Антифосфолипидный синдром в практике хирурга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИЯ

Алтухов И.А., Любарский М.С., Нимаев В.В.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии,

г. Новосибирск

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГА

В статье рассматривается проблема диагностики и лечения трофических нарушений нижних конечностей, обусловленных антифосфолипидным синдромом (АФС). Данный синдром является одной из наиболее актуальных проблем в ревматологии, отличающейся многообразием клинических проявлений, в основе которых лежат артериальные и венозные тромбозы различной локализации, и требующей мультидисциплинарного подхода. Трофические нарушения в рамках проявления синдрома встречаются редко, что обуславливает трудности диагностики, выбора правильной тактики лечения. Наиболее часто проводится дифференциальная диагностика с венозными трофическими язвами, онкологическим процессом. В отсутствие длительной патогенетической терапии АФС результат лечения трофических язв при данном заболевании неудовлетворительный.

Ключевые слова: трофические язвы голеней: антифосфолипидный синдром: аутоиммунная тромботическая васкулопатия.

Altukhov I.A., Lubarsky M.S., Nimaev V.V.

Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Novosibirsk

ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME IN THE PRACTICE OF SURGEON

Article is devoted to the problem of diagnosis and treatment of ulcers of the lower extremities caused by antiphospholipid syndrome (APS). This syndrome is one of the most pressing problems in rheumatology, different variety of clinical manifestations, which are based on arterial and venous thrombosis of various locations, and multidisciplinary management. At the same time, trophic disorders in the manifestations of the syndrome are rare, which leads to difficulties in the diagnosis, choosing the right treatment strategy. The most commonly held differential diagnosis with venous ulcers, cancer process. In the absence of long-pathogenic therapy of APS, the result of the treatment of venous ulcers in this disease is unsatisfactory.

Key words: leg ulcer: antiphospholipid syndrome: autoimmune thrombotic vasculopathy.

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к числу наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины и рассматривается как уникальная модель аутоиммунной тромботической васкулопатии. Данный синдром определяется как симптомокомплекс, включающий рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы различных органов, обуславливая различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, гематологические, висцеральные, трофические кожные нарушения и другие проявления. В основе АФС лежит образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител к кардиолипину (АКЛ), взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами эндотелия (МФ) и связанными с ними гликопротеинами (ГП) [1, 2].

Начало изучению АФС было положено более ста лет назад в работах A. Wassermann, посвященных лабораторному методу диагностики сифилиса в 1906 г. При проведении скрининговых исследований стало очевидным, что положительную реакцию Вассермана можно обнаружить у многих людей без клинических признаков сифилитической инфекции. Этот феномен получил наименование «биологическая ложно-

Корреспонденцию адресовать:

АЛТУХОВ Игорь Александрович,

630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2, ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН.

Тел.: 8 (3833) 32-86-19: +7-913-725-80-46. E-mail: [email protected]

положительная реакция Вассермана». Вскоре было установлено, что основным антигенным компонентом в реакции Вассермана является отрицательно заряженный фосфолипид, названный кардиолипином. Внедрение радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода (ИФМ) определения АКЛ способствовало более глубокому пониманию их роли при заболеваниях человека. По современным представлениям, антифосфолипидные антитела (АФЛА) — это гетерогенная популяция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательно заряженными, реже нейтральными, фосфолипидами и/или фос-фолипидсвязывающими сывороточными белками. В зависимости от метода определения, АФЛА условно подразделяются на три группы: выявляемые с помощью ИФМ с использованием кардиолипина, реже других фосфолипидов; антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов (волчаночный антикоагулянт); антитела, которые не диагностируются с помощью стандартных методов (антитела к белку С, S, тромбомодулину, гепарансульфату, эндотелию и др.).

Следствием пристального интереса к изучению роли АФЛА и совершенствования методов лабораторной диагностики явилось заключение, что АФЛА являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса. Начиная с 1986 г., он стал обозначаться как антифосфолипидный синдром, а в 1994 г. на VI международном симпозиуме по АФЛА было предложено также использовать термин «синдром Hughes» — по имени английского ревматолога, внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы [1, 3].

Оifauiwa Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

3

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность АФС в популяции неизвестна. АКЛ обнаруживаются в сыворотке у 2-4 % (в высоком титре — менее чем у 0,2 %) пациентов, чаще пожилого, чем молодого возраста. АФЛА иногда обнаруживаются у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфекция, гепатит С и др.), у пациентов со злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.). Заболевание чаще развивается в молодом возрасте, чем в пожилом, описано у детей и даже у новорожденных. В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин. Больные с первичным АФС составляют около 50 %, в данной группе отмечается увеличение доли мужчин. Клинические проявления АФС развиваются у 30 % больных с системной красной волчанкой (СКВ) и у 30-50 % больных, имеющих умеренный или высокий уровень IgG и АКЛ. АФЛА обнаружены у 21 % больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, и у 18-46 % перенесших инсульт, у 12-15 % женщин с рецидивирующими спонтанными абортами. В случае обнаружения АФЛА при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60-70 %, а при их отсутствии — снижается до 10-15 % [4-7].

Классификация антифосфолипидного синдрома [1]:

1. Клинические варианты:

а) первичный АФС;

б) вторичный АФС:

- при ревматических и аутоиммунных заболеваниях;

- при злокачественных новообразованиях;

- при применении лекарственных препаратов;

- при инфекционных заболеваниях;

- при наличии иных причин;

в) другие варианты:

- «катастрофический» АФС;

- ряд микроангиопатических синдромов (тромботическая тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром, HELLP-синдром);

- синдром гипотромбинемии;

- диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;

- АФС в сочетании с васкулитом.

2. Серологические варианты:

а) серопозитивный АФС с АКЛ и/или ВА;

б) серонегативный:

- с IgM АФЛА, реагирующими с фосфатидилхо-лином;

- с АКЛ, реагирующими с фосфатидилэтанолами-ном;

- с р-2-ГП-1-кофакторзависимыми АФЛА.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Причины АФС неизвестны. Повышение уровня (как правило, транзиторное) АФЛА наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций, но тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются редко. Это определяется различиями в иммунологических свойствах АФЛА у больных АФС и инфекционными заболеваниями. Тем не менее, предполагают, что развитие тромботических осложнений в рамках АФС может быть связано с латентной инфекцией. Отмечено повышение частоты обнаружения АФЛА в семьях больных АФС, описаны случаи АФС (чаще первичного) у членов одной семьи и определенная связь между гиперпродукцией АФЛА и носительством некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости, а также генетическими дефектами комплемента.

АФЛА — гетерогенная популяция антител, реагирующих с широким спектром фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков. Взаимодействие АФЛА с фосфолипидами представляет собой сложный феномен, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы. Установлено, что АКЛ связываются с кардиолипином в присутствии «АКЛ кофактора», который был идентифицирован как Р2-гликопротеин I (Р2-ГШ). Р2-ГШ — гликопротеин с мол. массой 50 кД, присутствующий в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл и циркулирующий в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н). Он обладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела, присутствующие в сыворотке больных АФС, на самом деле распознают антигенные детерминанты не анионных фосфолипидов (кардиолипин), а конформационные эпитопы («неоантиген»), формирующиеся в процессе взаимодействия Р2-ГШ с фосфолипидами. Напротив, в сыворотке больных инфекционными заболеваниями присутствуют главным образом антитела, реагирующие с фосфолипидами в отсутствие Р2-ГШ.

АФЛА обладают способностью перекрестно реагировать с другими компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин (анионный фосфолипид) и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондро-этинсульфатный компонент тромбомодулина). АФЛА подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия, стимулируют синтез фактора Вил-лебранда, индуцируют активность тканевого фактора эндотелиальными клетками (ЭК), стимулируют прокоагулянтную активность, ингибируют гепаринза-висимую активацию антитромбина III и гепаринопос-

Сведения об авторах:

АЛТУХОВ Игорь Александрович, врач-хирург, мл. науч. сотрудник, лаборатория оперативной лимфологии, ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, г. Новосибирск, Россия. E-mail: [email protected]

ЛЮБАРСКИЙ Михаил Семенович, доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, зам. директора по клинической работе, ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.

НИМАЕВ Вадим Валерьевич, доктор мед. наук, зав. лабораторией оперативной лимфологии, ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.

4

T. 13 № 1 2014 MediciinnLass

ЛЕКЦИЯ

редованное образование антитромбин III-тромбинового комплекса, усиливают синтез фактора активации тромбоцитов ЭК. Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛА и ЭК играет Р2-ГП1. Р2-ГП1 — зависимое связывание АФЛА и ЭК, что приводит к активации эндотелия (гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии, увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия), индуцирует апоптоз ЭК, что, в свою очередь, увеличивает прокоагулянтную активность эндотелия. Мишенью для АФЛА могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, такие как белок С, белок S и тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране ЭК.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА,

ДИАГНОСТИКА АФС

Поскольку в основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая вас-кулопатия [8], затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, от капилляров до крупных сосудов, включая аорту, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен (табл. 1 и табл. 2). Характерной особенностью АФС является частое ре-цидивирование тромбозов. Примечательно, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных наблюдались артериальные тромбозы, а у больных с первым венозным тромбозом рецидивируют венозные.

Венозный тромбоз является самым частым проявлением АФС. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко в пече-

ночных, портальных венах, поверхностных и других венах. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие, иногда приводящие к легочной гипертензии. АФС (чаще первичный, чем вторичный) — вторая по частоте причина синдрома Бадда-Киари. В таблице 3 представлены диагностические критерии АФС.

Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, такими как сетчатое ливедо, кожные язвы, псевдоваскулит-ные и васкулитные поражения, кровоизлияние в подногтевое ложе, подошвенная и ладонная эритема. Сетчатое ливедо — это сосудистая сеточка вследствие тромбоза мелких сосудов в виде синеватых пятен на голенях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении (рис. 1).

В доступной литературе подробного описания трофических нарушений нижних конечностей при АФС не найдено. Одним из приоритетных направлений работы клиники ФГБУ «НИИКЭЛ» СО РАМН является лечение трофических язв. За год в клинике получают лечение до пятисот пациентов с кожными язвами различного происхождения. За последние четыре года среди них АФС был диагностирован у двух женщин, со сходной клинической картиной кожных нарушений. Больные длительное время получали безуспешное лечение в амбулаторных условиях. Согласно собственным наблюдениям, трофические язвы голеней могут распространяться на область стоп, редко на область бедер, как правило, сочетаются с тромбозами глубоких вен, отеком голеней. Язвы отличаются склонностью к обширному циркулярному поражению, начинаются с образования элементов внут-

Таблица 1

Основные клинические проявления АФС

Артериальная окклюзия Гангрена конечностей, инсульт, окклюзия аорты, инфаркты внутренних органов (как правило, определяется IgM АКЛ умеренный/высокий титр)

Венозная окклюзия Периферический венозный тромбоз, венозный тромбоз внутренних органов, включая синдром Бадда-Киари, тромбоз портальных вен и надпочечниковую недостаточность (умеренный/высокий титр IgG АКЛ)

Невынашивание Рецидивирующие необъяснимые спонтанные аборты в I триместре или потеря плода во II-NI триместре;

беременности HELLP-синдром

Гематологические Тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, тромботическая микроангиопатическая

осложнения гемолитическая анемия

Кожные проявления Сетчатое ливедо, язвы голени и др.

Неврологические (не связанные с инсультом) Хорея, судороги, ишемия мозга, синдром, напоминающий рассеянный склероз, мигрень

Почечные нарушения Почечная недостаточность, артериальная гипертензия (АГ)

Поражения сердца Поражение клапанов сердца, инфаркт миокарда, внутрисердечный тромбоз

Костные нарушения Асептический некроз, транзиторный остеопороз (?)

Катастрофический АФС Почечная недостаточность с АГ, легочная недостаточность, неврологические нарушения, респираторный дистресс-синдром, периферическая гангрена

Information about authors:

ALTUHOV Igor Alexandrovich, surgeon, junior researcher, laboratory of surgical lymphology, Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Novosibirsk, Russia. E-mail: [email protected]

LUBARSKY Mikhail Semenovich, doctor of medical sciences, professor, corresponding member RAMS, deputy director for clinical work, Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Novosibirsk, Russia.

NIMAEV Vadim Valeryevich, doctor of medical sciences, head of laboratory of surgical lymphology, Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, Novosibirsk, Russia.

Oifauiwa Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

5

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГА

Таблица 2

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома на основании обследования 1000 больных АФС [8]

Проявления АФС Симптоматика Встречаемость (%)

Периферический тромбоз Тромбоз глубоких вен, тромбоз артерий/вен 64

Невынашивание Ранний/поздний выкидыш, ранние роды 63

Ревматические жалобы Артралгия, артрит 68

Неврологические проявления Мигрень, инсульт 66

Кожные проявления Livedo reticularis, язвы ног 40

Гематология Тромбоцитопения, гемолитическая анемия 30

Сердечные проявления Утолщение клапанов, инфаркт миокарда 27

Легочные проявления ТЭЛА, легочная гипертензия 20

рикожных некрозов округлой формы на всю толщину кожи, темно-синюшной окраски, сливающихся между собой с формированием сухих и влажных струпов (рис. 2), после отхождения которых с большим количеством тканевого детрита открывается вяло гранулирующая неровная язвенная поверхность (рис. 3), сопровождающаяся интенсивной лимфорреей, что обусловлено застойными явлениями на фоне тромбоза мелких внутрикожных вен, тромбозом глубоких вен. Трофические язвы, как правило, протекают без признаков активного инфекционно-воспалительного процесса. Встречается экземоподобное течение с поражением кожи до глубоких слоев с наличием ровной грану-

лирующей поверхности без тенденции к эпителиза-ции.

Критерии для дифференциальной диагностики с экземой — отсутствие зуда, выраженная лимфоррея, отсутствие эффекта или ухудшение на фоне местной

Таблица 3

Критерии антифосфолипидного синдрома, 2006 (Австралийские или сиднейские критерии) [5]

Антифосфолипидный синдром (АФС) может быть диагностирован у больного, если он подтвержден одним клиническим или одним лабораторным критериев заболевания1

Клинические критерии

1. Сосудистый тромбоз1 2 2. Невынашивание беременности: Один или несколько эпизодов3 артериального, венозного тромбоза, тромбоза мелких сосудов4 в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТ/МРТ, доплеровским исследованием или морфологически. При морфологическом исследовании тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда (a) Одна или более смерть плода от 10 и более недель беременности, подтвержденная нормальной морфологией плода при ультразвуковом исследовании или морфологически; либо (b) Одни или более преждевременные роды морфологически нормального новорожденного на сроке от 34 недель беременности в результате тяжелой преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности5 6, либо (c) три или более необъяснимых спонтанных аборта на сроке до 10 недель беременности, при исключении анатомических, гормональных и генетических причин невынашивания

Лабораторные критерии

1. Волчаночный антикоагулянт (ВАК): 2. Антикардиолипиновые антитела (АКЛА) 3. Антитела к бета-2 гликопротеину (АБ2ГП) Положительный лабораторный тест на ВАК обнаруженный два или более раз, с промежутком между исследованиями не менее 12 недель, с помощью комплекса из скринингового, подтверждающего и корректирующего коагулогических тестов в соответствии с требованиями Международного общества изучения тромбозов и гемостаза Обнаружение АКЛА классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в среднем или высоком титре (т.е. >40 GPL или MPL, или более 99-го перцентиля здоровой популяции), повторно обнаруженные не менее чем через 12 недель, выявленные с помощью стандартизованной ИФА-тест-системы Обнаружение классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99-го перцентиля здоровой популяции, выявленные с помощью стандартизованной ИФА-тест-системы

Примечания экспертов к тексту критериев:

1. Необходимо избегать установки диагноза АФС, если менее 12 недель или более 5 лет разделяют положительные лабораторные результаты и клинические проявления.

2. Присутствующие врожденные или приобретенные факторы риска тромбоза не являются причиной исключения АФС у больного. Однако рекомендуется выделять отдельные группы пациентов в зависимости от (a) отсутствия и (b) наличия дополнительных факторов риска тромбоза. Такими факторами риска являются возраст (>55 у мужчин, >65 у женщин), наличие любых установленных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензии, диабета, повышенного холестерина ЛНП или низкий холестерин ЛВП, курения, наследственности, указывающей на раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний в семье, индекса массы тела более 30 kg/m2, микроальбуминурии, снижения СКФ, врожденных тромбофилий, приема пероральных контрацептивов, нефритического синдрома, опухоли, иммобилизации и хирургии.

3. Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий, если он был объективно подтвержден клинически.

4. Тромбоз поверхностных вен не включен в клинические критерии.

5. Общепринятые признаки плацентарной недостаточности включают (1) отрицательные признаки жизнедеятельности плода, (2) плохие формы кривой допплерограммы сосудов, указывающие на признаки гипоксемии плода, (3) олигогидрамнион с индексом амниотической жидкости менее 5 см, (4) постнатальный вес плода менее 10 перцентиля срока гестации.

6. Эксперты рекомендуют отдельно классифицировать больных АФС на следующие категории: (1) присутствует более 1 лабораторного критерия в любой комбинации, (2а) изолированный волчаночный антикоагулянт, (2b) только антитела к кардиолипину, (2c) только антитела к бета-2 гликопротеину.

T. 13 № 1 2014

Medicine

in Kuzbass

ОЛ&Эицина

в Кузбассе

6

ЛЕКЦИЯ

гормональной терапии. Боли в области язв распирающего характера, невысокой интенсивности и не нуждаются в назначении анальгетиков. У всех пациентов отмечается усиление болей, часто значительной выраженности, с приобретением жгучего характера, присоединением парестезий при создании возвышенного положения конечностей. Данный феномен ишемических болей обусловлен тромбозом мелких артерий кожи и сдавлением стенки микрососудов за счет выраженного интерстициального отека поверхностных тканей.

Клиническая картина глубоких трофических язв при АФС требует исключения онкологического процесса путем биопсии. Результаты морфологических исследований соответствуют картине гранулирующих трофических язв, с обилием признаков тромбоза сосудов артериального и венозного русла различного калибра, утолщение стенки микрососудов.

ЛЕЧЕНИЕ

Местное лечение трофических язв при АФС является стандартным, соответственно признакам стадии раневого процесса. По показаниям назначается антибактериальная терапия. Эффективное лечение трофических язв на фоне АФС возможно только на фоне назначения базисной патогенетической антикоагулянтной, дезагрегантной, противовоспалительной терапии.

Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФС занимают прямые антикоагулянты — предпочтительно препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ): Фраксипарин (над-ропарин), Клексан (эноксапарин), Фрагмин (даль-тепарин) и др. Отличительной особенностью НМГ является преобладание в них фракций с молекулярной массой менее 5400 дальтон и почти полным отсутствием крупномолекулярных компонентов (более 12000 дальтон), преобладающих в нефракционированном гепарине. Важной чертой всех НМГ является их более слабая антикоагулянтная активность, чем у обычного гепарина, и, вместе с тем, более выраженный противотромботический эффект, что связано с преобладанием анти-Ха активности над антитромбиновым действием. Тактика их применения не отличается от общепринятой. Эффективными и удобными для применения на амбулаторном этапе являются недавно появившиеся на фармацевтическом рынке пероральные прямые антикоагулянты (риварокса-бан — Ксарелто, дабигатрана этексилата мезилат — Прадакса), таблетированные перпараты группы ге-паринойдов (эмеран, сулодексид — Вессел-дуэ Ф), которые могут назначаться длительно. Возможно назначение непрямых антикоагулянтов.

До активного внедрения в клинику и начала успешного использования в ревматологии пероральных гепариноподобных препаратов, назначение варфари-на в стандартной дозировке по стандартной схеме до достижения целевых значений МНО 2-3 позволяет снижать риск венозных тромбозов на 80-90 %. Следует отметить, что, кроме прочих известных особен-

Рисунок1 Сетчатое ливедо при АФС

Рисунок 2

Кожные некрозы с формированием сухих и влажных струпов при АФС

Рисунок 3 Вяло гранулирующие язвы после отхождения струпа при АФС

ностей лечения варфарином, у больных АФС могут наблюдаться выраженные спонтанные колебания международного нормализованного отношения (МНО),

Ои^шта Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

7

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

что значительно затрудняет использование этого показателя для мониторинга лечения варфарином. Также назначается ацетилсалициловая кислота в небольших дозах — 75-100 мг/сут.

Среди дезагрегантов, использующихся в комплексной терапии трофических язв, вызванных АФС, предпочтение отдается Курантилу, учитывая более эффективное, в сравнении с пентоксифиллином, влияние на микроциркуляцию.

Базисными противовоспалительными препаратами первой линии являются препараты аминохинолинового ряда (гидроксихлорохин — плаквенил, хлоро-хин — делагил), которые могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов (по крайней мере, при вторичном АФС на фоне СКВ). Наряду с противовоспалительным действием, гидроксихло-рохин обладает определенным антитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами. Плаквенил назначается длительно в дозе 400 мг/ 1 на ночь. При резистентности пациентов к вышеуказанной терапии, частом рецидивировании трофических нарушений или прогрессировании процесса решается вопрос о выборе в качестве базисной терапии цитостатиков (азатиоприн 100 м/сут, циклофос-фамид (цитоксан, эндоксан) 0,5-1 г/сут. Следует особо отметить, что при наличии трофических язв обязательным условием для возможности назначения

ЛИТЕРАТУРА:

цитостатиков является отсутствие активного местного инфекцинно-воспалительного процесса и полное очищение язв [1, 4, 7, 9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все больные трофическими язвами на фоне АФС должны находиться под длительным диспансерным наблюдением ревматолога, первоочередной задачей которого является оценка риска рецидивирования тромбозов и их профилактика. Необходим контроль активности основного заболевания (при вторичном АФС), своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии, в том числе инфекционных осложнений, а также воздействие на корригируемые факторы риска тромбозов. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами в отношении летальности при АФС являются артериальные тромбозы, высокая частота тромботических осложнений и тромбоцитопения, а из лабораторных маркеров — наличие волчаночного антикоагулянта. Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. Универсальные схемы терапии, к сожалению, отсутствуют. Вышеупомянутые факты, а также полиорганное поражение, требуют объединения врачей различных специальностей для решения проблем, связанных с ведением данной категории больных.

1. Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома /Баркаган З. С., Момот А. П., Сердюк Г. В. и др. - M., 2003. - С. 31-35.

2. Hughes, G.R.V. The antiphospholipid syndrome: ten years on /G.R.V. Hughes //Lancet. - 1993. - V. 342, № 8867. - P. 341-344.

3. Arnout, J. Antiphospholipid syndrome: diagnostic aspects of lupus anticoaguiant/J. Arnout //Thromb. Haemost. - 2001. - V. 86, № 1. -P. 83-91.

4. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии /З.С.Баркаган. - М., 2000. - 142 с.

5. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике /А.Д. Макацария, О.В.Бицадзе, Н.Г. Ганиевская и др. - М., 2000. - 344 с.

6. Макацария, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике /А.Д. Макацария, О.В. Бицадзе. - М., 2001. - 703 с.

7. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме /Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина и др. - М.-Ярославль, 1995.

8. Патоморфологическое исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута при антифосфолипидном синдроме /Н.Н. Чапаева, А.А. Демин, М.А. Трифонова и др. //Бюл. СО РАМН. - 2008. - № 2. - С. 35-39.

9. The antiphospholipid syndrome: history, definition, classification, and differential diagnosis /R.A. Asherson, R. Cervera, J.C. Piette et al. //Thromb. Haemost. - 2006. - № 4. - P. 295-306.

a

Батискин С.А., Золоев Г.К.

Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,

г. Новокузнецк

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Сохранение коленного сустава по-прежнему остается одним из наиболее сложных разделов хирургии ампутации нижней конечности. Последнее относится к выбору уровня усечения конечности и к методическим вопросам оперативного лечения.

T. 13 № 1 2014

Medicine

in Kuzbass

ОЛ&Эицина

в Кузбассе

8