Антибактериальная терапия в профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений в детской хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ

© ОЛИЙНЫК А.П., ПЕРЕЯСЛОВ А.А., 2015 УДК: 615.281.03:616-002.3-02:617.55-089 Олийнык А.П.1, Переяслов А.А.2

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

1Львовская городская детская клиническая больница, Украина, 79059, Львов;

2Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Украина, 79010, Львов

Для корреспонденции: Олийнык Анна Петровна, [email protected] For correspondence: Oliynik Anna, [email protected]

В обзоре представлен анализ современных клинических протоколов лечения детей по специальности "детская хирургия" в Украине, стандартов медицинской помощи Российской Федерации, клинических рекомендаций Комитета по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии (AAP), Общества по изучению хирургической инфекции (SIS) и Американского союза эпидемиологов (SHEA), а также практических рекомендаций Сиднейской детской больницы. Рассмотрены современное состояние, тенденции к унификации и стандартизации антибактериальной терапии и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в детской хирургии.

Ключевые слова: детская хирургия; послеоперационные осложнения; клинические протоколы; антибактериальная терапия.

Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19(1): 31—35.

Oliynik A.P.1, Pereyaslov A.A.2

ANTIBACTERIAL THERAPY IN PROPHYLAXIS OF POSTOPERATIVE PYOSEPTIC COMPLICATIONS IN PEDIATRIC SURGERY

1Lvov Children's City Hospital, 79059 Lvov, Ukraine; 2Lvov National Medical University, 79010, Lvov, Ukraine

Reviewed in this article are modern clinical Pediatric Surgery protocols in use in the Ukraine, medical aid standards of Russian Federation, clinical recommendations of Committee on Infectious Diseases of American Association of Pediatrics (AAP), Surgical Infection Society (SIS) of Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), and Sidney Children's Hospital. Current state, tendencies toward unification and standardization of antibacterial therapy and prophylaxis of postoperative pyoseptic complications in pediatric surgery are discussed.

Key words: pediatric surgery, postoperative complications, clinical protocols, antibacterial therapy.

Citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19(1): 31—35.

Проблема абдоминальной хирургической инфекции в детской хирургии остается актуальной, как и в других областях хирургии. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений (ПОГСО) среди детей раннего возраста составляет 25—30%, а среди новорожденных — 40—45%. Основную группу риска составляют новорожденные и дети раннего возраста с врожденными пороками пищеварительного тракта, у которых развитие ПОГСО составляет до 78,5% [1, 2].

Антибиотикопрофилактика (АБП) в хирургии — это введение антибактериальных лекарственных средств (АЛС) до оперативного вмешательства с целью снижения риска развития ПОГСО. Она проводится при тех патологических состояниях, когда инфекции нет или она локализована и может быть ликвидирована путем хирургического вмешательства. Антибактериальная терапия (АБТ) проводится при тех патологических состояниях, когда состоялось распространение инфекции и когда ликвидировать ее очаг только с помощью хирургического вмешательства невозможно [3]. АБТ должна быть адекватной, т. е. хотя бы одно из назначенных АЛС должно оказаться активным относительно выделенного при бактериологическом исследовании возбудителя данной инфекции.

Согласно клиническому протоколу "Антибактериальная профилактика в хирургии, травматологии, акушерстве и гинекологии", АБП показана в тех случаях, когда риск инфекционных осложнений без ее применения превышает 5% [4]. К основным критериям выбора АЛС для проведения АБП относятся: эффективность АЛС в отношении достоверных возбудителей раневой инфекции; период полувыведения АЛС, достаточный для поддержания бактериальной концентрации в зоне операционного поля в течение хирургического вмешательства и первых часов после него; отсутствие негативного взаимодействия с лекарственными средствами, которые применяются во время операции; хорошее проникновение в ткани в зоне операционного вмешательства; минимальные побочные эффекты; хорошая переносимость. Однако клинический протокол "Антибактериальная профилактика в хирургии, травматологии, акушерстве и гинекологии" предназначен только для взрослых пациентов. Для пациентов детского возраста в клиническом протоколе рекомендации отсутствуют.

Выделяют две основные категории ПОГСО — осложненные и неосложненные. В случае неосложненных ПОГСО признаки перитонита и системной воспалительной реакции

отсутствуют. Проводится только АБП для предупреждения ПОГСО, длительная АБТ после оперативного вмешательства не требуется. Осложненная ПОГСО характеризуется распространением инфекционного процесса за пределы участка его возникновения, развитием перитонита и формированием абсцесса брюшной полости. Эта категория пациентов нуждается в эмпирической АБТ после постановки диагноза [5].

ПОГСО в хирургических стационарах, которые оказывают ургентную помощь, приблизительно в 90% случаев имеют внегоспитальное происхождение. Этиология ПОГСО считается полимикробной при участии грамотрицательных и грамположительных анаэробных и аэробных микроорганизмов [6]. Проведение адекватной АБП и эмпирической АБТ невозможно без постоянного микробиологического контроля возбудителей у этой группы пациентов [7].

Принято считать, что АБТ должна состоять из двух этапов. Первый этап — раннее назначение максимально эффективного АЛС или их комбинации в каждой конкретной клинической ситуации. Второй этап АБТ начинается после получения результатов бактериологического исследования — назначения АЛС, эффективного против возбудителя данной инфекции. Своевременно назначенная АБТ способна предотвратить генерализацию инфекции, а обоснованная АБП — предупредить развитие ПОГСО.

В Украине применение отдельных групп АЛС при хирургической патологии регламентировано протоколами лечения детей по специальности "детская хирургия". Проведенный нами анализ протоколов свидетельствует, что с целью профилактики ПОГСО в детской хирургии чаще всего рекомендуется применять цефалоспорины II и III поколений. Однако при открытых повреждениях брюшной полости, омфалоце-ле, остром аппендиците, инвагинации отдельные АЛС не указываются и рекомендуется предоперационное введение антибиотиков [8]. Для проведения АБТ в соответствии с требованиями протоколов лечения детей по специальности "детская хирургия" первое место по частоте назначения занимают опять цефалоспорины II—III поколения, метрони-дазол и аминогликозиды. Однако при спаечной кишечной непроходности, омфалоцеле, атрезии пищевода АЛС не конкретизируется, что создает определенные проблемы с выбором наиболее соответствующего АЛС в каждом конкретном клиническом случае.

В соответствии с требованиями указанных протоколов при простом остром аппендиците АБТ не проводится, а при деструктивных формах рекомендована эффективная схема: цефалоспорины II—III поколения + аминогликозиды + ме-тронидазол. Согласно собственным исследованиям автора, наиболее целесообразной схемой рациональной АБТ в случаях вторичного перитонита в детской хирургической практике является применение цефалоспорина III поколения + метронидазол + аминогликозид [9]. Из аминогликозидов чаще всего назначают амикацин, однако при развитии антибио-тикорезистентности показано назначение нетилмицина [10].

Стандарты медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, определяют конкретный перечень АЛС для проведения АБП и АБТ при всех видах хирургической патологии, которая классифицирована в соответствии с нозологическими группами по Международной классификации болезней (МКБ-10) [11]. Однако перечень АЛС не распределен ни по возрастной категории, ни по назначению (профилактическому или терапевтическому). Стандарты медицинской помощи Российской Федерации не предусматривают отдельных схем АБП и АБТ для взрослых и детей, однако среди рекомендованных препаратов можно избрать оптимальный препарат для определенной хирургической патологии и конкретного пациента (табл. 1).

В отличие от стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, приказом Департамента здра-

воохранения Москвы от 13 апреля 2011 r. утверждена "Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости", предназначенная для лечения пациентов взрослого возраста, которая устанавливает различия между АБТ перитонита аппендикулярного происхождения и другого перитонита (табл. 2) [12].

В клинических рекомендациях для АБП в хирургии, разработанных в 2010 г. Американским союзом провизоров системы здравоохранения (ASHP), обществом по изучению инфекционных болезней Америки (IDSA), обществом по изучению хирургической инфекции (SIS) и Американским союзом эпидемиологов системы здравоохранения (SHEA) рекомендуются препараты выбора и альтернативные АЛС в зависимости от вида оперативного вмешательства (табл. 3) [13].

Рекомендации разработаны для взрослых пациентов (от 19 лет) и для детей (1—18 лет). Отдельно для новорожденных рекомендации отсутствуют. Для пациентов детского возраста с целью АБП рекомендованы полусинтетические пенициллины, защищенные ингибиторами бета-лактамаз в комбинации с цефазолином. Рекомендованы к применению

Таблица 1

АЛС для АБП и АБТ ПОГСО, согласно стандартам медицинской помощи Российской Федерации

Хирургическая патология

АЛС

Дивертикулярная болезнь кишечника

Болезнь Гиршпрунга

Холецистит

Свищ влагалищно-толстокишечный

Свищ влагалищно-тонкокишечный

Острый панкреатит

Перитонит

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва желудка

Свищ пузырно-кишечный

Ципрофлоксацин, цефазолин, амикацин, гентамицин, меропенем, метронидазол

Амикацин, амоксицилин/клавуланова кислота, ампицилин/сульбактам, гентамицин, меропенем, ципрофлоксацин, цефазолин, метронидазол

Ципрофлоксацин, амикацин, цефоперазон, меропенем, имипенем/циластатин натрия; метронидазол

Амоксицилин/клавуланова кислота, ими-пенем/циластатин натрия, пефлоксацин, ципрофлоксацин, цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим

Амоксицилин/клавуланова кислота, имипенем/циластатин натрия, ципрофлокса-цин, цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим, пефлокацин

Амикацин, ванкомицин, имипенем/ циластатин натрия, левофлоксацин, линезолид, моксифлоксацин, меропенем, цефоперазон/сульбактам, пефлоксацин, цефоперазон, цефотаксим, ципрофлоксацин, метронидазол, тинидазол

Амикацин, ванкомицин, имипенем/цила-статин натрия, амоксицилин/клавулановая кислота, линезолид, ломефлоксацин, левоф-локсацин, моксифлоксацин, пефлоксацин, меропенем, ципрофлоксацин, цефоперазон/ сульбактам, цефоперазон, хлорамфеникол + диоксометилтетра-гидропиримидин; хлорамфеникол, метронидазол

Амикацин, имипенем/циластатин натрия, амоксицилин, кларитромицин, меропенем, цефоперазон, тетрациклин, ципрофлоксацин, метронидазол

Амикацин, имипенем/циластатин натрия, амоксицилин, кларитромицин, меропенем, цефоперазон, тетрациклин, ципрофлоксацин, метронидазол

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефурок-сим, цефепим, цефтазидим, амоксицилин/ клавуланова кислота, имипенем/циластатин натрия, ванкомицин, меропенем

Таблица 2

АЛС для АБП и АБТ при лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (инструкция Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г.)

Таблица 3

АЛС для АБП в зависимости от вида оперативного вмешательства

Хирургическая патология

Терапия АЛС

Острый аппендицит

Простой, поверхностный, неусложненный флегмоноз-ный аппендицит

Местный и

распространенный

перитонит

аппендикулярного

происхождения

Защемленная грыжа.

Перфоративные

гастродуоденальные

язвы

Острый холецистит Острый панкреатит

Острая кишечная непроходимость

Перитонит

При отсутствии противопоказаний показаны АБП во время вводного наркоза и продолжение АБТ в послеоперационном периоде

Показано одноразовое внутривенное введение АЛС

АБТ начинается в период предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метронидазол

Комплексная терапия, направленная на лечение осложнений, которые возникли (перитонит, флегмона грыжевого мешка)

АБТ начинается при предоперационной подготовке и продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Цефалоспорины III поколения + метронидазол

Не указанны препараты для АБП и АБТ

Профилактическая АБТ Препараты выбора: меропенем, имипенем/циластатин. Препараты резерва: цефалоспорины III—^поколения или фторхинолоны II—III поколения в сочетании с метронидазолом

АБП включает введение за 30 мин до разреза метронидазола внутривенно и антибиотика широкого спектра действия: роцефина, цефамизина, кефзола, гентамицина. АБТ в послеоперационном периоде: антибиотики широкого спектра действия и метронидазол

Во время предоперационной подготовки рекомендовано ввести высшую дозу антибиотика широкого спектра действия, внутривенно капельно, одноразово. АБТ включает следующие схемы: синтетические пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, амоксициллин) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин) + метронидазол; цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефотаксим и др.) + аминогликозиды + метронидазол

Вид оперативного Рекомендованный Альтернативный

вмешательства препарат препарат

Гастродуоденаль-ные оперативные вмешательства с раскрытием просвета желудочно-кишечного тракта

Оперативные вмешательства без раскрытия просвета желудочно-кишечного тракта

Оперативные вмешательства на желчных путях

Аппендэктомия при неосложненных формах аппендицита

Оперативные вмешательства на тонком кишечнике без обструкции

Оперативные вмешательства на тонком кишечнике с обструкцией

Герниотомия, герниопластика

Оперативные вмешательства на толстом кишечнике

Цефазолин

Цефазолин

Цефазолин, цефок-ситин, цефотетан, цефтриаксон, Ампи-циллин-сульбактам

Цефокситин, цефотетан, цефазолин + метронидазол

Цефазолин

Цефазолин + метро-нидазол, цефокситин, цефотетан

Цефазолин

Цефазолин + метро-нидазол, цефокситин, цефотетан, ампицил-лин-сульбактам, цефтриаксон + метронидазол, эртапенем

Клиндамицин или ванкомицин + аминогликозиды или азтреонам или фторхинолоны

Клиндамицин или ванкомицин + аминогликозиды или азтреонам или фторхинолоны

Клиндамицин или ванкомицин + амино-гликозиды или азтре-онам или фторхино-лоны, метронидазол + аминогликозиды или фторхинолоны

Клиндамицин + аминогликозиды или азтреонам или фторхинолоны, метронидазол + аминогликозиды или фторхинолоны

Клиндамицин + аминогликозиды или азтреонам или фторхинолоны

Метронидазол + аминогликозиды или фторхинолоны

Клиндамицин, ванкомицин

Клиндамицин + аминогликозиды или азтреонам или фторхинолоны, метронидазол + аминогликозиды или фторхинолоны

ванкомицин и гентамицин, хотя подчеркивается, что количество исследований относительно этих препаратов было небольшим. Фторхинолоны желательно не применять у детей из-за их потенциальной токсичности в указанной группе [13].

В соответствии с рекомендациями Комитета по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) необходимо ограничить применение фторхинолонов у детей лишь теми инфекциями, для которых не существует альтернативной безопасной схемы терапии. Считается, что на данный момент недостаточно данных о том, насколько длительным должно быть влияние препаратов группы фторхинолонов на организм ребенка для возникновения патологического действия на кости и суставы. Фторхинолоны могут рассматриваться в целом ряде ситуаций как предпочтительный выбор у детей, однако врачи должны быть осведомлены о потенциальных нежелательных лекарственных реакциях. Так, исследования, проведенные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA, USFDA), свидетельствуют о том, что чаще всего раз-

виваются нежелательные явления со стороны костно-мышеч-ной системы у детей, которые получали фторхинолоны, чем у пациентов, которые получали препараты других групп [14].

Для практикующего врача-хирурга представляет интерес вопрос сравнения свойств левофлоксацина и наиболее часто применяемого в хирургии фторхинолона ципрофлоксацина. Левофлоксацин не уступает ципрофлоксацину в активности по отношению к грамотрицательным энтеробактериям. Согласно исследованиям, штаммы клебсиелл и кишечной палочки, резистентные к ципрофлоксацину, сохраняют чувствительность к левофлоксацину [15]. Заслуживает внимания антисинегнойная активность обоих фторхинолонов. Принято считать, что из группы фторхинолонов ципрофлоксацин наиболее активен в отношении действия на Pseudomonas aeruginosa, однако в последнее время наблюдается рост их резистентности к этому препарату. Левофлоксацин проявляет вариабельную активность против Pseudomonas aeruginosa. Описаны случаи его влияния на цефтазидимрезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa и синергизм с цефалоспо-ринами III—IV поколения, карбапенемами [16].

Таблица 4

Практические рекомендации для АБП в детской хирургии Сиднейской детской больницы

Тип хирургического вмешательства

Отдельные положения

Антибактериальное лекарственное средство

Альтернативный препарат (при аллергии на пенициллины)

Участок головы и шеи

Грудная полость, без кардиологических операций

Брюшная полость (желудок, двенадцатиперстная кишка)

Брюшная полость (тонкая кишка I колопрямокишечный участок)

Желчные пути

Аппендэктомия

Урологические оперативные вмешательства

Повреждена слизистая оболочка ротовой полости или глотки, или вживляется искусственный материал

Повреждена слизистая оболочка пищевода

Высокий риск: пилоромиотомия, или перкутанная эндоскопическая гастростомия

Все операции с раскрытием просвета тонкой, толстой и прямой кишки

Реконструкция основного мочевого тракта, включая кишечник

Комплексная реконструктивная операция с применением протеза

Цефазолин

Цефазолин Цефазолин

Цефазолин + метронидазол Цефазолин

Цефазолин + метронидазол Цефазолин + метронидазол

Цефазолин + гентамицин

Клиндамицин или ванкомицин

Клиндамицин или ванкомицин

Клиндамицин + гентамицин, или ванкомицин + гентамицин

Гентамицин + метронидазол

Клиндамицин + гентамицин Гентамицин + метронидазол Гентамицин + метронидазол

Клиндамицин + гентамицин

Согласно исследованиям A. Lanzafame и соавт. [8], активность левофлоксацина относительно грамотрицательных микроорганизмов считается более высокой, чем у ципроф-локсацина. Левофлоксацин более активный к грамположи-тельным бактериям, чем ципрофлоксацин. По отношению к Staphylococcus aureus активность левофлоксацина более высокая, чем у ципрофлоксацина, однако более низкая, чем у моксифлоксацина [17, 18]. Левофлоксацин способен проникать в биопленки, сформированные стафилококками, в которых, как принято считать, ванкомицин малоактивен. Эта особенность левофлоксацина важна для терапии катетерас-социированных инфекций и инфекций имплантатов [16].

В 2010 г. Обществом хирургической инфекции и Обществом инфекционных болезней Америки сформированы руководящие принципы диагностики и лечения усложненной интраабдоминальной инфекции у детей и взрослых. Согласно руководящим принципам, осложненными интра-абдоминальными инфекциями являются перитонит, холецистит, холангит и острый аппендицит. Для педиатрических пациентов выбор АЛС зависит от трех основных факторов: источника инфекции (происхождение инфекции); тяжести заболевания; безопасности рекомендованного АЛС в конкретной возрастной группе [19]. Приемлемые режимы АБП для педиатрических пациентов включают: аминогликозиды, карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), комбинированные препараты (бета-лактамы / бета-лактамазы ингибиторы): пиперациллин / тазобактам, тикарциллин / клавула-нат, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефепим) в сочетании с метронидазолом. Для детей с аллергическими реакциями на бета-лактамные антибиотики рекомендуется применять комбинацию ципрофлоксацина с метронидазолом или режим АБП на основе аминогликози-дов. Для новорожденных рекомендуется применять: ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин, цефо-таксим и метронидазол или меропенем. Ванкомицин может быть использован вместо ампициллина при подозрении на MRSA или при инфекции, вызванной ампициллинрезистент-ными энтерококками. Однако ванкомицин необходимо использовать рационально, поскольку на сегодняшний день во многих странах выделены штаммы Staphylococcus aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, так называемые vancomycin-intermediate S. Aureus (VISA). Кроме того, необходимо учитывать возможные побочные эффекты ванко-

мицина: нефро-, ото- и нейротоксичность, а также флебиты при быстром введении высококонцентрированных растворов препарата [13].

В 2013 г. в Сиднейской детской больнице опубликованы практические рекомендации для АБП в детской хирургии (табл. 4) [20].

Применение цефазолина (цефалоспорина I поколения) объясняется его эффективностью против значительного количества микроорганизмов, которые встречаются в хирургии, длительностью действия (обычный интервал дозирования составляет 8 ч) и относительно низкой стоимостью препарата. Метронидазол активен относительно грамполо-жительных и грамотрицательных анаэробов. Имеет период полувыведения около 6—14 ч (обычный интервал дозирования составляет 8 ч). Пациенты, которым не планируется раскрытие просвета кишки и которые не имеют изменений в общем анализе мочи, не нуждаются в АБП. Гентамицин дозируется в зависимости от возраста пациента, массы тела, сопутствующих заболеваний, согласно оценке функции почек и назначения других нефротоксических лекарств [20].

Анализ современных клинических протоколов лечения детей по специальности "детская хирургия" в Украине, стандартов медицинской помощи Российской Федерации, клинических рекомендаций Комитета по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии, Общества по изучению хирургической инфекции и Американского союза эпидемиологов, а также практических рекомендаций Сиднейской детской больницы свидетельствует о необходимости унификации и стандартизации АБП и АБТ в детской хирургии.

К критериям выбора АЛС для проведения эмпирической АБТ в детской хирургии относят: бактериальный спектр данной нозологической формы, клиническую эффективность АЛС и специфичность его действия, возраст ребенка и особенности возрастной фармакокинетики и фармакодинамики, взаимодействие назначенных препаратов. Кроме того, необходимо учитывать так называемый географический аспект рационального применения АЛС, обусловленный территориальной резистентностью многих микроорганизмов, вызывающих ПОГСО.

При выборе схем АБТ рекомендуется соблюдать этап-ность лечения, назначения на первом этапе препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно поставленного диагноза (локализация и

характер первичного очага инфекции), предполагаемых при этом диагнозе возбудителей и прогнозируемой чувствительности возбудителя к АЛС. Коррекция выбранной схемы АБТ осуществляется на основании данных антибиотикограммы, повторная коррекция возможна после полного бактериологического обследования — идентификации возбудителя и уточнения антибиотикограммы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борова О.Э. Профтактика та лтування тсляоперацтних тфекцтних ускладнень у новонароджених та dimeü ранньо-го eiKy з природженими вадами травного тракту (клтжо-експериментальне до^дження): Дисс. ... д-ра мед. наук. Ки1в; 2007.

2. Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Гнойная хирургическая инфекция. Самара: ГП "Перспектива"; 2003.

3. Саенко В.Ф. Основш положення антибютикопрофшактики i антибютикотерапп в абдомшальнш х1рургп. В кн.: Збiрник праць конф. "Сепсис: патогенез, дiагностика та тератя". Харюв; 2004: 84.

4. Про затвердження протоколiв лтування дiтей 3Í спещальтстю "Дитячахiрургiя". Наказ МОЗ Укра1ни N° 88 вщ 30.04.2004 року. Avaible at: http://mozdocs.kiev.ua/view.php ?id=3508

5. Страчунский Л.С. Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия: Практическое руководство. М.: Полимаг; 2000.

6. Циганенко А.Я., Коваленко Н.1., Габишева Л.С., Косшова О.Ю. Етюлопчна роль умовно-патогенних мiкроорганiзмiв при штраабдомшальних шфекщях. Медицина сьогодт i завтра. 2012; 1 (54): 6—10.

7. Бондаренко Н.М., Клигуненко Е.Н., Панин А.М. Оптимизация антибиотикопрофилактики и терапии в ургентной абдоминальной хирургии. В кн.: Збiрник праць конф. "Сепсис: патогенез, дiагностика та терапiя". Харюв; 2004: 44.

8. Про затвердження клШчного протоколу з антибактерiальноi профилактики в хiрургn,травматологn, акушерствi та гтеко-логп. Наказ МОЗ Украти № 502 вiд 29.08.2008 року. Avaible at: http://www.moz.gov.ua/ua /portal/dn_20080829_502.html

9. Переяслов А.А., Олшник А.П. Аналiз мжрофлори перито-неального ексудату у дПей за вторинного позагосштального перитошту. КлШчнахiрургiя. 2012; Додаток 10: 42—3.

10. Горбатюк О.М. Основш принципи антибактерiальноi терапп у дПей з запальними захворюваннями оргашв черевноi порожни-ни. В кн.: Збiрник праць конф. "Сепсис: патогенез, дiагностика та тератя". Харюв; 2006: 71.

11. Сборник стандартов оказания специализированной медицинской помощи. М.: ООО "Агар"; 2008; т. 2.

12. О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы / Приказ ДЗ г. Москвы № 320 от 13 апреля 2011 года. Avaible at: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online. cgi?req= doc;base=MLAW;n=12847

13. Bratzler W.D., Dellinger E.P., Olsen K.M. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am. J. Hlth-Syst. Pharm. 2013; 70(3): 195—283.

14. Bradley J.S., Jackson M.A., Bradley J.S. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2011; 128: 1034—45.

15. Попов Т.В. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2006.

16. Зайцев А.А. Левофлоксацин в лечении хирургических и генерализованных инфекций. Инфекции в хирургии. 2004; 2(1): 17—9.

17. Kretchikov V.A., Dekhnich A.V., Startchounski L.S. Comparative activity ofold and new quinolones against nosocomial Staphylococcus aureus. In: 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Milan, Apr. 24—27, 2002. Milan; 2002: 261.

18. Lanzafame A., Bonfiglio G., Santoni L., Mattina R. In vitro activity of levofloxacin against recent Gram-negative nosocomial pathogens. Chemotherapy. 2005; 51: 44—50.

19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children:

Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2010; 50(2): 133—64.

20. Surgical Antimicrobial Prophylaxis — SCH. Practice Guideline № 0/C/13:7035-01:00. Sydney Children's Hospital. Avaible at: http://www.chw.edu.au/about/policies/-pdf/2013-7035.pdf

REFERENCES

1. Borova O.E. Prevention and Treatment of Postoperative Infectious Complications in Neonates and Infants with Congenital Digestive Tract (Clinico-experimentalStudy): Diss. Kiiv; 2007. (in Ukrainian)

2. Leshchenko I.G., Galkin R.A. Purulent Surgical Infection [Gnoyna-ya khirurgicheskaya infektsiya]. Samara: GP "Perspektiva"; 2003. (in Russian)

3. Saеnko V.F. The main provisions of antibiotic and antibiotic therapy in abdominal surgery. In: Proceedings Conf. "Sepsis: Pathogenesis, Diagnosis and Therapy" [Sbornikprakticheskoy konferentsii "Sepsis: patogenez, diagnostika i terapiya]. Harkiv; 2004: 84. (in Ukrainian)

4. About the Organization Treat Children with Specialty "Pediat-ric Surgery" / Order Ministry of Healthcare Ukraine of the № 88, Dated 30.04.2004 Years. Avaible at: http://mozdocs.kiev.ua/ view.-php?id=3508. (in Ukrainian)

5. Strachunskij L.S., Belousov Ju.B., Kozlov S.N. Antibiotic therapy: A Practical Guide [...]. Moscow: Polimag; 2000. (in Russian)

6. Tsiganenko A.Ja., Kovalenko N.I., Gabisheva L.S., Kosilova O.Ju. Eti-ologic role of opportunistic pathogens in intra-abdominal infections. Meditsina s'ogodni i zavtra. 2012; 1 (54): 6—10. (in Ukrainian)

7. Bondarenko N.M., Kligunenko E.N., Panin A.M. Optimization of antibiotic prophylaxis and therapy in emergency abdominal surgery. In: Proceedings Conf. "Sepsis: Pathogenesis, Diagnosis and Therapy" [...]. Harkiv; 2004: 44. (in Ukrainian)

8. On Approval of the Clinical Protocol of Antibiotic Prophylaxis in Surgery, Trauma, Obstetrics and Gunecology. Order Ministry of Healthcare Ukraine of the № 502, Dated 29.08.2008 Years. Avaible at: http://www.moz.gov.ua/ua /portal/dn_20080829_502.html. (in Ukrainian)

9. Perejaslov A.A., Olijnik A.P. Analysis of peritoneal exudate microflora in children with community-acquired secondary peritonitis. Klinichnakhirurgija. 2012; 10: 42—3. (in Ukrainian)

10. Gorbatjuk O.M. Basic principles of antibiotic therapy in children with inflammatory diseases of the abdominal cavity. In: Proceedings Conf. "Sepsis: Pathogenesis, Diagnosis and Therapy" [Sbornik prakticheskoy konferentsii. Sepsis: patogenez, diganostika i terapi-ya]. Harkivl; 2006: 71. (in Ukrainian)

11. Collection of Standards of Specialized Medical Care [...]. Moscow: OOO "Agar"; 2008; vol. 2. (in Russian)

12. On a Single Tactics Diagnosis and Treatment of Acute Surgical Abdominal Diseases in Health Care Settings Moscow Health Department. Order Moscow Health Department of the № 320, Dated 13.04.2011 Years. Avaible at: http://base.consultant.ru/cons/cgi/on-line. cgi?req= doc;base=MLAW;n=12847. (in Russian)

13. Bratzler W.D., Dellinger E.P., Olsen K.M. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am. J. Hlth-Syst. Pharm. 2013; 70(3): 195—283.

14. Bradley J.S., Jackson M.A., Bradley J.S. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2011; 128: 1034—45.

15. Popov T.V. Nosocomial Infections in the Intensive Care Surgical: Diss. Moscow; 2006. (in Russian).

16. Zajtsev A.A. Levofloxacin in the treatment of surgical and generalized infections. Infekcii v khirurgii. 2004; 2(1): 17—9. (in Russian)

17. Kretchikov V.A., Dekhnich A.V., Startchounski L.S. Comparative activity of old and new quinolones against nosocomial Staphylococcus aureus. In: 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Milan, Apr. 24—27, 2002. Milan; 2002: 261.

18. Lanzafame A., Bonfiglio G., Santoni L., Mattina R. In vitro activity of levofloxacin against recent Gram-negative nosocomial pathogens. Chemotherapy. 2005; 51: 44—50.

19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2010; 50(2): 133—64.

20. Surgical Antimicrobial Prophylaxis — SCH. Practice Guideline № 0/C/13:7035-01:00. Sydney Children's Hospital. Avaible at: http:// www.chw.edu.au/about/policies/-pdf/2013-7035.pdf

Поступила 11.06.14 Received 11.06.14