CC BY
9Антигипертензивная эффективность фиксированной полнодозовои комбинации периндоприла А и индапамида у пациентов с артериальной гипертонией 2-3-й степени
Т.В.Глухова, С.А.Солгалова, В.В.Алферов
ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Резюме
Цель работы: изучить антигипертензивную эффективность полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) 2-3-й степени, не получавших регулярную антигипертензивную терапию или не достигших контроля артериального давления (АД) при использовании других антигипертензивных средств.
Материалы и методы. В исследование включены 30 больных: 20 (66,6%) мужчин и 10 (33,3%) женщин в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст составил 50,5+7,1 года). АГ 2-й степени зарегистрирована у 28 (93,3%) человек, 3-й степени - у 2 (6,6%) пациентов. Исходный уровень АД (систолического - САД/диастолического - ДАД) по данным офисных измерений был в среднем по группе 169+133/1003+6,9ммрт. ст. До включения в исследование антигипертензивные препараты получали 25 (83,4%) пациентов, из них комбинированную терапию - 10 (40%); фиксированные комбинации использовались у 2 больных (5%).
Результаты. На фоне терапии фиксированной комбинацией периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг в целом по группе наблюдалась тенденция к снижению САД и Д4Д, начиная со 2-й недели терапии, и к концу 3-го месяца лечения отмечалось достоверное уменьшение САД на 42,4+11,2 мм рт. ст., а ДАД - на 20,1+93 мм рт. ст. Целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 96,6% пациентов.
Заключение. Применение полнодозовой фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида позволяет повысить
эффективность терапии пациентов с АГ 2-3-й степени, не имеющих целевых значений АД.
Ключевые слова: фиксированная комбинация, периндоприл аргинин, индапамид, артериальная гипертония.
Antihypertensive efficacy of a fixed full-dose perindopril A-indapamide combination in patients with grades 2-3 arterial hypertension
Ty.Glukhova, SASolgalova, VVAIferov Summary
Aim: to study the antihypertensive efficacy of a fixed full-dose perindopril arginine-indapamide combination in patients with grades 2-3 arterial hypertension (AH) who do not receive antihypertensive therapy or those who do not achieve blood pressure (BP) control with other antihypertensive drugs.
Subjects and methods. The trial enrolled 30patients: 20 (66,6%) males and 10 (333%) females aged 30 to 60years (mean age 50,5+7,1 years). Grades 2 and 3 AH was recorded in 28 (933%) and 2 (6,6%) patients, respectively. According to office measurements, the baseline BP (systolic BP (SBP)/diastolic BP (DBP) averaged 169+133/1003+6,9 mm Hg in the group. Before included into the trial, 25 (83,4%) patients had taken antihypertensive agents, of them 10 (40%) and 2 (5%) examinees had combination therapy and fixed-dose combinations, respectively. ResUlts. During therapy with a fixed-dosed combination of perindopril arginine 10 mg and indapamide 2,5 mg, there was generally a trend for SBP and DPB to lower at week 2 of therapy and there was a significant reduction in SBP by 42,4+11,2 mm Hg and in DBP by 20,1+93 mm Hg by the end of month 3. The goal BP (lower than 140/90 mm Hg) was achieved in 96,6% of the patients.
Conclusion. The fixed full-dose perindopril arginine-indapamide combination allows therapeutic efficiency to be enhanced in grades 2-3 AH patients having no target BP values.
Key words: fixed-dose combination,perindopril arginine, indapamide, arterial hypertension.
Сведения об авторах
Глухова Татьяна Вениаминовна - канд. мед. наук, доц. каф. терапии с курсом диетологии ГБОУ ВПО СтГМУ
Солгалова Светлана Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. медико-социальной экспертизы и реабилитации с курсом гериатрии ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: [email protected]
Алферов Владимир Валентинович - канд. мед. наук, ассистент каф. терапии с курсом диетологии ГБОУ ВПО СтГМУ
Введение
Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения России. В нашей стране официально зарегистрированы более 40 млн больных АГ, и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на первом месте. Как известно, основная цель лечения пациентов с АГ заключается в максимальном уменьшении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этого в первую очередь требуется снижение артериального давления (АД) до целевого уровня [1]. В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости комбинированной анти-гипертензивной терапии (АГТ) [1-3]. В ряд наиболее предпочтительных комбинаций включено сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с диуретиком, которое, по результатам исследования ПИФАГОР [4], является наиболее популярным и назначаемым среди врачей России.
Фиксированные комбинации периндоприла А с инда-памидом [Нолипрел А, Нолипрел А форте, Лаборатории Сервье (Франция)] доказали антигипертензивную эффективность и безопасность, разноплановый органопро-тективный эффект в виде уменьшения выраженности гипертрофии левого желудочка (исследование PICXEL), микроальбуминурии у пациентов с сахарным диабетом в исследованиях PREMIER, ADVANCE и способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию [5,6-8].
В связи с появлением новой дозировки указанной комбинации (периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг) нами было проведено исследование по оценке его эффективности у больных АГ в лечебных учреждениях г. Ставрополя.
Цель работы: изучить антигипертензивную эффективность полнодозовой лекарственной формы Нолипрела А Би-форте у пациентов с АГ 2-3-й степени, не получавших регулярную АГТ или не достигших контроля АД при использовании других антигипертензивных средств.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 30 больных мужского и женского пола, которые проходили амбулаторное обследование и лечение на базах лечебных учреждений г. Ставрополя. Среди обследованных было 20 (66,6%) мужчин и 10 (33,3%) женщин в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст составил 50,5±7,1 года). АГ 2-й степени тяжести выявлена у 28 (93,3%) человек, меньшую по численности группу составляли пациенты с АГ 3-й степени - 2 (6,6%) человека. Наличие АГ в течение 5 лет зарегистрировано у 13 (43,3%) больных; у 16(53,3%) продолжительность АГ составила от 5 до 10 лет, более 10 лет - у 1 (3,3%) пациента. Исходный уровень АД (систолического - САД/диастолического -ДАД) по данным офисных измерений был в среднем по группе 169±13,3/100,3±6,9 мм рт. ст. Из наиболее значимых факторов риска имели место нарушения липидно-го спектра - у 16 (53,3%), увеличение индекса массы тела до 25 и выше - у 29 (96,6%), курение - у 13 (43,3%), малоподвижный образ жизни - у 28 (93,3%) пациентов. Признаки гипертрофии левого желудочка зарегистрированы у 27 (90%) больных.
До включения в исследование 5 (16,6%) больных не имели регулярного лечения по поводу АГ, а большинство пациентов - 25 (83,4%) - получали медикаментозную терапию, не достигнув при этом целевых значений АД. Проводимая у них до начала наблюдения АГТ была разнообразной: 8 (32%) больных принимали ИАПФ; р-блокаторы были назначены 1 (4%), антагонисты кальция - 3 (12%), блокаторы рецепторов ангиотензина 1-го типа - 3 (12%) пациентам. Комбинированную терапию получали 10 (40%) исследуемых, при этом фиксированные комбинации использовались всего у 2 больных (5% случаев).
Критерии включения: в исследование были включены пациенты в возрасте от 30 лет и старше с наличием диагностированной первичной АГ 2-3-й степени и отсутствием контроля АД (САД> 140/90 и/или ДАД>90 мм рт. ст.) на фоне применения других антигипертензивных средств (исключая периндоприл, индапамид) или нерегулярного лечения.
Критерии исключения: непереносимость ИАПФ, участие в любом другом исследовании в течение 30 дней перед набором. Тяжелые сердечно-сосудистые и легочные заболевания, включающие острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, ишемиче-скую болезнь сердца (стабильную стенокардию III-IV функционального класса, нестабильную стенокардию), хроническую сердечную недостаточность, декомпен-сированный сахарный диабет типа 2, бронхиальную астму хроническую обструктивную болезнь легких; хроническую почечную недостаточность, беременность, отек Квинке в анамнезе, двусторонний стеноз почечных артерий.
Дизайн исследования. После предварительного скрининга пациентам, подходящим для исследования согласно критериям включения/исключения и получающим моно- или комбинированную АГТ, но тем не менее не достигшим целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.), производилась замена получаемых лекарственных средств на прием препарата Нолипрел А Би-форте в дозе 1 таблетка в сутки; пациентам, не принимающим до исследования антигипертензивные препараты регулярно, был назначен Нолипрел А Би-форте в той же дозе.
Методы исследования. Общая продолжительность наблюдения составила 3 мес, в течение которого состоялось 4 визита пациента к врачу с измерением АД по методу Короткова, определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и оценкой эффективности и переносимости Нолипрела А Би-форте. В начале наблюдения и через 12 нед регистрировались и оценивались результаты электрокардиографии по стандартной методике, данные суточного мониторирования АД (СМАД), а также биохимические показатели уровня глюкозы, калия, креатинина крови.
НолипрелА
130/100
т
Ж
ш? т
160/95
130/100
шт
Рис. 1. Динамика САД, ДАД и ЧСС на фоне терапии фиксированной комбинацией периндоприла А и индапамида.
79,9 169 ф
ЧСС
74,8*
142,9 -
100,3
131,6
85,6
** 126,6 !'
42,4/20,1 мм рт. ст. p<0,05
□ САД
□ ДАД
Начало
2 нед
1 мес
3 мес
Рис. 2. Динамика показателей среднесуточных значений САД и ДАД на фоне терапии фиксированной комбинацией периндоприла А и индапамида.
180 164,3 n=15
160 p<0,001
140 1 29 6
120 106, 4 p<0,001
100 82,2
80
60
40 □ Ср.-сут. САД
20 □ Ср.-сут. ДАД
0 Ж --' J
До лечения После лечения
Рис. 3. Динамика показателей индекса времени гипертонии и суточного индекса на фоне терапии фиксированной комбинацией периндоприла А и индапамида.
80 72,9 п=15 Г1 Д° лечения
70 После лечения
60
50
40
30 /f p<0,001 p<0,01
20 14,8 9,4
10 г—
— I
0 Индекс времени гипертонии Суточный индекс
Статистический анализ. Все статистические показатели анализировали с помощью методов описательной статистики. Для каждого параметра указывали число больных, среднее значение, стандартное отклонение.
Динамика САД и ДАД (и доверительные интервалы) оценивалась в выборке пациентов, выполнивших протокол. Для анализа данных в случае их нормального распределения использовали ^критерий Стьюдента для парных измерений. В случае распределения значений признака, отличного от нормального, был использован критерий Манна-Уитни. Рассчитывали процент больных, у которых достигнуто целевое АД, а также ответивших на лечение. Для выявления достоверности изменений до и после лечения использовали парный :-крите-рий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05.
Результаты
На фоне терапии Нолипрелом А Би-форте в целом по группе наблюдалась тенденция к снижению САД и ДАД, начиная со 2-й недели терапии, и к концу 3-го месяца лечения отмечалось достоверное уменьшение САД на 42,4±11,2 мм рт. ст., а ДАД - на 20,1±9,3 мм рт. ст. За период исследования зарегистрировано также недостоверное (р=0,012) урежение ЧСС с 79,9±9,4 до 74,8±5,3 уд/мин (рис. 1).
Целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 96,6% пациентов.
По данным СМАД через 3 мес исследования среднесуточное САД снизилось на 34,7±4,2 мм рт. ст. (р<0,001), среднесуточное ДАД - на 24,2±2,7 мм рт. ст. (р<0,001) от исходных значений. Параллельно снижению среднесуточных значений САД и ДАД зарегистрировано достоверное уменьшение показателя нагрузки давлением (индекс времени гипертонии составил 19,6±15,2 против 72, 9±18,0; р<0,001) с нормализацией его среднего по группе значения в конце наблюдения. В процессе терапии также отмечено в среднем по группе повышение суточного индекса (14,8±4,7 против 9,4±5,4%; р<0,01), что свидетельствует о нормализации суточного профиля АД на фоне применения полнодозовой комбинации периндоприла А и индапамида у большинства участников исследования.
Динамика указанных показателей СМАД представлена на рис. 2 и 3.
Применение Нолипрела А Би-форте в процессе 12-не-дельной терапии привело к дополнительному достоверному снижению САД и ДАД у пациентов, принимающих ИАПФ (на 40,26/17,6 мм рт. ст.), антагонисты кальция (на 45/21,6 мм рт. ст.), БРА (на 33,3/20 мм рт. ст.). Наибольшее дополнительное уменьшение АД при приеме Нолипрела А Би-форте отмечено у пациентов, получавших до исследования комбинированную терапию (на 48,9/21,3 мм рт. ст.).
Важно отметить, что на фоне терапии Нолипрелом А Би-форте не наблюдалось достоверного изменения изучаемых биохимических показателей крови (см. таблицу).
Обсуждение
Проведенное исследование с применением полнодо-зовой фиксированной комбинации периндоприла арги-
Динамика биохимических показателей крови на фоне терапии фиксированной комбинацией периндоприла А и индапамида
Показатель Исходно Через 3 мес Р
Глюкоза, ммоль/л 5,1±0,5 5,1±0,4 нд
Калий, ммоль/л 4,3±0,6 4,6±0,5 нд
Креатинин, мкмоль/л 92,2±12,8 87,5±13,6 нд
Примечание: нд - недостоверно.
кардиология
69
нина и индапамида продемонстрировало высокую анти-гипертензивную эффективность данного препарата у пациентов с АГ 2-3-й степени с достоверным снижением САД на 42,4 мм рт. ст. и ДАД на 20,1 мм рт. ст. и достижением целевых уровней АД у 96,6% исследуемых.
При использовании Нолипрела А Би-форте в дозе 1 таблетка в сутки в течение 3 мес отмечалось снижение АД не только у пациентов с АГ, не принимающих до исследования антигипертензивные препараты регулярно, но и у больных, не достигших целевого уровня АД на предшествующей моно- или комбинированной терапии. Дополнительное снижение САД и ДАД наблюдалось независимо от предшествующего назначения антигипертен-зивных препаратов разных групп, в том числе ИАПФ, что может быть связано с большой продолжительностью действия данного препарата и высоким сродством к циркулирующему и тканевому АПФ одного из его составляющих - периндоприла А. Наибольшее дополнительное уменьшение АД в процессе наблюдения отмечено у пациентов, получавших до исследования комбинированную терапию, что свидетельствует о преимуществах антиги-пертензивного воздействия именно фиксированных комбинаций.
Известно, что ночная гипертония и недостаточное снижение АД во время сна рассматриваются рядом исследователей в качестве независимых факторов риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка и сердечно-сосудистых осложнений. На фоне проводимой нами терапии отмечено благоприятное влияние изучаемой комбинации на суточные колебания АД со снижением АД в ночное время и формированием у большинства участников исследования суточного профиля АД типа dipper.
Отсутствие достоверных изменений биохимических показателей в процессе лечения свидетельствует о метаболической нейтральности Нолипрела А Би-форте. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов, показавших отсутствие неблагоприятного влияния комбинации периндоприл А/индапамид на уровень калия, а также показатели углеводного обмена [9, 10].
Анализ предшествующей АГТ свидетельствует о том, что наиболее используемыми в лечении АГ 2-3-й степени в амбулаторной практике были ИАПФ, применяемые в основном в виде монотерапии. Комбинированная терапия, несмотря на отсутствие достижения целевых значе-
ний АД, проводилась менее, чем у 1/2 больных, причем преимущественно в виде свободных комбинаций, что не соответствует современным требованиям к терапии АГ.
Заключение
Применение полнодозовой фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида приводит к достоверному снижению АД с достижением его целевого уровня у большинства пациентов с АГ 2-3-й степени. Ан-тигипертензивная активность и безопасность лечения в сочетании с приемом 1 таблетки 1 раз в день позволяют повысить эффективность терапии пациентов с АГ 2-3-й степени, не имеющих целевых значений АД, и избежать полипрагмазии.
Литература
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). М, 2010.
2. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. JHypertens 2009; 27:2121-58.
3. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension.JHypertens 2007; 25:1105-87.
4. Леонова МВ., БелоусовДЮ, Штейнберг ЛЛ., аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека. 2009; 12:98-103.
5. Dahlof В, Gosse P, Gueret P et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005; 23:2063- 70.
6. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S et al. Preterax in Albuminuria Regression (PREMIER) Study Groupe. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertens 2003; 41:1063-71.
7. Patel A ADVANCE Collaborative Group et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVaANCE trial): a randomised controlled trial Lancet 2007; 370: 828-40.
8. The ADVaANCE Collaborative Group; Patel A et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72.
9. ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease: patient recruitment and characteristics of the study population at baseline. DiabetMed 2005; 22: 882-8.
10. Beckett N, Peters R, Fletcher A et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-98.
