CC BY
23
УДК 618.164-002
□ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ В СМОЛЕНСКЕ Сухорукова А.О., Никифоровская Е.Н.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Степанькова Е.А.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28. anastasiasukhoruckova@yandex.ru- Сухорукова А.О.
Резюме
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одним из самых частых осложнений беременности и не имеют тенденции к снижению. Основная патогенетическая терапия ИМП -антибактериальные препараты, которые, чаще всего, назначаются эмпирически. Для успешной антибактериальной терапии и снижения антибактериальной резистентности необходимо постоянное изучение изменяющихся региональных особенностей структуры уропатогенов, а также современного профиля резистентности.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, диагностика, антибактериальная терапия, микробная резистентность.
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF INTRAHOSPITAL URINARY TRANCT INFECTIONS CAUSATIVE AGENTS IN PREGNANT WOMEN OF SMOLENSK Sukhorukova A.O., Nikiforovskaya E.N.
Scientific adviser - professor, Doctor of Medicine Stepankova E.A.
Smolensk State Medical University
Russia, 214019, Smolensk, st. Krupskaya, 28.
anastasiasukhoruckova@yandex.ru- Сухорукова А.О.
Abstract. Urinary tract infections (UTI) are one of the most frequent complications ofpregnancy and do not tend to decrease. The main pathogenetic therapy for UTI is antibacterial drugs, which are mostly prescribed empirically. Successful antibiotic therapy and reduction of antibiotic resistance require continuous study of the changing regional pattern of uropathogens, as well as the current profile of their resistance.
Keywords: urinary tract infection, pregnancy, diagnostics, antibiotic therapy, antimicrobial resistance.
Введение. Инфекции мочевыводящих путей являются одной из самых часто встречающихся нозологий в акушерской практике. Так, распространенность ИМП в общей популяции беременных может достигать 18% [1]. ИМП во время беременности представляют собой важную мультидисциплинарную клиническую проблему. Ведением пациенток с заболеваниями мочевыводящих путей занимаются акушеры-гинекологи, терапевты поликлинического звена и родовспомогательных учреждений, урологи и нефрологи.
Доказано, что беременные имеют более высокую предрасположенность к развитию уропатологии по сравнению с небеременными женщинами, и это, в первую очередь, обусловлено физиологическими изменениями, которые манифестируют себя с самого начала гестации. Примерно с 6-ой недели беременности начинается растяжение мочеточников, позже из-за увеличенного мочевого пузыря и ослабления его тонуса появляется пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс [1,2,3]. К общим патогенетическим механизмам развития ИМП можно также отнести механическое сдавление мочеточников во второй половине беременности, увеличенной и ротированной маткой, ослаблением сфинктера уретры. Доказано, что у беременных моча приобретает щелочную реакцию, отмечается глюкозурия, что вкупе с повышением в моче уровня эстрогена и прогестерона, снижает устойчивые свойства уроэпителия по отношению к действию микробов [3,8].
Следует отметить, что у беременных выделяют следующие нозологические формы ИМП: бессимптомная бактериурия (в 6% случаев), острый пиелонефрит (в 2% случаев), острый уретрит и острый цистит (в 1-2% случаев соответственно) [1,7].
Основными возбудителями ИМП во время беременности являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, среди них, согласно данным многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018», доминирует кишечная палочка (в 73,6 % случаев) [5]. По данным литературы, обнаруживается высокая частота выявления штаммов кишечной палочки с продукцией B-лактамаз расширенного спектра действия. По России она составляет 9,6%, в Московской области - 25% [7].
Реже инфекции мочевыводящих путей во время беременности могут вызывать, Klebsiella pneumonia (в 10,4% случаев), Proteus mirabilis (в 2,7% случаев) а также грамположительные микроорганизмы [3].
В настоящее время культуральное исследование мочи является самым точным и специфичным методом диагностики ИМП во время беременности. Данное исследование является скринингом (согласно приказу №1130н н МЗ РФ от 20.10.2020 года) и выполняется как минимум 1 раз в раннем сроке беременности (12-16 недель), в случае положительного результата необходим повторный посев мочи на флору и при наличии одного и того же возбудителя в титре 10*5 КОЕ/мл необходимо провести эрадикацию уропатогена [6].
ИМП во время беременности требует комплексного решения проблемы и персонализированного подхода к лечению. Основной метод - назначение антибактериальных лекарственных средств. Выбор антимикробного препарата должен быть основан на региональных данных антибактериальной чувствительности.
Цель исследования. Определение видового состава уропатогенов у беременных с инфекциями мочевыводящих путей их антибиотикорезистентности.
Методика. Ретроспективно проанализировано 400 амбулаторных карт беременных, находящихся на учете по беременности в женской консультации клинического родильного дома г. Смоленска в 2018-2019 г. Всем беременным проводилось бактериологическое исследование мочи в сроках (12-16 недель) на базе НИИ Антимикробной Химиотерапии ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России. Клинически значимым титром для бессимптомной бактериурии считался 105 КОЕ/мл, для острого пиелонефрита - более 103 КОЕ/мл. Антибактериальная чувствительность уропатогенов определялась диско-диффузионным методом в соответствии с международными критериями EUCAST (European Committe on Antimicrobial Susceptibility Testing). Ретроспективно были проанализированы эпидемиология и антибактериальная резистентность возбудителей ИМП беременных в Смоленске в 2005 году. Статистическая обработка данных проводилась в программе Excel. Доверительный интервал для относительных частот (долей) вычислялся на основании точного биномиального метода [2]. Для проверки статистической гипотезы о равномерном (равновероятном) статистическом распределении признака «Распространенность» приметался критерий х3 [1]. Проверка статистической гипотезы проводилась на зафиксированном уровне значимости а = 0,05. Для оценки вариации номинального признака использовался коэффициент изменчивости категорий IQV (от англ. index of qualitative variation) [2].
Результаты. В результате ретроспективного анализа, было выявлено, что у 4% пациенток (p<0.005) была диагностирована бессимптомная бактериурия (ББ), острый пиелонефрит диагностировался значительно реже в 0,25 % случаев (p<0.005). Следует отметить, что в анамнезе у 3 пациенток (18,75%) с бессимптомной бактериурией отмечался хронический пиелонефрит и хронический цистит, данные заболевания в двух случаях обострялись в течение последнего года перед наступлением беременности. Структура возбудителей ИМП была представлена: E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Streptococcus agalactiae. Наиболее часто выявляемыми возбудителями была кишечная палочка - 70% (p<0.005), Klebsiella pneumonia - 12% (p=0,164), Proteus mirabilis - 6% (p=0,051), Streptococcus agalactiae - 6% (p=0,051). Сравнив полученные данные с данными 2005 года, не было обнаружено принципиального отличия в структуре
уропатогенов (Е. coli - 60,6%, К. pneumoniae - 13,8%, Enterococcus spp. - 10,6%) [3]. Анализ антибиотикограмм выявил чувствительность уропатогенов к амикацину, амоксициллин/клавуланату, гентамицину, нитрофурантоину, сульфаметоксазол/триметоприму, фосфомицину, цефепиму, цефтазидиму, ципрофлоксацину, эртапенему. Устойчивость штаммов E.coli была выявлена к ципрофлоксацину - 20% (p<0.005), к фосфомицину - 10% (p<0.005), Proteus mirabilis к нитрофурантоину - 10% (p<0.005), Klebsiella pneumonia к фосфомицину - 10% (p<0.005). Сопоставив антибактериальную чувствительность уропатогенов, можно сделать вывод, что происходит рост резистентности. Так почти 15 лет назад отмечался высокий уровень резистентности Е. coli и Enterococcus spp. к ампициллину, а также высокий уровень резистентности К. pneumoniae к ко-тримоксазолу и нитрофурантоину. В изученных нами случаях отмечались следующие осложнения беременности и родов: анемия легкой степени в двух случаях (12,5%), преждевременное излитие околоплодных вод в двух случаях (12,5%), преждевременные роды в сроке 35 недель беременности у одной беременной (6,25%). Новорожденные не имели врожденной патологии и были оценены по шкале Апгар в 8-9 баллов.
Выводы. Основными возбудителями инфекций мочевыводящих путей у беременных были представители семейства Enterobacteriacae. При выборе антибактериального препарата для лечения инфекций мочевыводящих путей во время беременности необходимо всегда руководствоваться региональными данными о структуре уропатогенов и антибактериальной резистентности, так как данные, полученные при сравнении чувствительности патогенов, указывают на рост резистентности к некоторым антимикробным препаратам у внебольничных штаммов семейства Enterobacteriacae.
Литература
1. Ветчинникова О.Н., Никольская И.Г., Синякова Л.А. Инфекция мочевыводящих путей при беременности: учебное пособие. Москва, 2016. [Vetchinnikova O.N., Nikol'skaya I.G., Sinyakova L.A. Urinary tract infections in pregnancy: uchebnoe posobie. Moskva, 2016. (In Russian)]
2. Лямец Л.Л., Евсеев А.В. Методика описательного статистического анализа номинальных признаков в выборках малого объема, полученных в результате фармакологических исследований // Вестник смоленской государственной медицинской академии. - 2019. - Т.18, №2. - С. 44-56.
3. Никифоровская Е.Н. Эпидемиология, антибиотикорезистентность возбудителей и выбор антимикробной химиотерапии инфекций мочевыводящих путей у беременных.: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. - Смоленск, 2003.
4. Ордиянц И.М., Дьяконов С.А. Альтернативные подходы к лечению инфекций мочевыводящих путей // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2020. -№4(69). - С.91-96.
5. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018». Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. 2019; 21 (2): 134-146. [PalaginI.S., SukhorukovaM. V., DekhnichA.V., Eidel'shteinM.V., PerepanovaT.S., KozlovR.S. iissledovatel'skayagruppa «DARMIS-2018». Antimicrobialresistanceofpathogenscausingcommunity-acquiredurinarytractinfectionsinRussia: results of multicenter study "DARMIS-2018". Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2019;21 (2): 134-146. (In Russian)]
6. Приказ №1130н н МЗ РФ от 20.10.2020 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Order of the Ministry of Public Health of the Russian Federation № 1130n of 20.10.2020 "Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu «akusherstvo i ginekologija (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekh-nologiy)". [In Russian]
7. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Ватазин А.В., Ветчинникова О.Н. Хроническая болезнь почек и беременность. Монография. - М.: Издательский дом ООО «Буки Веди», 2018. - 200с.
8. K. Naber, H. Steindl, D. Abramov-Sommariva, H. Eskoetter. Non-antibiotic herbal therapy of uncomplicated lover urinary tract infection in women — a pilot study. Urol Int.2018;101(3):327-336.
