Научная статья на тему 'Антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-септических инфекций в многопрофильном стационаре'

Антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-септических инфекций в многопрофильном стационаре Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

CC BY
394
90
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ / RESISTANCE TO ANTIBIOTICS / АЦИНЕТОБАКТЕР / ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ / PURULENT-SEPTIC INFECTION / МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР / MULTIDISCIPLINARY CENTRE / ПСЕВДОМОНАДЫ / PSEUDOMONAS / СТАФИЛОКОККИ / STAPHYLOCOCCUS / ЭНТЕРОБАКТЕРИИ / ENTEROBACTERIACEAE / ЭНТЕРОКОККИ / АСINETOBACTER / ENTEROCOCCUS

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Козлова Надежда Сергеевна, Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П.

В многопрофильном стационаре в 2015 г. были выделены 1507 штаммов бактерий возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ), среди которых превалировали энтеробактерии (42,3% от числа выделенных культур). Совместный удельный вес представителей восьми видов грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов в структуре возбудителей ГСИ превышал три четверти от числа выделенных культур (84,5%). Ведущим грамотрицательным микроорганизмом в стационаре оказалась Кlebsiella pneumonia (25,4%), ведущим грамположительным Enterococcus faecalis (12,3%). Среди возбудителей доля Escherichia coli составила 10,0%, Pseudomonas aeruginosae 8,9%, Staphylococcus aureus 7,8%, удельный вес Acinetobacter baumannii был 7,2% Staphylococcus epidermidis 6,8% и Enterococcus faecium 6,2%. Методом серийных разведений определена чувствительность к антимикробным препаратам культур восьми ведущих видов возбудителей, 87,7% штаммов которых оказались устойчивыми хотя бы к одному антибиотику. Наибольшую активность в отношении грамположительных кокков в стационаре проявляли ванкомицин и линезолид, в отношении псевдомонад и ацинетобактера полимиксин B и колистин, в отношении клебсиелл и эшерихий фосфомицин.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Козлова Надежда Сергеевна, Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ANTIBIOTICORESISTANCE IN AGENTS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTRE

1507 bacterial strains purulent-septic infection agents were isolated in a multidisciplinary centre in 2015. Enterobacteriaceae prevailed among isolated cultures (42,3%). Eight gram-positive and gram-negative bacterial species are dominated, representing 84,5% of isolated strains. Кlebsiella pneumoniae prevailed among gram-negative stains (25,4%), Enterococcus faecalis among gram-positive (12,3%). Escherichia coli comprised 10,0%, Pseudomonas aeruginosae 8,9%, Staphylococcus aureus 7,8%, Acinetobacter baumannii 7,2%, Staphylococcus epidermidis 6,8% and Enterococcus faecium 6,2% in agents of purulent-septic infections. Minimal inhibitory concentrations of antibiotics were studied in eight prevailing species. 87,7% of strains were resistant to at least one antimicrobial agent. The lowest level of resistance in gram-positive cocci was found to vancomycin and linezolid, in P. aeruginosae and A. baumannii to polymyxin and colistin, in К. pneumoniae and E. coli to fosfomycin, polymyxin and colistin.

Текст научной работы на тему «Антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-септических инфекций в многопрофильном стационаре»

УДК 616.94:615.015.8:614.2

АНТИБИОТИКО-РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

1 Козлова Н.С. (доцент кафедры)*, 2Баранцевич Н.Е. (н.с.), 2Баранцевич Е.П. (зав. НИЛ)

1 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова (кафедра медицинской микробиологии); 2 Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия

©Коллектив авторов, 2018

В многопрофильном стационаре в 2015 г. были выделены 1507 штаммов бактерий - возбудителей гнойно-септических инфекций (ГСИ), среди которых превалировали энтеробактерии (42,3% от числа выделенных культур). Совместный удельный вес представителей восьми видов грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов в структуре возбудителей ГСИ превышал три четверти от числа выделенных культур (84,5%). Ведущим грамо-трицательным микроорганизмом в стационаре оказалась Klebsiella pneumonia (25,4%), ведущим грамположительным - Enterococcus faecalis (12,3%). Среди возбудителей доля Escherichia coli составила 10,0%, Pseudomonas aeruginosae - 8,9%, Staphylococcus aureus -7,8%, удельный вес Acinetobacter baumannii был 7,2% Staphylococcus epidermidis - 6,8% и Enterococcus faecium - 6,2%. Методом серийных разведений определена чувствительность к антимикробным препаратам культур восьми ведущих видов возбудителей, 87,7% штаммов которых оказались устойчивыми хотя бы к одному антибиотику. Наибольшую активность в отношении грамположительных кокков в стационаре проявляли ванкомицин и линезолид, в отношении псевдомонад и ацинетобактера - полимиксин B и колистин, в отношении клебсиелл и эшерихий - фосфомицин.

Ключевые слова: антибиотикорезистентность, ацинетобактер, гнойно-септические инфекции, многопрофильный стационар, псевдомонады, стафилококки, энтеробактерии, энтерококки

ANTIBIOTICORESISTANCE IN AGENTS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTRE

1Kozlova N.S. (associate professor of the department), 2Barantsevich N.E. (scientific collaborator), 2Barantsevich E.P. (head of scientific research unit)

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (department of medical microbiology); 2 Almazov National Medical Research Centre; Saint-Petersburg, Russia

©Collective of authors, 2018

1507 bacterial strains - purulent-septic infection agents were isolated in a multidisciplinary centre in 2015. Enterobacteriaceae prevailed among isolated cultures (42,3%). Eight gram-positive and gram-negative bacterial species are dominated, representing 84,5% of isolated strains.

Klebsiella pneumoniae prevailed among gram-negative stains (25,4%), Enterococcus faecalis - among gram-positive (12,3%). Escherichia coli comprised 10,0%, Pseudomonas aeruginosae - 8,9%, Staphylococcus aureus - 7,8%, Acinetobacter baumannii - 7,2%, Staphylococcus epidermidis

* Контактное лицо: Козлова Надежда Сергеевна, e-mail: spbkns@gmail.com

- 6,8% and Enterococcus faecium - 6,2% in agents of purulent-septic infections. Minimal inhibitory concentrations of antibiotics were studied in eight prevailing species. 87,7% of strains were resistant to at least one antimicrobial agent. The lowest level of resistance in gram-positive cocci was found to vancomycin and linezolid, in P. aeruginosae and A. baumannii

- to polymyxin and colistin, in К. pneumoniae and E. coli - to fosfomycin, polymyxin and colistin.

Key words: Acinetobacter, Enterobacteriaceae, Enterococcus, multidisciplinary centre, purulent-septic infection, resistance to antibiotics, Pseudomonas, Staphylococcus

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия в инфекционной патологии появилось понятие «оппортунистические инфекции», под которыми подразумевают заболевания, развивающиеся на фоне уже имеющихся иммуноде-фицитных состояний и вызываемые микроорганизмами со слабовыраженной патогенностью, преимущественно так называемыми условно-патогенными микробами (УПМ). Характерным для них свойством является способность колонизировать абиотические и биотические поверхности с образованием биопленок, в составе которых микроорганизмы становятся значительно устойчивее как к действию антимикробных препаратов (АМП) и иммунных факторов организма, так и неблагоприятных факторов внешней среды [1, 2]. В медицинских учреждениях, особенно стационарах, в условиях широкого использования АМП и применения искусственных суставов, протезов, сердечных клапанов, катетеров, сосудов и др. создаются селективные преимущества для распространения УПМ, резистентных к антибиотикам и дезинфектантам. При этом ведущее место среди внутрибольничных инфекций занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ), частота которых увеличивается, при этом расширяется спектр их клинических проявлений, включая тяжелые заболевания с летальным исходом [1, 2].

Широко распространенной группой возбудителей ГСИ, прежде всего, пневмонии и сепсиса, в стационарах являются грамотрицательные микроорганизмы, среди которых наибольшую опасность представляют неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), особенно псевдомонады и ацинетобактер [3, 4], и целый ряд энтеробактерий, таких как клебсиеллы, эшерихии, серрации и др. [1, 5, 6]. Для НГОБ характерна не только природная устойчивость ко многим антибиотикам, но и продукция металло-бета-лактамаз, способных расщеплять все бета-лактамные антибиотики, включая карбапенемы, с которой часто ассоциируется резистентность к препаратам с другими механизмами действия, в том числе аминогликозидам и фторхино-лонам [1, 3]. Так, в исследовании МАРАФОН в 2013-14 гг. у 63,5% изолятов Acinetobacter baumanii были выявлены гены приобретенных карбапенемаз класса D [4]. Устойчивость энтеробактерий к АМП чаще всего связана с плазмидной локализацией генов антибио-тикорезистентности, в том числе отвечающих за продукцию бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), которые широко распространены как среди патогенных [7], так и условно-патогенных энтеробактерий [5,6]. Наряду с резистентностью к целому ряду АМП разных механизмов действия, в последние годы среди энтеробактерий появились штаммы, продуцирующие карбапенемазы [5, 8]. Все вышесказанное приводит к глобальному росту устойчивости к карбапенемам и снижает эффективность применения препаратов этой

группы в терапии внутрибольничных инфекций.

Среди грамположительных микробов наибольшая роль в этиологии ГСИ различной локализации в стационарах принадлежит грамположительным коккам, преимущественно стафилококкам [1, 9, 10] и энтерококкам [1, 2]. Наибольшую опасность среди стафилококков представляют метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), которые составляют около половины выделенных культур стафилококков и в большинстве случаев являются полирезистентными. В то же время в развитии госпитальных инфекций неуклонно возрастает этиологическая роль коагулазоне-гативных видов стафилококков (КНС), большинство их которых является метициллинрезистентными и полирезистентными [10, 11]. По данным литературы, около 60-90% клинических изолятов КНС относятся к виду Staphylococcus epidermidis, который, помимо бактериемий, вызывает развитие эндокардитов, ка-тетер-ассоциированных инфекций, воспалительных процессов в области протезов сердечных клапанов и суставов и т.п. [1, 11] Этому, вероятно, способствуют конкурентные преимущества S. epidermidis, так как продуцируемые им аутоиндукторы блокируют токси-нообразование у большинства штаммов S. aureus, в то время как вещества, продуцируемые S. aureus, не препятствуют пролиферации S. epidermidis [12]. Третье - четвертое место среди ведущих возбудителей нозо-комиальных инфекций занимают энтерококки, прежде всего, Enterococcus faecalis (80-90% энтерококковых инфекций) и Enterococcus faecium [1, 2]. Этому способствует их высокая способность к колонизации слизистых оболочек и образованию биопленок, природная и приобретенная резистентность к АМП, включая ванкомицин, а также устойчивость во внешней среде [1, 2]. Энтерококки могут вызывать широкий спектр нозокомиальных ГСИ, в том числе катетер-ассоцииро-ванные инфекции.

В связи с вышеизложенным актуальной представляется оценка структуры возбудителей ГСИ и их анти-биотикорезистентности на локальном уровне, то есть выделенных в отдельном стационаре за определенный период времени, что и было целью нашего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2015 г. в многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга при обследовании больных с ГСИ из различного материала, включая пробы из стерильных и нестерильных локусов с признаками инфекции и колонизации, были выделены 1507 штаммов различных микроорганизмов. В стационар (общее число коек около 1500) госпитализируют пациентов из различных районов Санкт-Петербурга, а также других городов, большинство из которых уже проходили лечение в других больницах. Поэтому риск инфицирования полирезистентными клонами микроорганизмов из лечебных учреждений других городов и, возможно, стран, в многопрофильном стационаре особенно высок [13]. Идентификацию этиологически значимых микроорганизмов осуществляли фенотипически и по последовательности первых 500 пар нуклеотидов гена 16SPHK [14]. Определение чувствительности чистых культур ведущих видов выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили методом

серийных разведений в агаре Мюллер-Хинтон с диапазоном концентраций от 0,06 мкг/мл до 128 мг/л [12]. Были использованы референтные штаммы Escherichia coli АТСС 25922, E.coli АТСС 35218, S.aureus АТСС 29213, Pseudomonas aeruginosae АТСС 27853, E. faecalis ATCC 29212. Определение категорий чувствительности на основании полученных МИК выполняли в соответствии с рекомендациями European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (2017) [15]. При отсутствии критериев оценки чувствительности к определенному АМП использовали критерии CLSI [16].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В структуре исследуемого материала от больных с ГСИ в стационаре (Рис.1) преобладали пробы материала из респираторного тракта, составившие около трети от всех взятых проб (30,1%).

Раны Д^гое

12% тракеи

Рис. 1. Удельный вес исследованного клинического материала.

Чаще всего (11,9%) проводили исследование брон-хоальвеолярного лаважа (БАЛ), мокроты (10,1%) и катетеров из трахеи (7,5%), реже - промывных вод бронхов (0,6%). Пробы мочи составили более четверти изучаемого материала (26,3%), исследование крови на стерильность и центральных венозных катетеров проводили в 20,2% случаев. Меньшей была доля (9,8%) отделяемого носа и ротовой полости (зева, носа, языка, слизистой оболочки рта), ран (6,5%) и желудочно-кишечного тракта (4,1%). Удельный вес прочих проб биоматериала (плевральная, перитониальная, синовиальная, перикардиальная, спинномозговая жидкости, материал из влагалища, придаточных пазух носа и др.) был незначительным (3,0%). В микробном пейзаже возбудителей ГСИ в многопрофильном стационаре превалировали грамотрицательные микроорганизмы, которые составили более половины (62,4%) от общего числа всех выделенных штаммов (Рис. 2). Среди них преобладали энтеробактерии, удельный вес которых превышал две трети от числа грамотрицательных бактерий (67,8%) и был немногим меньше половины от общего числа выделенных культур (42,3%). Аналогичные данные получены в исследовании МАРАФОН [5], где было показано, что в РФ энтеробактерии остаются ведущими бактериальными возбудителями нозокомиальных инфекций, при этом отмечается неуклонное возрастание их удельного веса в структуре возбудителей внутрибольничных ГСИ по сравнению с предыдущими периодами (30,1% - в 2002-2004 гг., 34,5% - в 2006-2007 гг., 33,7% - в 2011-2012 гг., 43,1% - в 2013-14 гг.).

Рис.2. Структура возбудителей ГСИ в стационаре.

Энтеробактерии, выделенные в стационаре, включали представителей девяти родов - Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii, Proteus spp., Citrobacter freundii, Hafnia alvei и Pantoea agglomerans. Наиболее распространенными оказались клебсиеллы, составившие более половины от числа энтеробактерий (61,7%) и более четверти (26,1%) от общего количества штаммов. Среди клеб-сиелл, безусловно, превалировала Klebsiella pneumonia (Рис. 3), доля которой составила 96,9% от числа штаммов данного рода и четверть (25,3%) от общего количества изолятов. Удельный вес E. coli в стационаре был гораздо ниже (около четверти от числа энтеробактерий - 23,7% и 10,0% - от общего количества выделенных культур).

Рис.3. Структура энтеробактерий - возбудителей ГСИ в стационаре.

В исследовании МАРАФОН [5] в стационарах РФ также преобладали эти два вида микроорганизмов, так, 48,7% изолятов энтеробактерий относились к виду K. pneumoniae (20,6% - от общего числа возбудителей) и 26,2% - к E. coli (11,1% - от общего числа бактерий). Энтеробактерии остальных родов в настоящем исследовании выделялись редко и были представлены небольшим количеством штаммов. Так, доля энтеро-бактера составила 6,0%, серрации - 2,8%, морганеллы - 2,5%, протея - 2,4% от числа энтеробактерий, удельный вес цитробактера, Pantoea agglomerans и гафнии был еще меньшим (по 0,3% каждый). Структура энтеробактерий - возбудителей ГСИ в стационаре представлена на рисунке 3.

Около трети от числа грамотрицательных (31,5%) и 19,6% от общего числа выделенных микроорганизмов составили неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ). Они были представлены в основном псевдомонадами (47,0% - от числа НГОБ и 9,2%

- от общего числа микробов), и ацинетобактером (41,6 и 8,2% соответственно). Среди псевдомонад, безусловно, преобладала Pseudomonas aeruginosae (96,4% -культур псевдомонад, 45,3% - штаммов НГОБ и 8,9%

- от общего числа изолятов), среди ацинетобактера -Acinetobacter baumanii (87,8% - изолятов ацинетобак-тера, 36,5% - культур НГОБ и 7,2% - от общего числа выделенных штаммов). Значительно меньшей оказалась доля Stenotrophomonas maltophilia (7,4% - от числа НГОБ и 1,5% - от общего количества микроорганизмов), остальные роды (Achromobacter xylosoxidans, Chryseobacterium sp., Aeromonas hydrophila, Burkholderia cepacia, Moraxella catarrhalis) были представлены единичными штаммами. В рамках исследования МАРАФОН [3] в 2013-14 гг. в стационарах РФ доля P. aeruginosae была больше, чем в данном многопрофильном стационаре, и составила в 2013-2014 гг. 19,0%. В аналогичных исследованиях прошлых лет показаны колебания удельного веса P. aeruginosae в структуре возбудителей внутрибольничных ГСИ (23,0% - в 20022004 гг., 26,3% - в 2006-2007 гг. и 20,2% - в 2011-2012 гг.) с некоторой тенденцией к снижению удельного веса этого возбудителя. A. baumanii в том же исследовании [4] по распространенности среди возбудителей нозо-комиальных инфекций занимал третье место (13,7%).

Находки других грамотрицательных бактерий в стационаре были крайне редки. Так, Haemophilus spp. выявляли в исследуемом материале всего в 0,4% от общего количества выделенных культур или 0,6% - от числа грамотрицательных бактерий.

Удельный вес грамположительных бактерий составил более трети от числа выделенных культур (37,6%). Подавляющее большинство таких штаммов было представлено грамположительными кокками (99,1%), 4 изо-лята (0,7%) являлись представителями Corynebacterium spp. и одна культура (0,2%) - Gardnerella vaginalis. Наиболее распространенными грамположительными кокками в стационаре были энтерококки, составившие почти половину от всех грамположительных бактерий (49,9%) и 18,8% - от общего числа выделенных изо-лятов. Удельный вес Enterococcus faecalis в 2 раза превышал таковой E. faecium (32,9% и 16,7% - от числа грамположительных кокков и 12,3% и 6,2% - от общего числа культур), остальные виды энтерококков были представлены единичными штаммами. Немного ниже была доля стафилококков: 46,6% - от числа грамполо-жительных бактерий и 17,5% - от общего числа культур. Стафилококки были представлены шестью видами, среди которых превалировали Staphylococcus aureus (21,0% - от числа грамположительных кокков и 7,8% -от общего количества изолятов) и S. epidermidis (18,3%

- от числа грамположительных кокков и 6,8% - от общего количества штаммов). Реже обнаруживали S. hominis (3,7% - от количества грамположительных кокков) и Staphylococcus haemoliticus (3,6%), Staphylococcus simulans и Staphylococcus warneri были представлены единичными штаммами (по 0,2% грамположительных кокков). В исследовании МАРАФОН [9] доля S. aureus среди возбудителей внутрибольничных инфекций составила 11,0% со снижением его удельного веса в полтора раза по сравнению с 2011-12 гг. (16,7%).

Находки стрептококков в стационаре были редкими, выделены единичные культуры 5 видов (Streptococcus anginosus, Streptococcus oralis, Streptococcus

salivarius, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae), все вместе они составили всего 2,0% от числа грамположительных кокков и 0,7% - от общего количества изолятов.

В целом в структуре возбудителей ГСИ в стационаре преобладали штаммы грамотрицательных и грамположительных микробов восьми видов (Рис. 4), их совместный удельный вес превышал три четверти от числа выделенных культур (84,5%).

Рис. 4. Ведущие виды возбудителей ГСИ в стационаре.

Среди них, безусловно, превалировала K. pneumoniae, составившая более четверти всех выделенных изолятов (25,3%). Штаммы второго, наиболее распространенного, вида Е. faecalis выявляли в два раза реже (12,3%), почти в три раза меньше был удельный вес E. coli (10,0%). В целом удельный вес трех видов ведущих возбудителей составил почти половину от общего числа штаммов (47,6%). На долю P. aeruginosae приходилось 8,9%, S. aureus - 7,8% S. epidermidis - 6,8%; удельный вес A. baumannii был 7,2% и E. faecium - 6,2%, изолятов остальных видов - незначительным и не превышал 2% для каждого.

Таким образом, ведущим грамотрицательным микроорганизмом в стационаре оказалась K. pneumoniae, ведущим грамположительным - E. faecalis. В исследовании МАРАФОН в стационарах России соотношение ведущих видов возбудителей внутрибольничных инфекций отличалось от выявленного в данном многопрофильном стационаре. В целом по России ведущим видом также являлась K. pneumoniae (20,6%), на втором и третьем месте находились представители НГОБ - P aeruginosae (19,0%) и A. baumannii (13,7%), при этом удельный вес указанных трех видов возбудителей составил в совокупности более половины выделенных штаммов (53,3%).

У наиболее распространенных в стационаре восьми видов возбудителей ГСИ методом серийных разведений была определена чувствительность к антимикробным препаратам. Установлено, что большинство из 1269 изученных штаммов были устойчивы хотя бы к одному АМП (87,7%). Удельный вес таких культур среди ведущих видов возбудителей ГСИ представлен на рисунке 5.

Рис.5. Удельный вес устойчивых к АМП штаммов среди ведущих видов возбудителей ГСИ.

Отмечено, что наиболее значимыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются энтеробактерии с преобладанием изолятов Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae [5, 17, 18]. У энтеробактерий определяли чувствительность к пятнадцати АМП - ампициллину (Ap), цефотаксиму (Cft), цефепиму (Cpm), цефтазидиму (Czd), цефтриаксону (Cta), комбинациям амоксициллин / клавуланат (Am/cl), пипе-рациллин / тазобактам Pi/tz), ципрофлоксацину (Cip), моксифлоксацину (Mox), имипенему (Im), меропенему (Mer), эртапенему (Ert), гентамицину (Gm), амикаци-ну (Ak) и фосфомицину (Fm). Все изученные штаммы K. pneumoniae оказались устойчивыми к ампициллину (Рис. 6), что можно объяснить их способностью к продукции хромосомной бета-лактамазы класса А.

Рис.6. Устойчивость энтеробактерий к отдельным АМП.

Чаще всего обнаруживали культуры, устойчивые к амоксициллин / клавуланату (86,1%), фторхинолонам (к ципрофлоксацину - 76,4%, к моксифлоксацину -75,6%), цефалоспоринам III и IV поколения (по 75,1%), Реже выявляли изоляты, резистентные к гентамицину (68,2%), комбинации пиперациллин/тазобактам (55,1%). Удельный вес штаммов, нечувствительных к карбапенемам, был довольно высок. Половина выделенных культур клебсиелл была нечувствительна к эртапенему (49,9%), более трети - к меропенему (37,8%), 23,1% - к имипенему, в то время как еще в 2011-12 г. удельный вес таких культур в стационаре был незначительным [17]. Это является плохим прогностическим признаком в отношении эффективности препаратов данной группы при лечении ГСИ, вызываемыми клебсиеллами. Относительную активность в отношении клебсиелл сохранял амикацин (29,7% устойчивых культур). Наиболее активным в отношении клебсиелл из изученных АМП оказался фосфомицин, чувствительность к которому проявляли 95,8% штаммов.

Большая часть изученных культур E. coli (67,5%) оказались устойчивы хотя бы к одному антибактериальному препарату. Среди эшерихий превалировали культуры, устойчивые к ампициллину (57,0%), ци-профлоксацину и моксифлоксацину (по 42,4%), что делает применение этих препаратов в виде монотерапии инфекций, вызванных эшерихиями, нецелесообразным. Более трети штаммов проявили устойчивость к цефалоспоринам III (по 37,1%) и IV (34,4%) поколения, 33,1% - к амоксициллину / клавуланату. Почти треть выделенных культур оказалась устойчива к гентами-цину (29,1%), амикацин был гораздо активнее в отношении эшерихий (всего 3,3% резистентных штаммов). Для кишечной палочки характерной осталась чувствительность к фосфомицину, к которому были выявлены только две устойчивые культуры (1,3%). Несмотря на полувековое использование этого антибиотика, резистентность E.coli к нему со временем меняется очень незначительно, и во всем мире обычно не превышает 5%, что, возможно, связано с особенностями механизма его действия, препятствующими развитию к нему устойчивости [19]. У фосфомицина имеются и другие достоинства - отсутствие перекрестной устойчивости с другими антимикробными препаратами, редкую плазмидную передачу генов резистентности (менее 2%), а также доказанное предупреждение адгезии возбудителя к эпителию мочевыводящих путей, что делает фосфомицин по-прежнему актуальным для терапии инфекций, особенно мочевыводящих путей [19].

Наиболее активными среди изученных препаратов в отношении эшерихий оказались карбапенемы. Устойчивость к ним E. coli в проведенном нами исследовании была невысока. Так, только четыре штамма были нечувствительными к эртапенему (2,6%), только один - к меропенему (0,7%), культур, устойчивых к имипенему, не отмечали.

Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) АМП для энтеробактерий варьировали в широких интервалах от 0,06 до >128 мг/л. МИК50 и МИК90 изученных АМП для штаммов клебсиелл и эшерихий представлены в таблице 1.

Таблица 1

МИКантимикробных препаратовдля изолятов энтеробактерий

Антибиотик МИК для изолятов К. pneumoniae (мг/л) МИКдля изолятов E.coli (мг/л)

МИК5П МИК9П МИК5П МИК9П

Ампициллин >128 >128 >128 >128

Амоксициллин/кпа-вуланат 128 >128 4 >128

Пиперациллин/тазо-бактам 64 >128 2 8

Цефепим 64 >128 0,5 >128

Цефотаксим >128 >128 1 >128

Цефтазидим >128 >128 1 >128

Цефтриаксон >128 >128 1 >128

Ципрофлоксацин 64 >128 0,25 >128

Моксифлоксацин 64 >128 0,25 >128

Имипенем 0,25 8 0,125 0,25

Меропенем 0,5 16 0,06 0,125

Эртапенем 0,5 32 0,06 0,06

Гентамицин 32 >128 1 >128

Амикацин 4 >128 2 8

Фосфомицин 8 16 1 8

составила 19,0%, и A. baumannii (13,7%). Чувствительность НГОБ определяли к двенадцати АМП - цефепи-му (Cpm), цефтазидиму (Czd), комбинациям тикар-циллин / клавуланат (Ti/cl), пиперациллин / тазобак-там (Pi/tz), ципрофлоксацину (Cip), имипенему (Im), меропенему (Mer), дорипенему (Dor), гентамицину (Gm), амикацину (Ak), полимиксину В (Pol) и поли-миксину Е (колистину) (Col). Среди микроорганизмов данного вида в последнее время широко распространены культуры, продуцирующие металло-бета-лактама-зы, которые способны расщеплять все бета-лактамные антибиотики, включая карбапенемы, за исключением азтреонама, что и привело к глобальному росту устойчивости к этим препаратам. Для продуцентов метал-ло-бета-лактамаз характерна также ассоциированная устойчивость к препаратам с другими механизмами действия, в том числе к аминогликозидам и фторхи-нолонам. В проведенном нами исследовании большинство культур P. aeruginosae (88,8%) оказались устойчивыми хотя бы к одному антибиотику. Был выявлен высокий удельный вес нечувствительных к большинству изученных АМП штаммов (Рис.7) - ципрофлоксацину и комбинации тикарциллин / клавуланат (по 83,6%), карбапенемам (меропенему - 82,1%, в том числе 19,4% - умеренно устойчивых, дорипенему - 81,3%, в том числе - 11,2% с умеренной устойчивостью, имипене-му - 80,6%, в том числе - 14,2% умеренно устойчивых), гентамицину (77,6%), пиперациллин / тазобактаму (75,4%), антисинегнойным цефалоспоринам цефтазидиму (75,4%) и цефепиму (74,6%), амикацину (59,7%).

Не менее актуальными возбудителями госпитальных инфекций в России являются НГОБ, прежде всего Р. aeruginosae, доля которой среди возбудителей нозо-комиальных инфекций в исследовании МАРАФОН

Рис. 7. Устойчивость НГОБ к отдельным АМП.

Устойчивость Р. aeruginosae к карбапенемам в стационаре была выше, чем в исследовании МАРАФОН. В то же время, как и в этом исследовании, наибольшую активность в отношении штаммов этого вида в стационаре сохраняли колистин и полимиксин В, доля изо-лятов, устойчивых к ним, составила 3,0% и 1,5% соответственно.

В исследовании МАРАФОН было выявлено только 2,6% культур, устойчивых к колистину, все изученные штаммы оказались чувствительны к полимиксину В. Полимиксины являются давно известными антибиотиками, выделенными в конце 1940-х гг., которые, по сравнению с препаратами других групп, отличаются несколько меньшей эффективностью и большей токсичностью, наиболее часто вызывая нарушение функции почек [20]. Однако в настоящее время они остаются единственной группой препаратов, эффективных в отношении полирезистентных штаммов НГОБ, устой-

чивых к антибиотикам всех других классов. Так, распространенность устойчивости к полимиксинам среди нозокомиальных штаммов P. aeruginosae не превышает 5% [3].

Подавляющее большинство изолятов A. baumannii (97,2%) оказались резистентны хотя бы к одному АМП. Были широко распространены штаммы, устойчивые к большинству изученных препаратов. Удельный вес культур, нечувствительных к карбапенемам, был очень высок: для меропенема он составил 89,8% (в том числе 8,3% - умеренно устойчивых), дорипенема

- 91,7% (в том числе 10,2% - умеренно устойчивых), для имипенема - 89,8% (в том числе - 4,6% умеренно устойчивых). Рост устойчивости к карбапенемам связан с быстрым распространением в различных регионах РФ карбапенемазопродуцирующих штаммов A. baumannii, удельный вес которых вырос более чем в 20 раз в 2013-2014 гг. (более 64%) по сравнению с 20062007 гг. (менее 3%) [4]. В проведенном нами исследовании доля изолятов, устойчивых к комбинациям ти-карциллин / клавуланат и пиперациллин / тазобактам, цефепиму и цефтазидиму, составила по 92,6%, гента-мицину и ципрофлоксацину - по 90,7%, к амикацину

- 86,1%. Также, как и в исследовании МАРАФОН [4], только полимиксин В и колистин были активны в отношении выделенных культур ацинетобактера, устойчивых к ним штаммов не обнаружили.

Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) АМП для НГОБ варьировали в широких интервалах от 0,5 до >128 мг/л. МИК50 и МИК90 изученных АМП для штаммов псевдомонад и ацинетобактера представлены в таблице 2.

Таблица 2

МИК антимикробных препаратов для изолятов НГОБ

Антибиотик МИК для изолятов Р. aeruqinosae (мг/л) МИКдля изолятов А. baumannii (мг/л)

МИК5П МИК on МИК5П МИК„П

Тикарциллин/клавуланат >128 >128 >128 >128

Пиперациллин/тазобактам 64 >128 >128 >128

Цефепим 16 64 >128 >128

Цефтазидим 64 >128 >128 >128

Ципрофлоксацин 64 >128 64 >128

Имипенем 16 >128 32 64

Меропенем 16 64 32 >128

Дорипенем 4 32 16 64

Гентамицин 16 >128 >128 >128

Амикацин 32 >128 >128 >128

Полимиксин В 0,5 2 0,25 1

Колистин 0,5 2 0,25 1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Вторым по распространенности среди возбудителей ГСИ видом микроорганизмов в стационаре был Е. /авсаШ. Энтерококки еще с 70-80 годов прошлого века стали одной из главных причин внутрибольничных инфекций [1, 2]. Их характерной особенностью является чувствительность только к ограниченной группе АМП, при этом ни один из используемых в клинике препаратов не оказывает на них бактерицидного действия. Кроме этого, даже к тем АМП, к которым энтерококки являются природно-чувствительными, например к ванкомицину, у них быстро формируются и распространяются устойчивые штаммы. Для энтерококков характерна природная устойчивость низкого уровня к аминогликозидам вследствие отсутствия механизмов активного их транспорта в микробные клетки, позволявшая использовать для лечения вызываемых энтерококками инфекций комбинацию амино-гликозидов и бета-лактамных антибиотиков. При этом

в результате разрушения клеточной стенки в клетки поступало достаточное количество аминогликозидов для проявления их бактерицидного действия [21]. При приобретении энтерококками плазмид, кодирующих ферменты, модифицирующие аминогликозиды, они становятся резистентными к гораздо большим концентрациям этих препаратов (устойчивость высокого уровня), в связи с чем использование указанной комбинации оказывается неэффективным [21]. Резистентность к аминопенициллинам редко встречается среди культур E. faecalis, поэтому препараты этой группы, например ампициллин, могут быть использованы для лечения инфекций, вызванных этим микроорганизмом. Напротив, среди E. faecium в последние годы значительно увеличился удельный вес культур, устойчивых к аминопенициллинам. Так как достигаемые концентрации фторхинолонов в крови не являются эффективными в отношении энтерококков, применение этих препаратов имеет значение только при энтерококко-вых инфекциях мочевыводящих путей, где достижение этих концентраций возможно [21].

У энтерококков определяли чувствительность к семи АМП - ампициллину (Ap), доксициклину (Dx), ванкомицину (Van), линезолиду (Lin), ципрофлокса-цину (Cip), гентамицину (Gm) и фосфомицину (Fm).

В проведенном нами исследовании почти две трети Е. faecalis (62,2%) оказались устойчивы хотя бы к одному АМП. Чаще выявляли культуры, устойчивые к ципрофлоксацину (45,9%), гентамицину (38,4%) и доксициклину (37,8%). Почти все культуры (98,9%) сохраняли чувствительность к ампициллину, не было обнаружено штаммов, устойчивых к фосфомицину, ванкомицину и линезолиду (Рис.8).

Рис.8. Устойчивость энтерококков к отдельным АМП.

Устойчивость E. faecium к АМП была более выраженной. В отличие от Е. faecalis, все выделенные штаммы E. faecium оказались резистентными к ампициллину, что связано с более высокой продукцией этим видом энтерококков ПСБ5 по сравнению с другими [1]. Среди E. faecium не было выявлено также культур, чувствительных к ципрофлоксацину. Большая часть штаммов (69,1%) была устойчива к гентамицину, при этом МИК к этому препарату составляла у 50,2% штаммов >128, что является показателем отсутствия при

лечении синергии аминогликозидов и гликопептидов. Более половины культур были резистентны к доксици-клину (59,6%). Удельный вес изолятов, резистентных к фосфомицину и ванкомицину, был невысок (11,7% и 10,6% соответственно). Наибольшую активность в отношении E. faecium проявлял линезолид, к которому были чувствительны все изученные штаммы.

Отметим, что со времени появления в 1986 г. первого штамма E. faecium, устойчивого к ванкомицину, распространение ванкомицинрезистентных штаммов произошло повсеместно, при этом устойчивость к ванкомицину гораздо чаще встречается среди E. faecium, чем среди E. faecalis. В Европе в среднем произошло крайне незначительное увеличение удельного веса таких культур среди E. faecium с 2012 до 2015 г. (с 8,1% до 8,3%), однако по отдельным странам установлен большой разброс доли таких изолятов от полного их отсутствия (0%) до почти половины от числа выделенных штаммов (45,8%) в Ирландии [22]. В целом значительное увеличение ванкомицинрезистентности среди E. faecium наблюдают в 12 странах Европы из 26. При сравнении удельного веса ванкомицинрезистентных E. faecium, выявленных в проведенном нами исследовании, с данными по странам Европы выявили, что доля таких культур в многопрофильном стационаре (10,6%) соответствовала таковой в Германии (10,2%) и Италии (11,2%) [22].

У стафилококков определяли чувствительность к пятнадцати АМП: бензилпенициллину (Pn), окса-циллину (Ox), тетрациклину (Тс), тигециклину (Tig), кларитромицину (Clr), клиндамицину (Clm), сульфа-метоксазол / триметоприм (Ctri), ванкомицину (Van), линезолиду (Lin), ципрофлоксацину (Cip), моксиф-локсацину (Mox), гентамицину (Gm), амикацину (Ak), рифампицину (Rif), фузидину (Fu). Большая часть культур S. aureus (86,7%) оказалась устойчива хотя бы к одному препарату. Чаще отмечали штаммы, устойчивые к пенициллину (83,2%). Доля метициллинрези-стентных штаммов была небольшой и составила 11,5%. Отметим, что доля MRSA среди стафилококков за несколько лет снизилась в стационаре более чем в 3 раза по сравнению с 2011-2012 гг. (36,0%), с чем, вероятно, связан низкий удельный вес культур, резистентных и к другим препаратам [12]. Так, к ципрофлоксацину были резистентны всего 12,4% культур S. aureus, к гентамицину - 8,8%, к моксифлоксацину - 10,3% и клиндамицину - 8,0%, кларитромицину - 3,5% (Рис. 9).

I $. aureus S. epider midis

MKtfm* an.ofst

7П0М 8СМЛГЧ

AOVW. J0Jt*№

Г1

- J

1 1 il J i ■ ]

1 jj J- ^ Л

(по 1,7% устойчивых изолятов) и сульфаметоксазол / триметоприм (0,7%). Не было выявлено штаммов, устойчивых к амикацину, фузидину, тигециклину, линезолиду и ванкомицину. Аналогичные данные получены в исследовании МАРАФОН [9]. Динамика удельного веса MRSA в стационарах России показывает, что доля последнего постепенно увеличивалась с 33,4% (2001-2002 гг.) до 54,4% (2006-2008 гг.) и 66,9% (20112012 гг.), а затем резко снизилась до 24,9% (2013-2014 гг.). В Европе удельный вес MRSA в целом снизился гораздо меньше - с 18,8% (2012 г.) до 16,8% (2015 г.) и составлял в 2015 г. от 0 до 57,2% в разных странах, при этом его доля была меньше в северных и больше - в южных и юго-восточных странах [22]. В то же время в Европе увеличивается удельный вес MRSA, вызывающих внебольничные заболевания, что служит показателем проникновения и распространения госпитальных клонов во внебольничных условиях [22]. В исследовании МАРАФОН так же, как в проведенном нами исследовании, не обнаружено культур S. aureus, устойчивых к фузидину, тигециклину, линезолиду и ванкомицину [9]. В Европе уже регистрируют штаммы S. aureus, устойчивые к линезолиду, при этом пока их удельный вес крайне незначителен (0,1%).

Устойчивость к АМП у S. epidermidis была гораздо более выраженной. Подавляющая их часть была устойчива хотя бы к одному антибиотику (96,1%). Удельный вес культур, устойчивых к отдельным АМП, был значительно выше, чем среди S. aureus. Почти все культуры были устойчивы к пенициллину (98,1%), большинство штаммов являлись метициллинрезистентными (91,3%). Чаще встречали изоляты, устойчивые к кларитромицину (80,6%), сульфаметоксазолу / триметопри-му (70,0%), гентамицину (54,4%), фторхинолонам (ципрофлоксацину - 53,4%, моксифлоксацину - 52,1%), клиндамицину (48,5%) и рифампицину (21,3%). Значительно меньшая часть штаммов оказалась устойчивой к тетрациклину (9,7%) и фузидину (7,8%). Наибольшую активность в отношении S. epidermidis проявляли амикацин (3,9% устойчивых штаммов), линезолид (2,9%), а также тигециклин и ванкомицин, к которым были чувствительны все изученные культуры.

Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) АМП для стафилококков варьировали в широких интервалах от 0,06 до >128 мг/л. МИК50 и МИК90 изученных АМП для штаммов S. aureus и S. epidermidis представлены в таблице 3.

Таблица 3

МИК антимикробных препаратов для изолятов стафилококков

Рис. 9. Устойчивость стафилококков к отдельным АМП.

Наибольшую активность в отношении золотистого стафилококка проявляли тетрациклин и рифампицин

Антибиотик МИКдля изолятов S. aureus (мг/л) МИКдля изолятов S. epidermidis (мг/л)

МИК5П МИК0П МИК ф МИКс

Бензилпенициллин >128 >128 >128 >128

Оксациллин 0,5 >128 >128 >128

Доксицикпин 0,25 1 2 8

Тигецикпин 0,125 0,5 0,125 0,5

Кларитромицин 0,125 0,5 64 >128

Клиндамицин 0,06 0,25 32 >128

Сульфаметоксазол / триметоприм 0,06 0,25 1 >128

Ванкомицин 1 1 1 1

Линезолид 1 2 1 2

Моксифлоксацин 0,25 1 0,25 >128

Ципрофлоксацин 0,5 16 16 >128

Рифампицин 0,25 0,5 0,06 64

Фузидин 0,06 0,25 0,125 0,5

Гентамицин 0,5 1 64 >128

Амикацин 1 2 1 8

Таким образом, основной проблемой для данного многопрофильного стационара являются грамотрица-тельные возбудители гнойно-септических инфекций, прежде всего, клебсиеллы и НГОБ, устойчивые к большинству АМП разных групп, а также некоторые грам-положительные кокки, преимущественно энтерококки. Полученные данные соответствуют общемировым тенденциям распространения антибиотикорезистент-ности среди микроорганизмов, что признается ВОЗ глобальной проблемой, решение которой следует относить к приоритетным задачам национальных систем здравоохранения [23].

ВЫВОДЫ

1. Структура возбудителей ГСИ в многопрофильном стационаре была крайне разнообразной с превалированием грамотрицательных микроорганизмов (62,4%), преимущественно энтеробактерий (42,5%). Наиболее распространенными возбудителями ГСИ различной локализации в стационаре оказались K. pneumoniae (25,3%) и E. faecalis (12,3%). Удельный вес культур восьми видов возбудителей составил более трех четвертей выделенных бактерий (84,5%).

2. Среди штаммов восьми ведущих видов возбудителей ГСИ в стационаре превалировали антибио-тикорезистентные культуры (87,7%). Наибольшую активность в отношении грамположительных кокков

проявляли ванкомицин (10,6% устойчивых культур E. faecium) и линезолид (2,9% резистентных штаммов S. epidermidis), в отношении стафилококков - еще и амикацин (3,9% устойчивых изолятов S. epidermidis) и ти-гециклин, к которому не было выявлено резистентных культур. Грамотрицательные бактерии, за исключением E. coli, характеризовались высоким уровнем устойчивости к большинству антимикробных препаратов. В отношении НГОБ проявляли высокую активность только полимиксин и колистин, в отношении клебси-елл и эшерихий - фосфомицин, в отношении E. coli -еще и амикацин (3,3% устойчивых штаммов) и карба-пенемы, особенно имипенем.

3. Распространение в стационаре штаммов микроорганизмов разных видов, устойчивых к карбапене-мам, является опасным прогностическим признаком, свидетельствующим о значительном снижении эффективности препаратов этой группы в отношении заболеваний, вызываемых энтеробактериями.

4. Вариабельность устойчивости возбудителей вну-трибольничных инфекций к антимикробным препаратам на локальном уровне и появление опасных для распространения генов резистентности штаммов подтверждает необходимость проведения постоянного мониторинга антибиотикорезистентности микроорганизмов с анализом механизмов их устойчивости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по медицинской микробиологии. Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика / под ред. А. С. Лабинской, Н.Н. Костюковой. М.: изд. Бином, 2013: 752 с. [Rukovodstvo po medicinskoj mikrobiologii. Opportunisticheskie infekcii: vozbuditeli i ehtiologicheskaya diagnostika / pod red. A. S. Labinskoj, N.N. Kostyukovoj. M.: izd. Binom, 2013:752 s. (In Russ).]

2. Медицинская микробиология / под ред. В. Б. Сбойчакова. СПб.: ВМедА, 2017: 448 с. [Medicinskaya mikrobiologiya / pod red. V. B. Sbojchakova. SPb.: VMedA, 2017: 448 s. (In Russ)].

3. Эйдельштейн М.В., Сухорукова М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 2013-2014 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19 (1): 37-41. [Eydelshteyn M.V., Suhorukova M.V., Skleenova E.Yu., i dr. Antibiotikorezistentnost nozokomialnyih shtammov Pseudomonas aeruginosae v statsionarah Rossii: rezultatyi mnogotsentrovogo epidemiologicheskogo issledovaniya «MARAFON» v 20132014 gg. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2017; 19 (1): 37-41 (In Russ)].

4. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Acinetobacter baumanii в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 2013-2014 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19 (1): 42-48. [Suhorukova M.V., Eydelshteyn M.V., Skleenova E.Yu. i dr. Antibiotikorezistentnost nozoko-mialnyih shtammov Acinetobacter baumanii v statsionarah Rossii: rezultatyi mnogotsentrovogo epidemiologicheskogo issledovaniya «MARAFON» v 2013-2014 gg. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimik-robnaya himioterapiya. 2017; 19 (1): 42-48. (In Russ)].

5. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 2013-2014 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19 (1): 49-56. [Suhorukova M.V., Eydelshteyn M.V., Skleenova E.Yu. i dr. Antibiotikorezistentnost nozoko-mialnyih shtammov Enterobacteriaceae v statsionarah Rossii: rezultatyi mnogotsentrovogo epidemio-logicheskogo issledovaniya «MARAFON» v 2013-2014 gg. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrob-naya himioterapiya. 2017; 19 (1): 49-56. (In Russ)].

6. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е, Косякова К.Г. и др. Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий, выделенных в стационарах двух районов Санкт-Петербурга. Проблемы медицинской микологии. 2017; 19 (1): С.34-42. [Kozlova N.S., Barantsevich N.E, Kosyakova K.G. i dr. Chuvstvitelnost k antibiotikam enterobakteriy, vyidelennyih v statsionarah dvuh rayonov Sankt-Peterburga. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2017; 19 (1): S.34-42. (In Russ)].

7. Кофтырева Л.А., Егорова С.А., Кожухова Е.А. и др. Резистентность энтеробактерий к антимикробным препаратам выбора при лечении острых кишечных инфекций. Казанский медицинский журнал. 2009; 90 (5): 699-704. [Koftyireva L.A., Egorova S.A., Kozhuhova E.A. i dr. Rezistentnost enterobakteriy k antimikrobnyim preparatam vyibora pri lechenii ostryih kishechnyih infektsiy. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2009; 90 (5): 699-704. (In Russ).

8. Баранцевич Е.П., Баранцевич Н.Е., Шляхто Е.В. Продукция карбапенемаз нозокомиальными штаммами К. pneumoniae в Санкт-Петербурге. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016; 18 (3): 196-199. [Barantsevich E.P., Barantsevich N.E., Shlyahto E.V. Produktsiya karbapenemaz nozokomialnyimi shtammami K. pneumoniae v Sankt-Peterburge. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2016; 18 (3): 196-199 (In Russ)].

9. Романов А.В., Дехнич А.В., Сухорукова М.В. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus

aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 20132014 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017;19 (1): 57-62. [Romanov A.V., Dehnich A.V., Suhorukova M.V. i dr. Antibiotikorezistentnost nozokomialnyih shtammov Staphylococcus aureus v statsionarah Rossii: rezultatyi mnogotsentrovogo epidemiologicheskogo issledovaniya «MARAFON» v 2013-2014 gg. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya hi-mioterapiya. 2017;19 (1): 57-62 (In Russ)].

10. Степанов А.С., Васильева Н.В. Оценка распространенности механизмов устойчивости Staphylococcus spp. среди изолятов, выделенных из клинического материала. Проблемы медицинской микологии. 2016; 18 (3): 45-48. [Stepanov A.S., Vasileva N.V. Otsenka rasprostranennosti mehanizmov ustoychivosti Staphylococcus spp. sredi izolyatov, vyidelennyih iz klinicheskogo materiala. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2016; 18 (3): 45-48. (In Russ)].

11. Козлова Н.С., Баранцевич Е.П., Баранцевич Н.Е, Гоик В.Г. Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных из крови. Научное обозрение. 2014; 3: 184-190. [Kozlova N.S., Barantsevich E.P., Barantsevich N.E, Goik V.G. Antibiotikorezistentnost stafilokokkov, vyidelennyih iz krovi. Nauchnoe obozrenie. 2014; 3: 184-190 (In Russ)].

12. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е. Иванова Л. В. и др. Чувствительность к антибактериальным препаратам стафилококков, циркулирующих в многопрофильном стационаре. Проблемы медицинской микологии. 2015; 17 (4): 58-62. [Kozlova N.S., Barantsevich N.E. Ivanova L. V. i dr. Chuvstvitelnost k antibakterialnyim preparatam stafilokokkov, tsirkuliruyuschih v mnogoprofilnom statsionare. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2015; 17 (4): 58-62. (In Russ)].

13. Гончаров А.Е., Зуева Л.П., Колоджиева В.В. и др. Молекулярно-генетический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014: 45 с. [Goncharov A.E., Zueva L.P., Kolodzhieva V.V. i soavt. Molekulyarno-geneticheskij monitoring v sisteme ehpidemiologicheskogo nadzora za infekciyami, svyazannymi s okazaniem medicinskoj pomoshchi. Federal'nye klinicheskie rekomendacii. M., 2014: 45 s.].

14. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Иванова Л.В. и др. Антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных из мочи пациентов многопрофильного стационара. Проблемы медицинской микологии. 2015; 17 (3): 22-26. [Kozlova N.S., Barantsevich N.E., Ivanova L.V. i dr. Antibiotikorezistentnost enterobakteriy, vyidelennyih iz mochi patsientov mnogoprofilnogo statsionara. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2015; 17 (3): 22-26 (In Russ)].

15. EUCAST-(2017) - [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/

16. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-second information supplement. CLSI document M100-S22. Wayne P.A. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2016.

17. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е, Гоик В.Г., Баранцевич Е.П. Чувствительность к антимикробным препаратам энтеробактерий различного происхождения в многопрофильном стационаре. Проблемы медицинской микологии. 2016; 18 (3): 30-35. [Kozlova N.S., Barantsevich N.E, Goik VG., Barantsevich E.P. Chuvstvitelnost k antimikrobnyim preparatam enterobakteriy razlichnogo proishozhdeniya v mnogoprofilnom statsionare. Problemyi meditsinskoy mikologii. 2016; 18 (3): 30-35 (In Russ)].

18. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П. Чувствительность к антимикробным препаратам эшерихий, выделенных в многопрофильном стационаре. Журнал акушерства и женских болезней. 2016; 65 (4): 83-89. [Kozlova N.S., Barantsevich N.E., Barantsevich E.P. Susceptibility to antibiotics in escherichiae isolated in a multidisciplinary medical centre. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2016; 65 (4): 83-89.]

19. Козлов Р.С., ГолубА.В. Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевых путей: как принять соломоново решение? Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014; 16 (1):18-25. [Kozlov R.S., Golub A.V. Vyibor antimikrobnyih preparatov pri neoslozhnennyih infektsiyah mochevyih putey: kak prinyat solomonovo reshenie? Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2014; 16 (1):18-25. (In Russ)].

20. Щетинин Е.В. Полимиксины - новый взгляд на известные антибиотики. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2 (3): 68-73. [Schetinin E.V. Polimiksinyi - novyiy vzglyad na izvestnyie antibiotiki. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2000; 2 (3): 68-73. (In Russ)].

21. Сидоренко С.В., Резван С.П., Грудинина С.А. и др. Результаты многоцентрового исследования антибиотикочувствитель-ности энтерококков - [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1176638&uri=index. html [Sidorenko S.V., Rezvan S.P., Grudinina S.A., Krotova L.A., Sterhova G.V. Rezul'taty mnogocentrovogo issledovaniya antibiotikochuvstvitel'nosti ehnterokokkov - [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://nature.web.ru/db/msg. html?mid=1176638&uri=index.html

22. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of European Antimicrobial resistance surveillance network (EARS-net), 2015. Stockholm: ECDC, 2017, 101 p.

23. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2014: 232 p.

Поступила в редакцию журнала 21.02.2018

Рецензент: Кафтырева Л.А.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.