CC BY
67
K'M'AjX
www.antibiotic.ru/cmac/
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Том 19 №1
2017
Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Лс'твОЬа^вг spp. в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» 2013-2014
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН»*
НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Россия
* Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. (МАУ «КДЦ», Екатеринбург), Яранцева Н.З. (ГБУЗ СО «СОКПБ», Екатеринбург), Новикова Р.И., Молдовану М.Г. (БУЗ УР «ГКБ№9» МЗ УР, Ижевск), Валиуллина И.Р., Насыбуллова З.З. (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», Казань), Архипенко М.В., Адонина Е.Э. (ГБУЗ «НИИ-ККБ№1» МЗ КК, Краснодар), Петрова Л.В., Нижегородцева И.А. (ГБУЗ «ККБ №2» МЗ КК, Краснодар), Лазарева А.В., Крыжановская О.А. (ФГАУ «ННПЦЗД» Минздрава России, Москва), Попов Д.А. (ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва), Земляной А.Б., Зубрицкий В.Ф. (ФКУЗ «ГКГ МВД России», Москва), Александрова И.А. (ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва), Гордеева С.А., Чернявская Ю.Л. (ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина», Мурманск), Кириллова Г.Ш. (ГАУЗ РТ «БСМП», Набережные Челны), Беккер Г.Г., Лебедева М.С. (НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл ОАО «РЖД», Новосибирск), Гордиенко С.П., Янова Е.В. (ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ», Ноябрьск), Попова Л.Д. (БУЗОО «ОКБ», Омск), Елохина Е.В. (ФГБОУ ВО «ОмГМУ», Омск), Маркелова Н.Н. (Пенза), Смолькова Ю.Е. (ГБУЗ «КБ№6 им. Г.А. Захарьина», Пенза), Аникина И.Н. (ГБУЗ «ДРБ», Петрозаводск), Щигорцева Н.Г. (НУЗ «ДКБ ОАО «РЖД» на станции Ростов-Главный», Ростов-на-Дону), Зыкова Т.А., Куцевалова О.Ю., Панова Н.И. (ФГБУ «РНИОИ Минздрава России», Ростов-на-Дону), Борисов А.М., Божкова С.А. (ФГБУ «Российский НИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург), Суборова Т.Н. (Санкт-Петербург), Полухина О.В. (ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава России, Санкт-Петербург), Кречикова О.И. (ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России, Смоленск), Щетинин Е.В. Алиева Е.В. (ФГБОУ ВО «СтГМУ» Минздрава России, Ставрополь), Мартьянова Н.М. (ГБУЗ СО «ТГКБ №5», Тольятти), Вунукайнен Т.М. (ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича», Томск), Гудкова Л.В., Волковская И.В. (ОГАУЗ «ТОКБ», Томск), Хох-лявин Р.Л., Хабибрахманова Д.Ф. (ГБУЗ ТО «ОКБ №1», Тюмень), Бурасова Е.Г., Хребтовская В.А. (ГАУЗ «РКБ им Н.А. Семашко», Улан-Удэ), Молчанова И.В. (ГБУЗ «ЧОКБ», Челябинск), Шамаева С.Х., Портнягина У.С. (ГБУ РС (Я) «РБ№2-ЦЭМП», Якутск), Брызгалова В.И., Ядреева О.Н. (ГАУ РС (Я) «РБ №1-НЦМ», Якутск).
Контактный адрес:
Михаил Владимирович Эйдельштейн
Эл. почта: [email protected]
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, Лcinвtobactвг зрр., нозокомиаль-ные инфекции
Acinetobacter baumanni и родственные виды (Acintobacter baumannii complex), являются одними из наиболее проблемных возбудителей нозокомиальных инфекций. В данной статье представлены результаты оценки чувствительности к антибактериальным препаратам 568 изолятов Acinetobacter spp., включая 542 A. baumannii, выделенных в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций (МАРАФОН) в 31 стационаре 21 городе России в 2013-2014 гг. Acinetobacter spp. и, в частности, A. baumannii составили, соответственно, 14,4% и 13,7% всех выделенных бактериальных возбудителей. Нечувствительность к карбапенемам: меропенему, дорипенему и имипенему, проявляли, соответственно, 74,7%, 79,9% и 70,9% изолятов A. baumannii; у 63,5% изолятов A. baumannii выявлено наличие генов приобретенных карбапенемаз молекулярного класса D, относящихся к группам OXA-24/40 (39,7%), OXA-23 (23,8%) и OXA-58 (0,6%); причем у трех изолятов - одновременное наличие генов OXA-24/40- и OXA-23-подобных в-лактамаз. Большинство изолятов были также нечувствительны к ципроф-локсацину (98,0%), аминогликозидам: гентамицину (71,2%), амикацину (88,0%) и нетилмицину (61,0%), а также к триметоприму/сульфаметоксазолу (68,5%). Наиболее высокую активность in vitro проявлял колистин (1,9% резистентных изолятов). Значения МПК тигециклина и сульбактама превышали уровни эпидемиологических точек отсечения для штаммов «дикого типа» (ECOFF 1 мг/л и 4 мг/л) у 47,1% и 82,1% изолятов, соответственно. Фенотипом множественной резистентности (MDR) обладали 98,0% изолятов, а фенотипом экстремальной резистентности (XDR) - 64,4% изолятов A. baumannii.
Antimicrobial resistance of nosocomial Acinetobacter spp. isolates in Russia: results of multicenter epidemiological study «MARATHON» 201 3-2014
Sukhorukova M.V., Edelstein M.V., Skleenova E.Yu., Ivanchik N.V., Shek E.A., Dekhnich A.V., Kozlov R.S., and the «MARATHON» study group
Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk, Russia
Acinetobacter baumannii and related species of the A. baumannii complex are the common and one of the most dif-ficult-to-treat nosocomial pathogens. In this paper, we report the data on antimicrobial susceptibility of 568 isolates of Acinetobacter spp., including 542 A. baumannii, collected in 31 hospitals of 21 cities of Russia in 2013-2014 as part of the national multicenter surveillance study on antimicrobial resistance of nosocomial pathogens, «MARATHON». Acinetobacter spp. and, specifically, A. baumannii isolates comprised, respectively, 14.4% and 13.7% of all bacterial nosocomial isolates. In A. baumannii, the non-susceptibility rates to carbapenems were: 74.7% to meropenem, 79.9% to doripenem, and 70.9% to imipenem; the genes for acquired molecular class D carbapenemases were detected in 63.5% of isolates. Those included the genes for 0XA-24/40-like (39.7%), OXA-23-like (23.8%) u OXA-58-like (0.6%) enzymes (three isolates carried simultaneously the genes for OXA-23- and OXA-24/40-like ^-lactamases). Most of the isolates were insusceptible to ciprofloxacin (98.0%), to aminoglycosides: gentamicin (71.2%), amikacin (88.0%) and netilmicin (61.0%), and to trimethoprim/sulfamethoxazole (68.5%). Colistin had the highest in vitro activity with resistance rate being as low as 1.9%. A total of 47.1% and 82.1% isolates had the MICs of tigecycline and sulbactam exceeding the epidemiological cut-off values of 1 mg/l and 4 mg/l, respectively. Notably, 98.0% of the A. baumannii isolates were categorised as multidrug resistant (MDR) and 64.4% - as extensively drug-resistant (XDR).
Contacts:
Mikhail V. Edelstein
E-mail: [email protected]
Key words: antimicrobial resistance, Acinetobacter spp., nosocomial infections
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН»
Введение
Бактерии рода Acinetobacter, прежде всего, A. baumannii и, в меньшей степени, родственные виды, входящие в A. baumannii complex (A. nosocomials, A. pittii), являются распространенными возбудителями нозокомиальных инфекций (НИ) [1, 2]. Доля изолятов рода Acinetobacter (n=568) среди всех бактериальных возбудителей НИ (n=3796), выделенных в рамках исследования МАРАФОН в 2013-2014 гг., составила 14,4%. A. baumannii (13,7%) был третьим по частоте встречаемости видом после Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Таким образом, A. baumannii на протяжении ряда лет остается одним из ведущих возбудителей НИ в РФ [3-7].
A. baumannii и родственные виды обладают значительно более низкой природной чувствительностью к большинству ß-лактамных антибиотиков, включая пенициллины и цефалоспо-рины, по сравнению с представителями семейства Enterobacteriaceae. В связи с этим для лечения инфекций, вызванных данными возбудителями, обычно используются кар-бапенемы (кроме эртапенема) [2]. В то же время, отмечаемый в последнее время во многих странах рост приобретенной устойчивости к карбапенемам и антибиотикам других групп, определяет необходимость осуществления регулярного мониторинга чувствительности нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. и, при необходимости, коррекции стратегии терапии вызываемых ими инфекций [2, 8, 9].
Материалы и методы исследования
Источники бактериальных изолятов. В исследование включены бактериальные изоляты рода Acinetobacter (n=568), собранные в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистентности возбудителей НИ (МАРАФОН) в 31 стационаре 21 города России (Екатеринбурга, Ижевска, Казани, Краснодара, Москвы, Мурманска, Набережных Челнов, Новосибирска, Ноябрьска, Омска, Пензы, Петрозаводска, Ростова-на-Дону, Санкт-Петербурга, Смоленска, Тольятти, Томска, Тюмени, Улан-Удэ, Челябинска и Якутска) с января 2013 г. по декабрь 2014 г. Выделение и первичная идентификация бактериальных изолятов проводились в локальных клинических микробиологических лабораториях центров-участников исследования. Все включенные в исследование изоляты
были расценены как нозокомиальные с учетом: 1) их вероятной этиологической значимости в развитии определенной инфекционной патологии и 2) соответствия формальным критериям НИ -инфекции, развившейся у пациента не менее чем через 48 часов после госпитализации, не находившейся в инкубационном периоде и не явившейся следствием предшествующей госпитализации. Распределение исследованных изолятов в соответствии с источниками их выделения и локализацией инфекций представлено на рисунке 1. Окончательная видовая идентификация изолятов и определение их чувствительности к антимикробным препаратам проводились в центральной лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ, г. Смоленск).
Видовая идентификация и хранение изолятов. Все исследованные изоляты были идентифицированы до вида методом матрично-ассоциированной лазерной десорбции/ионизации -времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) с использованием системы Microflex LT и программного обеспечения MALDI Biotyper Compass v.4.1.70 (Bruker Daltonics, Германия). В качестве критерия надежной видовой идентификации использованы рекомендуемые значения «Score» »2,0. Видовую идентификацию изолятов A. baumannii дополнительно подтверждали с помощью детекции генов видоспеци-фических в-лактамаз группы OXA-51 методом ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов «АмплиСенс® MDR Ab-OXA-FL» (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия) и системы DTPrime 5X1 (ДНК-Технология, Россия). До проведения анализа изоляты хранили в заморозке при температуре -70°С в триптиказо-сое-вом бульоне с добавлением 30% глицерина.
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Определение чувствительности ко всем антибактериальным препаратам кроме тигециклина проводили методом микроразведений в бульоне Мюллера-Хинтон (Oxoid, Великобритания) в соответствии со стандартом ISO 20776-1:2006 / ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010 [10, 11]. Категории чувствительности изолятов к антимикробным препаратам определяли на основании пограничных значений минимальных подавляющих концентраций (МПК), установленных Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам EUCAST v. 6.0 [12] и российскими клиническими рекомен-
кожа и мягкие ткани 23,9% \
/
дыхательная система 52,1%
сердце и сосуды / 9,3%
мочевыводящая система
6,2%
брюшная полость -5,8%
ЦНС 2,5% кости и суставы 0,2%
Рисунок 1. Распределение нозокомиальных изолятов Acinetobacter spp. в зависимости от локализации инфекции
Таблица 1. Видовой состав выделенных изолятов рода Acinetobacter.
Вид Количество (%)
Acinetobacter baumannii 542 (95,4)
Acinetobacter pittii 13 (2,3)
Acinetobacter nosocomialis 8 (1,4)
Acinetobacter junii 2 (0,4)
Acinetobacter guillouiae 1 (0,2)
Acinetobacter haemolyticus 1 (0,2)
Acinetobacter johnsonii 1 (0,2)
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН»
дациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» Вер. 2015-02 [13]. Для контроля качества определения чувствительности использовали штаммы: Escherichia coli ATCC®25922, E. coli ATCC®3521 8 и Pseudomonas aeruginosa ATCC®27853.
Выявление карбапенемаз. Наличие генов наиболее распространенных у Acinetobacter spp. приобретенных карбапенемаз класса D (групп OXA-23, OXA-24/40, OXA-58 и OXA-143), а также карбапенемаз класса B (металло^-лактамаз (MBL) групп VIM, IMP и NDM) определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов «Ампли-Сенс® MDR Acinetobacter-OXA-FL» и «АмплиСенс® MDR MBL-FL» (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия) и системы DTPrime 5X1 (ДНК-Технология, Россия). Штаммы A. baumannii, A. pittii и P. aeruginosa из коллекции НИИАХ, продуцирующие известные карбапенемазы перечисленных групп, были использованы в качестве положительных контролей.
Молекулярно-генетическое типирование A. baumannii. Для
оценки генетического разнообразия штаммов A. baumannii использовали метод SNP-типирования, основанный на анализе однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в десяти хромосомных локусах (gltA, recA, cpn60, gyrB, gdhB, rpoD, fusA, pyrG, rplB и rpoB), используемых в существующих схемах мультилокусного секвенирования-типирования (МЛСТ) A. baumannii [1 3]. Метод обеспечивает возможность высокопроизводительного типиро-вания изолятов и определения их принадлежности к известным сиквенс-типам (ST) и клональным комплексам (CC), включая так называемые «международные клоны высокого риска эпидемического распространения». Детекцию SNP в указанных локусах проводили с помощью аллель-специфичной ПЦР в режиме реального времени с универсальными флуорогенными прайме-рами (AmpliFluor). Для подготовки и проведения ПЦР в формате 384-луночных планшет использовали систему QIAgility (QIA-GEN, Германия) и DTPrime 5X1 (ДНК-Технология, Россия). Штаммы A. baumannii известных сиквенс-типов из коллекции НИИАХ были использованы в качестве контролей. Кластерный анализ SNP профилей осуществляли с помощью онлайн ресурса
74,7
67,5
■ шЛ
Имипенем Меропенем
О Карбапенемазоположительные, %
49,1**И^|
38,6
2002-04 2006-07 2011-12 2013-14
Рисунок 2. Динамика устойчивости* к карбапенемам и продукции карбапенемаз у нозокомиальных штаммов А. ЬэитэппИ в РФ по данным многоцентровых исследований НИИАХ/МАКМАХ.
* % нечувствительных (умеренно резистентных и резистентных) изолятов ** Данные изменены по результатам повторного тестирования
SNPTAb (http://snptab.antibiotic.ru) [14] и программы PHYLOViZ 2 (http://www.phyloviz.net). Результаты типирования всех изолятов депонированы в онлайн базу данных SNPTAb.
Результаты
Результаты оценки чувствительности нозокомиальных изолятов Acinetobacter spp. представлены в таблицах 2-4.
Нечувствительность (резистентность или умеренная резистентность) к оксииминоцефалоспоринам выявлена у подавляющего большинства исследованных изолятов A. baumannii, в том числе, к цефотаксиму у 98,3%, цефтазидиму у 96,9% и цефе-пиму у 91,7%. Умеренную резистентность и резистентность к ампициллину/сульбактаму проявляли, соответственно, 12,4% и 70,3% изолятов. При этом, значения МПК50% и МПК90% для сульбактама составили 32 мг/л и 64 мг/л. Нечувствительность к карбапенемам: меропенему, дорипенему и имипенему, проявляли, соответственно, 74,7%, 79,9% и 70,9% изолятов. Крайне высокие показатели устойчивости отмечены также для ципрофлоксацина (98,0%), ко-тримоксазола (68,5%), аминогли-козидов: гентамицина (71,2%), амикацина (88,0%), нетилми-цина (61,0%). Среди не-в-лактамных антибиотиков наиболее высокую активность in vitro проявлял колистин (1,9% резистентных изолятов). Значения МПК тигециклина превышали уровень эпидемиологической точки отсечения для штаммов «дикого типа» (ECOFF 1 мг/л) у 47,1% изолятов A. baumannii (Таб. 2). Штаммы других видов Acinetobacter характеризовались более высокой чувствительностью ко всем антибиотикам, кроме ко-листина (7,7% резистентных изолятов) (Таб. 3)
У 344 (63,5%) изолятов A. baumannii выявлено наличие генов приобретенных карбапенемаз молекулярного класса D, относящихся к группам: 0XA-24/40 (39,7%), OXA-23 (23,8%) и OXA-58 (0,6%); причем у трех изолятов (0,6%) - одновременное наличие генов OXA-24/40- и OXA-23-подобных в-лакта-маз. Гены металло-в-лактамаз обнаружены не были. Сравнение полученных данных с результатами предшествующих исследований [3, 6, 16, 17] свидетельствует о продолжающемся росте частоты устойчивости к карбапенемам и продукции карбапенемаз у нозокомиальных штаммов A. baumannii в РФ, в основном, за счет распространения ферментов группы OXA-24/40 (Рис. 2). Результаты оценки чувствительности изолятов A. baumannii, несущих гены приобретенных OXA карбапенемаз, представлены в таблице 4. Большинство продуцентов карбапенемаз проявляли ассоциированную устойчивость к различным антибиотикам, кроме колистина (2% резистентных изолятов).
В соответствии с международно принятыми критериями [18], фенотипом множественной резистентности (MDR - устойчивости к антимикробным препаратам, принадлежащим как минимум к трем различным категориям) обладали 531 (98,0%) изолятов A. baumannii, фенотипом экстремальной резистентности (XDR - устойчивости к препаратам всех, за исключением одной или двух категорий антимикробных препаратов) - 349 (64,4%) изолятов, включая большинство (248 из 344) продуцентов карбапенемаз. XDR изоляты, как правило, сохраняли чувствительность только к колистину (n=339).
Молекулярно-генетическое типирование позволило отнести все изоляты A. baumannii, выделенные в 2013-2014 гг. к 27 различным генотипам и 13 клональным группам (генетическим кластерам, объединяющим штаммы родственных генотипов) (Рис. 3). В стационарах 19 из 21 городов выявлено одновременное распространение нескольких различных клонов: наи-
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН:
ш й
Таблица 2. Чувствительность к антибактериальным препаратам нозокомиальных изолятов Аапе&Ьа&ег ЬаитаппИ (п=542).
Антибиотики % изолятов со значением МПК, мг/л % изолятов по категориям1 МПК, мг/л
0,06 0,12 0,25 0,5 Г 2 4 8 16 32 64 128 256 Ч УР Р МПК50 мпк50
Ампициллин/сульбактам (2:1 0,2 1,7 0,2 3,3 12,0 12,4 11,3 40,2 16,8 2,0 17,3 12,4 70,3 64 128
Пиперациллин/тазобактам (4 мг/л)3 2,2 0,2 0,2 0,6 0,7 1,3 4,4 21,4 69,0 »256 »256
Сульбактам 0,6 0,6 0,9 3,3 12,6 13,5 16,6 38,2 10,2 1,9 1,9 17,9 13,5 68,7 32 64
Цефотаксим 0,2 0,2 1,3 1,1 1,5 3,1 92,6 1,7 1,1 97,2 »256 »256
Цефтазидим 0,2 0,2 1,3 0,4 1,1 2,8 3,5 23,1 24,4 43,2 3,1 6,3 90,6 128 »256
Цефепим 0,2 1,3 0,4 1,1 5,4 14,8 12,4 13,7 24,4 26,6 8,3 14,8 76,9 128 »256
Имипенем 0,6 1,3 2,0 8,9 13,3 3,1 3,3 1,9 10,3 29,3 23,3 2,8 29,2 5,2 65,7 32 64
Дорипенем 0,7 1,5 1,5 5,0 11,4 12,2 3,9 5,7 10,0 23,1 18,6 6,5 20,1 12,2 67,7 16 64
Меропенем 0,7 0,9 0,6 7,0 11,1 5,0 4,4 4,6 5,7 11,6 32,7 15,7 25,3 9,0 65,7 32 128
Гентамицин 3,5 3,7 6,5 1 1,1 4,1 4,6 5,0 6,3 4,1 9,2 42,1 28,8 71,2 128 »256
Нетилмицин 0,3 1,7 7,1 6,3 9,6 14,0 15,1 3,3 0,8 1,4 1,9 38,5 39,0 61,0 8 »256
Тобрамицин 17,3 14,4 17,0 2,0 1,3 2,4 4,8 5,7 3,5 1,7 29,9 52,0 48,0 2 »256
Амикацин 2,2 3,1 3,1 1,9 1,7 4,6 9,8 13,5 1 1,8 48,3 12,0 4,6 83,4 128 »256
Ципрофлоксацин 0,4 0,7 0,7 0,2 0,6 0,4 1,3 2,2 6,3 42,6 44,7 2,0 98,0 64 128
Тигециклин 0,2 0,6 2,2 13,7 36,4 26,9 15,1 4,6 0,4 1 4
Колистин 2,2 8,5 42,6 36,2 7,2 1,5 0,2 0,2 0,7 0,7 98,2 1,9 0,25 1
Триметоприм/сульфаметоксазол (1:19)4 3,7 2,8 4,1 7,8 13,3 10,9 10,7 11,1 6,6 4,2 19,2 5,7 31,6 10,9 57,6 8 128
> X
г ю
> 1=1
Примечания для Таблиц 2-4:
1)4- чувствительность, УР - умеренная резистентность, Р - резистентность.
2) Указанные значения МПК соответствуют концентрации ампициллина. Активность проявляется за счет сульбактама,
3) Пограничные значения МПК не установлены
4) Указанные значения МПК соответствуют концентрации триметоприма.
эффективные концентрации которого для данной комбинации в 2 раза ниже указанных.
Таблица 3. Чувствительность к антибактериальным препаратам нозокомиальных изолятов рода Аапе^Ьа^ег, не относящихся к А. ЬаитаппИ (п=26)
Антибиотики % изолятов со значением МПК, мг/л % изолятов по категориям1 МПК, мг/л
0,06 0,12 0,25 0,5 Г 2 4 8 16 32 64 128 256 Ч УР Р МПК50 мпк50
Ампициллин/сульбактам (2:1'" 1 1,5 57,7 15,4 3,9 3,9 1 1 3,9 3,9 92,3 1 7,7 1 8
Пиперациллин/тазобактам (4 мг/л)3 61,5 7,7 15,4 7,7 3,9 3,9 1 16
Сульбактам 7,7 23,1 46,2 15,4 3,9 3,9 96,2 3,9 1 2
Цефотаксим 3,9 3,9 3,9 34,6 34,6 1 1,5 7,7 46,2 46,2 7,7 16 32
Цефтазидим 38,5 34,6 15,4 3,9 3,9 3,9 88,5 3,9 7,7 4 16
Цефепим 3,9 19,2 38,5 26,9 7,7 3,9 88,5 7,7 3,9 2 16
Имипенем 7,7 73,1 7,7 3,9 3,9 3,9 92,3 3,9 3,9 0,125 2
Дорипенем 19,2 50,0 7,7 7,7 3,9 7,7 3,9 88,5 11,5 0,125 4
Меропенем 11,5 38,5 19,2 15,4 3,9 3,9 7,7 92,3 7,7 0,125 2
Гентамицин 26,9 23,1 26,9 15,4 3,9 3,9 92,3 7,7 0,5 2
Нетилмицин 7,7 30,8 15,4 7,7 23,1 7,7 7,7 84,6 15,4 1 8
Тобрамицин 46,2 23,1 23,1 3,9 3,9 92,3 7,7 0,5 1
Амикацин 30,8 23,1 30,8 3,9 3,9 7,7 88,5 11,5 1 128
Ципрофлоксацин 19,2 34,6 15,4 1 1,5 3,9 3,9 7,7 3,9 80,8 19,2 0,125 64
Тигециклин 11,5 34,6 23,1 19,2 7,7 3,9 0,5 2
Колистин 50,0 23,1 19,2 3,9 3,9 92,3 7,7 0,25 1
Триметоприм/сульфаметоксазол (1:19)4 57,7 11,5 7,7 3,9 3,9 7,7 3,9 3,9 80,8 3,9 15,4 0,125 8
>
е
о
л
Примечание:
5) Ас/ле{оЬас{ег рШИ (п=1 3), Ас'те'оЬзс'ег позосот/а//з (п=8), Ас'те'оЬзс'ег ¡ипИ (п=2), Ас'те'оЬзс'ег диШои/ае (п=1), Ас'те'оЬзс'ег Ьаето1уИси5 (п=1), Ас'те'оЬзс'ег ¡оНп^опИ (п=1).
со со со со
ю ^ ю ю ю ^
сч со сч сч сч со
л\ л\ л\ л\
со СО со со со со
^ ^ ю ю ю ю
1; _ гч с^ м
л\ л\ л\ л\
со со со
N СЧ Ч Ю Ю N ю
со со со сч сч со сч
л\ л\ л\
СО Ю
1 С^ ^
сч
СО Ю Ю СО ю сп О" ^ "О О" ^ О"
сч сч со
СП со
СО со СО СЧ Г-Ч
Ю СО СЧ
■ о" "О гС
т— СО т—
СО т— со С-0 00 С0~ 1 0~
сп^спосч-^слг-чсососо
О О г-ч
СО СП СЧ СО СО т—
сч о ю
со сп сп со со о" О" О" "О "О
со со СО о~ сп гч
5
\о
X н
X <
ш о
ГС
, г г ® *
ЕФ с Е 5
¡Цнн
! £11 I
I о
8,50 6,38 4,25 2,13 0,00 Расстояние Хэмминга для SNP-nрофилей
I Карбапенемазоотрицательные I I Группа OXA-24/40 I I Группа OXA-23 Группа OXA-58 Группы OXA-24/40 и OXA-23
Рисунок 3. Генетическое разнообразие штаммов А. ЬэитэппИ, включая продуцентов карбапенемаз, по данным БЫР-типирования
Иерархический кластерный анализ Б^-профилей (метод полной связи). Горизонтальные прямоугольники соответствуют различным генотипам. Длина прямоугольников пропорциональна числу изолятов. Доминирующие клональные группы выделены пунктирными линиями
большее разнообразие в Санкт-Петербурге (1 1 генотипов) и Москве (10 генотипов). Несмотря на очевидное разнообразие циркулирующих штаммов, установлено преобладание штаммов трех групп, две из которых соответствуют международным кло-нальным линиям: СС920ХР/СС2РАг (57,1% изолятов, относящихся к 8 родственным генотипам) и СС1090ХР/СС1РАг (15,6% изолятов, относящихся к 6 родственным генотипам). Штаммы этих групп выявлены, соответственно, в 21 и 10 городах России. Третья доминирующая группа соответствует СС9440ХР/БТ78РА5 (19,6% изолятов, относящихся к 2 родственным генотипам). Распространение штаммов данной группы выявлено в 15 городах России. Согласно литературным данным, за пределами РФ, штаммы СС9440ХР/БТ78РА5 были обнаружены в Италии (множественные случаи, начиная с 2006 г.) [19, 20], США (один случай в 2009 г.) [21] и Германии (у двух пациентов, переведенных из стационаров в России в 2012 и 2013 гг.) [22] Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют охарактеризовать СС9440ХР/БТ78РА5 как новый международный клон высокого риска эпидемического распространения. Важно отметить, что гены приобретенных карбапенемаз были выявлены у изолятов принадлежащих к 19 различным генотипам: гены 0ХА-23-подобных карбапенамаз - у 11 генотипов; 0ХА-24/40-подобных карбапенемаз - у 16 генотипов, 0ХА-58-подобных карбапенамаз - у 1 генотипа (Рис. 3). Три изолята из Омска и Москвы, несущие одновременно гены двух различных карбапенемаз, были отнесены к двум неродственным генотипам. Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что быстрый рост устойчивости к карбапенемам и распространение карбапенемаз у нозокомиальных штаммов Л. baumannii в России связаны как с горизонтальным переносом генов, так и экспансией нескольких клонов. Подобная эпиде-
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН:
миологическая ситуация может быть описана как аллодемия -быстрое распространение резистентности из множества независимых генетических источников [23].
Заключение
Результаты данного исследования свидетельствуют об увеличении роли Acinetobacter spp. в этиологии НИ и, одновременно, о продолжающемся росте устойчивости изолятов А. ЬаитаппИ к большинству антибактериальных препаратов в РФ.
Особое внимание обращает на себя факт крайне высокой распространенности устойчивости к карбапенемам, которые традиционно рассматриваются как препараты выбора для лечения тяжелых инфекций у госпитализированных пациентов. Рост устойчивости к препаратам данной группы обусловлен, прежде всего, быстрым распространением в различных регионах РФ
карбапенемазопродуцирующих штаммов А. ЬаитаппИ, доля которых возросла более чем в 20 раз: с <3% в 2006-2007 гг. до >64% в 2013-2014 гг. Наличие множества различных типов карбапенемаз и эпидемиологически успешных клонов, участвующих в их диссеминации, создает неблагоприятный прогноз относительно возможностей сдерживания роста резистентности к карбапенемам. При этом выбор антибактериальных препаратов для лечения инфекций, вызванных карбапенеморезистентными штаммами, крайне ограничен из-за высокой частоты ассоциированной устойчивости к антибиотикам других групп.
Более 54% исследованных нозокомиальных изолятов А.Ьаи-таппИ в соответствии с международно принятыми критериями были отнесены к категории экстремально резистентных (ХРК), и более 27% - проявляли устойчивость ко всем доступным антибактериальным препаратам, кроме колистина.
Литература
1. Dijkshoorn L, Nemec A, Seifert H. An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Nat Rev Microbiol 2007;5:939-51.
2. Kempf M, Rolain JM. Emergence of resistance to carbapenems in Acinetobacter baumannii in Europe: clinical impact and therapeutic options. Int J Antimicrob Agents 2012;39:105-14.
3. Мартинович АА. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp. в России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010;12:96-105.
4. Решедько ГК, Рябкова ЕЛ, Фаращук АН, и соавт. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности. Клин микробиол антимикроб химиотер 2006;8:243-59.
5. Решедько ГК, Рябкова ЕЛ, Кречикова ОИ, и соавт. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клин микробиол антимикроб
химиотер 2008;10:96-11 2.
6. Skleenova E, Sukhorukova M, Timokhova A, Martinovich A, Savochkina J, Edelstein M, Kozlov R. Sharp increase in carbapenem-non-susceptibility and car-bapenemase production rates in nosocomial Gram-negative bacteria in Russia over the last decade. 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2012, Denver, CO, USA. Abstract C2-1092.
7. Giannouli M, Cuccurullo S, Crivaro V, et al. Molecular epidemiology of mul-tidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital in Naples, Italy, shows the emergence of a novel epidemic clone. J Clin Microbiol
2010;48:1223-30.
8. Zarrilli R, Pournaras S, Giannouli M, Tsakris A. Global evolution of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii clonal lineages. Int J Antimicrob Agents 2013;41:11-9.
9. Karaiskos I, Giamarellou H. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant Gram-negative pathogens: current and emerging therapeutic approaches. Expert Opin Pharmacother 2014;15:1351-70.
10. ISO 20776-1:2006 «Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems - Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices» - Part 1 : Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases
11. Национальный Стандарт ГОСТ Р ИСО 20776-1 -2010 Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы in vitro. Исследование чувствительности инфекционных агентов и оценка функциональных характеристик изделий для исследования чувствительности к антимикробным средствам. Часть 1. Референтный метод лабораторного исследования активности антимикробных агентов против быстрорастущих аэробных бактерий, вызывающих инфекционные болезни.
1 2. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Ver. 6.0 2016. Available at URL: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/
13. Клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» Вер. 2015-02. Доступно по URL: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/files/docs/clrec-dsma2015.pdf
14. Sheck E, Fedintsev A, Skleenova E, Martinovich A, Edelstein M. Development of a high-throughput single nucleotide polymorphism typing method for Acinetobacter baumannii (SNPTAb). P0079. 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). Copenhagen, 25-28 April
2015.
15. Fedintsev A, Sheck E, Avramenko A, Trushin I, Edelstein M. Development of an online database and web application for analysis of SNP typing data of Acinetobacter baumannii. EP0313. 26th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). 25-28 April 2015, Amsterdam, 9-12 April 2016.
16. Martinovich A, Ivanchik N, Kretchikova O, Reshedko G, Riabkova E, Edelstein M, Kozlov R. Ten-years resistance trends of nosocomial Acinetobacter spp. in Russia. 19th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2009. Helsinki, Finland. Abstract P 1717.
1 7. Сухорукова МВ, Эйдельштейн МВ, Склеенова ЕЮ, Иванчик НВ, Тимохова АВ, Шек ЕА, Дехнич АВ, Козлов РС. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН 2011201 2. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014;16:266-72.
1 8. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect
2012;18:268-81.
19. Giannouli M, Cuccurullo S, Crivaro V, et al. Molecular epidemiology of mul-tidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital in Naples, Italy, shows the emergence of a novel epidemic clone. J Clin Microbiol
2010;48:1223-30.
20. Giannouli M, Antunes LC, Marchetti V, et al. Virulence-related traits of epidemic Acinetobacter baumannii strains belonging to the international clonal lineages I-III and to the emerging genotypes ST25 and ST78. BMC Infect Dis
201 3;13: 282.
21. Munoz-Price LS, Arheart K, Nordmann P, Boulanger AE, Cleary T, Alvarez R, Pizano L, Namias N, Kett DH, Poirel L. Eighteen years of experience with Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital. Crit Care Med 2013;41:2733-42.
22. Pfeifer Y, Hunfeld KP, Borgmann S, Maneg D, Blobner W, Werner G, Higgins PG. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii ST78 with OXA-72 car-bapenemase and ESBL gene blaCTX-M-115. J Antimicrob Chemother 2016; 71:1426-8.
23. Baquero F, Coque TM, Canton R. Allodemics. Lancet Infect Dis 2002;2:591-2.
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН» Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. в России 47
References
1. D1. Dijkshoorn L, Nemec A, Seifert H. An increasing threat in hospitals: mul-tidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Nat Rev Microbiol 2007;5:939-
51.
2. Kempf M, Rolain JM. Emergence of resistance to carbapenems in Acinetobacter baumannii in Europe: clinical impact and therapeutic options. Int J Antimicrob Agents 201 2;39:105-14.
3. Martinovich AA. Resistance trends and epidemiology of Acinetobacter infections in Russia. Clin Microbiol Antimicrobl Chemother 2010;1 2:96-105.
4. Reshedko GK, Ryabkova EL, Farashchuk AN, et al. Non-fermenting gramnegative nosocomial pathogens in Russia ICUs: antimicrobial resistance problems. Clin Microbiol Antimicrobl Chemother 2006;8:243-59.
5. Reshedko GK, Ryabkova EL, Kretchikova OI, et al. Antimicrobial resistance patterns of gram-negative nosocomial pathogens in Russian ICUs. Clin Microbiol Antimicrobl Chemother 2008;10:96-11 2.
6. Skleenova E, Sukhorukova M, Timokhova A, Martinovich A, Savochkina J, Edelstein M, Kozlov R. Sharp increase in carbapenem-non-susceptibility and carbapenemase production rates in nosocomial Gram-negative bacteria in Russia over the last decade. 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 201 2, Denver, CO, USA. Abstract C2-1092.
7. Giannouli M, Cuccurullo S, Crivaro V, et al. Molecular epidemiology of mul-tidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital in Naples, Italy, shows the emergence of a novel epidemic clone. J Clin Microbiol
2010;48:1223-30.
8. Zarrilli R, Pournaras S, Giannouli M, Tsakris A. Global evolution of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii clonal lineages. Int J Antimicrob Agents 2013;41:11-9.
9. Karaiskos I, Giamarellou H. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant Gram-negative pathogens: current and emerging therapeutic approaches. Expert Opin Pharmacother 2014;15:1351-70.
10. ISO 20776-1:2006 «Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems - Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices» - Part 1 : Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases
11. GOST R ISO 20776-1 -2010 Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems. Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices. Part 1. Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases.
1 2. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Ver. 6.0 2016. Available at URL: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/
1 3. Clinical Guidelines «Antimicrobial susceptibility testing». v2015-02. Available at URL: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/files/docs/clrec-dsma2015.pdf
14. Sheck E, Fedintsev A, Skleenova E, Martinovich A, Edelstein M. Development of a high-throughput single nucleotide polymorphism typing method for Acinetobacter baumannii (SNPTAb). P0079. 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). Copenhagen, 2528 April 2015.
15. Fedintsev A, Sheck E, Avramenko A, Trushin I, Edelstein M. Development of an online database and web application for analysis of SNP typing data of Acinetobacter baumannii. EP031 3. 26th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). 25-28 April 2015, Amsterdam, 9-12 April 2016.
16. Martinovich A, Ivanchik N, Kretchikova O, Reshedko G, Riabkova E, Edelstein M, Kozlov R. Ten-years resistance trends of nosocomial Acinetobacter spp. in Russia. Abstr. P 1717. 19th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2009. Helsinki, Finland.
17. Sukhorukova M.V., Edelstein M.V., Skleenova E.Yu., Ivanchik N.V., Timo-khova A.V., Sheck E.A., Dekhnich A.V., Kozlov R.S., and the «MARATHON» Study Group. Antimicrobial resistance of nosocomial Acinetobacter spp. isolates in Russia: results of national multicentre surveillance study «MARATHON» 2011 -2012. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2014 16(4):266-72.
1 8. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012;18:268-81.
19. Giannouli M, Cuccurullo S, Crivaro V, et al. Molecular epidemiology of mul-tidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital in Naples, Italy, shows the emergence of a novel epidemic clone. J Clin Microbiol
2010;48:1223-30.
20. Giannouli M, Antunes LC, Marchetti V, et al. Virulence-related traits of epidemic Acinetobacter baumannii strains belonging to the international clonal lineages I-III and to the emerging genotypes ST25 and ST78. BMC Infect
Dis 2013; 13: 282.
21. Munoz-Price LS, Arheart K, Nordmann P, Boulanger AE, Cleary T, Alvarez R, Pizano L, Namias N, Kett DH, Poirel L. Eighteen years of experience with Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital. Crit Care Med 2013;41:2733-42.
22. Pfeifer Y, Hunfeld KP, Borgmann S, Maneg D, Blobner W, Werner G, Higgins PG. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii ST78 with OXA-72 carbapenemase and ESBL gene blaCTX-M-115. J Antimicrob Chemother 2016;
71:1426-8.
23. Baquero F, Coque TM, Canton R. Allodemics. Lancet Infect Dis 2002;2:591-2.
Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Шек Е.А., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН:
