CC BY
263
УДК 616.9-022:616.8-089-08
Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций в нейрохирургии с позиций доказательной медицины Зозуля Ю.А., Цымбалюк В.И., Ткачик И.П.
ГУ «Институт нейрохирургии им.акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», г. Киев Приведены публикации зарубежных специалистов и рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальных инфекций в нейрохирургии на основе современных принципов доказательной медицины. Освещены основные принципы диагностики и проведения антибактериальной терапии основных групп нозокомиальных воспалительных осложнений — инфекций области оперативного вмешательства, пневмонии, ангиогенных и урологических инфекций.
Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, диагностика, антибактериальная терапия, профилактика.
Антимикробные препараты — основной компонент терапии различных форм инфекции кранио-церебральной и экстракраниальной локализации, вызванной разнообразными возбудителями. Наряду с антибактериальной терапией, приоритетными методами лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, эффективность которых доказана клинической практикой или результатами контролируемых исследований, являются:
- хирургическая санация:дренирование гнойного краниоцеребрального очага инфекции, удаление инфицированных участков костного лоскута, ликво-рошунтирующей системы (или экстернализация ее дистального отдела);
- замена/удаление инфицированных ликвор-ных дренажных систем, сосудистых, уретральных катетеров;
- санационная бронхоскопия — при нозокоми-альной пневмонии;
- оптимизация системы транспорта кислорода — инфузионно-трансфузионная терапия, инотроп-ная поддержка, адекватный режим респираторного лечения;
- профилактика/коррекция полиорганной дисфункции — нутритивная поддержка [11, 19, 24].
В нейрохирургической практике при лечении краниоцеребральных инфекций, как правило, применяют кортикостероиды, теоретически обосновывая целесообразность их назначения способностью уменьшать выраженность патофизиологических последствий воспалительного ответа — гипертен-зивно-гидроцефального синдрома, отека мозга, нарушения кровообращения головного мозга, повреждения/гибели нейронов. Убедительные данные о клинической эффективности дополнительного назначения дексаметазона (0,15 мг/кг через каждые 6 ч в течение 2-4 сут) получены лишь в группе детей с эпидемическим менингитом, вызванным гемофилами и пневмококками, и у взрослых с пневмококковым менингитом при одновременном назначении стероидов с антибиотиками или с их предварительным введением [5, 15].
В связи с отсутствием аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, при лечении нозокомиальных инфекций нецелесообразно применение иммуномодуляторов (т-активин, тималин, тимоген, ронколейкин, вобэн-зим), актовегина, цитохрома С, иммуноглобулинов для подкожного/внутримышечного введения, а также
проведение гемо-, лимфосорбции, ультрафиолетового/лазерного облучения крови, инфузии ксено-перфузата, эндолимфатической антибактериальной терапии [19].
Результаты научно обоснованных исследований свидетельствуют: эффективность лечения тяжелых форм нозокомиальных инфекций и исход заболевания напрямую зависят от своевременного установления качественного диагноза, включая оценку тяжести состояния больного (по шкале АРАСНЕ II) и наличия полиорганной дисфункции, подтверждения данными микробиологического исследования, а также адекватного режима стартовой эмпирической антибактериальной терапии [11, 19, 24]. Отсроченное назначение даже адекватных антибиотиков у больных с тяжелыми нозокомиальными инфекциями — гнойным менингитом, нозокомиальной пневмонией, сепсисом — не только не улучшает прогноз, но и является фактором риска неблагоприятного исхода [2, 12].
Микробиологическая диагностика нозокомиальных инфекций является важнейшим условием проведения эффективной антибактериальной терапии воспалительных осложнений. Микробиологические методы, применяемые в диагностическом комплексе у больных нейрохирургического профиля, являются приоритетными, поскольку позволяют установить точный этиологический диагноз, определить оптимальную тактику этиотропной терапии или осуществить коррекцию стартового эмпирического режима по данным антибиограммы и обеспечить динамичный контроль эффективности лечения [9, 19, 21, 24]. По данным ретроспективного анализа результатов микробиологических исследований определяют наиболее вероятных возбудителей нозокомиальных инфекций с прогнозируемым профилем резистентности, что позволяет обосновать эффективный стартовый режим эмпирической антибактериальной терапии у пациентов нейрохирургического профиля в неотложных ситуациях [11, 12, 24].
Адекватный материал из очага инфекции необходимо отобрать до начала антибактериальной терапии. У больных нейрохирургического стационара при диагностике краниоцеребральной инфекции исследуют экссудат из ран/гной, спинномозговую жидкость (СМЖ) — вентрикулярную, люмбальную или из дренажа, шунта; при диагностике ангиогенных инфекций/сепсиса — кровь из периферической вены и/или катетера, при пиурии/катетерной бактериурии
— мочу. При нозокомиальной пневмонии отбирают материал из нижних дыхательных путей — мокроту, трахеальный и/или эндотрахеальный аспират, а также венозную кровь [11, 18, 23]. Исследование образцов, полученных при проведении инвазивных диагностических методов (бронхоальвеолярного ла-важа, «защищенной» щетки), более информативно, но на практике его применяют значительно реже [11]. Информативность метода микроскопии нативной СМЖ при окраске по Граму значительно снижена у пациентов, которые применяют антибиотики [24].
Диагностика инфекций области оперативного вмешательства. Согласно научно обоснованным данным, диагностика инфекций области оперативного вмешательства у больных нейрохирургического профиля предполагает учет целого комплекса клинических признаков воспалительного процесса и интерпретацию данных лабораторных исследований [10, 13, 14, 16]. Твердая оболочка головного мозга является своеобразным барьером, разграничивающим распространение инфекции в области оперативного вмешательства на поверхностное и глубокое.
Диагностическими критериями поверхностной инфекции области разреза (incision-infection) являются: сроки возникновения — не позже чем через 30 сут после операции, вовлечение в воспалительный процесс кожи, подкожной основы, слизистой оболочки, фасциального/мышечного слоя апоневроза (galea aponeurotica) без распространения на твердую оболочку головного мозга в зависимости от типа нейрохирургического доступа при наличии хотя бы одного из перечисленного:
- гнойное отделяемое из разреза;
- подтверждение инфицирования по данным бактериологического исследования — выявление возбудителя;
- спонтанное расхождение краев операционной раны;
- клинические признаки воспаления (гипертермия, эритема, отек, болезненность) [14, 16].
Диагностическими критериями глубокой инфекции области нейрохирургического вмешательства являются: сроки возникновения — не позже чем через 30 сут после операции — при отсутствии имплантата или не позже чем через 1 год — при наличии имплантата, вовлечение в воспалительный процесс, кроме области разреза, краниоцеребраль-ного пространства (включая твердую оболочку головного мозга) при наличии хотя бы одного из перечисленного:
- гнойные изменения СМЖ — увеличение количества лейкоцитов (100-1000 и более) с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов (80% и более);
- гнойное отделяемое из дренажа, установленного в краниоцеребральной полости;
- подтверждение по данным бактериологического исследования — выделение возбудителя из СМЖ, дренажа;
- во время повторной операции, по данным гистологического/рентгенологического исследования обнаружение абсцесса или иных признаков инфицирования [14, 16].
B целом, диагностика глубокой инфекции в зоне нейрохирургического вмешательства включает кли-нико-лабораторный симптомокомплекс инфекционного
заболевания (интоксикация, лихорадка, лейкоцитоз), наличие менингеального синдрома или очаговых неврологических симптомов (при менингоэнцефалите), данные исследования СМЖ, подтверждающие наличие гнойно-воспалительного процесса краниоцеребраль-ной локализации. У больных нейрохирургического профиля глубокая инфекция в области оперативного вмешательства может быть либо ограниченной, локализованной — субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, либо проявляться генерализованным процессом — менингит, вентрикулит, менингоэнцефалит [13, 16].
При диагностике краниоцеребральной инфекции эксперты Американского общества инфекционных болезней рекомендуют до осуществления люмбаль-ной пункции провести компьютерную томографию головного мозга больным при наличии следующих показаний:
- заболевания ЦНС в анамнезе (объемное образование, инсульт, очаговая инфекция);
- нарушения иммунного статуса;
- новый эпизод судорог;
- отек диска зрительного нерва (пульсация вен свидетельствует об отсутствии внутричерепной гипертензии);
- нарушение сознания;
- очаговые неврологические симптомы [24].
Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций. В настоящее время при лечении нозокомиальных инфекций отмечено значительное снижение эффективности эмпирической антибактериальной терапии, что обусловлено повышением резистентности бактерий и селекцией устойчивых госпитальных штаммов вследствие нерационального применения антимикробных препаратов [12]. Лечебную тактику и, прежде всего, выбор антибиотиков необходимо обосновывать, исходя из клинических показаний и оценки тяжести состояния больных, учитывая категорию (класс) операционной раны и вероятность ее микробного загрязнения, локализацию инфекции (экстра-, интракраниальную), характер воспалительного процесса в области нейрохирургического вмешательства (поверхностный или глубокий), а также прогнозируемую устойчивость наиболее вероятных возбудителей [2, 11, 16, 19, 24].
Ведущую роль в терапии нозокомиальных инфекций играет оптимизация применения антибиотиков, что определяет исход и сдерживание антиби-отикорезистентности при условии:
- преимущественного использования препаратов с подтвержденной клинической эффективностью, высоко активных в отношении наиболее вероятных возбудителей нейрохирургического стационара;
- незамедлительного применения адекватных эмпирических антибиотиков в неотложных ситуациях по клиническим показаниям;
- обоснование выбора стартового режима антибактериальной терапии с учетом прогнозируемой резистентности нозокомиальных патогенов и локализации воспалительного процесса — экстра-, интракраниальной;
- коррекции стартовой антибактериальной терапии после получения результатов микробиологического исследования, что позволяет применять менее дорогостоящие этиотропные (целенаправленные) препараты с узким спектром действия;
- необходимости при тяжелых формах нозокоми-альных инфекций адекватного режима дозирования
— максимальных суточных доз, оптимальной продолжительности лечения, внутривенного (системного) введения антибиотиков;
- использование при краниоцеребральных инфекциях комбинированных путей введения препаратов — внутривенного и текального (в СМЖ), выбора антибиотиков с учетом фармакокинетических параметров (проникновения через гематоэнцефали-ческий барьер);
- контроля эффективности проводимой антибактериальной терапии по критериям: положительная динамика клинических признаков, снижение температуры тела, уменьшение тяжести интоксикации, нормализация лабораторных показателей крови, СМЖ (снижение цитоза, содержания глюкозы, белка), данных микробиологического мониторинга (устранение возбудителя) [2, 7, 11, 12, 14, 19, 24].
Деэскалационная антибактериальная терапия
— стратегический принцип максимально эффективного лечения тяжелых нозокомиальных инфекций и предупреждения антибиотикорезистентности возбудителей [2, 12, 19]. Проведение деэскалационной антибактериальной терапии включает два последовательных этапа.
1. Стартовый режим эмпирических препаратов предусматривает воздействие на всех наиболее вероятных возбудителей с учетом их прогнозируемой антибиотикорезистентности.
2. Коррекция эмпирической терапии на основании предварительных/окончательных результатов микробиологического исследования с назначением целенаправленных (этиотропных) препаратов более узкого спектра действия.
Наиболее эффективными являются препараты, обладающие прогнозируемо высокой чувствительностью к антибиотикам: карбапенемы (меропенем, имипенем), гликопептиды (ванкоми-цин, тейкопланин), аминогликозиды (амикацин, нетромицин), фторхинолоны (левофлоксацин), оксазолидинон (линезолид), с учетом выраженности клинических признаков, тяжести состояния больного и локализации воспалительного процесса [7, 11, 19, 24].
Пути введения. При лечении нозокомиаль-ных инфекций предпочтительно внутривенное (системное) введение антибактериальных средств. Перспективным подходом в терапии тяжелых форм нозокомиальных инфекций, характеризующимся фармакокинетическими и экономическими преимуществами, является постоянная внутривенная инфу-зия беталактамных антибиотиков с использованием инфузомата [11, 19, 24].
При краниоцеребральных инфекционных процессах обосновано использование комбинированных путей введения антибиотиков — внутривенного и текального (люмбально, вентрикулярно, в шунт, дренаж) [24]. При тяжелой нозокомиальной пневмонии, вызванной полирезистентными штаммами P. аeruginosa, применяют аэрозольное/эндобронхи-альное введение антибиотиков — аминогликозидов и полимиксина В, что требует дальнейшего изучения эффективности [11].
Продолжительность антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, как правило, не превышает 14-21 сут с учетом комплексной оценки динамики состояния пациента, до исчезновения основных симптомов воспалительного процесса. Более длительные курсы антибактериальной терапии
— до 2-4 нед — рекомендуют при ангиогенных катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных S. аите^ [7].
При этом критериями достаточности антибактериальной терапии являются:
- положительная динамика основных симптомов инфекционного процесса;
- отсутствие признаков системной воспалительной реакции, т.е. сепсиса;
- нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы;
- признаки санации СМЖ — стойкое снижение цитоза, содержания глюкозы и белка;
- устранение возбудителя по данным микробиологического исследования [10, 19, 24].
Продолжительное применение антибиотиков нерационально из-за риска селекции резистентных штаммов или возникновения суперинфекции.
Особенности антибактериальной терапии инфекционного процесса краниоцеребральной локализации (глубокой инфекции области оперативного вмешательства). Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о необходимости незамедлительного назначения эмпирических препаратов с учетом деэскалационного принципа при возникновении у больных нейрохирургического профиля краниоце-ребральных гнойно-воспалительных осложнений
— наиболее трудно достижимой для антибиотиков локализации организма из-за наличия гематоэнце-фалического барьера [24]. При этом решение о выборе антибиотиков принимают на основании учета их фармакокинетических характеристик, прежде всего — степени проникновения через гематоэнце-фалический барьер, достижения терапевтической концентрации в СМЖ при наличии менингеального воспаления (табл. 1), а также прогнозируемой антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей нозокомиальных осложнений в конкретном стационаре [6, 7, 19].
Кроме того, учитывая высокую тяжесть течения и частоту неблагоприятного исхода при краниоце-ребральных инфекционных процессах у больных нейрохирургического профиля, в целях повышения эффективности лечения рекомендуют адекватный режим дозирования — максимальные суточные дозы, оптимальную продолжительность терапии, использование комбинированных путей введения
— внутривенный и текальный — в обход гемато-энцефалического барьера (в СМЖ — люмбально, вентрикулярно, в шунт, дренаж) [24]. Текально целесообразно вводить только аминогликозиды, глико-пептиды и полимиксин В (табл. 2) [24].
Режимы дозирования антибиотиков для лечения пациентов с бактериальным менингитом (табл. 2, 3) приведены в соответствии с рекомендациями экспертов Американского общества инфекционных болезней [24]. Данные о клинической эффективности и безопасности антибактериальной терапии основаны на результатах
Таблица 1. Достижение терапевтического уровня антибиотика в СМЖ при воспалении менингеальных оболочек [6, 22].
Примечание. * Аминогликозиды не достигают терапевтического уровня в СМЖ.
нерандомизированных исследований, большом клиническом опыте, включая нейрохирургическую практику, и данных экспериментальных исследований [24].
Хотя имипенем не показан для лечения инфекций ЦНС, его применение в качестве этиотропного препарата может быть целесообразно при выявлении полирезистентных патогенов — в максимальной суточной дозе 4 г [4, 17].
Продолжительность антибактериальной терапии краниоцеребральных инфекций у больных нейрохирургического профиля зависит от вида возбудителя и составляет не менее [24]:
- S. pneumoniae — 10-14 сут;
- S. agalactiae — 14-21 сут;
- аэробные грамотрицательные палочки (энте-робактерии) — 21 сут.
Тактика лечения шунт-инфекции. После операций по поводу гидроцефалии различного генеза у больных нейрохирургического профиля часто возникает так называемая шунт-инфекция (менингит или вентрикулит) — типичная полимер-ассоциированная инфекция, протекающая внутри имплантированных ликворошунтирующих систем [3]. Проведение диагностической люмбальной пункции может быть неинформативным и связано с риском распространения инфекции, исследовать необходимо, прежде всего, СМЖ из шунта или наружного вент-рикулярного дренажа [1].
Удаление всех компонентов инфицированного шунта и некоторых компонентов наружного дренажа в сочетании с соответствующей антибактериальной
Таблица 2. Рекомендуемые дозы антибиотиков для текального введения [24].
Антибиотики Суточные дозы, мг (взрослые больные)
Гентамицин 1—8, обычно 4—8
Тобрамицин 5-20
Амикацин 5-50
Полимиксин В 5
Ванкомицин 5-20
Тейкопланин 5-40
Таблица 3. Рекомендуемые дозы антибиотиков у пациентов с бактериальным менингитом [24].
Антибиотики Общая суточная доза
у взрослых у детей
Пенициллин G 24 МЕ 0,3 МЕ/кг
Ампициллин 12 г 300 мг/кг
Цефотаксим 8-12 г 225-300 мг/кг
Цефтриаксон 4 г 80-100 мг/кг
Цефтазидим 6 г 150 мг/кг
Цефепим 6 г 150 мг/кг
Ципрофлоксацин 800-1200 мг —
Меропенем 6 г 120 мг/кг
Ванкомицин 30-45 мг/кг 60 мг/кг
Рифампицин 600 мг 10-20 мг/кг
терапией наиболее эффективно в лечении шунт-инфекции. При наличии катетера вентрикулит излечивается намного быстрее, к тому же наличие катетера позволяет продолжить лечение гидроцефалии параллельно с лечением инфекции. Из-за способности многих бактерий к адгезии на инородном материале и устойчивости к антибиотикам частота благоприятного исхода меньше при сохранении шунта [1, 24].
Антибактериальная терапия шунт-инфекции предполагает обязательное использование комбинированных путей введения препаратов — системный, предпочтительно внутривенный и интратекальный — интравентрикулярный — в вентрикулярный дренаж или непосредственно в шунт. Наиболее вероятными возбудителями шунт-инфекции являются стафилококки, преимущественно 5. epidermidis, поэтому стартовая эмпирическая терапия включает обычно ванкомицин [7, 24] (табл.5).
Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии. Как свидетельствуют современные аргументированные рекомендации, наиболее точными диагностическими критериями нозокомиальной пневмонии являются наличие «свежих» или прогрессирующих очагово-инфильтративных изменений по данным рентгенографии легких в сроки более 48 ч после госпитализации больного в сочетании с двумя из трех клинических признаков: гипертермия (температура тела 38°С и выше), лейкоцитоз/лейкопения, наличие гнойного отделяемого из трахео-бронхи-ального дерева, отсутствовавших при поступлении
Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия краниоцеребральных инфекций после нейрохирургических операций и травмы при наличии назальной ликвореи [6, 24].
Наиболее вероятная этиология Предлагаемый режим Комментарий
первичный альтернативный
S. pneumoniae наиболее часто при назальной ликворее До получения результатов антибиограммы: ванкомицин по 1 г через каждые 6—12 ч внутривенно, цефтазидим — по 2 г через каждые 8 ч внутривенно Меропенем по 2 г через каждые 8 ч внутривенно Если доказано наличие Е.соИ или Р.рагийотопаа, рекомендуют гентамицин по 4 мг 2 раза в сутки в боковой желудочек или в дренаж
Антибиотик Достижение терапевтического уровня в СМЖ при воспалении Концентрация в СМЖ по отношению к таковой в сыворотке крови, %
Бензилпенициллин (большие дозы) + 5-10
Ампициллин + 13-14
Цефтазидим + 20-40
Цефотаксим + 10
Цефтриаксон + 8-16
Имипенем + 8,5
Меропенем + 21
Аминогликозиды* - 0-30
Офлоксацин + 30-50
Ципрофлоксацин + 26
Ванкомицин (большие дозы) + 7-14
Метронидазол + 30-100
Левомицетин + 25
Таблица 5. Эмпирическая антибактериальная терапия шунт-инфекций после ликворошунтирующих операций [6, 24].
Этиология Предлагаемые режимы Комментарий
S. epidermidis S aureus E.coli, Diphtheroids (редко) P. acnes Дети: ванкомицин 15 мг/кг через каждые 6 ч внутривенно, цефотаксим 50 мг/кг через каждые 6 ч внутривенно или цефтриаксон 50 мг/кг через каждые 12 ч внутривенно Взрослые: ванкомицин 1 г через каждые 6—12 ч внутривенно, рифампицин по 600 мг в сутки внутрь Раннее удаление шунта. У взрослых можно использовать только цефалоспорин III поколения, при обнаружении грамотрицательных бактерий
в стационар. При применении шкалы клинической оценки тяжести инфекции легких (Critical Pulmonary Infection Score — CPIS) с высокой долей вероятности о наличии пневмонии у больного свидетельствует сумма баллов 7 и более [21]. Своевременность диагностики нозокомиальной пневмонии обусловлена жизненно важной необходимостью как можно более раннего начала адекватной эмпирической антибактериальной терапии, во многом определяющей прогноз лечения [11].
По срокам возникновения нозокомиальную пневмонию классифицируют на раннюю (5 сут и менее) и позднюю (5 сут и более). Для ранней нозокомиальной пневмонии характерными возбудителями являются типичные респираторные патогены S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus с прогнозируемо высокой чувствительностью к антибиотикам, что определяет выбор стартовой эмпирической терапии [11] (табл. 6).
Возбудителями поздней нозокомиальной пневмонии, как правило, являются антибиотикорезистентные нозокомиальные патогены: P. aeruginosa, K. pneumoniae — продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), Acinetobacter spp. и метициллинустойчивые штаммы S.aureus (MRSA) с непредсказуемой чувствительностью к антибиотикам [11] (табл. 7).
Нозокомиальные ангиогенные инфекции. Кожа в области введения катетера — наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители — коагулазонега-
тивные и золотистые стафилококки — S. epidermidis, S. aureus, а также Candida. При продолжительной катетеризации наиболее частый источник инфекции — павильон (замок) катетера. Микроорганизмы попадают в него с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности [8].
Диагноз устанавливают на основе анализа клинических признаков и результатов микробиологического исследования катетера и крови из периферической вены. При предположении о наличии катетер-ассоциированной ангиогеной инфекции необходимо [18, 20]:
- взять кровь из периферической вены и катетера для бактериологического исследования;
- удалить катетер;
- по показаниям провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;
- выбрать адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии на основе предполагаемой этиологии и резистентности возбудителей в соответствии с принципами лечения эндокардита (табл. 8).
Нозокомиальные катетер-ассоциированные урологические инфекции. Диагноз нозокомиальных инфекций мочевых путей устанавливают на основании характерных клинических признаков:
- частое мочеиспускание;
- резь и жжение при мочеиспускании;
- позывы на мочеиспускание;
- дискомфорт или болезненность внизу живота;
Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия ранней нозокомиальной пневмонии у пациентов в состоянии любой тяжести [11].
Вероятные возбудители Рекомендуемые препараты Режим дозирования
Респираторные патогены: S. pneumoniae H. influenzae S. aureus(MSSA) Энтеробактерии: Enterobacter spp. Proteus spp. S. marcescens, E. coli K. pneumonia Цефтриаксон Цефотаксим (цефалоспорины III поколения) или амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам («защищенные» аминопенициллины) или левофлоксацин, моксифлоксацин («респираторные» фторхинолоны) 1—2 г 1 раза в сутки 1—2 г 3 раза в сутки (внутривенно/внутримышечно) 1—2 г 3—4 раза в сутки 1,5 г 3—4 раза в сутки (внутривенно) 500—750 мг 1раз в сутки (внутримышечно)
Вероятные возбудители Рекомендуемые препараты Режим дозирования
Грамотрицательные: P. aeruginosa K. pneumoniae, БЛРС+ Acinetobacter spp. Цефтазидим Цефепим или Имипенем Меропенем (карбапенемы) или Ципрофлоксацин Левофлоксацин или Амикацин 2 г 3 раза в сутки 2 г 2—3 раза в сутки (внутривенно, внутримышечно) 0,5 г 4 раза в сутки или 1г 3 раза в сутки 1 г 3 раза в сутки (внутривенно, внутримышечно) 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки (внутримышечно) 500—750 мг 1 раз в сутки (внутрь) 15—20 мг/кг в сутки (внутривенно)
Грамположительные: S.aureus MRSA Ванкомицин (гликопептид) Линезолид 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно 600 мг 2 раза в сутки внутривенно, внутрь
Таблица 7. Эмпирическая антибактериальная терапия поздней нозокомиальной пневмонии у пациентов в состоянии любой тяжести [11].
Таблица 9. Рекомендуемые режимы антибактериальной терапии при нозокомиальных катетер-ассоциирован-ных урологических инфекциях [7].
Таблица 8. Эмпирическая антибактериальная терапия катетер-ассоциированных ангиогенных инфекций [7].
Возбудитель Препарат выбора
S. aureus (MSSA/MRSA) S. epidermidis (MRSE) Enterococcus Редко: Lenconostoccus или Lactobacillus (оба резистентны к ванкомицину) Ванкомицин внутривенно 2 раза в сутки, линезолид — 600 мг внутривенно или внутрь S. аureus: обязательное удаление катетера и применение антибиотиков парентерально в течение 2-4 нед S. epidermidis: катетер можно оставить, лечение 2-4 нед, эффективность составляет 80%
Candida Флюконазол 6 мг/кг в сутки или 400 мг в сутки внутривенно или внутрь в течение 7 сут Вориконазол 3 мг/кг внутривенно в сутки. При подтвержденном возбудителе — удаление катетера и лечение.
Возбудители Режимы антибактериальной терапии Комментарии
первичный альтернативный
Катетерная бактериурия: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Enterococcus spp., редко — S. aureus Candida spp. Ампициллин, гентамицин, или тикарцилин/клавуланат или имипенем, меропенем; при положительной динамике клинических симптомов — переход на фторхино-лоны внутрь Флуконазол 200 мг/сут внутрь или внутривенно Внутривенно фторхино-лоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатиф-локсацин Амфотерицин В 0,5 мг/кг в сутки внутривенно Ципрофлоксацин — у детей альтернативный препарат: доза внутривенно 6-10 мг/кг (максимально 400 мг) 3 раза в сутки или внутрь 10-20 мг/кг (максимально 750 мг) 2 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность лечения 2-3 нед Рекомендуемая продолжительность антифунгальной терапии 7-14 сут
- макрогематурия (иногда);
- пиурия;
- бактериологически подтвержденная бактери-урия [26].
Диагностические исследования при урологических инфекциях:
- общий анализ мочи (наличие лейкоцитурии, эритроцитурии, пиурии);
- микробиологическое исследование мочи (диагностически значимая бактериурия 105 микроорганизмов в 1 мл, идентификация патогена и результаты антибиограммы);
- для исключения фоновой патологии — дополнительно ультразвуковое исследование почек и органов малого таза, определение уровня глюкозы в крови [25, 26].
Наиболее часто урологические инфекции у госпитализированных пациентов обусловлены длительной катетеризацией — основным фактором риска возникновения восходящего инфицирования мочевых путей. Обязательным условием ведения больных является замена инфицированного катетера стерильным, если невозможно устранить влияние фактора риска. Чувствительность госпитальных штаммов уропатогенов к антибиотикам непредсказуема, поэтому эффективность эмпирической антибактериальной терапии при катетер-ассоцииро-ванных урологических инфекциях прогнозировать сложно.
Выводы.
1. Разработаны клинико-диагностические критерии для назначения антибиотиков и рациональные режимы лечения, включая адекватный выбор препаратов, дозы и продолжительность их применения, оптимальные пути введения, целесообразные сочетания.
2. Рекомендованы алгоритмы стартовой эмпирической антибактериальной терапии с учетом локальной
антибиотикорезистентности в стационаре (основанной на данных микробиологического мониторинга).
3. Для лечения тяжелых форм нозокомиальных инфекций использовать только качественные антибиотики с подтвержденной клинической эффективностью (преимущественно оригинального производства).
Для рационального использования антибиотиков необходимо создание протоколов эмпирической и эти-отропной антибактериальной терапии и программ (алгоритмов) антибиотикопрофилактики нозокомиальных инфекций у больных нейрохирургического профиля.
Список литературы
1. Гескилл С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. — М.: АОЗТ Антидор, 1996. — 347 с.
2. Aronin S.L, Peduzzi P., Quagliarello V.J. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing // Ann. Intern. Med. — 1998. — N129. — Р.862-869.
3. Barker F.G. Efficacy of prophylactic antibiotics in cerebrospinal shunt surgery: a meta-analysis// Presented at the 48th Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons. — Seattle, 1998. — N3 — Р.8.
4. Clissold S.P., Todd P.A., Campoli R. Imipenem/cilastatin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy // Drugs. — 1987.
— V.33. — P.183-241.
5. De Cans, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis // New Engl. J. Med. — 2002. — V.347.
— P.1549-1556.
6. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. — 32th ed. — Vienna, Va: Antimicrob. Therapy Inc., 2002. — 121 p.
7. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. — 37th ed.
— Vienna, Va: Antimicrob. Ther. Inc., 2007. — 202 p.
8. Goldmann D.A., Pier G.B. Pathogenesis of infections related to intravascular catheterization // Clin. Microbiol. Rev. — 1993. — N6. — Р.176-192.
9. Haley R.W., Culver D.H., White J.W. et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals // Am. J. Epidemiol.
— 1985. — N13. — P.97-108.
10. Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W.J. et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections // Inf. Control Hosp. Epidemiol. — 1992. — N13
— P.606-608.
11. Hospital-acquired Pneumonia Guideline Committee of the American Thoracic Society & Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
— 2005. — N171. — P.388-416.
12. Kollef M.H. The importance of appropriate initial antibiotic therapy for hospital-acquired infections // Am. J. Med.
— 2003. — N115. — P.582-584.
13. Korinek A.M. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: A prospective multicenter study of 2944 patients // French Study Group of Neurosurgical Infections Neurosurgery. — 1997. — N5 — P.1073-1081.
14. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999 the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee// Inf. Control Hosp. Epidemiol. — 1999. — N172 — P.68-74.
15. McLatyre P.B., Berkey C.S., King S.M. et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a metaanalysis of randomized clinical trials; since 1988 // J.A.M.A. — 1997. — V.278. — P.925-931.
16. Narotam P.K., van Dellen J.R., du Trevou M.D., Gouws E. Operative sepsis in neurosurgery: A method of classifying surgical cases // Neurosurgery. — 1994. — V.34, N3.
— P.409-415.
17. Nguyen M.H., Harris S.P., Muder R.R., Pasculle A.W. Antibiotic-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients // Neurosurgery. — 1994. — V.35. — P.851-855.
18. Pearson M.L., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections // Inf. Control Hosp. Epidemiol. — 1996. — N17. — P.438-473.
19. Phillip R. Dellinger J.M., Masur H. C. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. — 2004. — V.32, N3.
— P.858-873.
20. Pittet D. Nosocomial bloodstream infections// Prevention and control of nosocomial infections / Eds. R.P. Wenzel. — 3rd ed.
— Baltimore: Williams&Wilkins, 1997. — P.712-769.
21. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis
of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind broncho-alveolar lavage fluid // Am. Rev. Respir. Dis. — 1991.
— N143. — Р.1121-1129.
22. Sanford J.P., Gilbert D.N., Sande M.A. The Guide to Antimicrobial Therapy. — 26th ed. — Vienna, 1996.
— 131 p.
23. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R. et al. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia — 2003 // Morb. Mortal. Weekly Rep. — 2004. — N53. — Р.1-36.
24. Tunkel A.R., Hartman B.J., Kaplan S.L. et al. Practice Guidelines for Management of Bacterial Meningitis // Clin. Infect. Dis. — 2004. — N39. — Р.1267-1284.
25. Wagenletner F.M., Naber K.G. Hospital-acquired urinary tract infections // J. Hosp. Infect. — 2000. — N46. — Р.171-181.
26. Waren J.W. Urinary tract infections // Prevention and control of nosocomial infections / Eds. R.P. Wenzel. — 3rd ed. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1997. — P.821-840.
Антибактер1альна терашя нозоком1альних шфекцш у нейрох1рургп з позицш доказово'1 медицини Зозуля Ю.П., Цимбалюк В.1., Ткачик 1.П.
Наведет публшацп заруб1жних фах1вц1в та реко-мендацп щодо д1агностики й лшування нозоком1альних шфекцш в нейрох1рург11 на п1дстав1 сучасних принци-шв доказово! медицини. Висвгглеш основш принципи д1агностики та проведення антибактер1ально1 терапп основних груп нозоком1альних запальних ускладнень — шфекцш д1лянки оперативного втручання, пневмонп, ангюгенних та уролопчних шфекцш.
Antibacterial therapy of nosocomial infections in neurosurgery in attitude of evidence-based medicine
Zozulya Yu.A., Tsymbalyuk V.I., Tkachik I.P.
Currently available data on the diagnosis, and treatment of nosocomial infections at neurosurgical patients were discussed according to principles of evidence-based medicine. We represented data about main groups of nosocomial infections — postoperative pyoninflammatory complication, including the definition of neurosurgical site infection, pneumonia, intravascular device-related and urinary tract infection.
