CC BY
105
Информация об авторах: Воржева Ирина Ивановна — к.м.н., доцент кафедры, 664049, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической аллергологии и пульмонологии, e-mail: ba.chernyak@gmail.com; Хашкина Людмила Анатольевна — заведующая отделением аллергологии и иммунологии, 664031, Иркутск, Б. Рябикова, 31, городская клиническая
больница №10, e-mail: ba.chernyak@gmail.com
Information about the authors: Vorzheva Irina I. — PhD, docent of Department, 664049, Irkutsk, Microrayon Yubileiny,
100, State Medical Academy of Continuing Education, Department of Clinical allergology and pulmonology, e-mail: ba.chernyak@gmail.com; Hashkina; Lyudmila A. — Head of Department allergology and immunology, 664031, Irkutsk, Ryabikova st., 31, City Clinical Hospital №10, e-mail: ba.chernyak@gmail.com
© БАРАХОВСКАЯ Т.В., ЩЕРБАКОВА А.В. — 2014 УДК 616.12-008.313/.318-085.222-053.9
АНТИАРИМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Татьяна Васильевн Бараховская1, Щербакова Александра Витальевна2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н. А.Н. Калягин; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра геронталогии и гериатрии, зав. — доц., к.м.н. В.Г. Пустозеров)
Резюме. Проведена оценка безопасности применения антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов старческого возраста в реальной клинической практике. Из 50 пациентов 16 (32%) принимали амиодарон, из них у 2 проводился контроль функции щитовидной железы. Комбинированную терапию ф-адреноблокатор и амиодарон) принимали 7 (14%) пациентов, а принимали только в-адреноблокаторы — 29 (58%), ни амиодарон, ни в-адреноблокаторы 5 (10%) пациентов с тенденцией к выраженной брадикардии. Патология щитовидной железы выявлена ранее на амбулаторном этапе у 16 (32%) пациентов: у 3 (19%) состояния гипотиреоза, у 12 (75%) эутиреоз и у 1 (6%) тиреотоксикоз. Из общего количества пациентов только у 13 (26%) проводилось исследование функции щитовидной железы в стационаре, причем это были пациенты с уже установленной патологией щитовидной железы. Только 6 (12%) пациентов принимали варфарин. Полученные данные позволяют констатировать неудовлетоврительное качество ведения больных с фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, амиодарон, в-адреноблокаторы, контроль безопасности.
ANTIARRTHYTHMIC DRUGS IN THE TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN ELDERLY PATIENTS
T.V. Barakhovskaya1, A.V. Shcherbakova2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. Evaluated the safety of use of antiarrhythmic drugs in atrial fibrillation (AF) in elderly patients in clinical practice. Of the 50 patients 16 (32 %) patients received amiodarone, in 2 of them a control of thyroid function had been conducted. 7 patients (14%) received combination therapy (в- blockers and amiodarone ), and 29 (58%) patients received only в- blockers, 5 patients (10)%) did not receive neither amiodarone, nor в-blockers because of a tendency to bradycardia. Thyroid disease was previously detected in outpatient conditions in 16 ( 32%) patients: in 3 (19% ) was state of hypothyroidism , in 12 (75%) — euthytiroidism and in 1 (6% ) — hyperthyroidism. In general only in 13 patients (26%) a thyroid function was investigated in the hospital, and these were the patients with already revealed pathology of thyroid gland. Only 6 (12%) patients received warfarin. The data obtained show insufficient quality of treatment of patients with atrial fibrillation .
Key words: atrial fibrillation, аmiodarone, в-adrenobloking agent, safety control.
Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в популяции составляет около 2% и увеличивается с возрастом. У пациентов в возрасте 80 лет распространенность ФП составляет около 10%, а старше 85 лет более 18%. Особенностями течения ФП у лиц пожилого и старческого возраста являются: многочисленные сопутствующие заболевания, более частое наличие постоянной, а не персистирующей ФП, повышение вероятность аритмогенного действия лекарственных средств, вследствие снижения функции печени и почек [5]. Амиодарон является препаратом выбора из антиаритмических препаратов (ААП) у больных с прогрессирующей хронической сердечной недостатьчностью (ХСН), с выраженной гипертрофией левого желудочка, у больных с нарушениями ритма при инфаркте миокарда, в то же время препарат вызывает различные экстракар-диальные эффекты, прежде всего изменение функции щитовидной железы (ЩЖ), которые наблюдаются у 1520% больных [4]. Следует напомнить, что заболевания ЩЖ среди лиц преклонного возраста отмечается вдвое чаще, чем среди населения других возрастных групп. У большинства пациентов, получающих амиодарон, сим-
птомы гипофункции ЩЖ отсутствуют. Диагноз устанавливают на основании повышения сывороточного уровня тиреотропного гормона (ТТГ). При явном гипотиреозе снижаются уровни общего и свободного тироксина (Т4) [2]. Классические симптомы тиреотоксикоза (тремор рук, потливость, снижение массы тела), вызванные амиадороном также чаще слабо выражены и на первый план в клинической картине выходят сердечнососудистые расстройства [3]. Проявлением тиреотоксикоза при лечении амиодароном могут быть рецидив аритмии или нарастание стенокардии или сердечной недостаточности. Диагноз устанавливается на основании снижения уровня ТТГ и повышение концентрации Т4 [7]. Отмечено, что длительность лечения амиодаро-ном и кумулятивная доза препарата, не является предиктором развития дисфункции щитовидной железы [6]. При постоянной форме ФП для контроля за частотой сердечных сокращений препаратами первой линии являются в-адреноблокаторы. У пациентов в возрасте старше 75 лет риск тромбоэмболических осложнений увеличивается на 4%, что является важным фактором при правильной тактике выбора препаратов для пред-
упреждения данных осложнений. Эффективность анти-тромбоцитарных средств, в профилактике ишемиче-ского инсульта уменьшаются с возрастом и фактически отсутствуют в возрасте старше 77 лет [5]. Антагонисты витамина К у пациентов старческого возраста имеют явное преимущество перед ацетилсалициловой кислотой.
Цель исследования: провести оценку безопасности и эффективность применения ААП препаратов при ФП у пациентов старших возрастных групп; анализ выбора препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Материалы и методы
Материалом исследования явились 50 историй болезни пациентов Госпиталя ветеранов войн г. Иркутска. Пациенты в момент поступления выражали добровольное информированное согласие на использование их медицинских документов для научного анализа.
Ретроспективный анализ посвящен безопасности антиаритмической терапии пациентов старческого возраста с ФП. Оценка результатов эффективности лечения проводилась по результатам ЭКГ, холтеровскому мониторированию ЭКГ (ХМ), клиническому статусу. Кроме этого, проводился анализ частоты исследования функции щитовидной железы по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) и изменениям ТТГ и Т4, как критерий контроля за безопасность применения амиодарона и вероятной причины нарушения ритма сердца. Согласно классификации ВОЗ возраст от 7589 лет считается старческим. Распределение пациенты по возрасту, полу и формам ФП представлена в табл.1 Сопоставлялась частота назначения, эффективность, побочные действия амиодарона и ^-адреноблокаторов у пациентов с постоянной, персистирующей, пароксиз-мальной ФП. Проводился анализ выбора препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений. У всех пациентов основным диагнозом был ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ХСН 11а стадии III функционального класса, артериальная гипертония 3 стадии 1Уриска. Анализировалась стандартная ЭКГ, где основными критериями эффективности рассматривалась частота сердечных сокращений (чсс), критериями безопасности — продолжительность интервала QT, QRS, развитие АВ-блокады.
Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин.
Результаты и обсуждение
Проанализировано пятьдесят историй болезни с фибрилляцией предсердий. Из общего количества пациентов 16 (32%) принимали амиодарон, как основной антиаритмический препарат для восстановления, сохранения синусового ритма и контроля чсс. Из этого количества пациентов только у двоих проводился контроль функции ЩЖ. Комбинированную терапию ф-адреноблокатор и амиодарон) принимали 7 пациентов (14%), а 29 пациентов (58%) принимали только в-адреноблокаторы, 5 (10%) пациентов с тенденцией к выраженной брадикардии не принимали ни амиодарон, ни в-адреноблокаторы. Патология щитовидной железы выявлена ранее на амбулаторном этапе у 16 пациентов (32%): у 3 (19%) состояния гипотиреоза, у 12 (75%) эу-тиреоз и у одного (6%) тиреотоксикоз. Из общего количества пациентов только у 13 (26%) проводилось исследование функции ЩЖ в стационаре, причем это были пациенты с уже установленной патологией ЩЖ. Так как проявления нарушений функции ЩЖ имеют определенные особенности у лиц старческого возраста и получающих амиодарон, а именно выражены незначительно, менее специфичны и клиническая диагностика затруднена, то роль вспомогательных методов обследования значительно повышается. В нашем анализе историй болезни только в 26% выполнены исследования
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту, полу и формам ФП
Фибрилляция предсердий Возраст
75-89 лет Всего
Женщины Мужчины
Постоянная 15 4 19
Персистирующая 7 1 8
Пароксизмальная 17 6 23
Всего 39 11 50
Таблица 2
Система оценки риска тромбоэмболий СНA2DS2-VASc при неклапанной ФП [9]
Критерии Баллы
Инсульт, транзиторные ишемические атаки в анамнезе 2
Возраст >75 лет 2
Возраст 64-75 лет 1
Женский пол 1
Сердечная недостаточность 1
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Сосудистые заболевания(ИБС,болезнь периферических артерий, атеросклероз аорты) 1
функции ЩЖ, что явно недостаточно, для исключения возможной патологии ЩЖ в группе пациентов старческого возраста или возможных осложнений вызванных приемом амиодарона.
В группе исследуемых больных ХМ проведено только у 15 пациентов (30%). У всех пациентов неоднократно проведена ЭКГ. Нарушений длительности интервала QТ, QRS выявлено не было. АВ-блокада 11-степени выявлена у 3 пациентов, что послужило отменой в-адреноблокаторов и у 5 пациентов, в связи с выраженной брадикардией, амиодарон и в-адреноблокаторы не применялись в терапии. У 15 пациентов (30%) выявлена тенденция к брадикардии (чсс < 53 ударов в минуту), из них у 5 — синдром тахи-бради с паузами от 2,5 до 3 мин. У всех пациентов с брадикардией проводилась коррекция доз ААП, а у 3 пациентов потребовалась отмена в-адреноблокаторов. Следует напомнить, что при сочетании с ИБС тиреотоксикоз может провоцировать развитие слабости синусового узла, который характеризуется брадикардией и параксизмами ФП [3]. Целенаправленного исследования функции ЩЖ не было проведено у этой группы пациентов. У остальной группы пациентов — 35 (70%) человек ЧСС к выписке зарегулирована в пределах от 62 до 75 ударов в минуту.
С учетом выбранной группы пациентов (возраст >75лет), стратификация риска тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой ФП по шкале СНА2DS2-VASc составляет 2 балла (табл. 2) и всем больным показано назначение варфарина [1]. Однако только 6 (12%) пациентов принимали варфарин. В исследуемой группе пациентов в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения было у 8 (16%), варикозное расширение вен нижних конечностей — у 10 (20%), из них у 1 — тромбофлебит, у 1 — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, подтвержденное повышением D-димера и у 1 — выявлен тромб в полости левого желудочка. Необходимость постоянного лабораторного контроля являются основными причинами не назначения варфарина в реальной клинической практике. Полипрогмазия у данной категории пациентов, лекарственные и пищевые взаимодействия затрудняют подбор дозы варфарина исходя их целевого диапазона МНО.
Таким образом, для контроля безопасности и эффективность применения ААП при ФП у пациентов старших возрастных групп необходимо всем пациентам
проводить ХМ, что предусмотрено стандартом ведения данной патологии; оценивать риск тромбоэмболиче-ских осложнений по шкале СНА2Б82-УЛ8с; обеспечить
систему патронажа и регулярного контроля МНО, что позволит повысить безопасности антикоагулянтной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кропачев Е.С. Актуальные вопросы терапии варфари-ном для практикующих врачей. // Русский медицинский журнал. — 2012. — № 14. — С. 689-693.
2. Левченко И.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз. // Проблемы эндокринологии. — 2002. — Т. 48. № 2. — С. 13-22.
3. Макар Р.Д., Макар О.Р. Заболевания щитовидной железы в пожилом возрасте: особенности клинического течения, диагностики и лечения. // Международный эндокринологический журнал. — 2007. — Т. 6. № 12. — С. 13-22.
4. Моисеев С.В., Свириденко Н.Ю. Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном. // Клиническая фармакология и терапия. — 2012. — №4. — С. 33-39.
5. Национальные клинические рекомендации. Раздел XI.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Под ред. Р.Г. Органова, М.Н. Мамедова — М., 2005. — С. 475-508.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г. А.Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. —1080 с.
7. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., и др. Состояния, вызванные приемом амиодарона, в практике кардиологи и эндокринолога. // Лечащий врач. — 2004. — № 2. — С. 16-20.
8. Lip G.Y., Halperin J.L., Tse H.F. The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an evolution or revolution? // Chest. — 2011. — Vol. 139(4). — P. 738-741.
REFERENCES
1. Kropachev E.S. Topical questions of therapy with warfarin for medical practitioners. // Russkij Medicinskij zurnal. — 2012. — №14. — P. 689-693. (in Russian)
2. Levchenko I.A., Fadeev V.V. Subclinical hypothyroidism. // Problems of Endocrinology. — 2002. — №2. — P. 13-22. (in Russian)
3. Makar R.D., Makar O.R. Thyroid disease in the elderly: clinical course, diagnosis and treatment. // Mezdunarodnij Endokrinologicheskij Zurnal. — 2007. — Vol. 6. №12. — P. 13-22. (in Russian)
4. Moiseev S.V., Sviridenko N.Y. Thyroid dysfunction caused by amiodarone. // Klinicheskaya farmakologia I terapia. — 2012. — №4. — P. 33-39. (in Russian)
5. National clinical guidelines. Section XI. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation / Ed. R. G. Organov, M. N. Mamedov. — Moscow, 2005. — P. 475-508. (in Russian)
6. Rational pharmacotherapy endocrine diseases and metabolic disorders: a guide for clinicians / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko — Moscow: Litterra, 2006. —1080 p. (in Russian)
7. Sviridenko N.Y., Platonova N.M., Molasenko N.V., etc. Condition caused by taking amiodaron, in practice, cardiologists and endocrinologist. // Lechaschij Vrach. — 2004. — № 2. — P. 16-20. (in Russian)
8. Lip G.Y., Halperin J.L., Tse H.F. The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an evolution or revolution? // Chest. — 2011. — Vol. 139(4). — P. 738-741.
Информация об авторах: Бараховская Татьяна Васильевна — ассситсент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания,!, е-mail: tvbar@bk.ru, тел. (3952) 627-641; Щербакова Александра Витальевна — доцент,
к.м.н., 664049, Иркутск, м/р Юбилейный 100.
Information About the Authors: Barakhovskaya Tatiana Vasilevna — PhD, MD, assistant of Professor, 664003, Irkutsk,
Krasnogo Vosstania st., 1, Irkutsk State Medical University, е-mail: tvbar@bk.ru, tel. (3952) 627-641; Shcherbakova Alexsandra Vitalevna — PhD, Associate Prof. оf Department Irkutsk State Medical Academe of Continuing Education, 664049, Irkutsk, mikrorajon Yubilejnij, 100, е-mail: sherbakova2007@mail.ru.
© МАТЮНОВА А.Е., БРЕГЕЛЬ Л.В. — 2014 УДК: 616.72-002-036.12-053.2/.67-079-08:575.113.1
ТЯЖЕЛЫЙ РЕФРАКТЕРНЫЙ ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ И ПРОБЛЕМАМИ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНОЙ ТЕРАПИИ
Алла Егоровна Матюнова1, Людмила Владимировна Брегель2 ^Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра педиатрии, зав. — д.м.н., проф. Л.В. Брегель; 2Иркутская государственная областная детская
клиническая больница, гл. врач — д.м.н., проф. Г.В. Гвак)
Резюме. Ювенильный артрит (ЮИА) с системным дебютом и множественным поражением суставов представляет собой наиболее тяжелую форму этого грозного заболевания и обладает самым высоким риском рефрактерности к лечению. Описано наблюдение ЮИА с системными симптомами и деструктивным полиартритом. Проводилась ступенчатая эскалация стандартной базисной терапии, последовательно применены четыре вида генно-инженерных препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт); наконец, режим частого введения тоцилизу-маба позволил подавить высочайшую степень активности и остановить развитие системного амилоидоза.
Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит с системным началом, биологические препараты.
A CASE OF SEVERE REFRACTORY JUVENILE ARTHITIS AND PROBLEMS IN BIOLOGICAL TREATMENT
A.E. Matyunova, L.V. Bregel ("Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk State Regional Children's Hospital, Russia)
Summary. Systemic juvenile arthritis (JIA) with progressive multiple joint destruction is characterized by the most severe and refractory course. We describe the patient with very complicated case of JIA who had fever, hepatomegaly, myocarditis, destructive polyarthritis and amyloidosis. Metothrexate and cyclosporine combination therapies was used with biologicals —
