CC BY
66
Антидепрессивный компонент в терапии алкоголизма и наркомании
Ю.Б. Можгинский
Научно-практический центр наркологии,
Москва
Депрессия в структуре болезней зависимости
Взаимосвязь депрессии и болезней «химической» зависимости (наркомания, алкоголизм) -предмет многочисленных научных исследований (1-4, 8, 9, 15, 16). Прием психоактивных веществ (ПАВ), являющихся «модераторами настроения» (Д. Эдвардс, 1975), нацелен на изменение психического состояния. Важнейшим мотивом такого изменения является стремление к «преодолению тоски, тревоги и чувства вины» (E. Stehelin, 1967), облегчению фрустрации, т. е. подавленности и тревоги при появлении препятствий на пути желаний и намерений (E. Morris, 1983). Злоупотребление ПАВ чаще всего происходит в «сопровождении» депрессии и встречается как в условиях психиатрической, наркологической клиники, так и в «обыденной» жизни. Многие люди, испытывающие болезненную зависимость от ПАВ, не попадают в поле зрения психиатров, наркологов, а долго и порой безуспешно пытаются преодолеть свои страдания самостоятельно. Из их рассказов становится очевидно, что с юности они испытывают аффективные колебания, «мгновенные переходы от сильнейшего эмоционального подъема к полной депрессии». Как единственный способ справиться с этим они выбирают прием алкоголя и наркотиков. Тем не менее, это не делает их счастливее, а лишь обостряет первоначальное депрессивное состояние. Такой вывод можно сделать из самоотчетов больных, в которых явно обнаруживается интимная связь патологического влечения к ПАВ с депрессией. Эта связь, в свою очередь, обусловливает длительный, хронический характер употребления алкоголя, наркотиков и невозможность в конечном итоге самостоятельно достичь полноценной ремиссии.
Применительно к рассматриваемой проблеме можно вспомнить исчерпывающую формулировку Э. Кречмера: «Влечение - это и есть аффект». О связи между патологическим влечением к ПАВ и депрессией убедительно свидетельствуют исследования И.В. Стрельчука (1973), H.H. Иванца и др. (1979, 1993, 2002), Ю.В. Валентика (1984), В.Б. Альтшулера (1994), И.П. Анохиной (2002), M. Wiessman, K. Myers (1980), G. Winokur (1979), M. Daoust et al. (1984) и многих других авторов. У пациентов с зависимостью от ПАВ в 30-85 % случаев можно выявить коморбидные аффективные и тревожные расстройства, в то время как примерно у трети пациентов с аффективной патологией в анамнезе обнаруживаются периоды психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ (Rieger et al., 1993; Scott et al., 1998; О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, 2000; А.И. Минко, И.В. Линский, 2003 и др.). По
данным Berglund и Nordstrom (1984), выраженная депрессия отмечается у 40 % госпитализированных по поводу алкоголизма больных.
В аспекте онтогенеза прослеживается динамика аффективных расстройств и начальных проявлений аддиктивного (зависимого) поведения. Как правило, аффективные расстройства у больных наркоманией и алкоголизмом, особенно с высокопрогре-диентным течением, тяжелыми абстиненциями и быстрой социальной дезадаптацией, проявляются с детского возраста. В этом периоде аффективные расстройства выступают в стертом, редуцированном, фрагментарном виде, часто «прячась» за внешними поведенческими либо соматическими проблемами. Такие состояния объединяются термином «скрытая депрессия». В то же время многие исследователи допускают возможность существования уже в детском возрасте ряда симптомов «полноценной», «взрослой» депрессии (G. Nissen, 1984; H. Remschmidt, 1994). При ретроспективном анализе подростков с аддикцией (злоупотреблением ПАВ) в детстве чаще всего выявлялись затяжные невротические страхи. Провоцирующими факторами выступают «страшные» фильмы, конфликты в семье, пьяные агрессивные родственники, пугающие ребенка, и т. д.
Колебания настроения у детей тесно связаны с психологически понятными переживаниями. Например, больная наркоманией вспоминает, как в возрасте 10-12 лет обиделась на родителей за то, что они больше любили ее младшего брата. Не хотела возвращаться домой. Однажды появились мысли о нежелании жить, выпила горсть таблеток и была стационирована в реанимационное отделение. Другая больная-наркоманка пережила «ужасную» депрессию в 13-летнем возрасте, после того как ее «незаслуженно» лишили премии за научную работу в школе. Она долго плакала, полгода не посещала занятия. Была «полная апатия к жизни», возникали мысли умереть, с этой целью она «глотала таблетки», резала вены на руках. Со слов этой больной, данное состояние было «первой ступенькой» к наркомании. Впоследствии у нее неоднократно возникали депрессии, в т. ч. с суицидальными тенденциями, и одним из важных мотивов наркотизации было стремление «поднять тонус».
Сформированные симптомокомплексы, полностью отвечающие диагностическим критериям «депрессивного эпизода», появляются в пубертатном периоде, в возрасте 14-16 лет (Hammen, Compás, 1994; Lewinson, et al. 1994, цит. по Ч. Венар, П. Кериг, 2004). Позднее, в старшем подростковом возрасте, в возрасте после 18-20 лет депрессии приобретают все большую автономность, хотя формально бывают связаны с внешними обстоятельствами. Часто депрессии возникают из-за «неудачной любви», сопровождаясь суицидальными мыслями или даже попытками. Они способствуют обострению влечения к ПАВ, входят в структуру абстинентных расстройств.
Характерны дисфорические состояния, которые проявляются в пре- и пубертатном периоде в форме грубости, несдержанности, импульсивности, раздражительности, агрессивности по отношению к родственникам. На стадии формирования зависимости тревожные и дисфорические симптомы нередко сочетаются друг с другом, образуя «тревожно-дисфорические комплексы». Они выявляются в период абстиненции (отнятия, лишения) и актуализации влечения к ПАВ. В последнем случае указанные аффективные симптомы могут служить маркерами надвигающегося «срыва»: бессонница, страшные сны, беспокойство, неусидчивость, «смутная тревога», раздражительность, гневливость и пр.
Согласно данным многочисленных исследований последних лет, существует весьма тесная корреляция между актуализацией и регрессом патологического влечения, с одной стороны, и углублением либо ослаблением тревожно-дисфорических расстройств - с другой [3, 8]. В период абстиненции (сразу после отмены, «лишения» ПАВ) у больных также появляются тревожные расстройства. Возникает неопределенная тревога, ипохондрические страхи. Они боятся остановки сердца, ухудшения своего состояния, могут быть беспричинные страхи и тревога. Возникают вегетативные реакции, озноб, потливость, учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, чувство сжатия в груди, «спазмы» в животе и т. д.
Пережитые в детстве тревожные состояния впоследствии могут отрицательно сказаться на поведении. Например, у девушек в пубертатном периоде и в более позднем возрасте в качестве мотива наркотизации/алкоголизации часто выступает влияние «любимого человека», употребляющего наркотики. Так, со слов больной наркоманией, ее в детстве пугал отец, запирал в ванной комнате за невыученные уроки. С тех пор она боится темноты и «мужской грубости». В 17-летнем возрасте она встретила взрослого мужчину, отсидевшего в тюрьме, употреблявшего наркотики. Она сильно полюбила его за то, что он был «ласковым», «уважал и защищал» ее. Вместе они вводили себе внутривенно героин; ее не волновало собственное здоровье, последствия наркотизации. Больная была готова умереть от наркотиков, «лишь бы быть рядом с ним», потому что только в этом случае она могла уйти от «привычной тревоги».
Депрессивные расстройства у молодых женщин, страдающих алкоголизмом и наркоманией начиная с пубертатного возраста, имеют определенные различия в сравнении с депрессиями у мужчин. У девушек больше тревожных, соматических компонентов. У них наблюдается усиленный контроль поведения, они более восприимчивы к мнению сверстников по поводу своей сексуальной, полоро-левой функции. Более негативно и с опаской они относятся к физиологическим пертурбациям пубертатного периода (вторичные половые признаки) и необходимости принять в полной мере свою сексуально-биологическую роль, неохотно «прощаются» с детством. Для биологической функции женщины не характерно стремление к антисоциальности, разрушению, агрессии. Процесс пубертатных изменений усиливает тревожность. Если в период пубертатной «бури и натиска» все же происходит «взламывание» этических рамок, оно ведет к более грубой расторможенности влечений, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками. Данные проявления возникают внезапно, характеризуются выраженной интенсивностью, неудержимостью. Аффективные расстройства тесно коррелируют с подобными нарушениями поведения. Переживания, порой подсознательные, по поводу нарушения своей женской, «охранительной» роли настолько велики, что приводят к глубоким депрессиям, тревоге. Раздражительность и грубость сочетаются с глубокой подавленностью, тревогой, идеями виновности. Юноши по своей поло-ролевой функции отличаются большей агрессивностью, они стремятся к быстрому удовлетворению своих желаний, достижению целей, часто вразрез с социальными установками. Для них данный стиль поведения более «приемлем». Все это ведет к тому, что у девушек депрессии диагностируются чаще, чем у юношей, у них больше тяжелых депрессивных состояний и преобладают тревожно-депрессивные расстройства (А.Е. Личко, 1979, Б. Крэйхи, Ю.Б. Можгинский, 2006).
Спектр диагностических дефиниций аффективных расстройств у больных с зависимостью от ПАВ достаточно широк: это и глубокие депрессии в рамках «рекуррентного депрессивного расстройства», и незначительные по силе биполярные колебания аффекта при «циклотимии» (приподнятое настроение и субдепрессия), а также длительные, продолжительностью до нескольких лет, субклинические депрессии в виде мрачности, угрюмости, постоянной «хандры», беспокойства, расстройств сна и аппетита - так называемые дисти-мии. Алгоритм связи депрессии и приема ПАВ имеет несколько вариантов (В.Б. Альтшулер, 1994; И.Н. Пятницкая, 1994; И.А. Ойфе, 1990). Депрессия может появляться до начала алкоголизации/наркотизации; ПАВ в этом случае выступают как «лекарство от депрессии». Бывает также иная динамика, когда основные симптомы депрессии появляются не до, а после начала употребления ПАВ: она является следствием алкоголизации или наркотизации, результатом токсического влияния ПАВ на центральную нервную систему. Есть еще одна форма взаимосвязи, при которой аффективные расстройства могут встраиваться в структуру таких основополагающих синдромов, как патологическое влечение (ПВ) к психотропным веществам и абстинентный синдром (АС). Депрессия в данном случае - уже не отдельный синдром, а часть других синдромов. Иными словами, депрессивный компонент является «фрагментом» синд-ромологии болезней зависимости (2).
Аффективные расстройства сопровождают процесс формирования зависимости, ее клинические проявления на разных этапах (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо, 1997; Scott et al., 1998; О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская, 2000 и др.). В период «предбо-лезни» аффективная симптоматика наблюдается в рамках личностной патологии (патологические реакции, развития). На стадии сформированного патологического влечения депрессия отмечается перед приемом ПАВ (усиление «тяги»), в момент интоксикации, в абстинентном и постабстинентном состоянии. В период отмены депрессивные (преимущественно тревожные) расстройства наблюдаются в 95 % случаев; они возникают сразу после прекращения употребления алкоголя и «держатся» около двух-трех недель (С.Г. Жислин, 1965; А.Г. Гофман, 2003 и др.). В периоды ремиссии также характерны депрессивные эпизоды реактивного и эндореактивного характера, являясь признаком патологического влечения к алкоголю [1].
Важно различать «первичные» депрессивные расстройства с коморбидным синдромом зависимости и «вторичные» депрессии вследствие уже имеющейся зависимости (American Psychiatric Association; DSM-V, 1994; Л.С. Фридман и др., 1998). В случае «первичной депрессии» мотивом пьянства является стремление избавиться от тягостного состояния с тоской, тревогой, заторможенностью. «Вторичная депрессия» определяется как следствие «прямого физиологического влияния психоактивных веществ» (APA, DSM-1V, 1994). Она появляется лишь в состоянии интоксикации либо абстиненции. При обнаружении первого варианта, т. е. первичного депрессивного расстройства, целесообразно, прежде всего, купирование аффективной симптоматики. При этом следует ожидать «исчезновения признаков «симптоматической» зависимости» [14]. Добавим, что уменьшение этих признаков наряду с удлинением ремиссий в процессе антидепрессивной терапии также следует рассматривать как значительный успех.
Сам механизм взаимосвязи депрессии и влечения к ПАВ исследователями описывается по-разному: в виде двух расстройств со своими патоге-
Таблица 1. Клинические показатели и анамнестические сведения об обследованных больных
Показатели Психоактивное вещество
алкоголь героин опий-сырец кодеин-содержащие препараты (золодиар, терпинкод) трамал первитин
Кол-во больных 12 4 1 2 1 1
Стаж употребления 10,8 4,5 6 8 9 7
Число больных с депрессией тяжелой степени - 1 - - - 1
Число больных с депрессией легкой и средней степени, дистимией 12 3 1 2 1 -
нетическими механизмами либо в форме единого сложного симптомокомплекса. В пользу последнего варианта говорят результаты нейрохимических исследований, свидетельствующих о сходстве патогенетических механизмов депрессивных расстройств и синдрома патологического влечения. Собственно, стремление к изменению «актуального психического состояния», т. е. к эйфории, уже говорит об изначальном снижении у аддикта его эмоционального фона [7]. Известно также, что подростки с нарушением поведения и в то же время обнаруживающие депрессивные расстройства, раньше начинают употреблять алкоголь, чем подростки с «изолированным» нарушением поведения, без депрессии (S. Miller-Jonson et al., 1998).
Высокая степень корреляции аффективных и ад-диктивных симптомов позволяет выделять факторы риска возникновения болезней зависимости. К ним можно отнести склонность к депрессиям (H.H. Иванец, 2000; H.H. Иванец, А.Л. Игонин, 1983), избыточную длительность аффективных реакций (Г.В. Морозов, 1974), циклотимию (И.Н. Пятницкая, 1998), состояния эмоционального напряжения (Л.Я. Шварцман, 1975), тревожные расстройства (E Staehelin, 1967; Э.В. Мельник; 1998; А.Г. Гофман, E.H. Крылов, 2001), «беспокойство, депрессию» (Д. Эдвардс и др., 1975). Особую проблему представляют дистимии - незначительно выраженные, «субклинические» депрессии с невротическими и тревожными компонентами; эти состояния чаще других видов депрессивной патологии наблюдаются при алкоголизме (C.H. Мосолов, 1995).
Как уже говорилось, существует общность основных нейрохимических механизмов депрессии и патологического влечения к ПАВ (H.H. Иванец, И.П. Анохина, Б.М. Коган и др., 1996). Выявлено сходство в нарушениях дофаминового и серотони-нового обмена (И.П. Анохина, 2000; H. Van Praag, 1990 и др.). У больных алкоголизмом и депрессией, в частности, обнаружено снижение 5-HIAA -основного метаболита серотонина в цереброспинальной жидкости. В соответствии с данными концепциями в терапевтические программы в качестве патогенетического компонента включаются антидепрессанты (АД). Механизм их действия связан как с дофаминовой, так и с серотониновой системами нейромедиации. Данные клинических исследований показывают эффективность три-циклических АД (леривон), ингибиторов МАО (пиразидол), препаратов новых поколений (группы СИОЗС, СИОЗОТ) (H.H. Иванец, 2000; В.В. Чир-ко и др., 2000; В.Б. Альтшулер и др., 2003, 2005; С.Л. Кравченко, А.В. Русинов, 2003; H. Loo, R. Mal-ka, R. Defrance et al., 1988). Показано, что АД эффективно подавляют депрессивные расстройства на абстинентном и постабстинентном этапах болезни, а также на этапе ремиссии. В большинстве исследований констатируется быстрота наступления эффекта: состояние больных улучшалось уже в первые дни терапии. Как правило, в среднем на третьи сутки уменьшается тревога, раздражительность, депрессии и дисфории. При этом также уменьшается и выраженность патологического влечения к ПАВ (H.H. Иванец, 2000). Из клинических показателей патологического влечения наи-
большее значение имеют бессонница, тревога, раздражительность. Редукция именно этих симптомов важна в плане успешного купирования болезненной тяги к ПАВ.
Тенденции в использовании АД новых поколений (избирательно блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС -группы СИОЗС и СИОЗСН) связаны с их увеличивающимся тимоаналептическим эффектом, сравнимым по силе с эффектом «эталонных» трицик-лических антидепрессантов (ТЦА). Разумеется, важны такие факторы, как сбалансированность действия, высокая переносимость с возможностью достижения необходимого уровня комплаентнос-ти больных. Применение этих препаратов (СИОЗС, СИОЗСН) способствует более быстрому достижению ремиссии благодаря их действию на главные «мишени» болезни. Имеется в виду выраженный анксиолитический, седативный, антидепрессивный, снотворный эффекты указанных препаратов.
Исследование эффективности Асентры в абстинентном и постабстинентном периоде
В рамках изучения особенностей взаимодействия депрессивных расстройств и аддикции нами исследовалась клиническая эффективность антидепрессанта Асентры при лечении абстинентных и постабстинентных состояний. Он относится к группе СИОЗС - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Эти средства обладают избирательным серотонинергическим механизмом действия, отличаются хорошей переносимостью, незначительным числом побочных эффектов. Были обследованы больные с алкоголизмом (12 чел.) и наркоманией (9 чел.). Все больные - женщины в возрасте от 19 до 32 лет, средний возраст 24,7 лет. Динамика алкоголизма и наркомании (в основном опийной) у этих больных характеризовалась среднепрогредиентным течением. Больные поступали в отделение в состоянии абстинентного синдрома. Длительность употребления ПАВ была от 4,5 до 10,8 лет (в среднем она составляла 6,2 года). Основные данные о больных представлены в табл. 1.
У обследованных больных имели место депрессивные расстройства, преимущественно следующих типов: дисфорического (10 чел.), тревожного (5 чел.), тоскливого (4 чел.), адинамического (2 чел.). Преобладали депрессивные состояния легкой или средней степени тяжести согласно критериям МКБ-10. В двух случаях выявлялись тяжелые депрессии с идеями самообвинения, идеаторной и двигательной заторможенностью, суицидальными мыслями.
Как уже говорилось, аффективные расстройства обнаруживаются как в абстинентном, так и постабстинентном состояниях. В связи с этим применение антидепрессантов оправданно в начальном периоде лечения абстинентного синдрома и после его купирования (Н.Н. Иванец, 2000; H. Loo, R. Malka, R. Defrance et al., 1998). Речь идет о современных препаратах с наименьшим числом побочных эффектов. При этом использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.) в период
Рис. 1. Динамика депрессивных расстройств и влечения к ПАВ в процессе антидепрессивной терапии
~ 8 -,
с; §
ю 7 -
5 -4 -3 -2 -1 -О
1,3 —
1,1 0,8
2 3 4
время лечения (недели)
□
Уровень патологического влечения к ПАВ (средний балл)
Степень тяжести депрессии
острой абстиненции наименее желательно вследствие их выраженного холинолитического действия. С учетом того обстоятельства, что ведущим звеном аффективных расстройств при болезнях зависимости являются тревожные и дисфорические расстройства, преимущество должно отдаваться «сбалансированным» антидепрессантам. Указанные препараты эффективно купируют тревожные компоненты депрессии (С.Н. Мосолов, 2006).
У 15 больных антидепрессант (Асентра) назначался с первого дня пребывания в стационаре (15 чел.), на фоне имевшихся симптомов абстиненции, поскольку спектр психофармакологического действия препарата исключает опасные (в т. ч. холи-нолитические) эффекты. Шесть человек получали препарат позднее, с 6-14-го дня. Для оценки дина-
Информация о препарате
ФАРМАКОДИНАМИКА
Антидепрессант. Специфический ингибитор обратного захвата серо-тонина (5-НТ) в нейронах. На метаболизм норадреналина и допами-на влияет незначительно. В терапевтических дозах сертралин угнетает также захват серотонина тромбоцитами человека. У здоровых добровольцев не обнаружены нарушения психомоторных функций и се-дативный эффект. Препарат не обладает сродством к серотониновым, допаминовым, гистаминовым, бензодиазепиновым, GABA, м-холино- и адренорецепторам.
Антидепрессивный эффект отмечается к концу второй недели регулярного приема Асентры, тогда как максимальный эффект достигается только через 6 недель.
В отличие от трициклических антидепрессантов при назначении Асентры не происходит увеличения массы тела; в ряде случаев отмечено ее снижение.
Препарат не вызывает психической или физической лекарственной зависимости.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Всасывание. После приема препарата внутрь сертралин медленно абсорбируется из ЖКТ, Стах в плазме крови достигается через 4,5-8,4 часа.
Распределение. Сбб устанавливается в пределах недели при ежедневном приеме 1 раз в сутки. Связывание сертралина с белками плазмы составляет 98 %. Vd > 20 л/кг.
Метаболизм и выведение. Сертралин подвергается интенсивной биотрансформации при первом прохождении через печень путем М-де-метилирования. Основной метаболит - М-десметилсертралин менее активен по сравнению с исходным соединением. Метаболиты выделяются с мочой и калом в эквивалентных количествах. Около 0,2 % сертралина выводится почками в неизмененном виде. Т1/2 препарата составляет 22-36 часов и не зависит от возраста или пола пациентов. Для М-десметилсертралина Т1/2 - 62-104 часа.
Рис. 2. Редукция депрессии и патологического влечения у групп больных с антидепрессивной и седативной терапией
Антидепрессивная терапия
Средний балл Щ шкалы эффективности на 14 день лечения
Средний уровень влечения к ПАВ на 14 день лечения
мики депрессивных нарушений применялся кли-нико-психопатологический метод; учитывались основные параметры аффективных расстройств и выраженность патологического влечения к ПАВ. Для этого использовались показатели шкалы аф-фективности [10]. Из компонентов сложного сим-птомокомплекса патологического влечения к ПАВ (В.Б. Альтшулер, 1994; В.В. Чирко, М.В. Демина, 2002 и др.) оценивалась по трехбалльной системе [1] его «идеаторная» составляющая, т. е. сверхценное влечение, субъективное ощущение «тяги» (0 -отсутствие, 1 - слабой, 2 - средней и 3 - сильной выраженности). Больные получали Асентру в суточной дозе 50-100 мг. Наряду с детоксикацион-ной терапией, им также назначались необходимые препараты в соответствии с их психическим и фи-
АСЕНТРА (КРКА, Словения) Сертралин Таблетки п. о. 50 мг; 100 мг
ПОКАЗАНИЯ
Лечение депрессий, профилактика рецидивов депрессий; лечение обсессивно-компульсивных расстройств; лечение панических расстройств; посттравматические стрессовые нарушения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Одновременный прием ингибиторов МАО и период до 14 дней после их отмены; одновременное применение триптофана или фенфлурамина; нестабильная эпилепсия; детский возраст до 6 лет; беременность; лактация; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
При депрессии средняя начальная доза составляет 50 мг 1 раз/сут, утром или вечером. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно (1 раз в неделю) повышать до максимальной суточной дозы 200 мг. При обсессивно-компульсивных расстройствах начальная доза для взрослых составляет 50 мг 1 раз/сут утром или вечером. При необходимости дозу можно постепенно (1 раз в неделю) повышать до максимальной суточной дозы 200 мг.
Начальная доза для детей в возрасте от 6 до 12 лет составляет 25 мг 1 раз/сут, утром или вечером. Через неделю можно увеличить дозу до 50 мг 1 раз/сут. Для детей в возрасте от 12 до 17 лет начальная доза составляет 50 мг 1 раз/сут утром или вечером. При необходимости дозу можно постепенно (1 раз в неделю) повышать до максимальной суточной дозы 200 мг. При панических расстройствах начальная доза составляет 25 мг 1 раз/сут, утром или вечером. Через неделю можно увеличить дозу до 50 мг 1 раз/сут, а затем постепенно (1 раз в неделю) повышать до максимальной суточной дозы 200 мг.
Разделы: Фармакокинетика в особых клинических случаях, Побочное действие, Беременность и лактация, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие - см. в инструкции по применению препарата.
зическим состоянием (феназепам, карбамазепин, кеторол и т. д.).
В большинстве случаев эффект от назначения Асентры наступал рано, на 2-4-й день терапии. Начальный этап действия препарата связан с воздействием на тревожную и дисфорическую симптоматику. Психический статус больных менялся: уменьшалась тревожность, слезливость, раздражительность. Они становились спокойнее, охотнее шли на контакт с персоналом, более откровенно рассказывали о своих проблемах. Больные отмечали появление «внутреннего спокойствия», исчезновение «внутренней тревоги». Характерно высказывание больной: она словно «смирилась», «успокоилась», перестала «рваться» из отделения. Примерно с 5-7-го дня стала постепенно уменьшаться тяга к психоактивному веществу.
Можно было отметить также появление активности, улучшение контактности, коммуникабельности. Больные становились более «мягкими», отзывчивыми, охотнее шли на беседу. Положительная динамика аффективности касалась также ак-тиваторной, «энергезирующей» составляющей действия препарата. Пациенты ощущали «прилив сил», появление «бодрости», субъективное улучшение и «облегчение» мыслительного процесса; они охотнее общались, контактировали с персоналом. Вышеописанное заметное изменение статуса (уменьшение тревоги, дисфории, активация) наблюдалось у больных в среднем 3-5 дней. В последующем, примерно через 8-11 дней от начала терапии Асентрой, имело место более постепенное нарастание антидепрессивного эффекта (рис. 1). В этот период можно было отметить стабилизацию настроения. Поведение больных заметно упорядочивалось; они высказывали меньше жалоб и претензий, исчезало сомнение в необходимости пройти весь курс лечения. Пациенты более «лояльно» и заинтересованно начинали относиться к прохождению реабилитационной программы. Продолжала уменьшаться интенсивность тяги к ПАВ. По самооценкам больных, «идеаторная» составляющая патологического влечения исчезала или явно уменьшалась к 14-30-му дню терапии (разница в темпе уменьшения «тяги», вероятно, связана с различной субъективной оценкой пациентами данного феномена). Названные выше этапы действия Асентры - «седативный», «активаторный», «стабилизирующий» - далеко не всегда были четко очерчены во времени; во многих случаях они «перекрывали» друг друга, поэтому этапность действия препарата носит во многом схематичный характер и показывает лишь точки приложения, «мишени» его терапевтической активности.
Сравнение группы больных, получавших антидепрессант с первого дня терапии, и пациентов, получавших в первые 6-14 дней лечения только седативную и дезинтоксикационную терапию, показывает лучшую динамику аффективного статуса и более эффективное снижение тяги к ПАВ в первой группе (рис. 2).
Побочных эффектов, которые вызывали бы необходимость отмены препарата, не наблюдалось. В целом описанные выше эффекты Асентры, выражавшиеся в редукции депрессии более чем на 50 % (респондеры), были отмечены у троих больных наркоманией и у 8 больных алкоголизмом. Эффективность препарата была выше у больных алкоголизмом (рис. 3). В числе больных, не ответивших на терапию, преобладали наркозависимые пациенты. В этих случаях возникала необходимость в назначении антидепрессантов других групп (леривон, ремерон и др.).
Из особенностей действия Асентры у обследованных больных алкоголизмом и наркоманией можно
I кякк
Рис. 3. Общая эффективность препарата у пациенток с алкоголизмом и наркоманией
- 6.1
— 2.1 1.8 0.8
. I
1 14
Дни терапии
Наркомания
Дни терапии
Средний балл I шкалы эффективности
Средний уровень влечения к ПАВ
отметить следующее. «Активаторная» фаза действия препарата начинается несколько раньше у больных алкоголизмом, и, как правило, она не сопровождается временной актуализацией влечения к ПАВ. Напротив, у пациенток с опийной наркоманией эффект актуализации влечения имел место, вследствие чего этим больным приходилось добавлять в терапевтическую схему седативные препараты (транквилизаторы, нейролептики). «Прикрытие» активаторного эффекта Асентры требовалось у четырех больных наркоманией и только у одной больной алкоголизмом.
Обсуждение
Обнаруженный в исследовании тимоаналепти-ческий эффект «серотонинергического» антидепрессанта Асентры в целом соответствует имеющимся в литературе описаниям клинического действия препаратов данной группы у депрессивных больных. Эффективность препарата доказывает тесную связь аффективных и аддиктивных сипмтомов и доказывает возможность антидепрессивного вмешательства с целью оптимизации терапии наркологических больных. Особенности действия Асентры касаются, в первую очередь, быстроты наступления тимоаналептического эффекта. У обследованных больных он был заметен уже в первые дни терапии. К специфическим проявлениям антидепрессивного действия следует также отнести некоторое преобладание активирующего эффекта препарата.
Седативный и активаторный эффекты Асентры, равно как и уменьшение тяги к ПАВ, в наибольшей мере проявлялись у больных алкоголизмом. В случаях опийной наркомании было больше нонреспондеров. Антидепрессивный эффект препарата у этих больных был менее заметен, в то время как активаторное действие чаще приводило к обострению влечения. Следует подчеркнуть, что отмеченная особенность не рассматривается нами в сугубо отрицательном плане. В подобных случаях все же видна общая положительная тенденция в изменении аффективного статуса, бла-
гоприятно сказывающаяся на лечении: скорости преодоления симптомов абстиненции, нормализации поведения, формирования установки на дальнейшее лечение. Временное же усиление тяги к ПАВ, если таковая возникнет в результате приема АД, купируется добавлением седативных средств, хотя в целом эффективность препарата у больных наркоманией менее выражена в сравнении с группой больных алкоголизмом.
Отсутствие эффекта или его недостаточность наблюдалась у глубоко психопатизированных больных с импульсивным характером влечения, сопровождавшегося психопатическим возбуждением, выраженным и стойким тревожно-дисфориче-ским аффектом.
Можно сделать вывод о достаточной эффективности Асентры при депрессивных расстройствах легкой и средней степени в рамках абстинентных и постабстинентных расстройств у больных с химической зависимостью (алкоголизм, наркомания). Полученные данные согласуются с приведенными выше взглядами на характер клинической взаимосвязи аффективных нарушений и динамики болезней зависимости. Представляется важным исследование особенностей аффективной патологии на возможно более ранних этапах, в детском и подростковом возрасте, их влияния на динамику начальных этапов формирования аддикции и возможности профилактического вмешательства.
Литература
1. Альтшулер. В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М.: Имидж. 1994.
2. Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л., Русинов А.В. Применение февари-на для лечения больных алкоголизмом // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. № 3. С. 42-44.
3. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам / под. ред. Н.Н. Иванца. М., 2000.
4. Бараненко А.В. Роль аффективных расстройств в преморбидном периоде формирования алкогольной зависимости (обзор литературы) // Украинский вестник психоневрологии. 2001. Т 9. Вып. 3. С. 125-127.
5. Венар Ч., Кериг П. Психопатология развития детского и подросткового возраста. СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, М.: ОЛМА-ПРЕС, 2004.
6. Гельдер М., ГэтД., Мейо Д.Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Киев, 1997.
7. Езриелев Г.И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. Л.: Медицина, 1975.
8. МельникЭ.В. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания, «компьютеромания» и др.). Одесса: Черноморье, 1998.
9. Минко А.И., Линский И.В. Аффективные расстройства при зависимости от психоактивных веществ // Международный медицинский журнал. 2003. Т. 9. № 3. С. 28-30.
10. Можгинский Ю.Б. Агрессивность детей и подростков. Распознавание, лечение, профилактика. М.: Когито-центр, 2006.
11. Наркология / под ред. Л.С. Фридман и др. СПб.: Бином, 2000.
12. ПятницкаяИ.Н. Наркомании. М.: Медицина, 1994.
13. Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия). М.: Медпрактика, 2002.
14. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб.: Лань, 1999.
15. Loo H., Malka R., Defrance R. et al. Tianeptine and amitriptyline: controlled double-blind trial in depressed alcoholic patients // Neuropsychobiology. 1998. № 19. P. 79-85.
16. Wnokur G. Alkoholism and depression in the same family // Goodwin X., ErixonX. Alkoholism and Affective Disorders. Scientific Books. NewYork. 1979. P 49-56.
