CC BY
27
УДК 616-005.-058.57
ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АПФ ЛИЗИНОПРИЛА (ДИРОТОНА) НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПОСТ-ИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ
З.Т. АСТАХОВА, Т.М. ГАТАГОНОВА, Л.М. МОСИН, Д.К. ГАДИЕВА, Ю.Э.ЗОЛОЕВА*
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из актуальных проблем медицины, так как часто осложняется нарушением ритма сердца, недостаточностью кровообращения, ведет к ранней инвалидизации и смертности. По данным Фремингемского исследования, перенесенный инфаркт миокарда в 7-10 раз увеличивает риск сердечной недостаточности [2]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), возникшая в результате перенесенного инфаркта миокарда, является прогрессирующим процессом, ухудшающим качество жизни больного, увеличивающим число госпитализаций и предопределяющим высокий риск смерти в течение нескольких лет [1].
В настоящее время при изучении ИБС большое внимание уделяется ремоделированию левого желудочка и влиянию на него некоторых препаратов. С этой точки зрения особый интерес представляют ингибиторы АПФ, снижающие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Создание ингибиторов АПФ является важным открытием медицинской науки в конце XX столетия. Из малоизвестных лекарственных средств ингибиторы АПФ за последние 10-15 лет превратились в один из краеугольных камней фармакотерапии сердечнососудистых заболеваний [3]. Ингибиторы АПФ улучшают состояние больных, снижают смертность больных ИБС, уменьшают постинфарктное ремоделирование, предупреждают дилатацию полости левого желудочка с одновременным повышением его сократительной способности.
В нашей работе изучен ингибитор АПФ лизиноприл (диротон), производимый фирмой Гедеон Рихтер (Венгрия) - пролонгированный препарат третьего поколения, содержащий карбоксильную группу, который не является пролекарством, поэтому для проявления его активности не требуется биотрансформации в печени. Выявлено положительное влияние на регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка при использовании лизино-прила в дозе 10—40 мг.
Цель работы - изучение эффективности применения ингибитора АПФ диротона у больных ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью.
Материалы и методы. Обследовано 40 больных в возрасте 49-76 лет (средний возраст составил 52±2,8 года), из них мужчин - 28, женщин - 12. Все больные перенесли инфаркт миокарда, из них повторный - 11 больных. Среди сопутствующей патологии преобладала гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Единичными случаями представлены хронический холецистит и бронхит. Признаки недостаточности кровообращения II А стадии выявлены у 32 больных, II Б стадии - у 8 больных. В контрольную группу вошли 25 больных, не получавших в составе базисной терапии ХСН ингибиторы АПФ.
Лизиноприл назначался индивидуально, методом титрования; средняя суточная доза - 20 мг. Отмечалась хорошая переносимость препарата, побочных явлений зафиксировано не было. Помимо общеклинического обследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ), производилось эхокардиографическое исследование (табл.). Оценивалась переносимость и клиническая эффективность препарата, определялись показатели функционального состояния сердца (КСР, КДР, КДО, КСО), сократительная способность левого желудочка (ФВ). Полученные данные статистически обрабатывались по программе Microsoft Excel и считались достоверными при р<0,05.
Результаты. Под воздействием диротона у 36 больных отмечен положительный клинический эффект, что составляет 90%. У больных уменьшились или исчезли проявления недостаточности кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки, боли в правом подреберье), возросла толерантность к физической нагрузке. На фоне регулярного приема лизиноприла достигнута нормализация АД, САД уменьшилось на 11,2%, ДАД - на 5,1%. У 2-х
больных появилась синусовая тахикардия, что составляет 5%. Существенно изменились показатели систолической функции левого желудочка, что представлено в табл
Таблица
Результаты эхокардиографического исследования
Н II А стадия (ir=32) Н II Б стадия ( п=8) Контрольная группа
Исходно После лечения Исходно После лечения До После
КДО !73,87±4,4 153,08±4,7* 192,54±6,6 170,58±6,9* 168,83±3,9 156,38±4,1
К СО 82.45 ±1.66 7440±4Л4* 120,94±4,87 114,17±3,9* 79,48±1,44 74,31±3,8
КД Р 58.87±0.95 55,71±0,98* 61,43±0,82 58^0,98** 57.92±0.79 56Д8±0,88
КСР 42,03±0,60 39,96±0,67* 49,57±0,68 47,34±0,88* 40,93±0,82 39?14±0,56
ФВ 48,09±0,86 52,29±i,15** 39,98±1,12 43,43±1,17 49,08±0,77 47}52±Ц32
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и хорошей переносимости диротона у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом.
Выводы. Длительная терапия диротоном больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом обеспечивает стабилизацию АД, а также вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, то есть его ремоделирование. Терапия диротоном улучшает качество жизни больных.
Литература
1. Бабарскене Р.М., Шлапикас Р. // Кардиол.- 2005.- №9.-С.82-83.
2. Беленков ЮН. и др. // Кардиол.- 2005.- № 5.- С. 22-29.
3. Сыркин А.А.,.Добровольский В.В // Кардиол.- 2004.- №6.-С. 102-103.
УДК 616.12-008.331.1; 615.849.19
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ЦЕНТРАЛЬНУЮ И ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ.
3. Т. АСТАХОВА, Т.М. ГАТАГОНОВА, Л.М. МОСИН, Л.К. ЦОПБОЕВА, И.Б. ТУАЕВА, 3.3. ДЗУКАЕВА, О.Т. КОЦОЕВА, Ж.А. КУЛОВА*
В настоящее время накоплено множество данных, позволяющих считать, что основным механизмом, ответственным за повышение артериального давления (АД), является изменение гемодинамики, влекущее за собой структурную перестройку сердечной мышцы и нарушение ее деятельности [1, 5, 7]. До конца не изученным остается вопрос функционирования мозговых сосудов и особенности церебрального кровообращения в условиях АГ, что убеждает в целесообразности изучения исходных данных церебральной гемодинамики (ЦГД) для выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения [2].
Цель исследования - изучение влияния антагониста кальция адалат-ретард на показатели центральной и церебральной гемодинамики у больных ГБ.
Материал и методы. Под наблюдением находились 55 больных с ГБ 11 стадии, в возрасте 51-69 лет, продолжительность заболевания составила 10-15 лет, длительность наблюдения - 12 недель. Адалат-ретард назначался в суточной дозе 40 мг.
Помимо общеклинических исследований, изучалась церебральная гемодинамика (РИ-форма кривой, реографический индекс, Q-РЭГ- время распространения пульсовой волны, а - время максимального систолического наполнения сосудов, а1 - время быстрого наполнения, а2 - время медленного наполнения, У6 -скорость быстрого наполнения, Ум - скорость медленного наполнения). Эхокардиографически определялись ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ) и общее сопротивление сосудов (ОПСС).
Результаты. В ходе исследования установлено, что, применяя с антигипертензивной целью адалат-ретард в течение 12 недель, помимо стабилизации цифр АД достигается оптимизация показателей центральной и церебральной гемодинамики.
* г.Владикавказ, Северо-Осетинская ГМА, кафедра госпитальной терапии
* г.Владикавказ, Северо-Осетинская ГМА, кафедра госпитальной терапии
Таблица 1
Влияние Адалат-ретарда на центральную гемодинамику у больных ГБ
Показатель До лечения После лечения А,% г
УО5мл 90Д8±2,64 91±2,27 + 0,8 0,89
ЧСС, уд/мин 68,34±1,43 71,4±1,27 + 4,5 0,91
МОК, л/мин 6Д1Ю,22 6,21А0,18 + 1,6 0,9
ОПСС, дин/с см-5 1867,49±83 1413,62і47,8**** -24,3 0,91
СИ, л/мин м-2 2,98±0,И 3,01±0,09 + 1 0,85
Адср 132,81±2,8 104,02±1,06**** -21,7 0,91
Примечание: * р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,01, **** - р<0,001
Длительная терапия адалатом-ретард привела к достоверному увеличению ЧСС (А+5,8%) и снижению АД ср, (А-21,7%) за счет значительного уменьшения ОПСС (А-24,3%), при отсутствии достоверных изменений УО и МОК. Изменения реографиче-ских показателей на фоне терапии адалатом-ретард выражалось в достоверном увеличении пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга (А+21,8%), снижении времени распространения пульсовой волны (Д-5,6%) и увеличении скорости кровотока сосудам крупного и мелкого калибра (АУб +10,1 и АУм +10,2).
Таблица 2
Влияние терапии Адалат-ретарда на основные показатели церебральной гемодинамики у больных ГБ
Показатель До лечения После лечения А,% г
РИ 1,19±0,093 1,45±0,074* + 21,8 0,71
Q-РЭГ 0,18±0,006 0,17±О,О06 -5,6 0,47
а 0,234А0,006 0,215±0,0057* -8 Л 0,66
а1 0,033±0,0014 0,031 ±0,0009 -6,1 0.3
а2 0,193±0,0048 0,181±0,0036* -6,2 0,71
У5 1,296±0,085 1,33*0,069 + 10,1 0,61
Ум 0,574±0,032 0,671±0,027* + 10,2 0,69
Антагонисты кальция, в частности нифедипины пролонгированного действия, широко применяются для лечения больных с АГ во всех странах, включая Россию, ибо доказаны их высокая антигипертензивная эффективность и способность существенно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, часто ведущих к инвалидизации или смертности [4].
Проведенное нами исследование показало, что монотерапия адалатом-ретард в дозе 40 мг в сутки оказывало выраженное антигипертензивное действие, преимущественно за счет снижения ОПСС. Достоверное увеличение ЧСС, вероятно связано с наличие влияния препарата на симпатоадреналовую систему. Весьма существенным качеством данного препарата следует признать отсутствие неблагоприятного воздействия на физиологические колебания АД. Терапия в течение 12 недель не сопровождалась повышением вариабельности АД. Положительные сдвиги в показателях церебральной гемодинамики можно объяснить тем, что антагонисты кальция снижают тонус как мелких, так и крупных мозговых сосудов [2], что подтверждалось увеличением скоростных показателей. Полученные результаты согласуются с литературными данными о положительном влиянии этого препарата на кровоснабжение головного мозга [5-6].
Таким образом, проведенное исследование убеждает в целесообразности изучения исходных данных центральной и церебральной гемодинамики, для выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения, позволяющего добиться лучшей гемодинамической перестройки, а анализ церебральной гемодинамики позволяет предопределить необходимость включения в комплекс антигипертензивнои терапии антагонистов кальция пролонгированного действия, как препаратов, корригирующих мозговой кровоток. Антагонисты кальция, которые еще недавно представлялись некоторыми авторами, как худший выбор в лечении АГ и ИБС, по мере завершения крупномасштабных
клинических исследований рассматриваются в качестве препаратов выбора с точки зрения эффективности и безопасности [3, 5].
Литература
1. Беленков ЮЛ. и др. Ингибиторы АПФ в лечении сердечно'-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция).- М..: Инсайт полиграфик.- 2002.- 86с.
2. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения.-
1980.
3. Карпов Ю.А. // РМЖ.- 2006.- Ж20.- С. 1484-1488.
4. Преображенский Д.В. и др. // Кардиол .-2000.-№1.- С.83.
5. Шальнова С.А. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2000.- № 2.- С. 3-7.
6. Шляхто Е.В. // Сердечная недостаточность.- 2002.- Т.З., №1.- С. 12-14
7. Юренев А.П. и др. // Тер. архив.- 2001.- № 9.- С. 31-34.
УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ С ПОМОЩЬЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И. Е. АГУРЕЕВ, Е. Е. АТЛАС, С. В. ОСОКИН*
Одной из главных задач современной системы обязательного медицинского страхования (ОМС), является обеспечение граждан гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Простое увеличение затрат на развитие материально-технической базы ЛПУ, совершенствование лекарственного обеспечения и оплату труда персонала не приведет к улучшению качества медицинской помощи автоматически, т.к. последнее определяется не только возможностями диагностики и лечения, но и тем, как они используются на практике. Основной обязанностью страховой медицинской организации является защита прав и интересов застрахованных граждан. Первоосновой в организации системы контроля качества медицинской помощи является работа по выявлению случаев нарушений прав застрахованных при получении ими медицинской помощи [2-3]. В Тульской области создана и функционирует система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, которую организует и осуществляет Медицинская дирекция страховой компании «Вирмед» наряду с другими страховыми компаниями.
Цели и задачи. Основной задачей МСК «Вирмед», является организация и проведение медицинской и медикоэкономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС. В МСК «Вирмед» экспертиза качества медицинской помощи проводится с использованием методики по соответствию стандартам оказания медицинской помощи пациентам стационаров и поликлиник (методика УКДЛ) с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП). Результаты последней позволяют дать оценку степени воздействия врачебных ошибок (ВО) на состояние здоровья пациентов, на социально-экономическую эффективность использования ресурсов здравоохранения [1, 3, 7]. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи, разработана С.-Петербургским «Центром качества и квалификации».
Результаты исследования. В настоящее время экспертами МСК «Вирмед» проведено с использованием АТЭ КМП 10678 экспертиз. Данная методика применяется для проведения преимущественно тематических экспертиз. За прошедший год проведено 2345 тематических экспертиз качества медицинской помощи. По их результатам был проведен анализ качества медицинской помощи лечебных учреждениях страхового поля МСК «Вирмед» (рис. 1). На рис.1 представлено процентное соотношение надлежащего качества медицинской помощи и ненадлежащего по классам с I по VI. В данных лечебных учреждениях преобладает процент ненадлежащего КМП I и II классов, т.е. без влияния врачебных ошибок на состояние пациента и социальные ресурсы. Процент III и IV классов ненадлежащего КМП в целом умеренный. Этот показатель указывает на влияние врачебных
* МСК «Вирмед» , ТулГУ
