CC BY
78
Оригинальная статья
Е.В. Голышева1, А.М. Глушакова2, А.Н. Пампура1, М.А. Мокроносова2
1 Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
2 ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва
Антимикотическая активность активированного пиритиона цинка в отношении дрожжей рода Malassezia у больных атопическим дерматитом
Контактная информация:
Мокроносова Марина Адольфовна, доктор медицинских наук, заведующая отделением клинической аллергологиии ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова
Адрес: 103064, Москва, Малый Козенный переулок, д. 5А, тел.: (495) 917-08-91, e-mail: [email protected] Статья поступила: 16.06.2010 г., принята к печати: 08.11.2010 г.
В статье представлены результаты исследования, целью которого явилось определение антимикотического эффекта активированного пиритиона цинка (АПЦ) против рода Malassezia у больных атопическим дерматитом (АтД). Было обследовано 30 пациентов с диагнозом АтД в возрасте от 3 до 18 лет. Микологическое исследование с целью выделения и идентификации дрожжей рода Malassezia проводили методом соскоба и сбора с поверхности кожи на участке
1 см2 на ватный тампон с последующим ведением культуры на селективной среде. Активированный пиритион цинка в форме крема наносили детям два раза в день на кожу в области левого плеча и предплечья. Кожу в области правого плеча и предплечья не обрабатывали ничем, кроме увлажняющего крема. Пробы на микобиоту брали с обеих сторон три раза: до лечения АПЦ, через 1 и 2 недели после лечения. В результате лечения уже через неделю наблюдалось снижение колонизации кожи дрожжами рода Malassezia в два раза (до 102-105 КОЕ/см2). Значительную динамику наблюдали по изменению видового разнообразия, которое стало значительно более скудным на участках кожи, обработанных кремом активированного пиритиона цинка. Результаты наблюдения подтверждают наличие у АПЦ умеренной антимикотической активности.
Ключевые слова: атопический дерматит, лечение, активированный пиритион цинка, антимикотическое действие, дети.
Дрожжи рода Malassezia сочетают в себе свойства комменсала и патогена. Являясь постоянным представителем резидуальной микрофлоры человека, эти грибы осуществляют множество функций, поддержи-
вающих гомеостаз макроорганизма. Уникальные свойства липофильных грибов Malassezia позволяют им присутствовать на коже организма человека в течение всей жизни практически беспрепятственно. Их защит-
E.V. Golysheva1, A.M. Glushakova2, A.N. Pampura1, M.A. Mokronosova2
1 Moscow Research Institute for Pediatrics and Children's Surgery of Russian Agency of Medical Technologies, Moscow
2 I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera of RAMS, Moscow
Antimycotic activity of activated zinc pyrithione in relation to Malassezia in patients with atopic dermatitis
The article illustrates the results of a study whose purpose was to determine the antimycotic action of activated zinc pyrithione (AZP) against Malassezia in patients with atopic dermatitis (AD). 30 patients diagnosed with AD and aged 3 to 18 years were studied. A mycological study that aimed to identify Malassezia was done by the scraping method and skin surface collection using a cotton ball on a 1 cm2 area, with further yeast maintenance procedure in a selective environment. The activated zinc pyrithione in the form of cream was applied on children’s skin of the left shoulder and forearm twice a day. Nothing but a moisturizing cream was applied to the skin on the right shoulder and forearm. The samples for mycobiota were taken on both sides three times: before AZP treatment, 1 and 2 weeks after treatment. As a result of treatment, a two-fold reduction in skin colonization with Malassezia just in a week’s time (up to 102-105 KOE/cm2). The significant dynamics was observed in the modification of species diversity which got more sparse in skin areas where activated zinc pyrithione cream was applied. The follow-up results confirm that AZP has a moderate antimycotic effect.
Key words: atopic dermatitis, treatment, activated zinc pyrithione, antimycotic action, children.
ную роль как антибактериального и фунгицидного агента, как ультрафиолетового фильтра и опухолевого депрессанта трудно переоценить. Двоякое свойство супрессивного и стимулирующего эффекта продуцентов дрожжей на иммунную систему хозяина дает возможность переживать различные полиморфные неблагоприятные условия окружающей среды и состояния самого человека. Присутствие дрожжей Malassezia на коже обязательно, при их уничтожении место освободившейся «экологической ниши» может быть занято другими патогенными микроорганизмами [1].
За последнее десятилетие вышло значительное количество публикаций, посвященных изучению роли этих липо-фильных сапрофитов в иммунопатогенезе АтД. С помощью различных методов in vivo и in vitro было доказано свойство антигенов липофильных грибов вызывать сенсибилизацию у больных АтД, характеризующуюся как клеточным, так и IgE опосредованным иммунным ответом. Кроме того, идентичность антигенных структур Malassezia saprophiticus и собственно клеток кожи хозяина лежит в основе формирования аутоиммунного ответа на протеины кожи у больных АтД. Выявленная способность грибов этого рода экспрессировать антигены, индуцирующие выработку IgE антител, объяснила многие неясные ранее этапы патогенетической цепи этой сложной патологии. Выяснено, что существует более 11 антигенов, вызывающих продукцию IgE антител [1].
Барьерная функция кожи при АтД страдает, что связано с нарушением выработки антимикробных пептидов, с мутацией гена белка филаггрина, оказывающего основное влияние на формирование ксероза кожи, с обитанием Staphylococcus aureus, продуцирующего суперантигены, которые вызывают поликлональную активацию недифференцированных Т лимфоцитов и т. д.
Для того, чтобы доказать значение липофильных дрожжей в иммунопатологической цепи при АтД, было проведено несколько открытых контролируемых исследований системных антимикотических препаратов у больных с выявленной сенсибилизацией к Malassezia spp. Было показано, что кетоконазол, принимаемый per os, имеет статистически более значимый терапевтический эффект, чем в группе плацебо [2, 3].
Известны свойства активированного пиритиона цинка как препарата с высокой терапевтической активностью при заболеваниях кожи, ассоциированных с активным ростом грибов рода Malassezia. Препараты линии Скин-кап, в состав которых входит данный компонент, хорошо известны как эффективные средства для лечения АтД [4].
В эксперименте in vitro было показано, что при введении в питательную среду активированного пиритиона цинка рост дрожжей M. sympodialis, выделенных с кожи пациентов с АтД, заметно снижается. При исследовании, проведенном у пациентов, сенсибилизированных к дрожжеподобным грибам, положительный эффект при применении препаратов АПЦ сопровождался значительным снижением или исчезновением зуда и нормализацией сна у 64% пациентов, значительным уменьшением площади и глубины поражения кожи — у 66%, появлением положительного ответа на антигистаминные препа-
раты — у 51% и отказом некоторых больных от наружных стероидных средств [5, 6].
Цель данного исследования: определить антимикотиче-ский эффект активированного пиритиона цинка в отношении дрожжей рода Malassezia при АтД у детей.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 30 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет (17 мальчиков и 13 девочек) с поражением кожи головы, шеи и верхней части тела, с диагнозом «атопический дерматит», верифицированным на основании критериев Hannifin. Тяжесть течения АтД оценивали в соответствии с индексом SCORAD. На момент обследования значения SCORAD у всех пациентов соответствовали 43-76 (средний балл 56,8 ± 7,3), что соответствовало среднетяжелому и тяжелому течению болезни. Для участия в исследовании родители всех пациентов подписывали информированное согласие.
Наличие IgE антител к Malassezia spp. в сыворотке крови исследуемых пациентов проводили иммунохемилюминес-центным методом на приборе ImmunoCAP 100 (Phadia, Швеция) с применением соответствующих реагентов. Микологическое исследование с целью выделения и идентификации липофильных дрожжей рода Malassezia проводили методом соскоба и сбора с поверхности кожи на участке 1 см2 на ватный тампон. Далее производили трехкратный пересев на элективной среде Notman-агар (LNA): (10,0 г полипептона, 5,0 г глюкозы, 0,1 г дрожжевого экстракта, 8,0 г бычьей желчи, 1,0 мг глицерола, 0,5 г глицеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока и 12,0 г агара на литр). Чашки с посевом инкубировали в термостате при температуре 32°C в течение двух недель. Видовую идентификацию представителей рода Malassezia проводили по морфологическим (морфология колоний, размер и форма клеток), физиологическим (рост при 37°C, 40°C) и хемотаксономическим (каталазная реакция, утилизация Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) признакам. Подсчет средних значений КОЕ/см2 проводили в соответствии с количеством колоний, выросших на плашке с пробой, взятой с участка кожи в 1 см2 [5].
Никто из пациентов, принявших участие в наблюдении, ранее никогда не получал АПЦ. В течение месяца до включения в исследование не использовалось никаких топических глюкокортикостероидных или антимикотических препаратов. За две недели до начала и две недели во время исследования пациенты постоянно использовали увлажняющее средство ухода, которое наносилось на поверхность кожи всего тела.
Активированный пиритион цинка в форме крема детям по протоколу наблюдения применяли два раза в день на кожу левого плеча и предплечья. Поверхность правого плеча и предплечья обрабатывали только увлажняющим кремом. Пробы на микобиоту брали с обеих сторон три раза: до лечения АПЦ, через 1 и 2 недели после начала лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех обследованных пациентов были выделены с кожи липофильные грибы рода Malassezia. Численность дрож-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 6
Оригинальная статья
Рис. 1. Видовое разнообразие грибов рода Malassezia на коже больных атопическим дерматитом
Рис. 2. ^Е антитела в сыворотке крови к грибам рода Malassezia у больных атопическим дерматитом
жей рода Malassezia в пробах с кожи до лечения колебалась в пределах 105-108 КОЕ/см2. Численность дрожжей, выделенных с пораженных участков кожи, была выше на один-три порядка по сравнению с результатами, полученными с непораженных участков кожи. В среднем, численность Malassezia составляла 105-106 КОЕ/см2.
Всего было выделено пять видов рода Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia
furfur, Malassezia restricta, Malassezia obtusa (рис. 1). Доминирующим во всех исследованных образцах был вид M. sympodialis. Этот вид регулярно выделяли как с кожи больных, так и здоровых детей. На втором месте по встречаемости с одинаковой частотой выделяли M. globosa и M. furfur. В двух случаях кожа больных была колонизирована M. restricta и только у одного пациента были идентифицированы колонии M. obtusa. Последние два вида выделяли на коже детей с тяжелым течением АтД (SCORAD > 60 баллов). Только у 11 пациентов была выявлена монокультура грибов рода Malassezia spp. У 13 больных выделено два вида Malassezia spp., и у 6 детей — 3 вида дрожжей в пробе (см. рис. 1).
IgE антитела к Malassezia spp. определялись у 11 больных (36,6%). Средние значения концентрации IgE антител в сыворотке крови варьировали от 0,46 kU/l (1 класс) до 54,8 kU/l (5 класс). Наиболее часто специфические IgE выявлялись у пациентов старше 7 лет, однако у 3 больных в возрасте 5 лет они также присутствовали в значительной концентрации (более 0,46 kU/l). По результатам наблюдения, у детей, сенсибилизированных к Malassezia spp., отмечалось более тяжелое течение АтД, чем у пациентов с отсутствием IgE антител к Malassezia spp. (средний балл по SCORAD 61,3 и 52, соответственно), но без достоверного различия (p > 0,05) (рис. 2).
При применении активированного пиритиона цинка в форме крема, у детей не зарегистрировано побочных явлений за исключением легкого жжения и гиперемии кожи в первые полчаса после обработки. Эти ощущения быстро самостоятельно купировались. При применении АПЦ клинический эффект в виде снижения количества папулезных высыпаний, сглаживания трещин и лихенификаций значительно выше, чем на тех участках кожи, где наносилось только средство по уходу.
В результате лечения уже через неделю наблюдалось снижение колонизации кожи Malassezia spp. в 2 раза (до 102-105 КОЕ/см2), которое сохранялось и в последующую неделю. Однако ни у одного больного не было продемонстрировано полной элиминации дрожжей с кожи. Колонизация грибами участков кожных покровов, необработанных препаратом активированного пиритиона цинка, оставалась неизменной и соответствовала 104-108 КОЕ/см2 (табл.).
Таблица. Видовое разнообразие и численность грибов рода Malassezia на коже пациентов с АтД на фоне лечения АПЦ
Образцы Видовое разнообразие Malassezia spp. Численность Malassezia spp.
до лечения после лечения до лечения после лечения
Пробы с участков кожи, обработанной АПЦ M.s., M.g., M.f., M.r., M.o. M.s., M.g., M.f. 104-108 КОЕ/см2 102-105 * КОЕ/см2
Пробы с участков кожи, необработанной АПЦ M.s., M.g., M.f., M.r., M.o. M.s., M.g., M.f., M.r., M.o. 104-108 КОЕ/см2 104-108 * КОЕ/см2
Примечание. * — p < 0,001; АПЦ — активированный пиритион цинка; M.s. — Malassezia sympodialis; M4 M.f. — Malassezia furfur; M.r. — Malassezia restricta; M.o. — Malassezia obtusa.
— Malassezia globosa;
60
Скин-кап - инновация, проверенная временем!
"...активированный пиритион цинка, отличающийся от стандартного пиритиона цинка в 50 раз большей стабильностью в водных растворах, обладает существенно лучшей клинической эффективностью в сравнении с традиционно используемыми препаратами цинка"*.
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития зарегистрирована медицинская технология «Применение препарата Скин-кап (активированный пиритион цинка) в терапии хронических дерматозов»** (ФС№2009/414 от 28.12.2009 серия АА 0000103).
С полным текстом вышеуказанной новой медицинской технологии можно ознакомиться в журнале Российского общества дерматовенерологов «Вестник дерматологии и венерологии» № 1 за 2010 год
*Скрипкин Ю.К., Петровский Ф.И., Феденко Е.С. и др. Активированный пиритион цинка («Скин-кап»). Механизмы действия. Клиническое применение // Росс, аллергол. ж. - 2007. - Т.З. - С. 70 - 75.
** Псориаз,атопический дерматит, себорейный дерматит
Произведено «Хеминова Интернасьональ, С.А.» Мадрид, Испания для ООО «Инвар*», Россия тел./факс: (495) 962 1662, (812) 490 6656, (8452) 52 1352 www.skin-cap.ru,www.invar.ru Реклама. Товар сертифицирован.
Регистрационное удостоверение №П N012231/02 от 07.07.2008.
отпускается БЕЗ РЕЦЕПТА
Оригинальная статья
При использовании АПЦ отмечалась значительная динамика видового разнообразия дрожжей. Так, после лечения с кожных покровов выделяли только 3 вида грибов, относящихся к роду Malassezia spp.: M. sympodialis, M. globosa, M. furfur. Дрожжей M. restricta и M. obtusa ни в одной пробе идентифицировано не было. После терапии АПЦ количество образцов с монокультурой дрожжей возросло до 19; у 11 пациентов выделялась симбиотическая культура, чаще M. sympodialis и M. furfur или M. globosa и M. furfur. Не получено ни одной пробы с ассоциацией M. sympodialis и M. globosa. В посевах с кожи, не обработанной активированным пиритионом цинка, ситуация по видовому разнообразию достоверно не изменилась, ассоциативный рост видов Malassezia spp. остался прежним (см. табл.).
В недавно опубликованном нормативном документе: «Медицинская технология. Применение препарата Скин-кап (активированный пиритион цинка) в терапии хронических дерматозов» разработан алгоритм применения активированного пиритиона цинка при атопическом дерматите, псориазе и себорейном дерматите [6]. Применение нестероидного препарата в комплексной терапии оптимизирует лечение дерматозов, способствует снижению микробной и грибковой контаминации кожи. При тяжелом течении болезни сокращается необходимость использования других сильнодействующих лекарственных средств [7, 8].
Липофильные грибы Malassezia spp. вносят значительный вклад в защитную функцию кожи и поддержание гомеостаза макроорганизма. Использование системных и сильнодействующих местных антимикотических
препаратов может привести к резкому снижению численности грибов на коже, нарушению биоценоза, что чревато присоединением более агрессивной микотической и бактериальной флоры. Поэтому при хронических дерматозах с доказанным патогенетическим участием продуцентов Malassezia spp. препаратами предпочтительного выбора должны быть средства с мягкой анти-микотической, антибактериальной активностью. Целью лечения является коррекция микропейзажа кожного покрова, с сопутствующим снижением количественно преобладающих штаммов грибов с патогенной активностью [7, 8].
Проведенное исследование подтвердило антимикоти-ческую активность активированного пиритиона цинка в отношении Malassezia spp. [5]. Как было показано ранее, наиболее благоприятный вид грибов M. sympodialis после лечения стал доминирующим видом на участках кожи, обработанных препаратом АПЦ. Виды M. restricta и M. obtusa, ассоциирующиеся с более тяжелым течением хронических дерматозов, после применения активированного пиритиона цинка не выявлялись. Однако, на виды M. globosa и M. furfur, которые чаще связывают с хроническим течением себорейного и атопического дерматита, АПЦ влияния не оказывал. Как положительный эффект можно рассматривать тот факт, что после использования данного препарата с участков кожи, где до лечения обитали 2-3 вида дрожжей, идентифицировали только монокультуру грибов рода Malassezia.
Таким образом, препарат обладает умеренной антими-котической активностью, доказанной в исследовании у пациентов с АтД.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мокроносова М. А., Глушакова А. М., Смольникова Е. В., Чернов И. Ю. Гиперчувствительность к грибам рода Malassezia у больных атопическим дерматитом // Российский аллергологический журнал. — 2008; 2: 28-31.
2. Clemmensen O. J., Hjorth N. Treatment of atopic dermatitis of the head and neck with ketoconazole in patients with type I sensitivity to Pityrosporum orbiculare // Semin. Dermatol. — 1983; 2: 26-29.
3. Back O., Bartosik J. Systemic ketoconazole for yeast allergic patients with atopic dermatitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2001; 15: 34-38.
4. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) — «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2005.
5. Мокроносова М. А., Глушакова А. М., Желтикова Т. М. и др. Действие кортикостероидов и антимикотика на рост гри-
бов in vitro, выделяемых с кожи больных атопическим дерматитом // Российский аллергологический журнал. — 2008; 6: 56-61.
6. Медицинская технология «Применение препарата Скин-кап (активированный пиритион цинка) в терапии хронических дерматозов». Утверждена Росздравнадзором 28.12.2009 г. Разрешение на применение новой медицинской технологии — серия АА 0000103, ФС № 2009/414. URL: www.roszdravnadzor.ru
7. Box J. A., Sangha D. S., Sanghvi N., Sugden J. K. An evaluation of the antipityrosporum properties of zinc pyrithione on hair and skin // Pharm. Acta Helv. — 1980; 55 (4): 120-124.
8. Broberg A., Faergemann J. Topical Antimycotic Treatment of Atopic Dermatitis in the Head Neck Area — A Double-Blind Randomised Study Source // Acta Derm. Venerol. — 1995; 75 (1): 46-49.
