CC BY
335
10.21518/2079-701X-2018-7-140-145
А.В. МУРАШКО, д.м.н., профессор
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
АНТИКОАГУЛЯНТЫ В АКУШЕРСТВЕ
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) (в абсолютных цифрах) развиваются во время беременности относительно редко - с частотой примерно 0,06% или 0,5-2,2 на 1000 родов [1-3]. Несмотря на это, ВТЭО являются одной из ведущих причин материнской смертности (при этом условно-предотвратимой). Считают, что риск ВТЭО во время беременности резко увеличивается - примерно в 3-10 раз [4] по сравнению с риском у небеременных женщин, причем многие из женщин не имеют ВТЭО до беременности. В послеродовом периоде риск ВТЭО, по данным некоторых авторов [5, 6], возрастает в 15-35 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин соответствующего возраста и сохраняется повышенным в течение 3-6 мес. послеродового периода. Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, беременность, антикоагулянты.
A.V. MURASHKO, MD, Prof.
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University) ANTICOAGULANTS IN OBSTETRICS
During pregnancy, venous thromboembolic events (VTE) (absolute VTE rates) are relatively low and occur with a frequency of approximately 0.06% or 0.5-2.2 per 1000 deliveries [1-3]. Nevertheless, VTE is one of the key causes of maternal mortality (on top of that, conditionally avoidable). It is believed that during pregnancy the risk of VTE is increased dramatically - about three to tenfold [4] compared to non-pregnant women, provided that most of the women do not have VTE before pregnancy. According to some authors [5-6], in the postpartum period the risk of VTE is increased 15- to 35-fold compared to age-matched non-pregnant women and remains elevated for 3-6 months after delivery. Keywords: thromboembolic events, pregnancy, anticoagulants.
читают, что во время беременности чаще поражаются венозная система нижних конечностей (соотношение 5:1 по сравнению с послеродовым периодом), тогда как после родов чаще развивается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (61% по сравнению с таковым во время беременности). При этом частота развития ТЭЛА коррелирует с кесаревым сечением, возрастом > 35 лет и ожирением [7, 8]. По прошествии 3-6 мес. после родов риск резко снижается, хотя остаточный риск может персистировать еще на протяжении 12 мес. [9].
Показания для назначения антикоагулянтов (АК) во время беременности:
• лечение эпизода ВТЭ события;
• сопутствующая патология, требующая антикоагуляции (заболевания сердца и сосудов, искусственные клапаны сердца и т. д.);
• профилактика ВТЭО при наличии риска во время беременности и послеродового периода;
• осложнения беременности (синдром задержки развития плода (СЗРП), плацентарная недостаточность, пре-эклампсия (ПЭ)) [10].
Назначение АК во время беременности проблематично: с одной стороны, имеется риск неблагоприятного исхода в случае развития и прогрессирования осложнения (например, ВТЭО), потенциально летального, с другой стороны, медикаментозное вмешательство само по себе представляет угрозу здоровью матери и плода (например, гипокоагуляционные эффекты у беременной - риск кровотечения, гипокоагуляция у плода - риск кровоизлияний и т. д.) [11].
Хотя существует множество рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, в большинстве своем они базируются на обсервационных исследованиях и данных, экстраполированных от небеременных пациенток [12-15], что в свою очередь приводит к некоторым различиям в рекомендациях.
Женщины с впервые, диагностированным ВТЭО во время беременности должны получать терапевтическую дозу АК минимум в течение 3 мес., затем профилактическую дозу АК на протяжении оставшейся беременности и в течение. 6 нед. послеродового периода
Безусловно, ВТЭО лучше предотвратить, чем лечить уже развившееся осложнение [16]. Для этого необходимо выделить факторы риска ВТЭО во время беременности. К ним относят (на основании протокола «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» МЗ РФ, 2014) [17]:
• анамнестические данные: ВТЭО в анамнезе (спровоцированные, идиопатические, связанные с приемом эстрогенов, семейный анамнез);
• соматические (возраст >35 лет, курение, ожирение -ИМТ > 30 кг/м2, варикозное расширение вен ног, соматические заболевания - АГ, нефротический синдром, сахарный диабет 1 типа, инфекционно-воспа-лительные заболевания в активной фазе, системная красная волчанка, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия);
• акушерско-гинекологические факторы (более 3-х родов в анамнезе, многоплодная беременность, дегидратация, затяжные роды (>24 ч), полостные щипцы, экстренное кесарево сечение, длительная иммобилизация (>4 сут), хирургические вмешательства во время беременности или послеродовом периоде, послеродовое кровотечение >1 л, требующее гемотрансфу-зии, ПЭ, гибель плода во время данной беременности);
• тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Лейден, протромбина SG20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит АТ III, протеина S и С).
Как уже отмечалось, у беременных встречаются ВТЭО без очевидной причины. Особое значение в этих случаях придают так называемым тромбофилиям - приобретенным или наследственным [18].
Скрининг на тромбофилии рекомендуют выполнять у пациенток с анамнезом тромбоза глубоких вен (ТГВ) или ВТЭ, необъяснимой потери плода до 20 нед. беременности, с тяжелой ПЭ / HELLP-синдромом, выраженным СЗРП или семейным анамнезом тромбозов. Считают, что для определения риска ВТЭО у таких пациенток, начиная с первого антенатального визита, необходимо исследование крови беременной на содержание АТ III, активность протеина С, содержание протеина S, резистентности к протеину С, антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта и плазменного гомоцисте-ина [19].
Базовый генетический тромбофилический скрининг должен включать исследования на мутацию фактора V Лейден, мутацию гена протромбина, врожденный дефицит АТ III, мутацию МТГФР.
При этом связь тромбофилий с СЗРП, гипертензив-ными расстройствами, включая ПЭ, эклампсию, преждевременные роды, с отслойкой плаценты и рядом других осложнений остается предметом дискуссии [20]. Так, некоторыми авторами была выявлена связь между наличием у беременной двух наследственных тромбо-филических мутаций и риском ряда осложнений: MTHFR C677T & MTHFR A1298C ассоциировались с СЗРП, MTHFR C677T & PAI - с антенатальной гибелью плода, MTHFR C677T & factor VIII - с отслойкой плаценты, Factors VIII & X - с HELLP-синдромом [21].
Развитие ВТЭО во время беременности является прямым показанием к назначению АК. Женщины с впервые диагностированным ВТЭО во время беременности должны получать терапевтическую дозу АК минимум в течение 3 мес., затем профилактическую дозу АК на протяжении оставшейся беременности и в течение 6 нед. послеродового периода.
основные вопросы, которые следует задать при выборе антикоагулянтной терапии:
1. Какие существуют риски использования АК во время беременности?
2. Какие существуют риски использования АК во время
грудного вскармливания?
ОПЫТ И ДОВЕРИЕ ВСЕГО МИРА В ОДНОМ АНТИКОАГУЛЯНТЕ1"3
Клексан®- низкомолекулярный гепарин
а С обширной доказательной базой1 а С большим спектром показаний для широкого
круга пациентов2 а Выбран врачами всего мира для лечения более чем 500 миллионов пациентов3
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРЕПАРАТА КЛЖСАН®
Торговое имшнв и лекарственная форт: Клексан ■ (эноксапарин натрия) выпускается в виде х с системой защиты ипы, содержащих 20 иг, 40 ж, Б0 мг, 8D мг, 100 иг эноксапарина натрия. Фа|
терапевтически заболевший, включая острую сердечную недостаточность и декомпенсацию хронической сердечной недостаточное™ (III шм IV класс по класшфжвции NYHA), острую дыхательную недостаточность, в также при тяжел« острых инфекциях и острых реематтееких заболеваниях в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования; лечение тромбоза глубоких ввн с тромбоэмболией легочной артерии или без нот, профилактика тромбообразования в системе экстракорлорагъного кровообращения во время гамодализа (обычно при дгмтвлыюсги сеанса не более 4 часов); лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой; лвчение острога инфаркта имокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожноиу коронарному вмешательству. Способ аримаивния и д«эы: Клексан ® вводится глубоко подкожно
вмешательствах: при умеренном риске развитии тромбозов и змболий - 20 мг 1 раз в сутки за 2 часа до хирургического вмешательства, при высоком риске - 40 иг 1 раз в сутки за 12 часов до хирургического вмешательства иш 30 мг 2 раза в сутки через 12-24 часа после операции. Дштельностъ лечения - в среднем 7-10 дней. Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболии, перенесших хирургическое вмешательство, абдоминеиьную и тазовую хирургию по причине онкологического заболевания, может быть целесообразно увеличение цгодолжительности введения гфеперата Клексан® в дозе 40 мг один раа в сутки в течение четьфн недель. Профилактика венозных тромбозов и змболий у бшьньи с острьми терапевтическими заболеваниями, находящихся не постельном режиме: 40 иг 1 раз в сутки в течение 8—14 дней. Лечение тромбозе глубоких вен с тромбоэмболией легашом вртврии или без нов: 1,5 мг)кг массы тала 1 раз в сути или 1 нг/кг массы тела 2 резв в сутки. Длительность лечения - в среднем 10 дней. Профилактика тромбообрвзования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа: 1 мг(кг массы тале в артериальный участок шунта в начала сеанса гемодиализа При высоком риске кровотечения дозу следует снизить до 0,5 иг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или 0,75 иг -при одинарном. Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца 0: 1 нг/кг массы тела каждые 12 часов в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в течение 2-8 дней (до сгабилизаши клинического состояния больного). Лечение инфаркте миокарда с подъемом сегменте 5Т: лечение начинают с внутрменного болосного введатя Кпаксана® в доза 30 мг, а затем (в пределах 15 минут) проводят подкожное введение в дозе 1 мг/кг (первые 2 инъекции - максимально по 100 мг Клексана Ч. Все последующие подкожные дозы вводятся каждые 12 часов из расчета 1 иг/кг массы тела. При комбинации с любыми тромболитиками Клексан® должен вводиться в интервале от 15 мин. до начала тромболитической терапии до 30 мин. после нее. Сразу после выявления острого инфаркте миокарда с подъемом сешента ЭТ должен одновременно начинаться прием ацетилсалициловой кислоты в течение не менее 30 дней (если нет противопоказан«). Рекомендуемая продолжительность лечения - В дней или до выписки пациента из стационара, если период гаснвгтализеции менее 8 дней (подробно: см. полную инструкцию по н^епарату). У лиц 75 лет и старше с 0КС с подъемом сегмента СТ: не применяется пвраонечвльнов болюсное введение, Клексан®вводится подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 часов (первые 2 инъекции -максимально по 75 мг Клексана Вся последующие дозы - каждые 12 часов из расчете 0,75 мг|кг мессы тела. Пациенты пожилого возраста: за исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента СТ, снижения дом Клексана®не требуется, вели отсутствует
к. Пациенты с почечной иедостатошастъю: п
ы (см. полную инструкцию по препарату). Пациенты с печеночной недостаточностью: совладать осторожность (см. полную инструкцию по препарату). Противопаказати: повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину шм его производным, включая другие низкоиолекулярные гепарина; активное большое кровотечение, а также состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением случаев проведен«« ифургического вмешательства по этому поводу), недавно перенесенный геморрагический инсульт, ни *
С подробной информацией о препарате можно
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubniBd/7term-епохарапп Последний доступ: 01.12.201 В. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Клексан13, per. уд. П N014482/01-150916. 3. http://Bn.sanofi.com/lmagBs/45e89_Sanofi_20-F_ 2015_V2.pdf. Последний доступ: 18.01.2017. j
SANOFI О
Представительство АО яСанофи-авентис груп» (Франция]
125DD9, Москва, ул. Тверская, д. 22. Твл.: (495) 721-14-00, факс: (495) 721-14-11, www.sanirii.nj
3. Насколько выражен риск ВТЭО во время беременности?
4. Как предотвратить риск ВТЭО, связанный с беременностью?
5. Как вести женщин перед родами, в родах и после родов?
Во время беременности следует учитывать не только эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии для матери, но и отсутствие действия на плод. Антагонисты витамина К (АВК) проникают через плаценту и могут оказать тератогенное действие, привести к выкидышу и потере беременности, кровоизлияниям у плода и отставанию в неврологическом развитии [22]. Отмена АВК до 6 нед. беременности устраняет риск развития варфари-новой эмбриопатии [23].
Беременные были исключены из клинических исследований эффективности прямых ингибиторов тромбина и Ха-фактора (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдок-сабан). С высокой вероятностью эти препараты проникают через плаценту, и их репродуктивные риски неизвестны [24]. Фондапарин, по-видимому, также проходит через плаценту, но в малых количествах. Были опубликованы результаты исследований об успешном использовании фондапарина при беременности, но надо понимать, что в большинстве из них препарат назначали во II и III триместрах [25].
Нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и данапароид (гепариноиды) не проникают через плаценту и, таким образом, безопасны для плода. Хотя НФГ можно использовать как для профилактики ВТЭО, так и для лечения, но НМГ имеют лучший профиль безопасности у беременных (т. е. меньшую частоту осложнений: кровотечений, остеопороза, гепарин-инду-цированной тромбоцитопении (ГИТ) и т. д.) [26]. Поскольку НМГ выводятся из организма в основном почками, то при наличии почечной недостаточности могут накапливаться, что может потребовать снижения используемой дозы, если скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин [27].
Выбор АК во время беременности осуществляется, согласно российским рекомендациям, а также рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), Канадского общества акушеров-гинекологов (SOGC), Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG), Американского колледжа торакальных врачей (ACCP), следующим образом: НМГ предпочтительнее, чем НФГ для лечения ВТЭО во время беременности (II-2A), для дородовой и послеродовой профилактики ВТЭО (III- A). АВК применять не рекомендуется (большинством рекомендаций) или использовать их в исключительных случаях ((II-2A) (SOGC). Не рекомендованы оральные ингибиторы Ха и ингибиторы тромбина.
В случае развития ГИТ и необходимости продолжения антикоагулянтной терапии во время беременности показаны: перевод на фондапарин (ACOG, ACCP), после консультации гематолога - гепариноиды (SOGC), фондапарин, аргатробан или р-гирудин (RCOG).
При необходимости АК-терапии лактирующим женщинам рекомендуют варфарин, НМГ, НФГ (российские рекомендации, ACOG, RCOG, ACCP), не рекомендуют фондапа-
рин (российские рекомендации, АССР), так же как и прямые ингибиторы Ха и тромбина (АССР), однако если пациентка получала данапароид или р-гирудин, то может продолжить их прием (АССР).
Острое венозное тромбоэмболическое событие. В большинстве рекомендаций указано на необходимость госпитализации беременных с острым венозным тромбо-эмболизмом, в случае нестабильности пациентки или наличия сопутствующих заболеваний (АСОС).
Вспомогательные, репродуктивные технологии не требуют антикоагулянтной профилактики, за исключением случаев развития синдрома гиперстимуляции яичников (российские рекомендации, SOCG, RCOG, АССР), когда рекомендуют назначение профилактических доз НМГ с продолжением в течение. > 8-12 нед. после разрешения симптомов
Терапию острого ВТЭО проводят терапевтическими дозами АК, предпочтительнее НМГ, которые АСОС рекомендует сохранить на протяжении всей беременности; БОСС, RCOС, АССР предлагают постепенно снизить дозу через 3 мес. (БОСС) до промежуточной и профилактической, с продолжением минимум в течение 6 нед. после родов; АССР -до 75% от исходной у женщин групп риска по кровотечению или остеопорозу. Считают, что достаточно в сутки однократного назначения НМГ, за исключением ТЭ и протяженных ТГВ (например, илеофеморальный тромбоз), когда показано 2-кратное введение в сутки на протяжении 8-12 нед., после чего пациентка может быть переведена на однократный режим введения препарата ^СОС).
Кроме того, рекомендуют (АСОС, RCOG, АССР) исходное лечение начинать НФГ при ТЭ и массивной ТЭ, а также в случае необходимости срочного родоразрешения, оперативного вмешательства или тромболизиса (АСОС).
При жизнеугрожающей ТЭ предпочтительнее начать терапию с НФГ (АСОС, БОСС, RCOG, АССР), проводить тром-болизис по жизненным (БОСС) показаниям (АСОС) или по решению консилиума специалистов ^СОС) с обязательным выполнением ЭКГ, КТ-ангиографии легких в течение 1 ч.
Установку кава-фильтров ограниченно применяют у пациенток с рецидивирующими подтвержденными тромбозами, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию (АСОС, RCOG, АССР); у беременных с острыми ТГВ или ТЭ, имеющих противопоказания к антикоагулянтной терапии (БОСС).
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Наличие гетерозиготной мутации К фактора или гена протромбина, дефицита протеина С и 5 предполагает клиническое наблюдение до родов (АСОС, БОСС, АССР) или назначение профилактических дозировок НМГ или НФГ (российские рекомендации, АСОС), если имеется более 3
факторов риска с начала беременности, и с 28 нед. геста-ции - если имеется более 2 факторов риска ВТЭО (RCOG). После родов проводят клиническое наблюдение или назначают АК при наличии факторов риска (российские рекомендации, ACOG, SOCG, ACCP) в течение 10 дней при отсутствии семейного анамнеза ВТЭО (RCOG), с пролонгацией АК профилактики до 6 нед. при наличии > 1 дополнительного фактора риска или семейного анамнеза (российские рекомендации, ACOG, SOCG, ACCP), с возможностью перехода на АВК с МНО в пределах 2-3 (российские рекомендации, ACCP).
Сочетание гетерозиготных мутаций предполагает назначение профилактических дозировок НМГ (российские рекомендации, ACOG, SOCG, RCOG) или клиническое наблюдение (ACCP). После родов клиническое наблюдение (ACCP) или АК (ACOG) рекомендуют в течение 6 нед. (российские рекомендации, SOCG, RCOG) с возможностью перехода на АВК с МНО 2-3 (российские рекомендации, ACCP).
Наличие гомозиготной мутации К фактора или гена протромбина, дефицита АТ III, антифосфолипидных антител предполагает назначение профилактических дозировок НМГ (российские рекомендации, ACOG, SOCG, RCOG) или профилактических доз НФГ (ACOG), или клиническое наблюдение (ACCP) при отсутствии семейного анамнеза, с назначением профилактических или средних доз АК - при наличии такового. После родов АК (ACOG) назначают в течение 6 нед. (российские рекомендации, SOCG, RCOG), с возможностью перехода на АВК с МНО 2-3 (российские рекомендации, ACCP) (табл. 1).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Вспомогательные репродуктивные технологии не требуют антикоагулянтной профилактики, за исключением случаев развития синдрома гиперстимуляции яичников (российские рекомендации, SOCG, RCOG, ACCP), когда рекомендуют назначение профилактических доз НМГ с продолжением в течение > 8-12 нед. после разрешения симптомов. RCOG при любой госпитализации, в т. ч. и при
неукротимой рвоте беременных, предлагает женщине профилактику НМГ, если нет противопоказаний - риска родов или кровотечения. Если беременность наступила после ЭКО и у женщины имеются еще 3 фактора риска, или при любой беременности с наличием более 4 факторов риска, проводится профилактика НМГ всю беременность (RCOG), если 3 фактора риска - профилактически применяют НМГ с 28 нед. (RCOG). Оперативное вмешательство во время беременности, не кесарево сечение также предполагает назначение профилактики НМГ, продолжительность которой зависит от объема оперативного вмешательства и состояния пациентки (SOCG). В случае режима «Bed rest» более чем на 7 дней или при ИМТ беременной при первом посещении более 25 кг/м2 также назначаются профилактические дозы НМГ (SOCG).
Особую проблему представляет родоразрешение беременных, получающих антикоагулянтную терапию. Длительная отмена АК может увеличить риск ВТЭО, особенно если предыдущее событие, имело место за 2-4 нед. до родов. Родоразрешение на фоне, приема АК приводит к повышению риска гематом, кровотечений и невозможности использования региональной анестезии
После родов: постельный режим (суммарно более 7 дней, включая дородовый период), кровопотеря более 1 л или переливание компонентов крови, а также сопутствующее симультанное хирургическое вмешательство, инфекция, множественные риски ВТЭО предполагают профилактическое назначение АК в течение 6 нед. (SOCG). RCOG рекомендует АК профилактику НМГ на 10 дней в дозировке, подобранной с учетом массы тела в случае ожирения 3 степени (ИМТ > 40 кг/м2) или 2-х факторов риска.
Наличие тромбоза в анамнезе является наиболее значимым индивидуальным фактором риска при беременности, хотя абсолютный риск рецидива ВТЭО во время
таблица 1. рекомендуемые дозы антикоагулянтов на основе рекомендаций «профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» Мз рф 2014
Масса тела (кг) Вноксапарин Надропарин Дальтапарин
Профилактические <50 20 мг ежедневно 2500 Ед ежедневно 2850 Ед ежедневно
дозы** 50-90 40 мг ежедневно 5000 Ед ежедневно 5700 Ед ежедневно
91-130 60 мг ежедневно* 7500 Ед ежедневно 7600 Ед ежедневно
131-170 80 мг ежедневно* 10000 Ед ежедневно 9500 Ед ежедневно
>170 0,6 мг/кг/сут* 75 Ед/кг/сут* 86 Ед/кг/сут*
Высокая профилактическая (промежуточная доза) при массе тела 50-90 кг 40 мг каждые 12 ч 5000 Ед каждые 12 ч 5700 Ед каждые 12 ч
Терапевтическая доза*** 1 мг/кг/12 ч до родов 1,5 мг/кг/24 ч после родов 100 Ед/кг/12 ч до родов; 200 Ед/кг/24 ч после родов 86 Ед/кг/12 ч до родов и после родов
*Доза может быть разделена на две
**Если клиренс креатинина ниже 30 мл/мин, следует применять более низкие дозы ***При дефиците АТ-111 могут потребоваться более высокие дозы антикоагулянтов
беременности остается противоречивым. В современных исследованиях он колеблется от 2,4% [28] до примерно 6% в проспективных исследованиях на большем объеме беременных [29]. В целом риск в проспективных и ретроспективных исследованиях не превышает 10%.
Некоторые исследователи считают более низким риск рецидива ВТЭО в подгруппе женщин без тромбофилии, последующие исследования не смогли подтвердить эти выводы. В настоящее время считают, что тромбофилия увеличивает риск первого ВТЭ события. В то же время если у женщины первый эпизод ВТЭО был связан с приемом эстрогенов или беременностью, то у нее имеется более высокий риск в данную беременность [30].
Особую проблему представляет родоразрешение беременных, получающих антикоагулянтную терапию. Длительная отмена АК может увеличить риск ВТЭО, осо-
бенно если предыдущее событие имело место за 2-4 нед. до родов. Родоразрешение на фоне приема АК приводит к повышению риска гематом, кровотечений и невозможности использования региональной анестезии. Частота послеродовых кровотечений (>500 мл) на фоне приема АК в терапевтических или профилактических дозах составила 0,94-1,9%, раневых гематом - 0,61% [31, 32]. Оптимальным представляется родоразрешение с созданием «терапевтического окна» на это время и продолжением приема АК после родов. Идеального решения, к сожалению, нет. Поэтому многие клиники практикуют индукцию родов и плановое кесарево сечение или инструктируют пациенток о прекращении инъекций АК, если те считают себя вступающими в роды.
Таким образом, женщины имеют повышенный риск ВТЭО во время беременности и в послеродовой период.
Таблица 2. Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) (RCOG Green-top Guideline No. 37a)
Анамнестические данные: Баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО 3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов 3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО 2
Семейный тромботический анамнез 1
Соматические факторы:
Возраст более 35 лет 1
Курение 1
Ожирение ИМТ > 30 1
Варикозное расширение вен ног 1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия) 2
Акушерско-гинекологические факторы: Баллы
Роды в анамнезе > 3
Многоплодная беременность
Дегидратация
Затяжные роды (>24 часов)
Полостные или ротационные щипцы
Экстренное кесарево сечение
Длительная иммобилизация (более 4 суток)
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде
Послеродовое кровотечение >1 литра, требующее гемотрансфузии
Преэклампсия
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности
IV Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит ATIII, протеина S и С)
Итого
Умеренный (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. Высокий и очень высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).
Лечение и профилактика в этой популяции затруднены из-за необходимости учитывать при принятии решений состояние не только женщины, но и плода. Объем знаний о факторах риска ВТЭО (используя шкалу оценки риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде, табл. 2), безопасном и эффективном использовании АК во время беременности и в послеродовой период постоянно возрастает, поэтому мы должны ориентироваться на научно обоснованные данные
современных доказательных исследований. Вместе с тем, принимая решение о медикаментозной профилактике АК, мы должны обеспечить возможность информированного участия самой пациентки в этом процессе, учитывая риски и потенциальную пользу от нашего вмешательства.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. HeitJA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LI 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med, 2005, 143: 697-706.
2. Bates MS, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis, 2016, 41: 92-128.
3. Озолиня Л.А. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога, 2011, 11(5): 98-101./ Ozolinya LA. Prevention of venous thrombosis and thromboembolism in obstetrics and gynaecology. Rossiyskiy Vestnik Akushera-Ginekologa, 2011, 11 (5): 98-101
4. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CI. Pregnancy, the postpartum period and pro-thrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost, 2008, 6: 632-637.
5. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based perspective of the hospital incidence and casefatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester Study. Arch Intern Med, 1991, 151: 933-938.
6. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med, 2005, 143: 697-706.
7. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol. 1999, 94: 730-734.
8. Chisaka H, Utsunomiya H, Okamura K, et al. Pulmonary thromboembolism following gynecologic surgery and cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 2004, 84: 47-53.
9. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med. 2014, 370: 1307-1315.
10. Королева Н.С., Мурашко А.В. Антикоагулянтная терапия при беременности. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2014, 1(2): 41-43./ Koroleva NS, Murashko AV. Anticoagulation therapy during pregnancy. Arkhiv Akusherstva i Ginekologii Im. V.F. Snegireva. 2014, 1 (2): 41-43.
11. Мурашко А.В. Профилактика венозных тром-боэмболических осложнений у беременных. Гинекология. 2008, 10(4): 71-74./ Murashko AV. Prevention of venous thromboembolic events in pregnancy. Ginekologiya. 2008, 10 (4): 71-74.
12. Chan WS, Rey E, Kent NE, VTE in Pregnancy Guideline Working Group, Chan WS, Kent NE, Rey E, Corbett T, David M, Douglas MJ, Gibson
PS, Magee L, Rodger M, Smith RE. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can, 2014, 36(6): 527-553.
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 37a. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. 2015. https: // www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/ gtg37a/. Accessed 10 June 2015.
14. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e691S-e736S.
15. Kearon C, Akl EA, Comerota A, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR, American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e419S-e3494S.
16. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике. Consilium Medicum, 2006, 8(7): 78-80. /Kirienko AI, Leontyev SG, Lebedev IS, Seliverstov EI. Prevention of venous throm-boembolic events in surgical practice. Consilium Medicum, 2006, 8 (7): 78-80.
17. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. МЗ РФ, 2014./ Prevention of venous thromboembolic events in obstetrics and gynaecology, Ministry of Health of the Russian Federation, 2014.
18. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Немировский В.Б., Гадаева З.К., Акиньшина
C.В. Тромбопрофилактика у беременных с тромбофилией и тромбозами в анамнезе. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, 2013, 33(6): 99-109. /Makatsaria AD, Bitsadze VO, Khizroeva
D.H., Nemirovsky VB, Gadaeva ZK, Akinshina SV. Thromboprophylaxis in pregnant women with thrombophilia and thromboses in anamnesis. Byulleten Sibirskogo Otdeleniya Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk, 2013, 33 (6): 99-109.
19. Khalafallah AA, Ibraheem ARO, Oiong Yue Teo, AlBarzan AM, Parameswaran R, Hooper E, Pavlov T, Dennis AE, Hannan T Clinical Study. Review of Management and Outcomes in Women with Thrombophilia Risk during Pregnancy at a Single Institution. Hindawi Publishing Corporation ISRN Obstetrics and Gynecology, 2014, 2014: Article ID 381826.
20. Carroll R, Rebarber A, Booker W, Fox N, Saltzman D, Lam-Rachlin J & Gupta S Double versus single thrombophilias during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med, 2017 Jul 16: 1-4.
21. Larciprete G, Rossi F, Deaibess T, Brienza L, Barbati G, Romanini E, Gioia S, Cirese E Double inherited thrombophilias and adverse pregnancy outcomes: Fashion or science? Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2010 October, 36(Issue 5): 996-1002.
22. Hassouna A, Allam H. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valve prosthesis: a systematic review of the literature (2000-2009). J Coagul Disorders, 2010, 2: 81-88.
23. Schaefer C, Hannemann D, Meister R et al. Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. A multi-centre prospective study. Thromb Haemost, 2006, 95: 949-957.
24. Tang A-W, Greer I. A systematic review on the use of the new anticoagulants in pregnancy. Obstet Med, 2013, 6: 64-71.
25. Elsaigh E, Thachil J, Nash MJ, Tower C, Hay CR, Bullough S, Byrd L. The use of fondaparinux in pregnancy. Br J Haematol, 2014. doi: 10.1111/ bjh.13147.
26. Romualdi E, Dentali F, Rancan E, Squizzato A, Steidl L, Middeldorp S, Ageno W. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost, 2013, 11: 270-281.
27. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Metaanalysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006, 144(9): 673-684.
28. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, Hirsh J, Burrows R, Kearon C et al. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism. N Eng J Med, 2000, 343: 1439-1444.
29. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannuccio MP et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol. 2006, 135: 386-391.
30. Pabinger I, Grafenhofer H, Kaider A, Kyrle PA, Ouehenberger P, Mannhalter C et al. Risk of pregnancy-associated recurrent venous throm-boembolism in women with a history of venous thrombosis. J Thromb Haemost. 2005, 3: 949-954.
31. Greer IA, Nelson Piercy C. Low molecular weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood. 2005, 106: 401-407.
32. Romualdi E, Dentali F, Rancan E, Squizzato A, Steidl L, Middeldorp S, Ageno W. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. J Thromb Haemost. 2013, 11: 270-281.
