CC BY
136
УДК616.322-002.2+616.322-008.87:[615.33:615.015.8]
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРОфЛОРЫ НЕБНЫХ МИНДАЛИН
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
1Рыбак Н. А. ([email protected]), 1Соколова Т. Н. ([email protected]), 2Ершова М. В. ([email protected]) 1-УО «Гродненский государственный медицинский университет», 2-УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Беларусь, Гродно
Проведенный сравнительный анализ антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной с зевной поверхности и глубоких отделов лакун нёбных миндалин у 102 пациентов с декомпенсированной формой ХТ, показал отсутствие в составе микрофлоры в-гемолитического стрептококка группы А (S.pyogenes), преобладание резистентных штаммов стафилококков S.aureus и его микст-вариантов, более высокую устойчивость к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из глубины миндалин.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, микрофлора, антибиотикорезистентность.
Актуальность проблемы диагностики и лечения пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом (ХТ), не потеряла своей значимости до настоящего времени. На долю ХТ приходится 24,8-35,0% среди болезней ЛОР-органов как у взрослых, так и у детей [3, 6, 8]. Общеизвестна полиэтиологичность ХТ (бактерии, вирусы, грибы, другие) [4]. Основным этиологическим фактором в развитии ХТ признается р-гемолитический стрептококк группы А, который у большинства пациентов встречается в ассоциации с золотистым стафилококком [5, 6, 7].
В последнее десятилетие трудности лечения многих бактериальных инфекций, в том числе и ХТ, связывают со способностью микроорганизмов формировать в организме пациента микробные биоплёнки, в составе которых они приобретают повышенную резистентность к применяемым антибактериальным препаратам [9]. При исследовании нёбных миндалин, удалённых по поводу ХТ, было установлено, что у 85% пациентов обнаружены биоплёнки, представленные грамположительными кокками, грамотрицатель-ными анаэробами, энтеробактериями и грибами [1]. Особенностью микроорганизмов, персистирующих в биопленке, является повышенная устойчивость к эффекторам иммунной системы, антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Было установлено, что биоплёночные бактерии способны выживать при воздействии антибиотиков в таких высоких концентрациях, которые не могут быть достигнуты в организме человека при стандартных терапевтических дозировках [1, 10]. К сожалению, до настоящего времени в реальных клинических условиях забор материала для выделения микроорганизмов и определения их чувствительности/устойчивости к антибиотикам проводится у пациентов с ХТ с поверхности миндалин.
Цель исследования - сравнительный анализ ан-тибиотикочувствительности/резистентности микрофлоры, выделенной с зевной поверхности и глубоких отделов лакун нёбных миндалин у пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита (ДХТ).
Материалы и методы
Объектом исследования были 102 пациента с ДХТ, находившиеся в период 2011-2012 гг. в ото-риноларингологическом гнойном отделении для взрослых УЗ «Гродненская областная клиническая больница». Среди пациентов преобладали женщины (60,8%), городские жители (82,4%), среднего возраста 33,6±5,7 года. Длительность ДХТ у большинства пациентов была до 5 лет (73,5%),
от 6 до 10 лет - 19,6%, 11 и более лет - 6,9%.
Диагноз ДХТ был установлен на основании стандартных методов обследования, соответствующих клиническим протоколам. От всех наблюдаемых пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании. Первый забор материала для бактериологического исследования проводился со слизистой зевной поверхности нёбных миндалин непосредственно в операционной в стерильных условиях перед операцией. После выполнения классической двусторонней тонзилэктомии проводился второй забор материала из глубоких отделов лакун нёбных миндалин через дополнительный разрез со стороны капсулы удалённой миндалины. Выделение и идентификация аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов проведены на микробиологическом анализаторе «Vitec» (США). Чувствительность/резистентность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определялась автоматическим методом на анализаторе VITEK® 2, предназначенном для ускоренного определения in vitro чувствительности бактерий и дрожжей к антибактериальным препаратам. Исследования проводили на картах Antimicrobial Susceptibility Test (AST) к системам VITEK® 2 Systems, предназначенных для определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) методом двукратных разведений в микрообъемах. Обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием стандартной лицензионной программы STATISTICA 6.0.
Результаты и обсуждение
В результате бактериологического исследования материала из зевной поверхности и глубоких отделов нёбных миндалин выделено 48 видов микроорганизмов, составивших 8 групп: стрептококки, стафилококки, микрококки, энтеробак-терии, не ферментируемые грамотрицательные бактерии (НГОБ), энтерококки, мезофиллы и грибы.
Проведённый бактериологический скрининг показал, что, несмотря на существующее положение, что S.pyogenes является основным патогеном при ХТ, ни у одного нашего пациента этот микроорганизм не выделен ни с поверхности, ни из глубины миндалин [7]. Среди выделенных штаммов стрептококков были верифицированы: S.pluranimalium. S.cristatus, S.pneumoniae, S.parasanguinis, S.saliuarius, S.oralis, S.mithis, S.spicius, S.thermophilis, S.sanguinis, Granulicatella adiacens, которая по своим свойствам относится к альфа-гемолитическому стрептококку.
Результаты исследования стрептококкового пей-
зажа показали, что с зевнои поверхности миндалин у 54 (52,9%) пациентов было выделено 65 возбудителей рода Streptococcus, а из глубоких отделов у 61 (59,8%) пациента - 82 изолята, что свидетельствовало о наличии микробных ассоциаций внутри группы. Анализ чувствительности/резистентности стрептококков не был проведен в связи с тем, что в большинстве посевов это были ассоциации как внутригрупповые, так и с другими группами микроорганизмов, а тестирование на антибиотикочув-ствительность проводилось к клинически значимым штаммам. Исследование на чувствительность к антибактериальным препаратам проведено только у S. ршитота, относящегося к условно-патогенной флоре. Установлена тенденция к формированию резистентности у изолятов S. рпеитота, выделенных в глубоких отделов нёбных миндалинах - в 100% к бензилпенициллину, имепенему, эритромицину, тетрациклину и в 50% - к левофлоксацину, линезо-лиду, рифампицину, триметаприму, хинупристину.
Наиболее многочисленной была группа стафилококков, преимущественно представленная S.aureus, который с поверхности миндалин высевался у 43 (75,4%) пациентов, из лакун нёбных миндалин - у 55 (82,1%). Другие стафилококки были выделены значительно реже, в частности: S.epidermidis с поверхности миндалин выделялся 8,8%, из лакун у 8,9% пациентов; S.haemolyticus с поверхности - у 3,5%, из глубоких отделов - у 4,5%; S.hominis с поверхности - у 7,0%; S.lentus, S.sciuri и другие стафилококки Гр. (+) кокки- по 1,7%, из глубоких отделов - S.capitis, S.warneri, другие стафилококки Гр.(+) кокки - по 1,5%.
Анализ резистентности группы Staphylococcus spp. к антибиотикам, выделенных с поверхности и из глубоких отделов миндалин, показал их различия, представленные на рисунке 1.
Как видно из рисунка 1, число резистентных штаммов стафилококка на зевной поверхности была больше, чем в глубоких отделах миндалин, соответствующих условиям биоплёнки. Самая высокая
Хи ну пр и ст и н/лан ф опр псти н
Н II Т р О фу [3 о н то IIH
Трнметапр./сульфаметокса..
Рпфамппцпн Линезолнд Ванкомнцнн Тетрациклин Эритромицин Левофлоксацнн Цнпрофлоксац Гентампцпн Клнндамицин оксацпллпн Бею. пенны in.
1 ™ 12W
18% ЪбН
резистентность стафилококков оказалась к бензилпенициллину: 82% на поверхности и 77% - в глубоких отделах; ниже к эритромицину: 34% изолятов на поверхности и 16% - в глубоких отделах; к тетрациклину: 31% - на поверхности и 19% - в глубине; к ванкомицину- 31% и 36%, соответственно. Большой процент устойчивых штаммов стафилококка был к клиндамицину (26% и 17%), к оксациллину (24% и 22%), гентамицину (18%и 4%), реже к ри-фампицину (12% и только 2% - в глубине лакун).
В связи с заметным доминированием S.aureus (75,43%) среди возбудителей данной группы была определена резистентность данного изолята к антибиотикам с учетом места выделения (табл. 1).
Таблица 1. - Чувствительность/резистентность к антибиотикам
№ п/п Антибиотики Поверхность, п=39 Глубокие отделы п= 48
Чувст. Резист. Чувст. Резист.
1 Бензилпенициллин 25% 75% 28% 72%
2. Оксациллин 100% 0% 89% 11%
3. Клиндамицин 88% 12% 86% 14%
4. Гентамицин 100% 0% 100% 0%
5. Ципрофлоксацин 100% 0% 100% 0%
6. Левофлоксацин 100% 0% 100% 0%
7. Моксифлоксацин 100% 0% 100% 0%
8. Эритромицин 88% 12% 98% 2%
9. Тетрациклин 84% 16% 88% 12%
10. Ванкомицин 69% 31% 66% 34%
11. Линезолид 97% 3% 100% 0%
12. Рифампицин 97% 3% 100% 0%
13. Триметоприм/ сульфаметоксазол 95% 5% 96% 4%
14. Нитрофурантоин 90% 10% 100% 0%
15. Тайгециклин 100% 0% 100% 0%
16. Хинупристин/ данфопристин 100% 0% 100% 0%
т ТОНЯМИ)«
■ из глубоких отделов лакун ■ с поверхности миндалин
Рисунок 1. - Сравнительный анализ резистентности группы Staphylococcus spp., выделенных с поверхности и глубоких отделов миндалин у пациентов с
ДХТ
Как видно из таблицы 1, подавляющее большинство штаммов St.aureus, выделенных с поверхности и из глубины миндалин, были резистентными к бензилпенициллину (75% и 72%, соответственно). Характерна высокая частота резистентности S.aureus к резервному антибиотику - ван-комицину, - наиболее часто применяемому в клинике при неэффективности стартовых схем антибиотиков. Резистентными к ванкомицину оказались 31% и 34% S.aureus, выделенных с поверхности и из глубины миндалин. Различия в чувствительности S.aureus отмечены по отношению к оксациллину, к которому были резистентными 11% штаммов, выделенных из глубины, в то время как 100% возбудителей, находящихся на поверхности миндалин, были к нему чувствительными. Противоположная тенденция отмечена у S.aureus по отношению
к представителю нитрофуранов, к которому были чувствительны 100% штаммов, выделенных из глубины миндалин. Схожая ситуация выявлена в частоте чувствительных штаммов S.aureus, выделенных из глубины миндалин, по отношению к макролидам.
При сравнении показателей групповой чувствительности/резистентности стафилококков с монокультурой S.aureus установлено, что различия заключались в снижении в 2 раза резистентности штамма S.aureus в сравнении с общегрупповой - к клиндамицину. У S.aureus, выделенного с поверхности миндалин, отмечена значительно более низкая резистентность к рифампицину (3%), в отличие от групповой резистентности, равной 12%. Схожие результаты отмечены в отношении St.aureus к эритромицину: на поверхности устойчивость монокультуры составила 12%, общая групповая резистентность была равной 34%, в глубоких отделах - 2% и 16%, соответственно. Такая же ситуация была по отношению к тетрациклину на поверхности: монокультура S.aureus составила 16%, общегрупповая резистентность - 31%, в отличие от глубоких отделов (12% и 19%). В небольшом проценте сохранялась резистентность S.aureus к триметоприму на поверхности (5%) и в глубине (4%). На поверхности миндалин 10% изолятов S.aureus оказались резистентными к нитро-фуронтоину, 3% - к линезолиду, в то время как в глубине наблюдалась абсолютная их чувствительность к данным антибиотикам. Наряду с этим у S.aureus сохранялась высокая чувствительность к гентамици-ну, фторхинолонам, тайгициклину и хинупристину.
Представителями 3 группы были микрококки - гра-мотрицательные кокки из семейства Мюгососсасеае. входящие в состав нормальной микрофлоры ротоглотки и верхних дыхательных путей человека. С поверхности нёбных миндалин микрококки выделены у 10 (9,8%) пациентов, из глубоких структур - 7 (6,8%). В виде монокультуры микрококки выделены реже: с поверхности миндалин у 3,9% от общего чис-
Ннцмфуртшоин Грлметэпрлм супфаметоксазол Тетрациклин цвфипим цефтрнэксон цефтазгщнм цефподокснм цефурскснм цефоксгшш цефалоттш цефа-золлн гатерац. гатер.^газобакг амокс1ПГ-клаЕ ампициллин
<57М)
н Ж
— 9»*
"ЧЫ™ ■т
-чЫ™
0%
на г л ^б о кн* отд е лов л а ктн
50*/. 100*/.
с поверхности мннллнн
Рисунок 2. - Сравнительный анализ резистентности ЕШегоЬаМтаесеае spp. выделенных с поверхности и глубоких отделов миндалин у пациентов с ДХТ
ла пациентов, из глубоких отделов - 0,9%. В ассоциации с другими микроорганизмами как с поверхности, так и с глубоких структур, микрококки выделены с одинаковой частотой (по 5,8%). В связи с тем, что в количественном отношении микрококки выделялись в небольшой концентрации (103и 104), они признаны эпидемиологически и патогенетически не значимым патогеном, из-за чего их чувствительность к антибактериальным препаратам не определялась.
Группа энтеробактерий была представлена Е.соИ. К.рпеитота, К.охуЮка, P.aerogenosae, S.marcescens. S.ficaria Е.с1оасае и другими ЕПегоЬаСепасеае. У пациентов чаще были выделены К.рпеитота и: с поверхности нёбных миндалин - у 18 (17,6%), из глубоких отделов - 12 (11,8%) пациентов. На рис. 2 представлены результаты исследований ЕШегоЬаМепасеае spp.
Как видно из рис. 2, у энтеробактерий, выделенных с поверхности, резистентность к ампициллину составила 99%, из глубоких отделов лакун миндалин - 90%, к амоксиклаву - 31% и 40%, к пипера-цилину - 19% и 10%, соответственно. В отношении цефалоспоринов 1-го поколения (цефазолин, цефало-тин) резистентность энтеробактерий на поверхности нёбных миндалин составила от 28% до 36%, в глубоких отделах лакун - 50-51%; к цефалоспоринам II-го поколения, в частности к цефокситину - 36% на поверхности и 47% в глубине лакун; к цефуроксиму - высокая устойчивость на поверхности миндалин (25%) и 37% в глубоких отделах лакун. К перораль-ным цефалоспоринам Ш-го поколения (цефподокси-му) устойчивость энтеробактерий составила 28% на поверхности и 40% в лакунах, в то же время к парентеральным цефалоспоринам Ш-го поколения (цефта-зидим, цефтриаксон) резистентность на поверхности миндалин составила 7%, в посевах из глубоких отделов лакун - 9%. Такая же тенденция наблюдалась и у представителя ^-го поколения - цефипима, - к которому в глубоких отделах лакун резистентность энтеробактерий отмечена у 9% изолятов, а на поверхности устойчивости к данному представителю цефалоспори-нов не было. Резистентность энтеробактерий к группе те-трациклинов на поверхности нёбных миндалин составила 9%, в глубоких отделах - 13%. Сульфаниламиды изначально имели высокую активность к широкому спектру возбудителей, но многолетнее использование их как препарата первого ряда привело к тому, что большинство микроорганизмов, в том числе и энтеро-бактерии, выработали устойчивость к данной группе. Не была исключением и чувствительность к триметоприму, составившая на поверхности миндалин и в глубоких отделах по 15%. К представителю нитрофуранов (нитрофуран-тоин) в 28% энтеробактерии были устойчивы на поверхности миндалин и в 67% из глубоких отделов миндалин у пациентов с ДХТ. Высокая (100%) чувствительность
150%
отмечена по отношению к энтеробактериям к группе карбапенемов, аминогликозидов и фторхинолонов.
Известно, что неферментируемые грамотрицатель-ные бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника, могут вегетировать на слизистых, коже, вызывая различные нозокомиальные инфекции у иммуннокомпроментированных лиц, пациентов с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями.
На рис. 3 представлены результаты исследований неферментируемых грамотрицательных бактерий (НГОБ).
Оценивая чувствительность к антибиотикам НГОБ, установлено, что их резистентность к ампициллину была у 100% микроорганизмов, выделенных с поверхности миндалин и в глубине, к амоксикла-ву - у 50% на поверхности и в глубоких отделах, к пиперацилину - у 25% и 50%, соответственно, к це-фалоспоринам I и II поколений отмечена полная резистентность. С другой стороны, абсолютная чувствительность НГОБ выявлена к цефалоспоринам III и IV поколений. На поверхности миндалин отмечалась
Литература
1. Голуб, А. В. Бактериальные биопленки - новая цель терапии? / А. В. Голуб // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. - 2012. - Том 14, № 1. - С. 23-29.
2. Рациональная антибактериальная терапия (Пособие для практических врачей) / А. А. Ключарёва [и др.] //.-2-еиздание, стереотипное.- Мн.: БелМАП0,2004.- 60 с.
3. Мальцева, Г. С. Применение лабораторных методологий в этиологической диагностике хронического тонзиллита / Г. С. Мальцева, Ю. К. Янов // Российская оториноларингология. - 2007. - № 2. - С. 46-55.
4. Мальцева, Г. С. Консервативное лечение хронического тонзиллита стрептококковой этиологии / Г. С. Мальцева, О. Н. Гринчук // Оториноларингология. Русмедикалгрупп. - 2011. - № 6. - С. 20-23.
5. Петрова, Л. Г. Новые возможности использования
устойчивость НГОБ у 50% штаммов к ципрофлокса-цину, 100% устойчивость к норфлоксацину при наличии 100% чувствительности к левофлоксацину и мок-сифлоксацину. К нитрофурантоину резистентность НГОБ составила 75% и 50%, соответственно, у тетрациклина 50% резистентность была у НГОБ, выделенных с поверхности миндалин, а из глубоких отделов микроорганизмы были чувствительны в 100%. К ко-листину резистентные штаммы НГОБ выявлялись в 50% из глубоких отделов, а с поверхности все они были чувствительны. Устойчивость НГОБ к сульфаниламидам наблюдалась в 50% как на поверхности миндалин, так и в глубине, что, возможно, было связано с тем, что НГОБ проявляют свою природную резистентность к сульфаниламидным препаратам [2].
Группа энтерококков была немногочисленной, в связи с чем делать выводы об истинной картине резистентности этих микроорганизмов некорректно. Следует только отметить, что у выделенных энтерококков отмечалась устойчивость к бензилпеницил-лину, ампициллину, клиндамицину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, тетрациклину, эритромицину, рифампицину, ванкомицину. Выводы
При ДХТ микробный пейзаж представлен 8 группами условно-патогенных микроорганизмов, качественный состав которых отличается на поверхности и в глубине миндалин. Наличие мультирезистентности и более высокой устойчивости к антибиотикам микроорганизмов, обитающих в глубине миндалин, вероятно, обусловлено их способностью формировать биопленки. Наиболее устойчивыми к антибиотикам штаммами микроорганизмов, находящихся на поверхности миндалин, является популяция стафилококков.
У микроорганизмов, выделенных как с поверхности миндалин, так и из глубоких отделов, имеется высокая резистентность к группе незащищённых пенициллинов, цефалоспоринов I и II генерации, эритромицину, тетрациклину, а к ами-ногликозидам, особенно 3-го поколения и фторхи-нолонам, сохраняется высокая чувствительность.
Literatura
1. Golub, A.V. Bakterial'nye bioplenki - novaya cel' terapii? / A.V. Golub //Klin. mikrobiol. antimikrob. himioterapiya. -2012. - Tom 14, № 1. - S. 23-29.
2. Racional'naya antibakterial'naya terapiya (Posobie dlya prakticheskih vrachej) / A.A. Klyucharyova [i dr.] //. -2-eizdanie, stereotipnoe. - Mn.: BelMAPO, 2004. - 60s.
3. Mal'ceva, G.S. Primenenie laboratornyh metodologij v e'tiologicheskoj diagnostike hronicheskogo tonzillita / G.S. Mal'ceva, Yu.K. Yanov // Rossijskaya otorinolaringologiya. - 2007. - № 2. - S. 46-55.
4. Mal'ceva, G. S. Konservativnoe lechenie hronicheskogo tonzillita streptokokkovoj e'tiologii / G. S. Mal'ceva, O.N. Grinchuk //Otorinolaringologiya. Rusmedikal grupp. -2011. - № 6. - S. 20-23.
5. Petrova, L.G. Novye vozmozhnosti ispol'zovaniya
Рисунок 3. - Сравнительный анализ резистентности неферменти-руемых грамотрицательных бактерий, выделенных с поверхности и глубоких отделов миндалин у пациентов с ДХТ
кларитромицина для лечения инфекций верхних дыхательных путей / Л. Г. Петрова // Оториноларингология. Восточная Европа. - 2012. - № 1 (06). - С. 115-122.
6. Роль микрофлоры в этиологии хронического тонзиллита / А. И. Крюков [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 3. - C. 4-6.
7. Рыбак, Н. А. Микробиоценоз нёбных миндалин при хроническом тонзиллите / Н. А. Рыбак, В. М. Цыркунов, Р. Ф. Рыбак // Здравоохранение. - 2014. - №12. - С. 2-7.
8. Цыркунов, В. М. Микробиологические и морфологические аспекты хронического тонзиллита / В. М. Цыркунов [и др.] // Инфекционные болезни. - 2016. - Т.14, № 1. - С. 42-47.
9. Чеботарь, И. В. Антибиотикорезистентность биопленочных бактерий / И.В. Чеботарь [и др.] // Клин.микробиол. антимикроб. химиотер. - 2012. - Том 14, № 1. - С 51-58.
10. Chole, R. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity/ R. Chole, B. Faddis // Arch. Otolaryngol.Head Neck Surg. - 2003. - № 129. - P. 634-636.
klaritromicina dlya lecheniya infekcij verhnih dyhatel'nyh putej / L.G. Petrova // Otorinolaringologiya. Vostochnaya Evropa. -2012. - № 1 (06). - S. 115-122.
6. Rol' mikroflory v e'tiologii hronicheskogo tonzillita / A. I. Kryukov [i dr.] // Vestnik otorinolaringologii. - 2010. - № 3. - C. 4-6.
7. Rybak, N. A. Mikrobiocenoz nyobnyh mindalin pri hronicheskom tonzillite /N.A. Rybak, V.M. Cyrkunov, R. F. Rybak // Zdravoohranenie. - 2014. - №12. - S. 2-7.
8. Cyrkunov, V. M. Mikrobiologicheskie i morfologicheskie aspekty hronicheskogo tonzillita/ V.M. Cyrkunov [i dr.] // Infekcionnye bolezni. - 2016. - T.14, № 1. - S. 42-47.
9. Chebotar', I. V. Antibiotikorezistentnost' bioplenochnyh bakterij./ I.V. Chebotar' [i dr.] // Klin. mikrobiol. antimikrob. himioter. - 2012. - Tom 14, № 1. - S 51-58.
10. Chole, R. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity/ R. Chole, B. Faddis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003. - № 129. - P. 634-636.
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF THE MICROFLORA OF PALATINE TONSILS IN CHRONIC
TONSILLITIS
Rybak N. A, Sokolova T. N, Erchova M. V.
Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus Health Care Institution "Grodno Regional Clinical Hospital", Grodno, Belarus
The carried-out comparative analysis of antibiotic resistance of the microflora allocated from the surface offauces and deep parts of lacunas ofpalatine tonsils in 102 patients with decompensation of the CT showed the absence offi-hemolytic streptococcus of group A (Str.pyogenes) in the microflora, prevalence of resistant strains of St.aureus and its mixed-options, higher resistance of the microorganisms allocated from the depth of tonsils to antibiotics.
Keywords: chronic tonsillitis, microflora, antibiotic resistance.
Поступила: 18.04.2016 Отрецензирована: 26.04.2016
