CC BY
16
Актуальт проблемы сучасно! медицины
Кам1нська М.О.
Ключов1 слова: повтьна консолщац1я, перелом, споаблкування, д1ти.
В статт1 виявлеш групи ризику хворих з повтьною консолщац1ею перелом1в kIctok. Проанал1зован1 результат! лкування 106 хворих з повтьною консолщац1ею перелом1в, як1 лкувались традицшними способами (контрольна група) 42 пащенти, a ¡нш1 лкувались за розробленим способом (основна трупа) 64 дитини. Основний метод д1агностики - рентгенолопчний, але для виявлення бтьш paHHix ознак розвитку повтьноТ' консолщаци застосовувалися УЗД. Використання запропонованого нами способу лкування повтьноТ консолщаци перелом1в kIctok дозволило полтшити результати лкування ц1еТ кате-ropii хворих, скоротити перебування хворого в стацюнар1, зменшити тривалють rincoBoV ¡ммобт1заци та терм1н лкування.
Summary
THE RESULTS OF THE TREATMENT OF SLOW CONSOLIDATION OF BONE FRACTURES IN CHILDREN Kaminska M.O.
Key words: slow consolidation, fracture, treatment, children.
The paper focuses on the risk groups of the patients with slow consolidation of bone fractures. There have been analyzed the outcomes of the treatment of 106 patients with slow consolidation of bone fracture. 42 children forming the control group were subjected to the conventional treatment, 64 children (main group) were treated by the suggested technique. The key diagnostic method is X-ray method, but in order to detect the early signs of the development of slow consolidation we used ultrasound scanning. The suggested way in the treatment of slow consolidation of bone fractures allowed to improve the results of the correction among the above mentioned group of the patients, to reduce the period of staying at the hospital, and to decrease the term of plaster immobilization.
УДК 616.346.2 - 002.1 - 089:615
АНТИБАКТЕР1АЛЬНА ТЕРАП1Я У ХВОРИХ НА Г0СТРИЙ АПЕНДИЦИТ
Капустянський Д.В.
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Проанал1зовано 437 icropin хвороб naujeHTiB з гострим апендицитом. Шдтверджена необх1дн1сть проведения передопера^йно)" антиб'ютикопроф 'тактики у uiei' категори хворих, що дозволяе niдви-щити ефектившсть )х лiкувaння та знизити кiлькicть nicляonеpauiйних ускладнень.
Ключов1 слова: гострий апендицит, антибютики, профтактика, ускладнення, лкування.
Вступ
Гострий апендицит (ГА) - це одне з найбтьш розповсюджених гострих х1рурпчних захворю-вань оргашв черевноТ порожнини. Так захворю-ванють на ГА коливаеться в межах 4,5-5,0 на 1000 населения. При цьому хвор1 з пщозрою на цю патолопю складають 20 - 30 % вах екстрено госштал1зованих в загальнох1рурпчш стацюнари, а ктькють операцш апендектомп сягае 50% в1д операцш на органах черевноТ порожнини при «гострому животЬ. Летальнють при ГА вже кть-ка десятш рок1в складае 0,1-0,5%, що набагато нижче, н1ж при будь-якш ¡ншш гострш х1рург1чн1й абдомшальнш патологи.[3, 4, 7]
Згщно з сучасними уявленнями ГА розгляда-еться як аутошфекцшне захворювання, при яко-му вир1шальне значения мае не сама наявнють м1крооргашзму в просвт червопод1бного вщрос-тка, а стан неспециф1чноТ антим1кробноТ резис-тентносл та реактивносп оргашзму, чим визна-чаеться форма захворювання, швидкють його розвитку та ступшь вираженосп клш1чних про-яв1в [5].
Враховуючи, що головний патогенетичний
чинник ГА - ¡нфекцшний, дуже важливим е проведения антибактер1альноТ терапЛ у ц1еТ категори хворих, що попереджуе генерал1зац1ю ¡нфек-Ц||.
В тепер1шнш час медицина мае найр1зноман1т-шший виб1р антибактер1альних препарат1в, що застосовуються \ для профтактики, \ для л1ку-вання х1рурпчноТ ¡нфекцп; ¡, не дивлячись на розвиток ст1йкост1 м1кроорган1зм1в до деяких з антиб1отик1в, дотримуючись правил призначення протим1кробних препарат1в I використання су-часних метод1в, подолання резистентност1 буде слугувати п1двищенню клш1чноТ ефективност1 призначеного л1кування.[2, 6]
Мета дослщження. Вивчення антибютикоте-рапп у хворих з р1зними кп1н1коморфолог1чними формами ГА в пор1внянш з сучасним станом ц1еТ проблеми.
Матерали та методи дослдження.
Проанал1зовано 437 ¡стор1й хвороб пац1ент1в, що перебували на л1куванн1 в х1рурпчних в1дд1-леннях 1 та 2 мюьких кл1н1чних л1карнях м1ста Полтави з д1агнозом гострий апендицит. Серед них 155 (35,5%) чоловшв та 282 (64,5%) ж1нок.
* Тема роботи е фрагментом науково-docnidHoi роботи УкраГнськоГ медичноГ стоматолог!чно( академп "Xipypai4Hi захворювання в сучасних умовах: oco6nueocmi emionoaif, патогенезу, кл1н1чного nepe6iay; удосконалення д^агностичноТ та лкува-льноГ тактики. Прогнозування ускладнень та оценка ефективност^лкування." (№ держреестрацп 0105V007074).
Том 9, Випуск 4
47
Д1агностика ГА проводилась на niflCTaßi ктшчних (скарги хворого, анамнез захворювання, об'ективне обстеження) та лабораторних даних (загальний анал1з кров1, анал1з ceni, 6ioxiMi4Hi дослщження Kpoßi). Катаральна форма ГА fliar-ностована у 202 (46,3%) хворих, флегмонозна -у 151 (34,4%) та гангренозна у 84 (19,3%). Деструктивна форма ГА без ознак перитошту спо-стер1галася у 11,1% хворих, а з ознаками пери-тон1ту - у 42,6%. Bei XBopi проопероваш.
Результати та i'x обговорення.
Анал1з антибютикотерапп в передоперацшний та шеляоперацшний перюди евщчить, що пере-доперацшна антибютикопрофтактика проводи-лася лише 108 (24,7%) хворим з р1зними клшко морфолопчними формами ГА. Слщ зауважити, що апендектом1я у хворих з ГА вщноситься до умовно чистих (контамшованих) оперативних втручань, а за умови перфорацп червопод1бного в1дростка, перитошту - до первинно ¡нфкованих (брудних).
Зг1дно сучасних уявлень про антибатертьну терашю в х1рурпчнш практик рекомендуеться проведения антибютикопрофтактики при вико-нанн1 оперативних втручань з формуванням контамшованих (гострий неперфоративний неганг-ренозний апендицит) ран, що призводить до зниження частоти пюляоперацшноТ ¡нфекци з 22% до 10%. При «брудних» ранах (перфорати-вний апендицит та ¡нш.), нав1ть якщо антибюти-ки вводились з профтактичною метою до операцп, в пюляоперацшному nepiofli в повному oö'eMi проводиться антибактер1альна терап1я.
Первинна доза антибютика (або комбшацш препарат1в) повинна бути оптимальною (серед-ньою) в1дпов1дно до рекомендованих ¡нструкц1ею по застосуванню або максимальною (при важких процесах), забезпечувати ефективний р1вень препарату в Kpoßi i тканинах, перекриваючий значения його мш1мальноТ подавляючоТ концен-трацп (МПК) в1дносно передбачуваних збуднимв. Введения антибютиш здшснюеться за 30-60 хвилин до розр1зу тканин. До моменту початку операцп в Kpoßi i тканинах створюеться i пщтри-муеться протягом 3-4 годин пюля розр1зу шмри ефективна концентращя препарату (nepiofl за-хисноТди антибютика).
Bn6ip ¡нтервал1в дозування при введены по-вторних доз антибютиш визначаеться значениям ix nepiofly натввиведення (Т1/2). При короткому nepiofli натввиведення, антибютик (напри-клад цефуроксим) вводять nifl час операцп одноразово в доз1 1,5 г, а пот1м додатково в доз1 0,75 г через 8 i 16 годин. Препарати середньо-пролонгованоТ фармакокшетики (цефотетан, цефазолш з Т1/2 - 2-3 години) повторно вводять з ¡нтервалом 4-6 годин, а препарати пролонго-вано'Г дм (цефтриаксон, доксициклш, метронща-зол) призначають через 12 годин пюля введения першо'Г дози.
Для закртлення ефекту в пюляоперацшному
nepiofli (особливо при великому oö'eMi операцш i травматизацп тканин) необхщно 2-3 додатков1 введения антибютика ¡з звичним для даного препарату ¡нтервалом дозування.[1]
Наведен! дат е узагальненими тому, що спектр м1кроорган1зм1в, тривалють антибютикопрофтактики, антибютикотерапп та вид препарату додатково визначаються особливостями оперативного втручання (тривалютю, типом перед-операцшноТ пщготовки - використання асепти-KiB, види обробки шк1ри, довжина розр1зу - по-рушення анатом1чних 6ap'epiB, крововтрата, використання чужорщних матер1ал1в, переливання кров1, тип перев'язувального матер1алу та ¡нш.). Важливим е чинники, пов'язаы 3i станом хворого (BiK, порушення харчування, зниження ¡мунного статусу, куршня, алкогол1зм, cynyTHi хвороби), чинники пов'язаы 3i збудником (ступ1нь контамн нацп рани, в1рулентнють збудника) та чинники навколишнього середовища (саытарно-гтеычний стан операцшноТ, вщдтень реашма-цп, ¡нтенсивноТ терапи, палат, enoeiö i ретель-н1сть обробки операцшного поля).
В пюляоперацшному nepiofli хворим з катара-льними та флегмонозними формами ГА вводили антибютик на протяз1 3-4 fli6 ¡з звичним для даного препарату ¡нтервалом дозування, що вщпо-в1дае сучасним уявленням про антибютикопро-фтактику.
Найбтьш вживаними антибютиками в профн лактичному лшуванш хворих на ГА, згщно про-веденого дослщження, були: цефалоспорини I (цефазолш), та III (цефтр1аксон) поколшь та ген-тамщин, як1 вводились вщповщно 40,4%; 29,2% i 4,8% хворих.
Осктьки основними контамшуючими MiKpoop-гаызмами в колоректальнш xipyprii, при апенде-ктом1ях, в оперативнш гшекологп е асоц1ацп ае-po6iB i анаероб1в, це вимагае призначення це-фалоспоришв II-III поколшня, р1зних комбшацш антибютиш з антиаеробною i антианаеробною активнютю.
Сучасна концепц1я антибютикопрофтактики базуеться на слщуючих засадах.
- М1кробна контамшац1я операцшноТ рани практично е неминучою нав1ть при ¡деальному до-триманш правил асептики i антисептики. До кш-ця операци в 80-90% випадках рани забруднен1 р1зною м1крофлорою, част1ше за все стафтоко-ками.
- При проведенн1 антибютикопрофтактики не сл1д прагнути до повноТ ерадикац1| бактер1й. Значне зменшення ix числа вже полегшуе роботу ¡мунноТ системи i 3ano6irae розвитку гн1йно1 ¡нфекцй'.
- Ефективна концентрац1я антим1кробного препарату в операцшнш paHi повинна бути досягну-та до початку операц1| i збер1гатися до i'i зак1н-чення.
- Внутр1шньовенне введения антим1кробних препарат1в з проф1лактичною метою, як правило, здшснюеться за 30-40 хвилин до початку
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
операцп.
- Продовження введения антим1кробного препарату бтьш н1ж через 24 години пюля операци не призводить до пщвищення ефективносп антибн отикопрофтактики.
Основною i найефективышою групою антибю-tmkíb, що застосовуються для профтактики гнш-но1 ¡нфекци в xipyprii, е цефалоспорини. Ц1 пре-парати характеризуются широким спектром дм, активнютю BiflHOCHO чутливих i стшких до бензн лпенщиллшу штам1в S.aureus, S.epidermidis, 6i-льшосп ентеробактерш (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), клострид1альних i неклострид1альних анаероб1в. Цефалоспорини бактерициды, малотоксичн1 та добре перено-сяться хворими, особливо при коротких курсах антибютикопрофтактики. Частота виникнення алерг1чних реакцш на цефалоспорини нижча, н1ж при призначенш пен1цил1н1в. Серед цефало-споришв I-III покол1нь, що використовуються з профтактичною метою, перевагу сл1д вщдавати препаратам I-II покол1нь, як1 характеризуются високою антистаф1лококовою активн1стю (за ви-нятком метицил1нрезистентних штам1в S.aureus i коагулазонегативних стаф1локок1в) i д1ею на ба-гато вид1в ентеробактер1й, за винятком нефер-ментуючих бактер1й, меншою варт1стю в nopiB-нянн1 з цефалоспоринами III покол1ння.
Спектр активное^ антим1кробного препарату повинен включати найбтьш розповсюджених збудник1в п1сляоперац1йних ¡нфекцш, в першу чергу стаф1локок1в, оск1льки вони викликають 80% загального числа пюляоперацшних нагно-ень. KpiM того, спектр активное^ антим1кробного препарату повинен перекривати ¡нш1 ендогенн1 м1кроорган1зми, що контамшують рану при по-рушенн1 цшюноелч внутр1шн1х орган1в або слизо-вих оболонок.[1]
Хворим з гангренозною формою запалення червопод1бного в1дростка та його ускладненнями проводилась антибактер1альна терап1я в повно-му обсяз1 в1дпов1дно сучасним уявленням про антиб1отикотерап1ю.
Найб1льш вживаною (21,7%) була комб1нац1я цефалоспорини I (цефазолш), III (цефтр1аксон) покол1нь та гентамщин з метрон1дазолом. При цьому перше введения препарату виконували внутр1шньовенно ¡нтраоперац1йно. Тривал1сть антибютикотерапп визначалась термшом нор-
пац1ент1в.
П1сляоперац1йний пер1од ускпаднився внутр1-шньочеревною кровотечею у 2 (0,4%) хворих, виникненням сероми - у 6 (1,4%), запальним ¡н-ф1льтратом черевноТ порожнини - у 2 (0,4%), запальним ¡нфтьтратом пюляоперацшноТ рани - у 3 (0,7%) та и нагноенням - у 3 (0,7%) хворих.
Пор1внюючи групи хворих з передоперацшною антиб1отикопроф1лактикою I посл1дуючою анти-б1отикотерап1ею (108 - 24,7% хворих) та виклю-чно з пюляоперацшним введениям антиб1отик1в (329 - 75,3% хворих), встановлено, що в першш груп1 хворих запальних ускладнень в пюляопе-рац1йному пер1од1 було 0,4% (один випадок утворення сероми пюляоперацшноТ' рани та один - утворення ¡нфтьтрату черевноТ порожнини). Тод1 як у друг1й груп1 запальш ускладнен-ня (сероми , ¡нфтьтрат та нагноення п1сляопе-рац1йноТ рани та ¡нфтьтрат черевноТ порожнини ) були у 12 (2,7%) хворих, що в шють раз1в бть-ше н1ж в перш1й груп1. Наведене св1дчить про 61-льшу ефективн1сть поеднаного використання передоперац1йноТ антибютикопрофтактики та пюляоперацшного введения антиб1отик1в.
Висновок
Результати досл1дження св1дчать про доцть-н1сть проведения антиб1отикопроф1лактики у хворих на ГА в передоперацшний перюд та ТТ поеднаним використанням з п1сляоперац1йною антибактер1альною терап1ею, що зменшуе частоту п1сляоперац1йних ускладнень.
Л'пература
1. Антибиотики и антибактерильная терапия в хирур-гии/[Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., Евтушенко Д.В.] - К., ООО «Ферзь-ТА», 2006. - 99 с.
2. Березняков И.Г. Принципы разумного применения антибиотиков./Березняков И.Г. - К., Клиническая антибиотикотерапия, 2001.- 12 с.
3. Колесов В.И. Острый аппендицит. / В.И. Колесов -Л., Медгиз, 1959. - 290 с.
4. Митасов И.Г. Острый аппендицит. / И.Г. Митасов, М.П. Бурых- Харьков: Фолио, 2001. - 52 с.
5. Томашук И.П. Острый аппендицит. / И.П. Томашук, И.И. Томашук - К.: Здоровье, 1998. - 96 с.
6. Бареев Т. М. К проблеме острого аппендицита./ Бареев Т. М. - СПб, 1999. - С. 35-38. - (Вестник хирургии им. Грекова. Т.158, №4.
7. Седов В. М. Аппендицит./ Седов В. М. - СПб.: ЭЛ-БИ-СПб, 2002. - 228 с.
мал1заци показник1в кров1 та температури Т1ла
Реферат
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ Капустянский Д.В.
Ключевые слова: острый аппендицит, антибиотики, профилактика, осложнения, лечение.
Проанализированы 437 историй болезней пациентов с острым аппендицитом. Подтверждена необходимость проведения предоперационной антибиотикопрофилактики у этой категории больных, что позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество послеоперационных осложнений.
Summary
ANTIBACTERIAL THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS Kapustianskiy D.V.
Keywords: acute appendicitis, antibiotics, prophylaxis, complications, treatment.
Tom 9, Выпуск 4
49
437 case histories of patients with acute appendicitis have been studied. This has confirmed the necessity of pre-operative antibiotic therapy for the patients with acute appendicitis in order to increase the efficiency of the surgery treatment and to avoid or reduce post-operative complications.
УДК 617.55-007.43-089.168-056.25
ПР0ГН03УВАННЯ ВИНИКНЕННЯ ВНУТР1ШНЬ0ЧЕРЕВН01 Г1ПЕРТЕНЗМ В П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН0МУ ПЕР10Д1 ПРИ Х1РУРГ1ЧН0МУ Л1КУВАНН1 ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ 3 0ЖИР1ННЯМ
Лавренко Д.О.
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни „Укра'Гнська медична стоматолопчна академ1я" м.Полтава
В умовах xipyprinHoro в1дд1лення л'!кувального закладу м. Полтава за пер'юд 2004-2008 pin прол1-ковано 106 хворих з вентральними грижами та oжиpiнням. 3 них 11 (10,3%) чoлoвiкiв, 95 (89,6%) жiнoк. Середшй в1к пащентв складав 53 роки. Методику аутопластики застосовували при пластицi гриж з 1ДПЧС до 15%. Метод "sublay" використовували при 1ДЧС в'!д 15 до 25%, метод "inlay" — змушено використовувати при дефiцитi тканин у длянц грижового дефекту з 1ДЧС в '<д 25%.
Ключов1 слова: вентральш гриж1, ожирЫня, внутршньочеревний тиск, внутршньочеревна ппертензт, ¡ндекс дефекту черевноТ стЫки.
Вступ
Безпосереды результати оперативного втру-чання при х1рурпчному лкуванш пюляоперацш-них вентральних гриж (ПОВГ) з ожиршням е го-ловним критер1ем його доцтьностк Незважаючи на досягнув усп1хи в гернюлогп при х1рурпчному лкуванш вентральних гриж (ВГ) з ожиршням, р1-вень пюляоперацшноТ летальност1 за останш роки залишаеться досить високим [1,3,6]. Голо-вним чином це пов'язане з виникненням раншх пюляоперацшних уекпаднень, серед яких провн дне мюце займае дихальна недостатнють (ДН) на фон1 внутр1шньочеревноТ гшертензи (ВЧГ) [4,7,9]. Головною метою нашоТ роботи, було проведения анал1зу параметр1в, як1 достов1рно вщображають прогностичний р1вень внутр1шньо-черевного тиску (ВЧТ) та пщтверджують адеква-тнють використання р1зномаштних метод1в пластики передньоТ черевноТ стшки шляхом анал1зу показниш тканинноТ перфузп.
Мета дослщження: покращити результати л1-кування хворих з ВГ та ожиршням шляхом адекватного вибору способу пластики черевноТ стш-ки за умов прогнозування виникнення в пюляоперацшному перюд1 ВЧГ.
Матер1али та методи
В умовах х1рурпчного вщдтення багатопрофн льного лкарняного закладу м. Полтава, для ре-ал1зацп поставлено!' мети нами дослщжено за перюд 2004-2008 рок1в 106 хворих. Чоловтв було 11 (10,3%), жшок - 95 (89,6%). Середнш в1к пац1ент1в становив 53 роки. Головним етюлопч-ним критер1ем появи ВГ стали оперативш втру-чання: на органах системи травления 25 (23,5%); гшеколопчш операци 22 (20,7%); уроло-пчж операци 5 (4,7%); операци з приводу онко-
патологи 6 (5,6%); лапаротом1я (фагностична, травма живота) 7 (6,7%); первинш операци з приводу первинних гриж (пупочы, бшоТ лши живота) 12 (11,4%); а також операцп' з приводу ре-цидивних вентральних гриж 21 (19,8%). Решту вщ загальноТ ктькост1 становили спонтанш гриж1 - 8 (7,5%): пупков1 гриж1 5 (4,7%), та гриж1 бтоТ лши живота 3 (2,8%). Для визначення ступеню ожиршня використовували класифкацш за ¡нде-ксом маси тта (1МТ) - ¡ндекс Кетле. Таким чином: 1ст.- 52 (49,1%) хворих, 11ст.-29 (27,3%), II-1ст.- 25 (23,6%).
У вах хворих визначався ¡ндекс дефекту черевноТ стшки (1ДЧС) по запропонованш нами мето-диц1 (патент УкраТни на корисну модель № 30403), що дозволяе достов1рно в1дображати деф1цит передньоТ черевноТ стшки в залежносп в1д розм1ру грижового дефекту. Для виявлення ВЧГ I контролю ВЧТ, у хворих використовували непрямий метод вим1рювання тиску в сечовому м1хур1 [2,5,8,9].
Результати дослдження
Виб1р розтину для проведения пластики оби-рався в залежност1 вщ р1вня розвитку пщшмрно-жировоТ кл1тковини за умов необх1дност1 проведения абдомшопластики у вигляд1 дермолшек-томп. Вс1м хворим ¡нтраоперац1йно проводили моыторинг внутр1шньчеревного тиску (ВЧТ) за допомогою уретрального катетеру. Визначаючи р1вень ВЧТ в мт1метрах ртутного стовпчика, при умов1 ¡нтраоперац1йного зведення краТв апоневрозу, ми отримали систематизован1 показники залежност1 досл1джувального параметру в1д 1ДЧС, що наглядно демонструе нижчеприведена таблиця №1.
