Антимюллеров гормон как предиктор менструального ответа при лечении женщин с синдромом поликистозных яичников с помощью изменения образа жизни и терапии метформином Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН КАК ПРЕДИКТОР МЕНСТРУАЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ С ПОМОЩЬЮ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ТЕРАПИИ МЕТФОРМИНОМ

П.В. Попова1, Е.М. Рязанцева1, О.Е. Рулёва1, И.Е. Зазерская1, Е.Н. Гринёва1,2

1 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова (ректор - проф. М.Д. Дидур), г. Санкт-Петербург

2 Федеральный Центр Сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (дир. - проф., член-корр. РАМН Е.В. Шляхто), г. Санкт-Петербург

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является частой формой эндокринопатии, встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста и представляет собой гетерогенную патологию, характеризующуюся нарушением менструального цикла, хронической ано-вуляцией, гиперандрогенемией и специфическими изменениями в яичниках. В целом ряде исследований показано, что для этих женщин характерно более частое, чем в популяции, наличие инсулинорезистентности [1]. Гиперинсулинемия, развивающаяся в результате инсулинорезистентости, приводит к одному из основных признаков СПКЯ: гиперандрогенемии. Последняя возникает в результате стимуляции инсулином продукции андрогенов в яичниках и снижения синтеза белка, связывающего половые гормоны [1]. Инсулинорезис-тентность также играет существенную роль в развитии гиперпластических процессов эндометрия. Инсулин и ИФР-1 участвуют непосредственно в пролиферативных процессах эндометрия, обусловленных эстрогенами, а в условиях гиперэстрогенемии - и в процессах формирования гиперплазии эндометрия вплоть до ее атипических форм [2]. В репродуктивном возрасте важной целью лечения является восстановление менструальной и одновременно репродуктивной функций, проявляющееся увеличением количества менструальных циклов, появлением овуляции и наступлением беременности, что в свою очередь способствует профилактике гиперплазии и рака эндометрия.

Признание роли инсулинорезистентности в патогенезе СПКЯ привело к появлению большого количества работ, посвященных изучению роли уменьшения массы тела и применения инсулинсенситайзеров (метформин, в частности) в восстановлении репродуктивной функции у женщин с СПКЯ. Однако, гораздо меньше исследований посвящено поиску возможных предикторов появления репродуктивного ответа на фоне различных видов лечения. В качестве таких предикторов выдвигались: показатели инсулинорезистентности [3], высокий уровень инсулина, низкий уровень андростендиона и менее выраженные нарушения менструального цикла

[4]. Недавно было высказано предположение, что показателем, предсказывающим наступление менструального ответа, может быть антимюллеров гормон (АМГ)

[5]. У женщин АМГ синтезируется гранулезными клетками первичных и преантральных фолликулов и ингибирует дальнейший рост фоликулов в ответ на фолликулос-

тимулирующий гормон (ФСГ). Уровень АМГ прямо пропорционален количеству антральных фолликулов, в связи с чем он предлагался в качестве маркера овариального резерва [6]. У женщин с СПКЯ по сравнению с нормально менструирующими женщинами увеличено как количество антральных фолликулов, так и значительно повышен уровень АМГ. Именно поэтому уровень АМГ был предложен для диагностики СПКЯ [7]. Более того, возможно, что уровень АМГ у женщин с СПКЯ является одним из предикторов менструального ответа на лечение. Так, L. Moran и соавт. [5]показали, что женщины с СПКЯ и ожирением, ответившие улучшением менструального цикла на уменьшение массы тела, имели значительно более низкий уровень АМГ до лечения, чем те, которые не ответили. В результате авторы предложили использовать АМГ в качестве предиктора менструального ответа на уменьшение массы тела у женщин с СПКЯ. В других исследованиях было обнаружено снижение уровня АМГ на фоне лечения метформи-ном у женщин с СПКЯ, имеющих как избыточную, так и нормальную массу тела [8,9]. Требуются дальнейшие исследования для уточнения этих данных.

Цель работы: оценить роль АМГ в качестве предиктора менструального ответа на фоне лечения женщин с СПКЯ с помощью изменения образа жизни и терапии метформином.

Материал и методы

В исследование включили пациенток с СПКЯ в возрасте 18 - 40 лет, у которых присутствовали два из трех нижеперечисленных критериев, принятых Роттердамским консенсусом в 2003г. [10]:1) признаки гиперандрогенемии - клинические (гирсутное число 12 баллов и более по шкале Ferriman - Gallwey) и/или биохимические (повышение индекса свободныхандрогенов или общего тестостерона); 2) признаки хронической ановуляции (олиго - или аменорея); в случае более 8 менструальных циклов в год - отсутствие доминантного фолликула при ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза на 1014-й день менструального цикла и уровень прогестерона на 21-24-й день менструального цикла ниже 10 нмоль/л; 3) ультразвуковые признаки поликистозных яичников.

В исследование не включали пациенток с гиперпро-лактинемией, синдромом Кушинга, врожденной гиперплазией коры надпочечников, гипотиреозом, андроген-продуцирующей опухолью, сахарным диабетом, карди-

ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Декабрь •• 2010

оваскулярными заболеваниями, нарушениями функции печени и почек, а также использовавших препараты, влияющие на функцию яичников, надпочечников, метаболизм углеводов, липидов в течение 2 мес, предшествующих исследованию, и беременныхженщин.

При включении в исследование все пациентки подписали информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова.

Дизайн исследования

В период скрининга проводили определение уровня лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, 17ОН - прогестерона на 3-5-й день менструального цикла, тиреотропного гормона(ТТГ), пролактина в крови.

Дополнительно выполняли тест с синактеном - депо для женщин с базальным уровнем 17ОН-прогестерона более 1,5 нг/мл для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников и пробу с 1 мг дексаметазона для женщин с ожирением для исключения синдрома Кушинга.

Исходно и спустя 6 местерапии выполняли:

- сбор анамнеза, уточнение календаря менструаций за год, предшествующий включению в исследование и 6 мес на фоне лечения;

- измерение массы тела, роста, объёма талии и бёдер, артериального давления и гирсутного числа (по шкале Ferriman-Gallwey);

- УЗИ органов малого таза для оценки овуляции на фоне терапии в каждом менструальном цикле;

- определение уровня эстрадиола, общего тестостерона и белка, связывающего половые гормоны, с подсчетом индекса свободных андрогенов (ИСА);

- определение уровня прогестерона на 20 - 24-й день менструального цикла;

- проведение перорального глюкозотолерантного теста;

- определение инсулинорезистентности при помощи метода НОМА (НОМА = глюкоза натощак, (ммоль/л) инсулин натощак, (мкМе/мл)/22,5).

Уровень АМГ в крови оценивали на 3 - 5-й день менструального цикла путем иммуноферментного анализа (DSL, США) с аналитической чувствительностью 0,017 нг/мл.

Женщины сСПКЯи нормальной массой тела (n = 12) получали лечение Метформином в дозе 850 мг 2 раза в день. Пациентки с индексом массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 (n = 28) были рандомизированы на 2 группы тера-пии:1-я - изменение образа жизни (гипокалорийная диета и регулярные физические нагрузки); 2-я - изменение образа жизни + Метформин 850 мг 2 раза в день. Эффективность лечения оценивали через 6 мес.

Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS версии 14,0 для Windows. Данные представлены в виде ^±SD, где М - среднее значение, SD -стандартное отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи t-теста Стьюдента и критерия Манна - Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Для прогнозирования менструального ответа по уровню АМГ использовали дискриминационный анализ и ROC - кривые. Оценку корреляции проводили с помощью коэффициента Спир-мана.

Результаты

В исследование включили 40 женщин с СПКЯ. Завершили лечение 38 женщин (2 пациентки с избыточной массой тела отказались от продолжения терапии метформином, из них 1 - из-за побочных эффектов). Средний возраст в группе составил 25±0,8 года, ИМТ -27,0±1,2 кг/м2 (18-39 кг/ м2). Из женщин, завершивших лечение, 12 имели нормальную массу тела (ИМТ 18 -24,2 кг/м2, средний ИМТ -20,6±2,2 кг/м2) и получали лечение метформином, группа А (рис. 1). Имели избы-

Рисунок. 1. Группы лечения

40 СПКЯ

Лечение Масса тела Лечение метформином Уменьшение массы

метформином уменьшилась без уменьшения тела и лечение

<N 1 1 с n = 12 массы тела метформином

(группа А) (группа Б) n = 5 (группа Г) n = 9 (группа В)

точную массу тела или ожирение 26 женщин (ИМТ 25 -39, средний 30,9±4,9 кг/м2) и были рандомизированы на изменение образа жизни - 13, группа Б, и изменение образа жизни + метформин -13, группа В. Из пациенток группы Б у 1, и из группы В у 4 не удалось уменьшить массу тела. Пациентке из группы Б был назначен метформин. В результате была сформирована группа из 5 женщин с избыточной массой тела, получавших терапию метформином без изменения массы тела (группа Г).

Изменения метаболических показателей в группах на фоне лечения

У пациенток, которым удалось уменьшить массутела (группа Б и В), она уменьшилась в среднем на9,8±6,5 кг, (р< 0,001), уровень инсулина уменьшился на 12,1±16,2 мкМе/мл, (р= 0,012), индекс НОМА - на 3,1±3,9, р = 0,009. При этом степень снижения этих показателей достоверно не отличалась между группами Б и В. В группах А и Г, хотя и произошло снижение уровня инсулина (соответственно на 2 ±3,7 нмоль/л, р = 0,12 и 2,08 ±4,1нмоль/л, р = 0,3) и индекса НОМА (на 0,49 ±0,85, р = 0,1 и 0,39 ± 0,65, р = 0,25 соответственно), но эти изменения были статистически недостоверны.

Связь между уровнем АМГ и менструальным ответом

Многие исследователи используют частоту менструаций для оценки репродуктивной функции у женщин с СПКЯ, и улучшение регулярности менструаций считается хорошим суррогатным маркером овариальной функции и частоты овуляций [11,12]. Более того, Н. Kolstad и соавт. продемонстрировали связь между характером

менструального цикла и фертильностью [13]. Поэтому мы также использовали увеличение числа менструальных циклов в качестве критерия ответа на терапию.

После завершения лечения пациентки с СПКЯ были разделены на 2 группы: женщины, у которых на фоне терапии был получен менструальный ответ в виде увеличения количества менструальных циклов, появления овуляции, наступления беременности, и женщин, не получивших данный ответ. Менструальный ответ был получен у 21 пациентки, которые составили 55 % от всей группы СПКЯ. У 4 женщин с регулярным циклом и хронической ановуляцией восстановилась овуляция (у 3 из них зафиксирована беременность). У 16 женщин с олигоменореей, имевших в среднем 2 ± 1,17 менструальных цикла за 6 мес, предшествующих лечению, увеличилось количество менструальных циклов до 4,36 ± 1,1 за 6 мес лечения, р < 0,001. И у 1 женщины с исходной аменореей было зафиксировано 5 менструальных циклов за 6 мес лечения. У 8 из женщин с исходной олигоменореей появилась овуляция и у 3 из них - беременность. Всего овуляция наблюдалась у 11 пациенток (29%) иу6из них наблюдалась беременность (15,8% от всех пролеченныхженщин).

Пациентки, ответившие и не ответившие на лечение, достоверно не отличались по исходным характеристикам (табл. 1). В группе ответивших и не ответивших на лечение женщин с СПКЯ соответственно средний возраст (25,8 против 26,7 год), средний ИМТ (27,8 против 28,7 кг/м2), средняя окружность талии (88,4 против 90,8 см.), среднее гирсутное число (9.9 против 10.2 балла) и среднее количество менструальных циклов за 6 мес, предшествующих лечению, (2,9 против 2,5) были аналогичными. Группы исходно не отличались и по основным гормональным показателям см. (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика женщин с СПКЯ, ответивших и не ответивших на лечение

Ответ Нет ответа р

Число больных 21 17

Возраст, лет 25,8 ±5,5 26,7 ±5,4 0,59

Масса тела, кг 76,4 ±21,1 79,7 ±16,3 0,59

ИМТ, кг/м 27,8 ±7,6 28,7 ±5,6 0,68

Окружность талии, см 88,4 ±18,9 90,8 ±12,9 0,59

Гирсутное число 9,9 ±3,9 10,2 ±5 0,85

КМЦ 2,9 ±1,9 2,47 ±1,4 0,61

АМГ, нг/мл 6,3 ±3,4 9,8 ±4,5 0,043

Инсулин, мкМе/мл 15,6 ±16,7 14,1 ±10,4 0,62

НОМА 4,45 ±3,8 3,5 ±3,1 0,41

ЛГ, мЕ/мл 10,2 ±6,7 9,6 ±6,1 0,8

ФСГ, мЕ/л 5,7 ±2 5,8 ±1,9 0,87

ЛГ/ФСГ 1,9 ±1,5 1,8 ±1,1 0,74

Андростендион, нмоль/л 11,9 ±4,6 12,3 ±3,3 0,6

Тестостерон, нг/мл 3,0 ±0,9 3,1 ±1 0,3

ИСА 13,7 ±10 11,9 ±8,7 0,66

СССГ нмоль/л 45,4 ±40 40,8 ±26,5 0,83

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,4 ±0,5 5,5 ±0,7 0,89

Примечание. Здесь и в табл. 2: КМЦ - НОМА количество менструальных циклов за 6 мес до лечения - Homeostasis Model Assesment;

ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья • • Декабрь •• 2010

Единственным исходным показателем, по которому группы достоверно отличались, был АМГ, который оказался достоверно ниже в группе ответивших (6,3±3,4 нг/мл), чем не ответивших на лечение (9,8±4,5 нг/мл), р=0.043 (рис. 2).

Рисунок2. Уровень АМГ до лечения в группах, женщин получивших ответ на лечение и женщин, не ответивших улучшением менструальной функции

Рисунок 3. Уровень АМГ у женщин с различной степенью нарушения менструального цикла

Корреляция

После исследования взаимосвязи АМГ и других характеристик СПКЯ была получена обратная корреляция между уровнем АМГ и инсулина натощак (г=-0,3, р=0,02), что может свидетельствовать в пользу гипотезы о различиях в патогенезе заболевания у пациенток с нормальной и избыточной массой тела. Кроме того, выявлена обратная корреляция между уровнем АМГ и количеством менструальных циклов (г=-0,4, р=0,004).

Сравнение уровня АМГ у женщин с различной степенью нарушения менструального цикла

После выявления такой закономерности мы решили сравнить уровень АМГ у женщин с различной степенью нарушения менструального цикла. Всех женщин, включенных в исследование, мы разделили на группы в зависимости от исходного количества менструальных циклов за 6 мес. Группа 1 (п = 12) - женщины, имевшие 5-6 циклов за 6 мес, группа 2 (п = 9) - женщины, имевшие 34 цикла, группа 3 (п = 19) -женщины, имевшие 1- 2 цикла или аменорею (женщин с аменореей было всего 2). У всех женщин исходно отсутствовала овуляция. Уровень АМГ последовательно увеличивался по мере уменьшения количества менструальных циклов (рис. 3) и в группе 1 составил 5,89 ± 3,42 нг/мл, в группе 2 - 7,03 ± 2,45 нг/мл, в группе 3 -10,35 ± 4,34 нг/мл. Достоверно он отличался между группами 1 и 3 ^ = 5,517, р = 0,008). Т. е., более высокий уровень АМГ отражает более глубокие нарушения репродуктивной функции.

12

10-

8-

6-

4-

2

АМГ, нг/мл

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Изменения метаболических и гормональных показателей у женщин, ответивших и не ответивших на лечение

Мы также проанализировали динамику основных антропометрических и биохимических показателей на фоне лечения (табл.2). В обеих группах (отвечающих и не отвечающих на лечение) произошло достоверное снижение средней массы тела, окружность талии, ИМТ, уровня инсулина натощак и индекса НОМА. С помощью дискриминационного анализа для повторных измерений было установлено, что ответившие и не ответившие на лечение женщины исходно и на фоне терапии не отличались по индексу НОМА ^ = 0,002, р = 0,968), и этот показатель одинаково достоверно снижался на фоне лечения ^ = 8,667, р = 0,007). В группе ответивших он снизился на 2,3 ± 3,8, не ответивших - на 1,3 ± 2,1, р =

0,18.

Неожиданным явилось достоверное увеличение уровня андростендиона в обеих группах. Возможно, это связано с тем, что комбинированные оральные контрацептивы, в том числе с антиандрогенным действием, были отменены у части пациенток лишь за 2 мес до включения в программу и в начале лечения частично сохранялся их супрессирующий эффект на синтез андрогенов.

Анализируя изменение уровня АМГ на фоне лечения, мы ожидали выявить его снижение, учитывая данные литературы о снижении уровня АМГ на фоне лечения метформином женщин с СПКЯ [12,13]. Однако в нашем исследовании достоверного изменения его уровня не произошло. Возможно, требуется более длительный срок наблюдения.

У ответивших на лечение женщин, кроме того, наблюдали достоверное увеличение среднего количества менструальных циклов за 6 мес, небольшое уменьшение гирсутного числа и уменьшение ИСА, несмотря на отсутствие достоверных изменений в уровне общего

0

Таблица 2. Динамика антропометрических и биохимических показателей у женщин, отвечающих и не отвечающих на лечение

Показатель Ответ, M±SD Нет ответа, M±SD р

до (a) после (b) разница (b-a) до (a) после (b) разница (b-a)

Масса тела, кг 76,4 ±21,1 69,3 ±15,9* -7,1 ±8,7 79,7 ±16,3 76,3 ±16,3 ** -3,5 ±2,9 0,112

ИМТ кг/м2 27,8 ±7,6 25,3 ±5,7* -2,5 ±3,2 28,7 ±5,6 27,4 ±5,5** -1,3 ±1,1 0,134

Окружность талии, см 88,4 ±18,9 83,3 ±14,1* -5,1 ±5,9 90,8 ±12,9 87,9 ±12,6* -2,8 ±3,5 0,149

Гирсутное число 9,9 ±3,9 9,6 ±3,5* -0,3 ±0,6 10,2 ±5,0 9,8 ±4,8 -0,4 ±0,9 0,945

КМЦ 2,9 ±1,9 4,7 ±1,1** 1,8 ±1,2 2,47 ±1,4 2,4 ±1,7 -0,07 ±0,8 <0,001

АМГ, нг/мл 6,3 ±3,4 5,8 ±3,3 -0,5 ±1,5 9,8 ±4,5 9,1 ±4,7 -0,7 ±2,2 0,804

Инсулин, мкМе/мл 15,6 ±16,7 7,3 ±4,9* -9,2 ±16,2 14,1 ±10,4 9,2 ±5,7 -4,9 ±7,8 0,364

НОМА 4,45 ±3,8 1,7 ±1,1* -2,3 ±3,8 3,5 ±3,1 2,3 ±1,5* -1,3 ±2,1 0,391

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,4 ±0,5 5,3 ±0,4 -0,1 ±0,5 5,5 ±0,7 5,4 ±0,5 -0,1 ±0,7 0,9

А4, нмоль/л 11,9 ±4,6 14,5 ±6,4* 2,6 ±4,1 12,3 ±3,3 16,2 ±5,6* 3,9 ±5,3 0,468

Тестостерон, нг/мл 3,0 ±0,9 2,7 ±1,1 -0,3 ±0,7 3,1 ±1 3,0 ±1,0 -0,1 ±0,7 0,466

ИСА 13,7 ±10 7,7 ±4,8* -5,0 ±7,1 11,9 ±8,7 9,9 ±6,6 -2,0 ±4,3 0,178

СССГ, нмоль/л 45,4 ±40 49,2 ±35,9 3,8 ±20,1 40,8 ±26,5 41,8 ±26,6 1,0 ±22,1 0,726

Примечание. А4 - андростендион, р - достоверность различий между изменениями показателей у ответивших и не ответивших на лечение, *- р < 0.05, **- р < 0,001

тестостерона и сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). Однако, при сравнении динамики показателей между ответившими и не ответившими на лечение, достоверно группы отличались лишь по изменению количества менструальных циклов за 6 мес. Отсутствие достоверных различий между группами в динамике других показателей в ряде случаев, вероятно, связано с большим разбросом данных.

Так, мы обратили внимание на то, что у женщин, ответивших на лечение, в большей степени уменьшилась масса тела, чем не у ответивших (в среднем на 7,1 и 3,5 кг соответственно), хотя различие статистически было недостоверно (р = 0,1). Учитывая это, мы решили проанализировать отдельно группу женщин, у которых уменьшилась масса тела (группы Б и В, n = 21). И при сравнении ответивших (n = 12) и не ответивших (n = 9) на лечение, мы выявили достоверную разницу в степени уменьшения массы тела (12,8 ± 7,3 против 5,8 ± 1,4 кг, р = 0,01) и отсутствие разницы в исходном уровне АМГ (6,8 ± 3,5 против 7,8 ± 3,6 нг/мл, р = 0,56). При этом группы достоверно не отличались по изменению уровня инсулина натощак и индекса HOMA. Т.е., по-видимому, у женщин с ожирением само по себе уменьшение массы тела, а не снижение инсулинорезистентности и инсулина влияет на появление менструального ответа, что согласуется сданными T. Tang исоавт. [14]. При анализе исходного уровня АМГ мы не выявили различий у женщин, ответивших и не ответивших на уменьшение массы тела (6,8 ± 3,5 против 7,8 ± 3,6 нг/мл, р = 0,56). Таким образом, нам не удалось подтвердить данные L. Moran и соавт. [5], которые показали, что женщины с СПКЯ и ожирением, отвечающие улучшением менструального цикла на уменьшение массы тела, имели значительно более низкий уровень АМГ до лечения, чем те, кто не отвечает. Возможно, требуется более крупная выборка и одинаковая степень уменьшения массы тела,

чтобы выявить различия между группами в исходном уровне АМГ.

Мы также проанализировали отдельно тех женщин с СПКЯ, которые получали терапию метформином без уменьшения массы тела (группы А и Г, п = 17). Среди них различия в исходном уровне АМГ сохранялись и стали более отчетливыми между женщинами, отвечающими и не отвечающими на терапию (7,1 ± 3,4 против 13,1 ± 2,7 нг/мл, р = 0,001). Но стали значимыми и различия в исходной массе тела (56,6 ± 11 против 77,6 ± 20 кг, р =

0.024., так как в группу неотвечающих попали 4 из 5 женщин с избыточной массой тела, которые получали терапию метформином и не смогли уменьшить массу тела (группа Г).

После уравнивания в массе тела ответивших (п = 8) и не ответивших (п = 4) на лечение метформином женщин с СПКЯ, т.е. при анализе отдельно группы А, различие в исходном уровне АМГ оставалось заметным (7,5 ± 3,5 против 12,6 ± 3,8 нг/мл), но не достигало статистической достоверности (р = 0.07), вероятно, из-за малочисленности выборки.

Выводы

1. Женщины, ответившие улучшением менструальной функции на фоне лечения (уменьшение массы тела и/или терапии метформином), имели изначально более низкий уровень АМГ (6,3±3,4 нг/мл) в сравнении с женщинами, не получившими ответ на лечение (9,8±4,5 нг/мл), р = 0,043.

2. У женщин с избыточной массой тела и ожирением предиктором менструального ответа на уменьшение массы тела являлась ее уменьшения, но не исходный уровень АМГ.

3. Уровень АМГ может быть предиктором менструального ответа на лечение метформином женщин с СПКЯ.

Литература

1. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997; 18:774-800/.

2. Session DR, Kalli KR, Tummon IS, et al. Treatment of atypical endometrial hyperplasia with an insulin-sensitizing agent. Gyn Endocrinol 2003; 17. P. 405-407/.

3. Eisenhardt S. Early Effects of Metformin in Women with Polycystic Ovary Syndrome: A Prospective Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91, (3): 946-52/.

4. Moghetti P, Castello R, Negri C et al. Metformin Effects on Clinical Features, Endocrine and Metabolic Profiles, and Insulin Sensitivity in Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled 6-Month Trial, followed by Open, Long-Term Clinical Evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85, (1): 139-46/.

5. Moran LJ, Noakes M, Clifton PM et al. The Use of AntiM llerian Hormone in Predicting Menstrual Response after Weight Loss in Overweight Women with Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92, (10): 3796802/.

6. van Rooij IA, Broekmans FJ, te Velde ER et al. Serum anti-Mullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Hum Reprod 2002; 17,3065-71/.

7. Pigny P, Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Serum antiM llerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:941-45/.

8. Fleming R, Harborne L, MacLaughlin DT et al. Metformin reduces serum mullerian-inhibiting substance

levels in women with polycystic ovary syndrome after protracted treatment. Fertil Steril 2005; 83:130-6/.

9. Piltonen T, Morin-Papunen L, Koivunen R et al. Serum anti-Mullerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2005; 20:1820-6/.

10. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19, (1): 41-7/.

11. Fleming R, Hopkinson ZE, Wallace AM et al. Ovarian function and metabolic factors in women with oligomenorrhoea treated with metformin in a randomized double blind placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metabol 2002; 87:569-74/.

12. Haas DA, Carr BR, Attia GR. Effects of metformin on body mass index, menstrual cyclicity and ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003; 79: 469-81/.

13. Kolstad HA, Bonde JP, Hj llund NH et al. Menstrual cycle pattern and fertility: a prospective follow-up study of pregnancy and early embryonal loss in 295 couples who were planning their first pregnancy. Fertil Steril 1999; 71: 490-7/.

14 Tang T, Glanville J, Hayden CJ et al. Combined lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome. A randomized, placebo-controlled, doubleblind multicentre study. Hum Reprod 2006; 21 a: 80-9/.