CC BY
285
44 ff/3 MMfPUUM
российский и зарубежный рынки
Антибиотики, применяемые
при лечении туберкулеза,
Е.Р. ЗАХАРОЧКИНА, к. фарм. н., доцент, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
И ИХ ВКЛАД В ЖНВЛП
Туберкулез (от лат. tuberculum — «бугорок») широко распространен в мире. Его могут вызывать различные виды микобактерий (преимущественно Mycobacterium tuberculosis). При этом заболевании обычно развивается поражение легких, реже затрагиваются другие органы и системы.
Ключевые слова: туберкулез, противотуберкулезные препараты, антибиотики, противомикробные средства
Туберкулез является наиболее экономически и социально значимым заболеванием в России. В 2005-2012 гг. были достигнуты определенные успехи в борьбе с этим недугом. Произошло снижение: общей заболеваемости (на 6,7%) и заболеваемости постоянного населения (на 5,7%), частота рецидивов туберкулеза (на 4,5%), общая распространенность и распространенность туберкулеза с бактериовыделени-ем (на 6,1%), распространенность фиб-розно-кавернозного туберкулеза легких (на 29,4%), общая инвалидность по причине туберкулеза (на 9,0-36,4%), общая смертность (на 45,1%), смертность постоянного населения (на 44,2%); снижение доли туберкулеза в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных заболеваний (с 82,8% в 2005 г. до 56,7% в 2012 г.), а также и другие успехи. Тем не менее актуальность этого заболевания для здравоохранения России не снижается. Это особенно видно на фоне все еще очень высокой заболеваемости туберкулезом 57,6:100 000 населения и увеличения частоты туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией. Так, в 2012 г. каждый десятый (10,7%) впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был также болен ВИЧ-инфекцией, а на конец года 9,0% больных туберкулезом имели ВИЧ-инфекцию. Помимо этого, в 2012 г. отмечен дальнейший рост множественной лекарственной устойчивости M. tuberculosis к противоту-
беркулезным препаратам (на 4,2% — с 34,2% до 37,5% среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих возбудителя).
Все это обусловливает важность эффективной терапии туберкулеза и его осложнений, применения современных методов и препаратов или их комбинаций для снижения смертности больных от этого заболевания, а также распространенности лекарственно устойчивых M. tuberculosis. Лечение туберкулеза проводят с целью ликвидации клинических признаков заболевания и стойкого заживления туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных. При лечении применяют 4 основных подхода: химиотерапию, хирургическое лечение, патогене-
Keywords: tuberculosis, anti-tuberculosis drugs, antibiotics, antimicrobial drugs
Tuberculosis (from Lat. Tuberculum — «a small hump») is widespread around the world. It is caused by a variety of mycobacterial species (primarily, Mycobacterium tuberculosis). Lung lesions are among common comorbidities; other organs and systems are seldom affected. E.R. ZAKHAROCHKINA PhD in pharmaceutics, associate professor, First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov. ANTIBIOTICS USED IN THE TREATMENT OF TUBERCULOSIS AND THEIR ROLE IN THE LIST OF VEM.
тическое лечение и коллапсотерапию. Несмотря на важность применяемых подходов, химиотерапия занимает основное место в лечении больных туберкулезом. По сути, химиотерапия туберкулеза является этиотропным лечением, проявляющим бактерицидный и бакте-риостатический эффекты. Накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, позволивший разработать основные принципы химиотерапии этого заболевания. Применяют две основные группы противотуберкулезных препаратов. Изони-азид, рифампицин, этамбутол, пирази-намид, стрептомицин составляют первую группу. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Препараты этой группы применяют в основном для лечения больных, у которых туберкулез был выявлен впервые, при условии, что возбудитель чувствителен к данным препаратам. Другую группу — препараты второго ряда — называют резервными. К ним относят протионамид, этионамид, ри-фабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны: офлокса-цин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Применяют эти лекарственные средства в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при их непереносимости. Учитывая утяжеление течения туберкулеза и рост лекарственной устойчивости M. Tuberculosis, обе группы препаратов следует рассматривать в качестве основных и необходимых. На эффективность терапии большое влияние оказывает лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. Основной фактор риска ее развития — неэффективное лечение, особенно прерванное и незаконченное. Предотвратить ее возникновение можно при помощи одновременного назначения нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4).
«измерим ваш сахар быстро и качественно»: обзор рынка глюкометров
рщщцим 2У3 45
таблица Г ^ Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012-2013 гг. Антибиотики
Код АТХ Название группы согласно классификации (АТХ) Лекарственные средства
0Дерматологические препараты
й0б Антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии
D06C Антибиотики в комбинации с противомикробными средствами Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол
J Противомикробные препараты системного действия
Л01 Антибактериальные препараты системного действия
Л01А Тетрациклины
Л01АА Тетрациклины Доксициклин
Л01В Амфениколы
Л01ВА Амфениколы Хлорамфеникол
Л01С Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины
Л01СА Пенициллины широкого спектра действия Амоксициллин
Ампициллин
Л01СЕ Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам Бензатина бензилпенициллин
Бензилпенициллин
Феноксиметилпенициллин
ЛОЮ Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам Оксациллин
J01CR Комбинации пенициллинов, включая комбинации
с ингибиторами бета-лактамаз Амоксициллин + клавулановая кислота
ЛО^ Другие бета-лактамные антибактериальные препараты
ЛО^В Цефалоспорины 1-го поколения Цефазолин
Цефалексин
ЛО^С Цефалоспорины 2-го поколения Цефуроксим
ЛО^ Цефалоспорины 3-го поколения Цефотаксим
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефоперазон + сульбактам
ЛО^Е Цефалоспорины 4-го поколения Цефепим
ЛО^Н Карбапенемы Имипенем + циластатин
Меропенем
ЛО^ Макролиды, линкозамиды и стрептограмины
ЛО^А Макролиды Азитромицин
Джозамицин
Кларитромицин
ЛО^ Линкозамиды Клиндамицин
ЛО^ Аминогликозиды
ЛО^А Стрептомицины Стрептомицин
ЛО^В Другие аминогликозиды Амикацин
Гентамицин
Канамицин
Тобрамицин
Л01Х Другие антибактериальные препараты
Л01ХА Антибиотики гликопептидной структуры Ванкомицин
102 Противогрибковые препараты системного действия
Л02А Противогрибковые препараты системного действия
Л02АА Антибиотики Амфотерицин В
Нистатин
Л04 Препараты, активные в отношении микобактерий
Л04А Противотуберкулезные препараты
Л04АВ Антибиотики Капреомицин
Рифабутин
Рифампицин
Циклосерин
Л04АМ Комбинированные противотуберкулезные препараты Изониазид + пиразинамид + рифампицин
Изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол +
пиридоксин
Изониазид + рифампицин
Изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол
L Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
L01D Противоопухолевые антибиотики и родственные соединения
L01DB Антрациклины и родственные соединения Даунорубицин
Доксорубицин
46 » рщщиим
россиискии и зарубежный рынки
таблица Г ^ Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012-2013 гг. Антибиотики
Код АТХ Название группы согласно классификации (АТХ) Лекарственные средства
Идарубицин
Митоксантрон
Эпирубицин
L01DC Другие противоопухолевые антибиотики Блеомицин
Митомицин
S Органы чувств
S01 Офтальмологические препараты
S01A Противомикробные препараты
S01AA Антибиотики Тетрациклин
S02 Препараты для лечения заболеваний уха
S02A Противомикробные препараты
S02AA Противомикробные препараты Рифамицин
На начальной фазе лечения туберкулеза (интенсивная фаза) требуется подавить размножение и активный метаболизм M. tuberculosis. Для этого применяют противотуберкулезные препараты первого ряда. Ядро комбинации при этом составляют изониазид, рифампицин и пиразинамид.
Следует отметить, что активность изо-ниазида, рифампицина, протионамида, этамбутола, циклосерина и фторхино-лонов в отношении внутри- и внекле-точно расположенных M. tuberculosis одинакова. Аминогликозиды и капрео-мицин оказывают значительно меньшее бактериостатическое действие на внутриклеточные формы M. tuberculosis. Пиразинамид обладает относительно небольшой бактериостатической активностью, однако он усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в очаге казеоз-ного поражения.
Помимо монопрепаратов, при лечении туберкулеза применяют комбинированные формы: двух-, трех-, четырех- и пятиком-понентные лекарственные средства (например, рифампицин + изониазид, изониазид + этамбутол + [пиридоксин], рифам-пицин + изониазид + [пиридоксин], изо-ниазид + пиразинамид + [пиридоксин], рифампицин + изониазид + пиразина-мид, рифампицин + изониазид + пирази-намид + этамбутол + [пиридоксин], ломефлоксацин + протионамид + пира-зинамид+этамбутол + [пиридоксин], изо-ниазид + ломефлоксацин + пиразинамид + этамбутол + [пиридоксин]). По активности комбинированные препараты не уступают входящим в их состав компонентам,
применяемым по отдельности. В случае назначения комбинированных лекарственных средств проще контролировать их применение, снижается риск передозировки отдельными компонентами. Кроме того, применение таких препаратов удобно при химиопрофилактике туберкулеза. Однако использование препаратов снижает возможности комбинирования отдельных лекарственных средств при подборе индивидуальной терапии, в т. ч. при непереносимости некоторых компонентов. Наличие в комбинированных лекарственных средствах ломефлоксацина позволяет сделать терапию при прогрессирующем течении туберкулеза и при присоединении неспецифической флоры более эффективной.
• МЕСТО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В СПИСКЕ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) утверждается Правительством Российской Федерации для государственного регулирования цен на лекарственные средства, направленного на повышение их доступности населению и лечебно-профилактическим учреждениям. Данный перечень формируется с учетом международной Анатомо-тера-певтической и химической классификации лекарственных средств — АТХ (англ. ATC — Anatomical Therapeutic Chemical classification system).
В 2012 г. был утвержден перечень ЖНВЛП для медицинского применения на 2012-2013 гг. (распоряжения Прави-
тельства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год» и от 30.07.2012 №1378-р). Перечень ЖНВЛП был сформирован с учетом пересмотра соответствующего перечня ВОЗ, утвержденного в марте 2011 г.
Перечень ЖНВЛП охватывает практически все виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ в рамках государственных гарантий. В таблице выборочно представлены антибиотики, входящие в перечень ЖНВЛП, в т. ч. и противотуберкулезные препараты. Как видно из представленных данных, только часть противотуберкулезных препаратов была включена в перечень ЖНВЛП в составе групп J04AB и J04AM по классификации ATX. Тем не менее это подчеркивает особую важность проблемы лечения туберкулеза на современном этапе развития РФ. ^
ИСТОЧНИКИ
1. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год».
2. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 06.07.2010 №1141-р «Об утверждении перечня стратегически значимых лекарственных средств».
3. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.09.2010 № 805н «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи»» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 351н).
4. Фармакология / под ред. Р.Н. Аляутдина. 3-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
