект, эмоциональная отгороженность, астения) и депрессивные (сниженное настроение, в том числе и с тревогой, психомоторная заторможенность, ангедония) симптомы связано с их возможностью восполнять дефицит дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой активности в головном мозге и, прежде всего, в префронтальной коре [18].
В частности, частичные агонисты D2-рецепто-ров, имитируя воздействие на них дофамина, могут заменить этот нейротрансмиттер там, где его мало (таблица). Антипсихотики могут угнетать работу фермента, обеспечивающего обратный захват дофамина из межсинаптической щели. Соответственно, у этого нейротрансмиттера появляется возможность поддержать передачу возбуждения от одной нейрональной клетки к другой. В результате дофаминовая активность восстанавливается.
Более сложный механизм влияния на обмен дофамина связан с антагонизмом к серотониновым 5-НТ2А-рецепторам, одни из которых располагаются на дофаминовом, а другие на промежуточном ГАМК-нейроне, обеспечивающем взаимосвязь се-ротониновой и дофаминовой систем [18]. Серотонин, воздействуя на эти рецепторы, снижает активность дофаминового нейрона как напрямую (через 5-НТ2А-рецепторы на дофаминовом нейроне), так и опосредованно, затормозив выброс ГАМК (через 5-НТ2А-рецепторы на ГАМК-нейроне). Если же 5-НТ2А-рецепторы изолировать от воздействия нейротрансмиттера, заблокировав их антипсихотика-ми, то дофаминовый нейрон растормаживается. Это ведет к усилению выброса дофамина. В результате дофаминергическая активность возрастает.
Существует еще одна возможность увеличить количество дофамина в префронтальной коре. Эта возможность связана с серотониновыми 5-НТ1А-ре-цепторами [18]. Последние отвечают за саморегуляцию работы серотонинового нейрона. Серото-
нин, воздействуя на 5-НТ1А-рецепторы, тормозит активность собственного нейрона. Он перестает продуцировать нейротрансмиттер. В результате воздействие серотонина на уже упомянутые выше 5-НТ2А-рецепторы прекращается. Соответственно дофаминовый нейрон растормаживается. Сходного, хотя и более мягкого эффекта, можно добиться, если вместо серотонина на 5-НТ1А-рецепторы будет действовать их частичный агонист, в ослабленной форме имитирующий действие нейротрансмиттера. В результате активность серотонинового нейрона будет снижаться, а дофаминового возрастать.
Увеличить содержание дофамина в префронталь-ной коре можно, заблокировав серотониновые 5-НТ2С-рецепторы [18]. Они находятся на уже упомянутых выше промежуточных ГАМК-нейронах, соединяющих серотониновую и дофаминовую систему. Серотонин, воздействуя на эти рецепторы, возбуждает ГАМК-нейрон. Последний, в свою очередь, тормозит активность своего дофаминового «соседа». Блокируя серотониновые 5-НТ2С-рецеп-торы, некоторые антипсихотики мешают серотонину выполнить свои функции. Дофаминовый нейрон растормаживается, и количество дофамина возрастает.
Существенно меньше список механизмов, посредством которых антипсихотики могут влиять на обмен норадреналина. Один из них связан с а2-адренорецепторами [18]. Они являются аналогами 5-НТ1А-рецепторов, регулирующих активность серотониновых нейронов. Под действием норадре-налина а2-адренорецепторы способны затормозить активность нейрона, на котором они располагаются. Если их блокирует антипсихотик, то нейрон растормаживается, начиная выделять нейротрансмиттер. Некоторые антипсихотики способны вызвать рост уровня норадреналина, угнетая его обратный захват из межсинаптической щели в нейрон. Аналогичного эффекта можно добиться с помощью препаратов, блокирующих упоминавшиеся выше серотониновые 5-НТ2С-рецепторы, расположенные на промежуточных ГАМК-нейронах, соединяющих серотониновую и норадреналиновую системы. При этом норадреналиновый нейрон растормаживается и его активность возрастает.
Возможности антипсихотиков воздействовать на обмен серотонина еще более ограничены. Так, препараты могут угнетать обратный захват серотонина из межсинаптической щели либо воздействовать на упомянутые выше регуляторные а2-адреноре-цепторы. Дело в том, что они располагаются не только на норадреналиновом, но и на серотонино-вом нейроне [18]. Норадреналин, воздействуя на а2-адренорецепторы, прекращает выброс серотонина. Если а2-адренорецепторы блокирует анти-психотик, то серотониновые рецепторы растормаживаются. При этом серотониновая активность повышается.
Реализации терапевтического воздействия анти-психотиков на когнитивные, негативные и депрес-
сивные симптомы препятствует их способность блокировать значительное количество D^pe^m^-ров. Если почти все D2-peцeптоpы окажутся заблокированными, то увеличение количества дофамина окажется напрасным. Этот нейротрансмиттер просто не сможет выполнять свою функцию медиатора между двумя дофаминовыми нейронами. Соответственно когнитивные, негативные и депрессивные симптомы могут сохраняться или даже усилиться. Аналогичным образом способность антипсихоти-ков блокировать а^адренорецепторы может воспрепятствовать повышению норадреналиновой и серотониновой активности. Часть из этих рецепторов располагаются на норадреналиновых нейронах и являются постсинаптическими [18]. При их блокаде нейротрансмиттер не может исполнять функцию медиатора. Соответственно, даже возросшее количество норадреналина в межсинаптической щели не приведет к улучшению когнитивных, негативных и депрессивных симптомов. Некоторые из а1-адренорецепторов расположены на серотонино-вых нейронах [18]. Их функция связана с усилением активности этих клеток головного мозга. Если же эти рецепторы блокированы антипсихотиком, то серотониновая активность снижается1.
Возвращаясь теперь к проблеме классификации антипсихотиков, укажем, что они могут дифференцироваться в зависимости от наличия у них перечисленных выше терапевтических механизмов действия. В частности, могут быть выделены пять классов этих препаратов: селективные сильные антагонисты D2-peцeптоpов, неселективные умеренные антагонисты D2-peцeптоpов, неселективные слабые антагонисты D2-peцeптоpов, селективные парциальные агонисты/антагонисты D2-pe^^ торов, неселективные парциальные агонисты D2-рецепторов.
Примером первого класса антипсихотиков (селективные сильные антагонисты D2-peцeптоpов) является галоперидол. Терапевтический эффект этого препарата связан исключительно со стойкой блокадой значительного количества (более 78%) D2-peцeптоpов (селективность механизма действия). В результате галоперидол обладает мощным редуцирующим влиянием на позитивные симптомы шизофрении. Однако этот эффект галоперидола
1 Реализации терапевтического воздействия антипсихотиков на когнитивные, негативные и депрессивные симптомы также препятствуют побочные эффекты. Однако эти побочные эффекты, как правило, не носят специфического для описанных механизмов действия характера. Например, к повышению аппетита, росту индекса массы тела может одновременно привести блокада серотониновых 5-НТ2А и 5-НТ2С-рецепторов, угнетение обратного захвата дофамина в гипоталамусе. К тому же результату ведут и иные механизмы действия антипсихотиков (например, блокада гистаминовых Н1-рецепторов), напрямую не связанные с воздействием на когнитивные, негативные и депрессивные симптомы [18]. Соответственно, изложение рассматриваемых побочных эффектов, далеко выходит за рамки задач настоящей статьи.
будет (в силу выраженной блокады D2-рецепторов) сопровождаться развитием ангедонии, острых экстрапирамидных симптомов, а при длительном приеме - поздней дискинезией и психозами гиперчувствительности.
Рассматриваемый препарат не обладает какими-либо механизмами, способствующими восстановлению активности дофамина, норадреналина и серотонина в префронтальной коре (таблица). Более того, галоперидол является умеренным антагонистом а1-адренорецепторов. Соответственно, от этого антипсихотика (антагониста D2- и а1-рецеп-торов) следует ожидать скорее усиления когнитивных, негативных и депрессивных симптомов.
Наибольшее число антипсихотиков относятся к классу неселективных умеренных антагонистов. Все препараты из рассматриваемого класса в терапевтических дозах блокируют более 65% D2-рецеп-торов. В результате они способствуют редукции позитивных симптомов. Кроме того, они обладают другими механизмами (неселективные препараты), способствующими восстановлению активности дофамина, норадреналина и серотонина в префрон-тальной коре.
К сожалению, в современной литературе практически отсутствуют данные, позволяющие сопоставить рассматриваемые препараты по их аффинитету к D2-рецепторам. Определенным подспорьем в этом плане могут служить результаты программы ОКСАНА, содержащие сведения об отечественной практике использования антипсихотиков [2]. В ходе этого исследования установлено, что из большого числа медикаментозных средств рассматриваемого класса, имеющихся в клинической практике на момент проведения работы, лишь зуклопентиксол, перфеназин, трифлуоперазин, оланзапин и риспе-ридон применяются в терапевтических дозировках. Суточные дозы остальных препаратов, как правило, являются низкими. Иными словами только зукло-пентиксол, перфеназин, трифлуоперазин, оланза-пин и рисперидон используются в качестве «настоящих» антипсихотиков.
Поскольку все пять перечисленных препаратов блокируют D2-рецепторы, то при их применении следует опасаться развития ангедонии, острых экстрапирамидных симптомов, гиперпролактине-мии, а при длительном приеме - поздней дискине-зии и психозов гиперчувствительности. Однако имеющиеся в справочниках данные свидетельствуют о том, что побочные эффекты (в первую очередь, острые экстрапирамидные симптомы, гиперпро-лактинемия, поздняя дискинезия), ассоциирующие с выраженным антагонизмом в отношении мест связывания дофамина, свойственны скорее зукло-пентиксолу, перфеназину, трифлуоперазину и рис-перидону [5]. Закономерно предположить, что при использовании в терапевтических дозах лишь эти препараты блокируют более 72% D2-рецепторов. Кроме того, зуклопентиксол, перфеназин, трифлуо-перазин и рисперидон являются выраженными
аз
антагонистами a1- адренорецепторов (таблица). В результате, несмотря на наличие механизмов действия, способствующих восстановлению активности дофамина, норадреналина и серотонина в префронтальной коре, использование этих анти-психотиков при когнитивных, негативных и депрессивных симптомах шизофрении может быть затруднено.
Характерные побочные эффекты оланзапина не связаны с развитием ангедонии, острых экстрапи-рамидных симптомов, гиперпролактинемии, а при длительном приеме - поздней дискинезии и психозов гиперчувствительности [5]. По всей вероятности, этот антипсихотик не способен связать более 72% D2-peцeптоpов. Иными словами, оланзапин блокирует достаточное количество этих рецепторов (более 65%) для создания терапевтических эффектов и недостаточное, чтобы развились побочные явления. Более того, у оланзапина низкий аффинитет к а1-адренорецепторам (таблица). При наличии двух механизмов, способствующих повышению дофаминовой и норадреналиновой активности, это открывает перед препаратом возможность использования как при позитивных, так и при когнитивных, негативных и депрессивных симптомах шизофрении, связанных с дефицитом указанных нейротрансмиттеров.
Возможные причины того, что существенная часть антипсихотических препаратов из рассматриваемого класса не используются в терапевтических дозах, связаны с тем, что их основные механизмы действия неотличимы друг от друга (таблица). Это положение относится к трифлуоперазину, флуфена-зину, левомепромазину, тиоридазину и флупенти-ксолу. Сопоставимы по основным механизмам действия зуклопентиксол, рисперидон и перфеназин. В результате практические врачи могут перенацелить «избыточную» часть препаратов на реализацию потребностей в седативных, снотворных и иных медикаментозных средствах.
Ситуация усугубляется тем, что появляющиеся в этом классе новые антипсихотики зачастую не обладают инновационными механизмами действия. Так, палиперидон является метаболитом риспери-дона и отличается от последнего лишь отсутствием одной гидроксильной группы [5]. Вследствие этого механизм действия палиперидона и рисперидона вполне сопоставим. Сертиндол, хотя и обладает двумя механизмами, позволяющими восполнять дефицит дофамина и норадреналина в префрон-тальной коре, снабжен все тем же ограничителем -блокадой а1-адренорецепторов, что существенно затрудняет использование препарата при когнитивных, негативных и депрессивных симптомах шизофрении (таблица).
Неселективые слабые антагонисты (клозапин, зипрасидон, кветиапин) не могут блокировать более 50% D2-peцeптоpов, даже когда их дозы приближаются к максимально рекомендуемым [1, 13]. Более того, связь клозапина и кветиапина с этими
рецепторами весьма неустойчива. Они быстро освобождают D^e^m^L^ и даже повышение суточных дозировок не может перекрыть этот процесс. Вследствие этого число блокированных рецепторов постоянно остается низким [1, 15]. В результате слабые антагонисты практически невозможно использовать для лечения позитивных симптомов. Единственное исключение из этого правила - психозы гиперчувствительности. В этой ситуации, высока вероятность того, что рассматриваемые антипсихотики будут способствовать разблокированию дофаминовых нейронов, нормализации их активности, а соответственно, и редукции позитивных симптомов.
Кроме того, у низкого аффинитета к D^pe^m^-рам есть и другое преимущество. Антипсихотики, обладающие этим свойством, чрезвычайно редко провоцируют такие побочные эффекты как гипер-пролактинемия, острые экстрапирамидные синдромы и поздняя дискинезия [18]. Наконец, отсутствие выраженного антагонизма к D2-peцeптоpам не препятствует реализации терапевтических свойств этих препаратов, связанных с повышением дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой активности в префронтальной коре (неселективное действие). Соответственно, рассматриваемые анти-психотики предназначены скорее для редукции когнитивных, негативных и депрессивных симптомов. Причем, если исходить из количества имеющихся у препаратов механизмов действия, то наибольшую активность в плане редукции указанных расстройств должен демонстрировать зипрасидон. Следует, однако, иметь в виду, что все неселективные слабые антагонисты D2-peцeптоpов обладают способностью блокировать а1-адренорецепторы. В результате, в первую очередь, редукции будут подвергаться когнитивные, негативные и депрессивные симптомы, связанные с дефицитом дофамина.
Класс селективных парциальных агонистов/антагонистов представлен сульпиридом и амисульпри-дом. Считается, что терапевтический эффект этих антипсихотиков обусловлен, в первую очередь, взаимодействием с D2-peцeптоpами (селективность механизма действия) (таблица). Причем в низких дозах сульпирид и амисульприд являются парциальными агонистами этих рецепторов [18]. Они снижают повышенную (мезолимбическая система) и повышают сниженную (префронтальная кора) дофаминовую активность. В результате сульпирид и амисульприд в низких дозах способствуют умеренной редукции позитивных симптомов. Кроме того, их терапевтический эффект распространяется на когнитивные, негативные и депрессивные симптомы, но лишь те из них, которые обусловлены дефицитом дофаминовой активности.
В высоких дозах сульпирид и амисульприд являются антагонистами D2-peцeптоpов [18]. Соответственно, их использование сопряжено с уже описанными выше терапевтическими и побочными
эффектами. В силу этого, а также из-за того, что в арсенале антипсихотических средств имеется большое количество антагонистов D2-peцeптоpов, использование сульпирида и амисульприда в высоких дозах вряд ли оправдано как с психофармакологических, так и фармакоэкономических позиций. Наибольшие перспективы имеет применение рассматриваемых антипсихотиков в невысоких суточных дозировках. Следует, однако, иметь в виду, что парциальный агонизм к D2-peцeптоpам у сульпири-да и амисульприда является малоизученным механизмом действия.
В частности, неизвестно при каких дозах этот механизм реализуется. Так, предполагается, что амисульприд является парциальным агонистом D2-рецепторов, если его назначать в дозах меньше 10 мг на кг веса тела [16]. Если этот показатель достигает 40-80 мг на один кг, то препарат становится антагонистом D2-peцeптоpов. Хотя эти рекомендации кажутся достаточно простыми, их анализ свидетельствует об обратном. Во-первых, не совсем ясно, как подбирать дозу препарата, если вес тела у больных психическими заболеваниями, часто колеблется в широких пределах. Во-вторых, непонятно, сколь малое количество антипсихотика можно назначить без ущерба для его эффективности. В-третьих, представленные рекомендации делают весьма сложной процедуру титрования дозы. Обычно, лечение антипсихотиками начинают с низких дозировок, постепенно повышая их до терапевтических. В ситуации с амисульпридом, такой подбор необходимого количества препарата может привести лишь к снижению вероятности того, что это медикаментозное средство является парциальным агонистом D2-peцeптоpов.
Еще большие препятствия на пути клинического использования сульпирида и амисульприда связаны с существованием у них побочных эффектов, которые трудно ожидать от препаратов с рассматриваемым механизмом действия. Имеется в виду гипер-пролактинемия, свойственная, как о том уже указывалось выше, лишь антагонистам D2-peцeптоpов. Для объяснения этой мало понятной особенности действия сульпирида и амисульприда предложена специальная гипотеза [16]. Она исходит из того, что эти антипсихотики в отличие от других не обладают липофильностью. Соответственно, сульпирид и амисульприд с трудом проникают через гематоэн-цефалический барьер в головной мозг. Зато они легко накапливаются в области гипофиза, которая лежит вне этого барьера. Предполагается, что здесь сульпирид и амисульприд в любых суточных дозировках будут не парциальными агонистами, а антагонистами находящихся здесь D2-peцeптоpов, что и приводит к развитию гиперпролактинемии.
Последний из пяти классов антипсихотиков представлен арипипразолом. Этот препарат в отличие от сульпирида и амисульприда на всем диапазоне терапевтических доз является парциальным агонистом D2-peцeптоpов, снижающим дофаминовую
активность в мезолимбической системе, а, следовательно, способствует умеренной редукции позитивных симптомов [18]. Кроме того, арипипразол обладает целым набором свойств, способствующих восстановлению активности всех трех наиболее значимых в плане купирования негативных, когнитивных и депрессивных симптомов нейротрансмиттеров (дофамина, норадреналина и серотонина) в префронтальной коре (неселективный парциальный антагонист D2-peцeптоpов) (таблица). При этом следует иметь в виду, что арипипразол не блокирует D2-peцeптоpы и обладает слабым аффинитетом к а1-адренорецепторам (таблица). В результате его благоприятное влияние на обмен дофамина, норадреналина и серотонина в префрон-тальной коре будет вероятно полнее, чем у всех известных антипсихотиков (включая зипрасидон и оланзапин).
Представленная классификация вовсе не противоречит существующим дифференциациям анти-психотиков, а скорее основывается на их достижениях. Так, в зарубежной и в отечественной традиции рекомендуют выделять внутри типичных анти-психотиков высоко-, средне- и низкопотентные препараты, отличающиеся по их способности блокировать D2-peцeптоpы, а следовательно и по эффективности при купировании позитивных симптомов [8]. Атипичные препараты подразделяют на медикаментозные средства, влияющие на ограниченное (селективные) и большое (мультирецептор-ные) число рецепторов [4]. Кроме того, в пределах представленной классификации находят свое место многие традиционные эффекты антипсихотиков (глобальный и избирательный антипсихотические, активирующий, когнитотропный, депрессогенный и т.д.) [6]. Причем все эти эффекты получают патогенетическое обоснование. Так, глобальное антипсихотическое, экстрапирамидное и отчасти сома-тотропные действия связаны со снижением дофаминовой активности в различных структурах головного мозга, депрессогенное - с блокадой D2- и а1-адренорецепторов, избирательное (селективное), активирующее, когнитотропное - со способностью восполнять в префронтальной коре дефицит нейротрансмиттеров (дофамина, норадренали-на и серотонина).
Использование новой классификации антипсихотических препаратов позволяет уйти от бесплодной, особенно в свете представленных выше механизмов действия, дискуссии о том, какие именно антипсихотики являются атипичными: блокирующие серотониновые 5-НТ2А-рецепторы, парциальные агонисты серотониновых 5-НТ1А-рецепторов или парциальные агонисты D2-peцeптоpов [18]. Кроме того, представленная классификация носит открытый для дискуссии характер и легко поддается модификации при появлении новых данных, например, о сравнительной способности препаратов блокировать D2-peцeптоpы. В частности, если по этому показателю зуклопентиксол, перфеназин,
трифлуоперазин, рисперидон, палиперидон, сер-тиндол окажутся сопоставимы с галоперидолом (или немногим уступят ему), то представляется целесообразным выделить для них еще один класс антипсихотиков: неселективные сильные антагонисты D2-peцeптоpов. Возможно также, что некоторые умеренные антагонисты D2-peцeптоpов (тиори-дазин, хлорпротиксен, хлорпромазин, промазин) следует отнести скорее к антипсихотикам слабо блокирующим указанные структуры связывания дофамина.
С помощью новой классификации можно выявить и другие существенные лакуны в наших представлениях об антипсихотиках. Так, некоторые из давно известных неселективных умеренных антагонистов D2-peцeптоpов (хлорпротиксен, хлор-промазин, а возможно и промазин), обладают широким набором механизмов, позволяющих увеличивать в префронтальной коре содержание дофамина, норадреналина и серотонина (таблица). Соответственно, они могут использоваться для купирования когнитивных, негативных и депрессивных симптомов шизофрении. Вместе с тем, существует явный недостаток исследований по данному аспекту клинического применения антипсихотиков.
Другой пример связан с новым препаратом - ари-пипразолом. Исходя из представленной классификации, этот антипсихотик не столько снижает дофаминовую активность, сколько является ее регулятором. В результате арипипразол может оказаться препаратом выбора в случае развития симптомов шизофрении, патогенез которых связан как со снижением дофаминовой активности, так и ее повышением. Имеются в виду не рассматривающиеся в настоящей статье кататония (по некоторым данным
обусловленная резким падением дофаминовой активности [17]), недифференцированная шизофрения (пример явного дисбаланса дофаминовой активности), шизотипическое расстройство с негативными симптомами (дефицит дофаминовой активности) и навязчивостями (повышенная дофаминовая активность). Очевидно, что и в этих случаях требуются интенсивные исследования для подтверждения терапевтической эффективности антипсихотика.
Представленная классификация может быть использована и в практической деятельности. Действительно, дифференциация позволяет достаточно адекватно осуществлять индивидуальный выбор препарата в зависимости от клинической картины шизофрении, включая преобладающие симптомы (позитивные, когнитивные, негативные, депрессивные), а также от наличия или отсутствия некоторых основных осложнений психофармакотерапии.
Вполне возможно использовать классификацию и для определения потребности больших контингентов больных. Так, для лечения больных шизофренией в стационаре, где осуществляется купирующая терапия, прежде всего, позитивных симптомов, предпочтительны сильные и умеренные антагонисты D2-рецепторов. Напротив, курация пациентов, охваченных программой дополнительного лекарственного обеспечения и/или наблюдающихся в амбулаторных условиях, у которых преобладают когнитивные, негативные и депрессивные симптомокомплексы, требует назначения некоторых умеренных (оланзапин), а также слабых антагонистов этих рецепторов. Особым преимуществом здесь могут пользоваться парциальные агонисты D2-рецепторов (арипипразол).
ЛИТЕРАТУРА
1. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения. Клиническое руководство. Пер. с англ. / Под ред. С.Н.Мосолова. М.: Медпрессинформ,
2008. 192 с.
2. Дробижев М.Ю., Наркевич Е.М. Программа ОКСАНА: характеристика исследования и его результаты // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. Т. 9, № 5. С. 26-32.
3. Смулевич А.Б. Лечение вялотекущей шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Т. 2, № 5. http://old.consilium-medi-cum.com/media/psycho/00_05/134.shtml
4. Снедков Е.В. Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. Т. 8, № 4. http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_04/45.shtml
5. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.,
2009.
6. Стандарты оказания помощи больным шизофренией / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера. М., 2006.
7. Bazire S. The professionals’ pocket handbook and aide memoire. Fivepin, Salisbury, 2005. 392 p.
8. Bouman W.P., Pinner G. Use of atypical antipsychotic drugs in old age psychiatry // Advances in Psychiatric Treatment. 2002. Vol. 8. P. 49-58.
9. Correll C.U. Antipsychotic use in children and adolescents: Minimizing adverse effects to maximize outcomes // J. Am. Acad. Child Ado-lesc. Psychiatry. 2008. Vol. 47, N 1. P. 9-20.
10. Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics // Arch. Gen. Psychiatry. 2003. Vol. 60,
N 6. P. 553-564.
11. Geddes J., Freemantle N., Harrison P., Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis // BMJ. 2000. N 321 (7273). P. 1371-1376.
12. Jindal R.D., Keshavan M.S. Classifying antipsychotic agents. Need for new terminology // CNS Drugs. 2008. Vol. 22, N 12. P. 1047-1059.
13. Kapur S., Zipursky R.B., Remington G. Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156, N 2. P. 286-293.
14. Kapur S., Zipursky R., Jones C. et al. Relationship between dopamine D(2) occupancy, clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol. 157. P. 514-520.
15. Kapur S., Zipursky R., Jones C. et al. A positron emission tomography study of Quetiapine in schizophrenia: a preliminary finding of an antipsychotic effect with only transiently high dopamine D2 receptor occupancy // Arch. Gen. Psychiatry. 2000. Vol. 57, N 6. P. 553-559.
16. Moeller H.J. Amisulpride: limbic specificity and the mechanism of antipsychotic atypicality // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2003. Vol. 27, N 7. P. 1101-1111.
17. Osman A.A., Khurasani M.H. Lethal catatonia and neuroleptic malignant syndrome. A dopamine receptor shutdown hypothesis // Br. J. Psychiatry. 1994. Vol. 165. P. 548-550.
18. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. 3rd ed. Cambridge University Press, 2008. 1117 p.
as
АНТИПСИХОТИКИ: МЕНЯЕМ СТАРЫЕ ПОКОЛЕНИЯ НА НОВУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ?
М. Ю. Дробижев, А. А. Овчинников
Современные классификации антипсихотиков основываются на противопоставлении типичных (первого поколения) и атипичных (второго поколения) препаратов. Между тем, однозначность критериев, позволяющих осуществлять такую дифференциацию, подвергается сомнению. Предложена новая классификация антипсихотиков в зависимости от их механизмов действия. Так выделяются: селектив-
ные сильные антагонисты D2-рецепторов, неселективные умеренные антагонисты D2-рецепторов, неселективные слабые антагонисты D2-рецепторов, селективные парциальные агонисты/антагонисты D2-ре-цепторов, неселективные парциальные агонисты D2-рецепторов.
Ключевые слова: антипсихотики, классификация, механизмы действия, шизофрения.
ANTIPSYCHOTICS: REPLACING THE OLD GENERATIONS WITH A NEW CLASSIFICATION?
M. Yu. Drobizhev, A. A. Ovchinnikov
Current classifications of antipsychotics are based on distinction between typical (first generation) and atypical (second generation) anti-psychotics. However, this differentiation and the criteria for it seem rather doubtful. The authors propose another classification of antipsychotics based on mechanisms of their action. Thus, they distinguish: powerful
selective D2-receptor antagonists, moderate non-selective D2-receptor antagonists, light non-selective D2-receptor antagonists, partial D2-rece-ptor agonists/antagonists, partial non-selective D2-receptor agonists.
Key words: antipsychotics, classification, mechanism of action, schizophrenia.
Дробижев Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова; e-mail: [email protected]
Овчинников Анатолий Александрович - профессор кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППВ Новосибирской ГМА; e-mail: [email protected]
ay
