CC BY
0DOI: 10.24412/2076-4189-2024-13133
Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий в сложных клинических ситуациях: позиции апиксабана
Н.М. Воробьева, О.Н. Ткачева
Пожилые пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) требуют особого внимания врача. При выборе антикоагулянта необходимо учитывать риски не только инсульта, кровотечения и смерти, но и падений, переломов, деменции, а также качество и ожидаемую продолжительность жизни, наличие гериатрических синдромов (в первую очередь старческой астении (СА)), хронических заболеваний и сопутствующую терапию. Выбирая антикоагулянт, следует опираться на результаты клинических исследований, выполненных в гериатрической популяции. К сожалению, в рандомизированных контролируемых исследованиях по изучению пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК) у пациентов с ФП не учитывали гериатрический статус и не рассматривали в качестве конечных точек такие исходы, как риск СА, деменции, падений и переломов, а также качество жизни. Частично такая информация была получена в исследованиях реальной клинической практики и их метаанализах, которые рассмотрены в настоящем обзоре. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что у пожилых пациентов с ФП и гериатрическими проблемами ПОАК превосходят антагонисты витамина K по эффективности и/или безопасности. Среди ПОАК выделяется апиксабан, который оказался более безопасным (по сравнению как с варфарином, так и с другими ПОАК) антикоагулянтом у пожилых пациентов с синдромом СА, падениями и деменцией. В отличие от других ПОАК эффект апиксабана не зависел от статуса "хрупкости". У пожилых пациентов с ФП и падениями применение апиксабана также оказалось экономически более выгодной стратегией и ассоциировалось с более высоким показателем продолжительности жизни с поправкой на ее качество (quality-adjusted life-years) по сравнению с другими антитромботическими препаратами. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пожилой возраст, пероральные антикоагулянты прямого действия, апиксабан, варфарин, старческая астения, деменция, падения.
Введение
Возрастание доли пожилого населения по мере увеличения продолжительности жизни считается общемировой тенденцией [1]. С повышением возраста увеличивается распространенность возраст-ассоциированных заболеваний, одним из которых является фибрилляция предсердий (ФП). Это самое частое нарушение ритма сердца в пожилом возрасте, требующее назначения пероральных антикоагулянтов с целью профилактики кардиоэмболического инсульта. Однако у пожилых пациентов применение антикоагулянтов сопряжено с рядом сложностей, поскольку с возрастом также увеличивается и частота мультиморбид-ности, полипрагмазии, старческой астении (СА), падений и деменции, которые могут влиять на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии [2]. Поэтому при назначении антикоагулянтов пожилым пациентам необходи-
ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр" ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова" Минздрава России, Москва. Наталья Михайловна Воробьева - докт. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории клинической фармакологии и фармакотерапии.
Ольга Николаевна Ткачева - докт. мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, директор Центра. Контактная информация: Воробьева Наталья Михайловна, natalyavorobjeva@mail.ru
мо учитывать и проблемы, связанные со старением. Более того, при оценке клинических исходов у пожилых пациентов следует принимать во внимание не только риски инсульта, кровотечения и смерти, но также качество и ожидаемую продолжительность жизни, наличие СА и других гериатрических синдромов, риски деменции, падений и переломов. К сожалению, при изучении пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК) при ФП в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) эти исходы не учитывали, как не оценивали и гериатрический статус. Однако такие данные были получены в наблюдательных исследованиях реальной клинической практики (РКП), которые и будут рассмотрены в настоящей статье.
Старческая астения ("хрупкость")
Синдром СА - ключевой гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости пожилого человека к воздействию эндогенных и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [3]. Имеются данные, что вне зависимости от возраста у пациентов с ФП синдром СА встречается в 4 раза чаще, чем у лиц без ФП [4-7].
Данные собственного исследования, включавшего 472 госпитализированных пациентов (18% мужчин) в возрасте >75 лет (средний возраст 81 год), подтвердили наличие тесной взаимосвязи между ФП и синдромом СА. У пациентов с ФП (n = 104) частота синдрома СА оказалась значимо большей, чем у больных без ФП (n = 368) (79 против 66%; р = 0,015) [8]. При корреляционном анализе была обнаружена обратная взаимосвязь средней силы между суммой баллов краткой батареи тестов физического функционирования и суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc (r = -0,32; p = 0,001), т.е. чем более "хрупким" являлся пациент, тем выше у него был риск инсульта. Наличие ФП повышало шансы развития синдрома СА в 1,9 раза (отношение шансов (ОШ) 1,89; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,13-3,18; р = 0,016), а увеличение суммы баллов по шкале CHA2DS2-VASc на каждый 1 балл ассоциировалось с повышением шансов наличия СА на 79% (ОШ 1,79; 95% ДИ 1,18-2,73; р = 0,007).
Физиологической основой СА являются длительная активация системы гемостаза и провоспалительный статус, поэтому синдром СА ассоциируется в первую очередь с повышением риска тромбоза и смерти и, в меньшей степени, кровотечения. При этом у пожилых пациентов с ФП наличие СА не является противопоказанием для назначения антикоагулянтов, а также основанием для снижения их дозы, однако в реальной практике "хрупкие" пациенты с ФП получают антикоагулянты значительно реже "нехрупких" [7, 9, 10].
Доказательная база по применению ПОАК у "хрупких" пожилых пациентов с ФП представлена только исследованиями РКП. Во всех этих исследованиях изучали влияние синдрома СА на эффективность и безопасность антикоа-гулянтной терапии (риски инсульта, кровотечения и смерти), но не оценивали влияние антикоагулянтной терапии на риск развития СА, т.е. не рассматривали синдром СА как конечную точку, один из вариантов неблагоприятного исхода у пожилых пациентов с ФП. При сопоставлении результатов этих исследований надо учитывать, что для верификации синдрома СА применялись различные диагностические инструменты, а также разные пороговые значения индекса "хрупкости".
В 2021 г. были опубликованы результаты анализа подгрупп крупного ретроспективного исследования ARISTOPHANES [6]. В него включали пациентов с ФП в возрасте >65 лет, ранее не принимавших антикоагулянты, у которых в период с января 2013 г. по сентябрь 2015 г. был инициирован прием варфарина или одного из ПОАК. Пациенты получали как стандартные (апиксабан 5 мг 2 раза в день, дабигатран 150 мг 2 раза в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день), так и сниженные (апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, дабигатран 75 мг 2 раза в день, ривароксабан 15 или 10 мг 1 раз в день) дозы ПОАК. Каждый из ПОАК сравнивали с варфарином и между собой. Статус "хрупкости" оценивали при помощи Johns Hopkins Claims-based Frailty Indicator (индикатор "хрупкости" на основе заявлений Уни-
верситета Джонса Хопкинса), включающего 21 показатель; пороговое значение индекса "хрупкости" было >0,20. Среди 404 798 пациентов с ФП доля "хрупких" составила 37%. Около 75% участников исследования были старше 80 лет. Среднее значение индекса "хрупкости" составило 0,4 (максимум 1,0).
По сравнению с варфарином терапия апиксабаном была ассоциирована со снижением риска инсульта и/или системных эмболий (СЭ) на 39% (отношение рисков (ОР) 0,61; 95% ДИ 0,55-0,69), большого кровотечения - на 38% (ОР 0,62; 95% ДИ 0,57-0,66), желудочно-кишечного кровотечения - на 37% (ОР 0,63; 95% ДИ 0,57-0,70), геморрагического инсульта - на 61% (ОР 0,39; 95% ДИ 0,29-0,53), внутричерепного кровоизлияния - на 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,43-0,64).
По сравнению с дабигатраном прием апиксабана был связан со снижением риска большого кровотечения на 27% (ОР 0,73; 95% ДИ 0,63-0,85) при схожем риске инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,66-1,06). По сравнению с ривароксабаном апиксабан снижал риск как инсульта/СЭ - на 20% (ОР 0,80; 95% ДИ 0,70-0,90), так и большого кровотечения - на 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,50-0,57). Таким образом, в этой работе у "хрупких" пациентов с ФП из 3 ПОАК именно апиксабан продемонстрировал наилучшее соотношение эффективности и безопасности по сравнению как с варфарином, так и с другими ПОАК.
В 2024 г. опубликованы результаты бельгийского исследования РКП, включавшего 254 478 пациентов с ФП в возрасте >45 лет, у которых была инициирована анти-коагулянтная терапия в период с января 2013 г. по январь 2019 г. [11]. Наличие СА оценивали при помощи Claims-based Frailty Indicator. Частота синдрома СА составила 28,2%. "Хрупкие" пациенты были почти на 15 лет старше "нехрупких" - 85,7 против 70,8 года. Интересно, что в этой работе наличие СА ассоциировалось только с повышением риска смерти от всех причин (на 48%; ОРкор 1,48; 95% ДИ 1,43-1,54), но не с увеличением риска тромбоэмболии или кровотечения.
У "хрупких" пациентов с ФП применение ПОАК в сравнении с варфарином в целом ассоциировалось со снижением риска инсульта/СЭ на 23% (ОР 0,77; 95% ДИ 0,70-0,86), смерти от всех причин - на 12% (ОР 0,88; 95% ДИ 0,84-0,92) и внутричерепного кровотечения - на 22% (ОР 0,78; 95% ДИ 0,66-0,91), с аналогичным риском большого кровотечения (ОР 1,01; 95% ДИ 0,93-1,09) и с повышением риска желудочно-кишечного кровотечения на 19% (ОР 1,19; 95% ДИ 1,06-1,33). При сравнении каждого из ПОАК с варфарином было выявлено, что только у пациентов, леченных апиксабаном, риск большого кровотечения был ниже на 16% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,76-0,93), тогда как у пациентов, получавших дабигатран, этот риск был выше на 16% (ОР 1,16; 95% ДИ 1,03-1,30), а у получавших ривароксабан - выше на 11% (ОР 1,11; 95% ДИ 1,02-1,21). По сравнению с дабигатраном прием апиксабана снижал
Таблица 1. Эффективность и безопасность ПОАК в сравнении с варфарином у пожилых пациентов с ФП в зависимости от статуса "хрупкости" [12]
Препарат Количество пациентов, абс. Медиана периода наблюдения, дни ОР (95% ДИ)
"крепкие" "прехрупкие" "хрупкие"
Дабигатран 158730 72 0,81 (0,68-0,97)* 0,98 (0,90-1,08) 1,09 (0,96-1,23)
Ривароксабан 275 944 82 0,88 (0,77-0,99)* 1,04 (0,98-1,10) 0,96 (0,89-1,04)
Апиксабан 218738 84 0,61 (0,52-0,71)* 0,66 (0,61-0,70)* 0,73 (0,67-0,80)*
* Статистически значимые ассоциации.
риск большого кровотечения на 28% (ОР 0,72; 95% ДИ 0,65-0,80), по сравнению с ривароксабаном - на 22% (ОР 0,78; 95% ДИ 0,72-0,84), по сравнению с эдоксабаном - на 26% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,65-0,84). Таким образом, и в этом исследовании РКП апиксабан проявил себя как более безопасный антикоагулянт в отношении риска большого кровотечения по сравнению как с варфарином, так и с другими ПОАК.
Еще в одном когортном исследовании РКП у пожилых пациентов с ФП оценивали эффект 3 ПОАК в зависимости от статуса "хрупкости" [12]. В исследование включали больных в возрасте >65 лет, впервые начавших прием вар-фарина или одного из ПОАК в период с октября 2010 г. (да-бигатран), ноября 2011 г. (ривароксабан), декабря 2012 г. (апиксабан) и до декабря 2017 г. Для выявления синдрома СА использовали Claims-based Frailty Index; пороговое значение индекса "хрупкости" было >0,25. В отличие от других исследований в этой работе учитывали комбинированную конечную точку (ишемический инсульт + смерть + большое кровотечение); отдельно риски инсульта, смерти и кровотечения не оценивали. Также это исследование отличалось более коротким периодом наблюдения: медиана составила менее 90 дней во всех группах (табл. 1). У "крепких" пациентов все 3 ПОАК обладали преимуществом перед варфарином и снижали риск событий комбинированной конечной точки на 12-39%. Но только апиксабан сохранял превосходство над варфарином также у "прехрупких" и "хрупких" пациентов, снижая риск неблагоприятного исхода на 34 и 27% соответственно, т.е. эффект апиксабана не зависел от статуса "хрупкости" пожилых пациентов.
В другом ретроспективном когортном исследовании оценивали эффект антикоагулянтов в зависимости от наличия и степени тяжести СА у 89 996 пациентов с ФП
(46% мужчин) в возрасте от 18 до 108 лет (средний возраст 78,3 года). Синдром СА диагностировали при помощи electronic Frailty Index (электронный индекс "хрупкости"), который включает 36 показателей. Значения индекса в диапазоне 0-0,12 соответствовали отсутствию СА, в диапазоне 0,13-0,24 - легкой СА, в диапазоне 0,25-0,36 - умеренной СА, >0,36 - тяжелой СА [13]. Комбинированная конечная точка объединяла инсульт, СЭ, смерть и большое кровотечение. Доля "хрупких" пациентов оказалась очень высокой и составила 79,2%. Антикоагулянты были назначены всего 48% участников исследования. Поскольку подавляющее большинство из них были "хрупкими", эта работа также подтверждает, что в реальной практике "хрупкие" пациенты реже получают антикоагулянты. Несмотря на то что результаты исследования опубликованы в 2022 г., когда ПОАК уже широко применялись в клинической практике, 3/4 пациентов (76,1%) получали антагонисты витамина K (АВК) и только 23,9% - один из ПОАК. Интересно, что частота назначения антикоагулянтов возрастала по мере увеличения тяжести СА: 49,3% - при легкой СА, 55,6% - при умеренной СА, 61% - при тяжелой СА. По сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии назначение как ПОАК, так и АВК было ассоциировано со снижением риска неблагоприятного исхода и у "крепких", и у "хрупких" пациентов вне зависимости от тяжести СА (табл. 2). Хотя в этом исследовании не изучались отдельные ПОАК, мы включили его в обзор, поскольку оно демонстрирует эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов с разной степенью тяжести синдрома СА, в том числе с тяжелой СА, при которой врачи нередко опасаются назначать антикоагулянты.
Падения и высокий риск падений
Почти 1/3 людей в возрасте >65 лет и половина лиц старше 80 лет падают по крайней мере 1 раз в год. Падения могут приводить к переломам, но наиболее серьезным последствием считается внутричерепное кровоизлияние. Поскольку по сравнению с варфарином прием ПОАК ассоциируется со снижением риска внутричерепного кровоизлияния на 33-69% (в зависимости от препарата), в том числе посттравматического, пациентам с падениями в анамнезе или высоким риском падений предпочтительно назначать ПОАК.
Таблица 2. Влияние антикоагулянтной терапии на риск неблагоприятных исходов у пациентов с ФП в зависимости от наличия и степени тяжести синдрома СА (ОРкор (95% ДИ)) [13]
Категория СА ПОАК АВК
Нет СА 0,42 (0,33-0,53) 0,69 (0,64-0,75)
Легкая СА 0,57 (0,52-0,63) 0,52 (0,50-0,54)
Умеренная СА 0,57 (0,52-0,63) 0,54 (0,52-0,56)
Тяжелая СА 0,58 (0,52-0,65) 0,48 (0,45-0,51)
эо!
Наличие падений в анамнезе или высокий риск падений не должны являться основанием для отказа от назначения антикоагулянтов. Как показано в проспективном исследовании DOAFF, у пациентов с ФП (n = 524; 54% женщин) в возрасте >65 лет (средний возраст 80,8 года) падения за предшествующий год, частота которых составила 28,2%, не повышали риск большого кровотечения (ОР 1,04; 95% ДИ 0,58-1,85), внутричерепного кровоизлияния (ОР 1,63; 95% ДИ 0,69-3,80), клинически значимого небольшого кровотечения (ОР 1,21; 95% ДИ 0,83-1,76) и смерти от всех причин (ОР 1,51; 95% ДИ 0,85-2,69) [14]. Примечательно, что предикторами большого или клинически значимого небольшого кровотечения в этой работе оказались предшествующее цереброваскулярное событие (ОР 2,27; 95% ДИ 1,12-4,62) и полипрагмазия (ОР 1,60; 95% ДИ 1,08-2,39).
В РКИ ARISTOTLE был выполнен анализ подгрупп пациентов, в котором сравнивали эффекты апиксабана и вар-фарина у пациентов с падениями и без таковых, но не оценивали влияние антикоагулянтной терапии на риск падений [15]. У 16 491 из 18 201 участника ARISTOTLE имелась информация о падениях за предшествующий год: у 753 человек были падения и у 15 738 человек - не было. Пациенты с падениями были старше, среди них было больше женщин, у них была выше частота многих хронических заболеваний, а также выше риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и кровотечения по шкале HAS-BLED. У пациентов с падениями риск смерти оказался выше на 70% (ОР 1,70; 95% ДИ 1,36-2,14; p < 0,001), большого кровотечения - на 39% (ОР 1,39; 95% ДИ 1,05-1,84; p = 0,02), внутричерепного кровоизлияния - на 87% (ОР 1,87; 95% ДИ 1,02-3,43; p = 0,044) при сопоставимых рисках ишемического и геморрагического инсульта. При схожей эффективности апиксабан обнаружил преимущества перед варфарином в снижении риска любого кровотечения на 35% (ОР 0,65; 95% ДИ 0,52-0,81) и внутричерепного кровоизлияния - на 81% (ОР 0,19; 95% ДИ 0,04-0,88).
По данным метаанализа 10 исследований, у пациентов с ФП и падениями в анамнезе или высоким риском падений использование ПОАК ассоциировалось со снижением риска инсульта/СЭ на 18% (ОР 0,82; 95% ДИ 0,69-0,98) и внутричерепного кровоизлияния - на 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,40-0,71) по сравнению с АВК [16].
В недавнем исследовании РКП, включавшем 254 478 пациентов с ФП, у которых была инициирована антикоагулянт-ная терапия в период с 2013 по 2019 г., частота падений за предшествующий год составила 7,4% [17]. У пациентов с падениями в анамнезе применение ПОАК по сравнению с АВК было связано со снижением риска инсульта/СЭ на 30% (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,87), ишемического инсульта - на 41% (ОР 0,59; 95% ДИ 0,45-0,77) и смерти от всех причин - на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,75-0,92) без влияния на риск большого, внутричерепного и желудочно-кишечного кровотечения. У пациентов, получавших апиксабан, риск большого кровотечения был ниже на 23% (ОР 0,77; 95% ДИ
0,63-0,94) по сравнению с варфарином, на 22% - по сравнению с дабигатраном (ОР 0,78; 95% ДИ 0,62-0,98) и рива-роксабаном (ОР 0,78; 95% ДИ 0,68-0,91) и на 26% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,59-0,92) - по сравнению с эдоксабаном. Таким образом, у пациентов с ФП и падениями за предшествующий год апиксабан оказался наиболее безопасным антикоагулянтом по сравнению с АВК и другими ПОАК.
По данным канадского исследования, в котором при помощи математического моделирования рассчитали экономическую эффективность использования различных ан-титромботических препаратов (ацетилсалициловая кислота (АСК), варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) у пациентов с ФП и высоким риском падений, апиксабан признан наиболее экономически эффективным с точки зрения плательщика антитромботическим препаратом для пожилых людей с высоким риском падений [18].
Результаты исследований указывают на то, что у пожилых пациентов с ФП и падениями/высоким риском падений ПОАК эффективнее и безопаснее АВК. При этом апи-ксабан оказался безопаснее варфарина в субанализе РКИ ARISTOTLE, а также безопаснее варфарина и других ПОАК в исследовании РКП. Хотя, как и в ситуации с синдромом СА, во всех работах изучали эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов с падениями в анамнезе/высоким риском падений, но не рассматривали падения как конечную точку, один из вариантов неблагоприятного исхода.
Риск переломов
С одной стороны, переломы являются результатом падений - многофакторного гериатрического синдрома, который складывается из сложного взаимодействия биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов [19]. С другой стороны, переломы могут быть следствием снижения минеральной плотности кости из-за негативного влияния пероральных антикоагулянтов на костный метаболизм. Так, известно, что АВК реализуют антикоагулянтное действие за счет ингибирования вита-мин-К-эпоксидредуктазы, при этом они модулируют диапазон карбоксилирования остатка глутаминовой кислоты не только в факторах свертывания крови II, VII, IX и X, но и в костноспецифическом белке остеокальцине, в результате чего длительная терапия АВК может приводить к снижению минеральной плотности костной ткани и, как следствие, к переломам [20]. Влияние ПОАК на костный обмен изучено недостаточно, однако считается, что они оказывают слабое влияние на любые изменения костного метаболизма.
У пациентов с ФП риск переломов оценивали в качестве конечной точки в ряде исследований. Например, в ко-гортное исследование P.L. Lutsey et al. было включено 167 275 пациентов с ФП (62% мужчин; средний возраст 68,9 года), которым впервые были назначены перораль-ные антикоагулянты в период с января 2010 г. по сентябрь 2015 г. [21]. За период наблюдения (в среднем 16,9 мес)
произошло 817 переломов бедра, 2013 переломов, потребовавших госпитализации, и 7294 любых клинических перелома. По сравнению с варфарином прием ПОАК был связан со снижением риска переломов, требующих госпитализации, на 13% (ОР 0,87; 95% ДИ 0,79-0,96) и всех клинических переломов - на 7% (ОР 0,93; 95% ДИ 0,88-0,98), но не снижал риск перелома бедра (ОР 0,91; 95% ДИ 0,78-1,07). При сравнении отдельных ПОАК с варфари-ном апиксабан оказался наиболее безопасным антикоагулянтом: его прием приводил к снижению риска перелома бедра на 33% (ОР 0,67; 95% ДИ 0,45-0,98), переломов, требующих госпитализации, - на 40% (ОР 0,60; 95% ДИ 0,47-0,78) и любых клинических переломов - на 14% (ОР 0,86; 95% ДИ, 0,75-0,98). При анализе подгрупп было выявлено, что преимущества ПОАК перед варфарином имели место только у пациентов с ФП и остеопорозом: риск перелома бедра был ниже на 26% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,58-0,96), а риск переломов, требующих госпитализации, - на 25% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,64-0,88).
Еще в одном исследовании у 23 515 пациентов с ФП (средний возраст 74,4 года) применение каждого из ПОАК в сравнении с варфарином (медиана периода лечения 423 дня) ассоциировалось со снижением частоты остеопо-ротических переломов бедра и позвонков: апиксабана - на -0,88% (95% ДИ -1,66 ... -0,21%), дабигатрана - на -0,81% (95% ДИ -1,34 ... -0,23%), ривароксабана - на -1,13% (95% ДИ -1,67 ... -0,53%) [22]. Таким образом, результаты исследований РКП показали, что у пациентов с ФП использование ПОАК ассоциируется со снижением риска остеопо-ротических переломов в сравнении с варфарином.
Деменция
Под деменцией понимают прогрессирующее снижение познавательных способностей, приводящее к потере автономности. Фибрилляция предсердий является признанным фактором риска развития когнитивных нарушений и деменции [23, 24]. Исследования показали, что пациенты с деменцией получают пользу от приема антикоагулянтов. Так, например, у пациентов с ФП и деменцией, продолживших терапию варфарином после выявления деменции, риск инсульта был ниже на 26% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,54-0,996; р = 0,047), а смерти от всех причин - на 28% (ОР 0,72; 95% ДИ 0,60-0,87; р < 0,001), с тенденцией к снижению риска большого кровотечения (ОР 0,78; 95% ДИ 0,61-1,01; р = 0,06) по сравнению с пациентами с деменцией, прекратившими антикоагулянтную терапию после установления диагноза [25].
Метаанализ 5 исследований с длительностью наблюдения от 1 до 4 лет, в который вошло 21 962 пациента с ФП, продемонстрировал, что у больных с деменцией антикоагулянты снижали риск смерти от всех причин на 21% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68-0,92) без влияния на риск инсульта и большого кровотечения по сравнению с отсутствием анти-коагулянтной терапии [26].
В отличие от этих исследований в недавнем масштабном ретроспективном исследовании, включавшем 1 160 462 пациентов с ФП (50,2% мужчин) в возрасте >65 лет (средний возраст 77,4 года), антикоагулянты сравнивали не с отсутствием лечения, а между собой [27]. Так, апиксабан попарно сравнили с дабигатраном, риварокса-баном или варфарином, для чего сформировали 3 когорты пациентов: апиксабан/варфарин (п = 501 990; 50,2% мужчин; средний возраст 78,1 года), апиксабан/дабигатран (п = 126 718; 52% мужчин; средний возраст 76,5 года) и апиксабан/ривароксабан (п = 531 754; 50,2% мужчин; средний возраст 76,9 года). В качестве конечной точки учитывали суммарную частоту ишемического инсульта и/или больших кровотечений в течение 6 мес после начала приема антикоагулянтов. Распространенность деменции в исследуемой выборке составила 7,9%. В подгруппе пациентов с деменцией при сравнении с апиксабаном отмечено увеличение риска событий комбинированной конечной точки: при приеме варфарина - на 50% (ОР 1,5; 95% ДИ 1,3-1,7), при приеме дабигатрана - на 50% (ОР 1,5; 95% ДИ 1,2-2,0) и при приеме ривароксабана - на 30% (ОР 1,3; 95% ДИ 1,1-1,5).
Помимо изучения эффекта антикоагулянтов у пациентов с ФП и деменцией в последние годы были опубликованы результаты исследований, в которых оценивали влияние антикоагулянтной терапии в целом и отдельных антикоагулянтов в частности на риск развития деменции, т.е. деменцию рассматривали как конечную точку. В мета-анализе, включавшем 22 исследования (617 204 пациента с ФП), установлено, что по сравнению с отсутствием анти-коагулянтной терапии назначение антикоагулянтов (ПОАК или АВК) снижало риск развития деменции на 32% (ОР 0,68; 95% ДИ 0,58-0,80; р < 0,001) [28]. Похожие результаты получили при сравнении с отсутствием лечения отдельно ПОАК (ОР 0,69; 95% ДИ 0,51-0,94; р = 0,02) и отдельно АВК (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,95; р = 0,02). При сравнении ПОАК и АВК между собой ПОАК оказались эффективнее и в большей степени снижали риск деменции (ОР 0,87; 95% ДИ 0,79-0,96; р = 0,004).
Еще в одном метаанализе сравнивали риск развития деменции у пациентов, получавших варфарин или один из ПОАК [29]. В метаанализ вошло 10 исследований (п = 342 624; средний возраст участников 70,4-75,7 года; длительность наблюдения от 0,3 до 3,7 года). В целом прием ПОАК ассоциировался со снижением риска развития деменции на 12% (ОР 0,88; 95% ДИ 0,80-0,98; р = 0,017) по сравнению с приемом варфарина. При сравнении каждого из ПОАК с варфарином было обнаружено снижение риска деменции на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ 0,76-0,96) у пациентов, получавших ривароксабан, на 12% (ОР 0,88; 95% ДИ 0,78-0,99) - у получавших апиксабан и на 13% (ОР 0,87; 95% ДИ 0,77-0,99) - у получавших дабигатран, тогда как эдокса-бан не снижал риск деменции (ОР 0,83; 95% ДИ 0,67-1,04).
В метаанализ Z.X. Lee et al. вошло 9 исследований (n = 611 069; средний возраст участников варьировал от 68,6 до 75,3 года) [30]. Использование ПОАК было связано со снижением риска деменции на 44% (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,34-0,94; р = 0,03) в сравнении с варфарином. Не было обнаружено существенных различий по подтипам деменции (сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, когнитивные расстройства) между ПОАК и варфарином. По сравнению с варфарином использование дабигатрана не снижало риск деменции (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,88-1,08; р = 0,61), тогда как терапия апиксабаном снижала риск деменции на 42% (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,50-0,67; р < 0,001), а терапия ривароксаба-ном - на 33% (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,61-0,75; р < 0,001).
Таким образом, результаты исследований указывают на то, что у пациентов с ФП и деменцией любая антикоагу-лянтная терапия лучше, чем ее отсутствие, а применение ПОАК (особенно апиксабана) эффективнее использования варфарина. Также доказано, что у пожилых пациентов с ФП антикоагулянтная терапия способна снижать риск развития деменции, при этом ПОАК (в том числе апиксабан) более эффективны, чем АВК.
Качество жизни
Качество жизни - субъективный, но очень важный показатель эффективности лечения, который редко оценивают как конечную точку в клинических исследованиях у пожилых пациентов с ФП. Имеющиеся единичные исследования, как правило, небольшие по численности, а для оценки качества жизни в них используют разные опросники, что затрудняет сопоставление результатов. Между тем для пожилых пациентов и членов их семей обеспечение качества жизни гораздо важнее, чем собственно продолжительность жизни, поэтому его следует учитывать при назначении антикоагулянтов [31].
Нам удалось обнаружить исследование, в котором у пациентов с ФП и высоким риском падений в возрасте >75 лет оценивали влияние антитромботических препаратов (АСК, варфарин, ривароксабан и апиксабан) на продолжительность жизни с поправкой на ее качество (quality-adjusted life-years, QALY) [32]. У пациентов, не получавших антитромботическую терапию и принимавших АСК, варфа-рин, ривароксабан и апиксабан, значения показателя QALY составили 8,03; 8,69; 10,38; 11,02 и 11,56 соответственно. Более того, при анализе чувствительности было установлено, что для того чтобы показатель QALY на фоне приема антикоагулянта был ниже, чем на фоне приема АСК, пожилому человеку, принимающему ривароксабан, надо упасть более 45 раз в течение года, а получающему апиксабан -более 458 раз за год.
Сложные клинические ситуации
Выбор антикоагулянта у пожилых пациентов с ФП подчас представляется непростой задачей, поскольку врачу необходимо учитывать риски не только инсульта, крово-
Таблица 3. Утверждения, касающиеся антикоагулянтной терапии пожилых пациентов с ФП, получившие единогласное одобрение экспертов [33]
Утверждения
У пожилых пациентов с неклапанной ФП для профилактики инсульта рекомендуется использование ПОАК вместо АВК У ослабленных ("хрупких") пациентов ПОАК имеют более благоприятный профиль риска и пользы, чем АВК У пациентов с риском падений апиксабан может иметь более благоприятный профиль риска и пользы, чем АВК Назначения антикоагулянтов следует избегать или назначать их с особой осторожностью пациентам с количеством тромбоцитов <50,0 х 109/л
Высокий риск кровотечения не должен автоматически приводить к отмене антикоагулянтов до мониторинга модифицируемых факторов риска кровотечения и начала более тщательного наблюдения за пациентом У пациентов с высоким риском кровотечений полипрагмазия требует большей осведомленности о взаимодействии лекарственных препаратов
течения и смерти, но и падений, переломов и деменции, а также наличие гериатрических синдромов (в первую очередь СА), хронических заболеваний, сопутствующую терапию и потенциальные межлекарственные взаимодействия. В помощь практикующим врачам эксперты разрабатывают различные согласительные документы, облегчающие и регламентирующие такой выбор. Так, в декабре 2022 г. были опубликованы результаты консенсусного исследования АСОМУЕМ1ЕМСЕ, целью которого являлось составление мнения междисциплинарной группы экспертов о целесообразности использования ПОАК у пожилых (>75 лет) пациентов с неклапанной ФП, ассоциированной с определенными сложными клиническими состояниями [33].
Консенсусный проект был реализован на основе систематического обзора литературы (из 945 подходящих исследований для анализа отобрали только 29) и двух-этапного опроса типа Дельфи. Научный комитет, состоящий из 5 специалистов в области кардиологии, внутренней медицины и гериатрии с опытом лечения пожилых пациентов с ФП, разработал и согласовал 30 утверждений, которые были включены в опросник Дельфи. Степень согласия оценивали по шкале от 1 до 4 (1 - совершенно не согласен; 2 - умеренно не согласен; 3 - умеренно согласен; 4 -полностью согласен); при интерпретации результатов ответы 1 и 2 считали несогласием, а ответы 3 и 4 - согласием. В 16 конкретных клинических сценариев, рассмотренных в определенных утверждениях, включили дополнительный вопрос с целью оценки использования каждого из антикоагулянтов (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан и АВК) по шкале от 1 до 10 баллов, где 1 - минимальный балл, 10 - максимальный балл (рисунок). Эти клинические сценарии распределили на 3 категории (по 5 сценариев в каждой): специфические ситуации (по сути, являющиеся гериатрическими), сердечно-сосудистые заболевания и высокий риск кровотечений. Один сценарий (риск лекарственных взаимодействий) был представлен отдельно.
Клинический сценарий Рейтинг
Специфические ситуации ФП Апи 9,2 Эдо 8,5 Рив 7,1 Даб 7,0 АВК 4,3
ФП + низкая масса тела Апи 8,7 Эдо 8,2 Рив 6,6 Даб 6,5 АВК 4,4
ФП + ХБП (КК 15-29 мл/мин) Апи 8,1 Эдо 7,3 Рив 6,4 АВК 5,8 Даб 2,5
ФП + "хрупкость" Апи 8,8 Эдо 8,2 Рив 7,0 Даб 6,4 АВК 3,5
ФП + риск падений Апи 8,5 Эдо 8,4 Рив 6,5 Даб 6,3 АВК 3,7
Сердечно-сосудистые заболевания ФП + ХКС Апи 8,5 Эдо 7,7 Рив 7,6 Даб 7,0 АВК 4,2
ОКС + изолированный эпизод периинфарктной ФП (без ФП в анамнезе) Апи 8,0 Эдо 7,1 Рив 6,7 Даб 6,3 АВК 3,8
ФП + биопротез аортального клапана (включая ТИАК) Апи 7,9 Эдо 7,4 Рив 7,0 Даб 6,7 АВК 5,7
ФП + тромбоз ЛЖ, ассоциированный с ОИМ АВК 7,5 Апи 6,5 Эдо 6,2 Рив 6,1 Даб 6,1
ФП + предшествующий инсульт Апи 8,9 Эдо 8,3 Рив 8,0 Даб 7,7 АВК 4,2
Риск кровотечений ФП + анамнез или риск ЖКК Апи 8,5 Эдо 7,2 Даб 110 6,4 АВК 4,9 Рив 4,9 Даб 150 3,9
ФП + анемия Апи 8,2 Эдо 7,5 Даб 6,3 Рив 6,2 АВК 4,4
ФП + тромбоцитопения Апи 7,4 Эдо 7,0 Рив 6,3 Даб 6,2 АВК 4,4
ФП + высокий риск кровотечений из-за коморбидности Апи 8,5 Эдо 7,8 Даб 110 6,9 Рив 6,0 Даб 150 4,8 АВК 4,2
ФП + высокий риск кровотечений Апи 8,5 Эдо 7,8 Даб 110 6,9 Рив 6,0 Даб 150 4,8 АВК 4,2
Риск лекарственных взаимодействий Эдо 4,7 Апи 4,9 Рив 5,5 Даб 5,7 АВК 7,3
Рейтинг ПОАК в зависимости от клинического сценария у пациентов с ФП в возрасте >75 лет [33]. Апи - апиксабан, Даб - да-бигатран, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, КК - клиренс креатинина, ЛЖ - левый желудочек, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОКС - острый коронарный синдром, Рив - ривароксабан, ТИАК - транскатетерная имплантация аортального клапана, ХБП - хроническая болезнь почек, ХКС - хронический коронарный синдром, Эдо - эдоксабан.
В общей сложности 79 из 100 приглашенных экспертов приняли участие как в 1-м, так и во 2-м раунде голосования. Из предложенных 30 утверждений было согласовано 27 (90%), в том числе 6 - единогласно (табл. 3). Почти единогласно было решено, что пожилой возраст не должен быть единственным ограничивающим фактором при назначении ПОАК; решение следует принимать на основании чистой клинической выгоды и комплексной гериатрической оценки. Апиксабан получил наиболее высокий рейтинг в 14 из 16 клинических сценариев; в 12 из них его средний балл превышал 8. На 2-й позиции - эдоксабан, на 3-й позиции - ривароксабан, на 4-й позиции - дабигатран. На последнем месте - АВК с наименьшим рейтингом в 13 из 16 клинических сценариев; в 11 из них средний балл был менее 5.
Таким образом, в исследовании АСОМУЕМ1ЕМСЕ продемонстрирована высокая степень согласия среди экспертов в отношении антикоагулянтной терапии у пожилых па-
циентов с ФП в сложных клинических ситуациях. Из предложенных 30 утверждений было одобрено 90%, принято единогласно 20%. По мнению экспертов, в 14 из 16 клинических сценариев апиксабан имел наиболее высокий рейтинг по сравнению с другими ПОАК и АВК.
Заключение
Пожилые пациенты с ФП требуют особого внимания врача. При выборе антикоагулянта необходимо учитывать риски не только инсульта, кровотечения и смерти, но и падений, переломов, деменции, а также качество и ожидаемую продолжительность жизни, наличие гериатрических синдромов (в первую очередь СА), хронических заболеваний и сопутствующую терапию. Выбирая антикоагулянт, следует опираться на результаты клинических исследований, выполненных в гериатрической популяции. К сожалению, в РКИ по изучению ПОАК у пациентов с ФП не учитывали гериатрический статус и не рассматривали в качестве конечных точек такие исходы, как риск СА, деменции, па-
дений и переломов, а также качество жизни. Частично такая информация была получена в исследованиях РКП и их метаанализах. Результаты рассмотренных в обзоре исследований свидетельствуют о том, что у пожилых пациентов с ФП и гериатрическими проблемами ПОАК превосходят АВК по эффективности и/или безопасности. Среди ПОАК выделяется апиксабан, который оказался более безопасным (по сравнению как с варфарином, так и с другими ПОАК) антикоагулянтом у пациентов с синдромом СА, падениями и деменцией. В отличие от других ПОАК эффект апиксабана не зависел от статуса "хрупкости". У пожилых пациентов с ФП и падениями применение апиксабана оказалось экономически более выгодной стратегией и ассоциировалось с более высоким показателем QALY по сравнению с другими антитромботическими препаратами.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Список литературы
1. Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, Sadana R, Pot AM, Michel JP, Lloyd-Sherlock P, Epping-Jordan JE, Peeters GMEEG, Ma-hanani WR, Thiyagarajan JA, Chatterji S. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. The Lancet 2016 May;387(10033):2145-54.
2. Grymonprez M, Steurbaut S, De Backer TL, Petrovic M, La-housse L. Effectiveness and safety of oral anticoagulants in older patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2020 Sep;11:583311.
3. Министерство здравоохранения РФ; Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров". Клинические рекомендации. Старческая астения. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: R54. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые. М., 2024. Доступно по: https://library.mededtech.ru/rest/ documents/KP613_24/#Старческая_астения Ссылка активна на 27.08.2024.
4. Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of the American Heart Association 2018 Apr;7(8):e008643.
5. Polidoro A, Stefanelli F, Ciacciarelli M, Pacelli A, Di Sanzo D, Ales-sandri C. Frailty in patients affected by atrial fibrillation. Archives of Gerontology and Geriatrics 2013 Nov-Dec;57(3):325-7.
6. Lip GYH, Keshishian AV, Kang AL, Dhamane AD, Luo X, Li X, Balachander N, Rosenblatt L, Mardekian J, Pan X, Di Fusco M, Garcia Reeves AB, Yuce H, Deitelzweig S. Oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation in frail elderly patients: insights from the ARISTOPHANES study. Journal of Internal Medicine 2021 Jan;289(1):42-52.
7. Wilkinson C, Todd O, Clegg A, Gale CP, Hall M. Management of atri-al fibrillation for older people with frailty: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2019 Mar;48(2):196-203.
8. Tsareva I, Vorobyeva N, Semochkina G, Kotovskaya X Tkacheva O. Elderly patients with atrial fibrillation have higher risk of geriatric syndromes: results of the nursing study. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis 2020;4(Suppl 1):622.
9. Ткачева О.Н., Воробьева Н.М., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Стражеско И.Д., Виллевальде С.В., Драпкина О.М., Комаров А.Л., Орлова Я.А., Панченко Е.П., Погосова Н.В., Фролова Е.В., Явелов И.С. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Националь-
ного общества профилактической кардиологии. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика 2021;20(3):2847.
10. Oqab Z, Pournazari P, Sheldon RS. What is the impact of frailty on prescription of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis. Journal of Atrial Fibrillation 2018 Apr;10(6):1870.
11. Grymonprez M, Petrovic M, De Backer TL, Steurbaut S, Lahousse L. Impact of frailty on the effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. European Heart Journal. Quality of Care & Clinical Outcomes 2024 Jan;10(1):55-65.
12. Kim DH, Pawar A, Gagne JJ, Bessette LG, Lee H, Glynn RJ, Schneeweiss S. Frailty and clinical outcomes of direct oral anticoagulants versus warfarin in older adults with atrial fibrillation: a cohort study. Annals of Internal Medicine 2021 Sep;174(9):1214-23.
13. Wilkinson C, Wu J, Clegg A, Nadarajah R, Rockwood K, Todd O, Gale CP. Impact of oral anticoagulation on the association between frailty and clinical outcomes in people with atrial fibrillation: nationwide primary care records on treatment analysis. Europace 2022;24(7):1065-75.
14. Catalani F, Patetta LMA, Campello E, Fino R, Novello S, Occhipin-ti G, Zanforlini BM, Simioni P, Sergi G. DOACs for Older adults with Atrial Fibrillation and Falls: results from the prospective single-centre DOAFF study. Thrombosis Research 2024 Jun;238:78-84.
15. Rao MP, Vinereanu D, Wojdyla DM, Alexander JH, Atar D, Hylek EM, Hanna M, Wallentin L, Lopes RD, Gersh BJ, Granger CB; Apixaban for Reduction in Stroke Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Investigators. Clinical outcomes and history of fall in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulation: insights from the ARISTOTLE trial. The American Journal of Medicine 2018 Mar;131(3):269-75.e2.
16. Galvain T, Hill R, Donegan S, Lisboa P, Lip GYH, Czanner G. Efficacy and safety of anticoagulants in patients with atrial fibrillation and history of falls or risk of falls: a systematic review and multilevel meta-analysis. Drug Safety 2022 Nov;45(11):1349-62.
17. Grymonprez M, Petrovic M, De Backer TL, Steurbaut S, Lahousse L. Clinical outcomes in patients with atrial fibrillation and a history of falls using non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a nationwide cohort study. International Journal of Cardiology. Heart & Vasculature 2023 May;47:101223.
18. Wong EKC, Belza C, Naimark DMJ, Straus SE, Wijeysundera HC. Cost-effectiveness of antithrombotic agents for atrial fibrillation in older adults at risk for falls: a mathematical modelling study. CMAJ Open 2020 Nov;8(4):E706-14.
19. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Мильто А.С., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Дудинская Е.Н., Мачехина Л.В., Воробьева Н.М., Розанов А.В., Остапенко В.С., Мхитарян Э.А., Шарашкина Н.В., Ховасова Н.О., Тюхменев Е.А., Бабенко И.В., Лесняк О.М., Белова К.Ю., Евстигнеева Л.П., Ершова О.Б. Падения у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. Российский журнал гериатрической медицины 2021;2:153-85.
20. Браилова Н.В., Дудинская Е.Н., Кузнецова В.А., Ткачева О.Н. Остеопороз и антитромботическая терапия. Российский кардиологический журнал 2021;26(5):4173.
21. Lutsey PL, Norby FL, Ensrud KE, MacLehose RF, Diem SJ, Chen LY Alonso A. Association of anticoagulant therapy with risk of fracture among patients with atrial fibrillation. JAMA Internal Medicine 2020;180(2):245-53.
22. Lau WCY Cheung CL, Man KKC, Chan EW, Sing CW, Lip GYH, Siu CW, Lam JKY Lee ACH, Wong ICK. Association between treatment with apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin and risk for osteoporotic fractures among patients with atrial fibrillation: a population-based cohort study. Annals of Internal Medicine 2020 Jul;173(1):1-9.
23. Bunch TJ, Weiss JP, Crandall BG, May HT, Bair TL, Osborn JS, Anderson JL, Muhlestein JB, Horne BD, Lappe DL, Day JD. Atrial fibrillation is independently associated with senile, vascular, and Alzheimer's dementia. Heart Rhythm 2010 Apr;7(4):433-7.
24. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2013 Mar;158(5 Pt 1):338-46.
25. Orkaby AR, Ozonoff A, Reisman JI, Miller DR, Zhao S, Rose AJ. Continued use of warfarin in veterans with atrial fibrillation after dementia diagnosis. Journal of the American Geriatrics Society 2017 Feb;65(2):249-56.
26. Wang D, Xu X, Han X, Xie J, Zhou H, Peng W, Pan G. Clinical benefits of oral anticoagulants in atrial fibrillation patients with dementia: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2023 Sep;10:1265331.
27. Lin KJ, Singer DE, Bykov K, Bessette LG, Mastrorilli JM, Cervone A, Kim DH. Comparative effectiveness and safety of oral anticoagulants by dementia status in older patients with atrial fibrillation. JAMA Network Open 2023 Mar;6(3):e234086.
28. Latif F, Nasir MM, Meer KK, Farhan SH, Cheema HA, Khan AB, Umer M, Rehman WU, Ahmad A, Khan MA, Almas T, Mactaggart S, Nashwan AJ, Ahmed R, Dani SS. The effect of oral anticoagulants on the incidence of dementia in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Cardiology. Cardiovascular Risk and Prevention 2024 May;21:200282.
29. Fong KY Chan YH, Wang Y Yeo C, Rosario BH, Lip GYH, Tan VH. Dementia risk of direct oral anticoagulants versus warfarin for atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. JACC. Asia 2023 Sep;3(5):776-86.
30. Lee ZX, Ang E, Lim XT, Arain SJ. Association of risk of dementia with direct oral anticoagulants versus warfarin use in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiovascular Pharmacology 2021 Jan;77(1):22-31.
31. Малая И.П. Клинические исследования у пожилых: состояние проблемы и современные регуляторные требования. Российский журнал гериатрической медицины 2021;1:97-104.
32. Wei W, Rasu RS, Hernández-Muñoz JJ, Flores RJ, Rianon NJ, Hernández-Vizcarrondo GA, Brown AT. Impact of fall risk and direct oral anticoagulant treatment on quality-adjusted life-years in older adults with atrial fibrillation: a Markov decision analysis. Drugs & Aging 2021 Aug;38(8):713-23.
33. Bonanad C, Formiga F, Anguita M, Petidier R, Gullón A. Oral anticoagulant use and appropriateness in elderly patients with atrial fibrillation in complex clinical conditions: ACONVENIENCE study. Journal of Clinical Medicine 2022 Dec; 11 (24):7423. j
Anticoagulant Therapy in Elderly Patients with Atrial Fibrillation in Complicated Clinical Circumstances: Place of Apixaban
N.M. Vorobieva and O.N. Tkacheva
Elderly patients suffering from atrial fibrillation (AF) require special medical care. When choosing anticoagulants, it is necessary to take into account the risks of not only stroke, bleeding, and death, but also falling, fractures, dementia, and the quality and expectancy of life, geriatric syndromes (frailty, in particular), chronic diseases, and comorbidities. The choice of anticoagulant should be based on the results of geriatric clinical trials. Unfortunately, randomized controlled trials on direct oral anticoagulants (DOACs) did not consider the geriatric state of patients and the endpoints did not include such outcomes as the risk of frailty, dementia, falling, and fractures, as well as the quality of life. In part such information was collected in studies of real clinical practice and their meta-analyses, reviewed in the present article. The results of these studies suggested that DOACs were superior to vitamin K antagonists in the efficacy and/or safety in elderly patients with AF and geriatric conditions. Apixaban stands out from DOACs as the safest anticoagulant in the elderly patients with frailty syndrome, fallings, and dementia compared to warfarin and other DOACs. Unlike other DOACs, the effect of apixaban did not depend on frailty. The use of apixaban in the elderly patients with AF and falls was found cost-efficient and associated with more quality-adjusted life-years compared to other antithrombotic agents.
Key words: atrial fibrillation, elderly age, direct oral anticoagulants, apixaban, warfarin, frailty, dementia, falls.
