CC BY
28
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12393
Антианемическая терапия у больных с субмукозной
о * о
миомой матки после эмболизации маточных артерий
^ Ю.Э. Доброхотова, А.Х. Каранашева
Кафедра акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В исследовании изучалась эффективность применения препарата, содержащего сульфат железа и аскорбиновую кислоту, у больных с субмукозной миомой матки и дефицитом железа разной степени выраженности после эмболизации маточных артерий (ЭМА). Проведено обследование и лечение 61 пациентки с миомой матки с субмукозным расположением узлов (типа 0—2, размерами более 3—4 см) после ЭМА в связи с маточными кровотечениями и дефицитом железа разной степени выраженности. Сформированы 2 группы: 1-я — 31 пациентка с постгеморрагической железодефицитной анемией (ЖДА) легкой степени тяжести; 2-я — 30 пациенток с постгеморрагической ЖДА средней степени тяжести. После ЭМА всем пациенткам с субмукозной миомой матки была назначена антианемическая терапия препаратом Сорбифер Дурулес. Симптомы анемии через 4 нед после лечения перестали беспокоить 12 пациенток (38,7%) 1-й группы и 16 пациенток (53,3%) 2-й группы. Сроки выздоровления были короче у пациенток 1-й группы с легкой степенью тяжести анемии по сравнению с женщинами 2-й группы со средней степенью тяжести анемии (1,0 ± 0,4 и 1,8 ± 0,3 мес соответственно; р < 0,01). Отмечено повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (р < 0,01) и ферритина (р < 0,05), а также увеличение коэффициента насыщения трансферрина железом у пациенток 2-й группы. В 1-й группе наблюдалось повышение этого коэффициента в результате лечения до 20,2 ± 2,6%, во 2-й группе — до 22,2 ± 3,6%. Устранение причины ЖДА путем ЭМА у пациенток с субмукозной миомой матки в сочетании с индивидуализированным терапевтическим лечением позволяет добиться компенсации железодефицита в 100% случаев. В нашем исследовании таким препаратом явился Сорбифер Дурулес (в дозе 1 таблетка 2 раза в день), характеризующийся хорошей переносимостью, удовлетворительным профилем безопасности, простотой применения и высокой терапевтической эффективностью.
Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточных артерий, меноррагия, железодефи-цитная анемия, железо, Сорбифер Дурулес.
Введение
Железодефицитная анемия (ЖДА) — одно из самых распространенных заболеваний в мире [1, 2]. Глобальной задачей, по утверждению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является сокращение распространенности анемии на 50% у женщин репродуктивного возраста к 2025 г. [3].
Контактная информация: Каранашева Альбина Ха-санбиевна, kar.albina@gmail.com
Лечебное дело 4.2021-
В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает лидирующие позиции и диагностируется у 20—80% женщин, являясь причиной снижения качества жизни [4]. У 42% пациенток с миомой матки развивается ЖДА. Повышенная кровопотеря объясняется увеличением площади эндометрия, более развитой сосудистой системой и нарушением сократительной способности матки. Своевременное восполнение дефицита железа является одной из основных задач у паци-
Антианемическая терапия
енток с миомои матки, страдающих мено-метроррагиями, сопровождающимися анемией различной степени выраженности [5]. В многочисленных работах описана зависимость эффективности лечения гинекологических заболеваний от показателей гемоглобина и высокой частоты осложнений в послеоперационном периоде при анемии [6]. Степень снижения уровня гемоглобина определяет лечение, дальнейшую трудоспособность и качество жизни женщин [7].
Лечение ЖДА при миоме матки направлено прежде всего на купирование избыточной кровопотери. Успех же лечения определяется устранением причины анемии. Всё чаще методом лечения миомы матки становятся альтернативные хирургическому вмешательству (гистерэктомии) органосохраняющие методики. Одной из них является малоинвазивная эндова-скулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [8].
При анемии легкой и средней степени тяжести эксперты ВОЗ рекомендуют использовать препараты Fe2+, а не Fe3+, сульфат железа FeSO4, препараты с замедленным выделением Fe2+ благодаря большей абсорбции в желудочно-кишечном тракте и лучшей переносимостью [9, 10]. Длительный прием пероральных препаратов железа является наиболее простым и эффективным методом коррекции железодефицита, к преимуществам которого можно отнести удобство применения и доступность, включая низкую стоимость.
При энтеральном приеме препаратов железа его запасы восстанавливаются медленно, а терапевтический эффект проявляется постепенно, быстрого прироста уровня гемоглобина не происходит, однако медленное его повышение не свидетельствует об отсутствии эффекта. Аскорбиновая кислота увеличивает всасывание железа. Элементарное железо в виде сульфата в сочетании с аскорбиновой кислотой обеспечивает более медленное всасывание, поступление в кровь по принципу конкурентного обме-
на и более быстрое распределение железа в депо [11].
Нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности применения препарата, содержащего сульфат железа и аскорбиновую кислоту, у больных с субмукозной миомой матки и дефицитом железа разной степени выраженности после ЭМА. Этим препаратом явился Сорбифер Дурулес, который содержит сульфат железа 320 мг, что эквивалентно содержанию двухвалентного железа 100 мг, и аскорбиновую кислоту 60 мг. Он был выбран из множества препаратов железа, имеющихся на российском фармацевтическом рынке, как препарат, наиболее популярный у врачей разного профиля и широко представленный в аптеках Российской Федерации, по данным компании IMS за июнь 2018 г.
Материал и методы
Обследована 61 пациентка по поводу миомы матки с субмукозным расположением узлов (типа 0—2, размерами более 3—4 см) после ЭМА, проведенной в экстренном порядке в связи с маточными кровотечениями и дефицитом железа разной степени выраженности. У всех обследованных отмечалась постгеморрагическая ЖДА легкой (1-я группа; n = 31) или средней (2-я группа; n = 30) степени тяжести.
Критериями исключения из исследования являлись:
1) аллергические реакции на применяемые препараты;
2) верифицированные онкологические заболевания матки и придатков;
3) острые воспалительные заболевания матки и придатков;
4) заболевания желудочно-кишечного тракта;
5) тяжелые формы анемии.
Всем пациенткам было проведено стандартное обследование: сбор жалоб и данных анамнеза жизни и заболевания, общий и гинекологический осмотр с бактериоло-
-Лечебное дело 4.Z0Z1
Рекомендации по ведению больных
гическим исследованием вагинального содержимого и цитологическим исследованием шейки матки.
Помимо общеклинических методов обследования всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием и определением скоростей кровотока в динамике до и после ЭМА. При ультразвуковом исследовании определяли расположение матки, локализацию миоматозных узлов, их количество и кровоснабжение, срединное маточное эхо, объем и структуру яичников. Исследования выполнялись на аппарате Siemens Acuson Redwood.
Перед проведением ЭМА всем пациенткам выполнялась аспирационная биопсия эндометрия, при необходимости — раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии. Результаты морфологического исследования оценивались для определения тактики лечения пациенток с миомой матки.
Диагноз ЖДА устанавливался при концентрации гемоглобина <120 г/л. Латентный дефицит железа диагностировали при снижении концентрации сывороточного ферритина <30 нг/мл (мкг/л). Степень тяжести анемии оценивали с учетом жалоб, объективных данных и результатов кли-нико-лабораторного обследования в динамике: во время ЭМА, через 1 и 2 мес. Все пациентки получали антианемическое лечение препаратом Сорбифер Дурулес, содержащим сульфат железа и аскорбиновую кислоту, в течение не менее 4 нед в дозе 100 мг 2 раза в сутки.
Лабораторные исследования проводились на гематологическом анализаторе МЕК 8222 (Nihon Kohden, Япония) и автоматическом анализаторе для клинической биохимии Sapphire 400 (Hirose Electronic System, Япония) согласно стандартам GCP (Good Clinical Practice — надлежащая клиническая практика) и принципам Хельсинкской декларации. Пациентки вклю-
Лечебное дело 4.2021-
чались в исследование после письменного информированного согласия.
Статистический анализ данных проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 10). Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое и стандартное отклонение; коэффициент вариации; асимметрию и эксцесс с оценкой их репрезентативности по t-критерию Стьюдента; коэффициент корреляции (r); степень вероятности возможной ошибки (p). При оценке значимости различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различий 95,0% (p < 0,05).
Результаты и обсуждение
Пациентки в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, социальному статусу и имевшейся экстрагенитальной патологии. Средний возраст пациенток составил 39,5 ± 5,1 года (от 28 до 51 года).
При изучении менструальной функции уделяли внимание ее характеру и особенностям становления. У 56 пациенток (91,8%) менархе наступило своевременно в возрасте 13,4 ± 1,2 года, у 5 (8,2%) отмечено позднее становление менструальной функции (в 15,5 ± 1,4 года). До операции у 61 пациентки (100%) отмечались нарушения менструальной функции (гиперменорея, метроррагия).
Были выявлены различия в продолжительности менструаций в исследуемых группах. Так, в 1-й группе она составила 5,5 ± 1,2 дня, менструальный цикл 26,3 ± ± 2,2 дня, а во 2-й группе — 6,4 ± 2,2 дня, менструальный цикл 25,1 ± 2,1 дня (р < 0,05), что привело впоследствии к более выраженному дефициту железа.
При анализе паритета имевшихся в анамнезе беременностей (родов, медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей) роды в анамнезе зарегистрированы
Антианемическая терапия
Показатели лабораторного обследования у пациенток с анемией легкой и средней степени тяжести в процессе лечения
Показатель 1-я группа (п = 31) 2-я группа (п = 30)
„„„„„„„ через через „ через через исходно 2 нед 4 нед р исходно 2 йед 4 йед р
Гемоглобин, г/л 96,1 ± 1,4 110,0 ± 1,2 120,0 ± 3,2 <0,01 84,0 ± 1,2 98,0 ± 2,8 116,0 ± 2,6 <0,01
Эритроциты, х1012/л 2,9 ± 0,04 3,6 ± 0,03 3,7 ± 0,08 <0,01 2,6 ± 0,10 3,4 ± 0,06 3,7 ± 0,04 <0,01
Гематокрит, % 29,1 ± 0,2 31,2 ± 0,6 34,1 ± 0,4 <0,01 28,4 ± 1,2 30,8 ± 0,6 32,2 ± 1,6 <0,01
Ферритин, мкг/л 25,0 ± 2,1 26,7 ± 1,8 28,9 ± 1,9 <0,05 16,4 ± 1,8 19,1 ± 1,2 23,4 ± 1,6 <0,05
Сывороточное железо, мкмоль/л 12,4 ± 2,1 11,6 ± 1,1 11,8 ± 1,4 >0,05 12,0 ± 1,2 12,2 ± 0,9 12,4 ± 2,1 <0,05
Коэффициент насыщения 18,4 ± 1,7 19,8 ± 1,4 20,2 ± 2,6 >0,05 16,7 ± 1,4 18,4 ± 1,2 22,2 ± 3,6 <0,05 трансферрина железом, %
у 44 пациенток (72,1%) обеих групп. При этом количество родов во 2-й группе было недостоверно больше, чем в 1-й (24 и 20 соответственно; р > 0,05). У женщин обеих групп была отмечена высокая частота медицинских абортов — 34 (55,7%).
В структуре гинекологической патологии помимо миомы матки с субмукозным расположением узлов в обеих группах у 10 пациенток (16,4%) был диагностирован аденомиоз, у 20 (32,8%) — хронический сальпингоофорит, у 18 (29,5%) — кольпиты различной этиологии.
В структуре экстрагенитальных заболеваний были выявлены патология органов мочевыделительной системы у 10 больных (16,4%), миопия различной степени выраженности — у 15 (24,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы — у 14 (23,0%).
Статистически значимых различий в клинической характеристике пациенток обеих групп не отмечалось.
Помимо жалоб на гиперменорею и мет-роррагию 24 пациентки (80,0%) 2-й группы предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, сухость и шелушение кожи, тахикардию и ощущение перебоев в сердце. В 1-й группе клинические проявления анемии были менее разнообразными, так, жалобы на слабость и головокружение предъявляли 14 пациенток (45,1%). Нами была выявлена прямая
корреляционная связь средней силы между уровнем гемоглобина и наличием вышеперечисленных жалоб [12].
В условиях стационара всем пациенткам с субмукозной миомой матки была проведена ЭМА. Наиболее быстрые темпы редукции клинических проявлений были отмечены в отношении менометроррагии. Длительность менструаций у 90,2% женщин существенно уменьшилась уже ко 2-му месяцу после операции. У 9,8% пациенток нормализация менструального цикла произошла через 2—3 мес после ЭМА.
После проведения ЭМА пациентки получали антианемическое лечение препаратом Сорбифер Дурулес. У всех пациенток был достигнут эффект от проводимой терапии, однако он различался по срокам субъективного улучшения (исчезновение жалоб), а также по длительности достижения целевых значений показателей красной крови и ферритина. Симптомы анемии через 4 нед после лечения перестали беспокоить 12 пациенток (38,7%) в 1-й группе и 16 (53,3%) — во 2-й (таблица). Сроки выздоровления были короче у пациенток 1-й группы с легкой степенью тяжести анемии по сравнению с женщинами 2-й группы со средней степенью тяжести анемии (1,0 ± 0,4 и 1,8 ± 0,3 мес соответственно; р < 0,01). Побочные явления при приеме
-Лечебное дело Ши!
Рекомендации по ведению больных
препарата в виде тошноты и запоров были отмечены у 3 пациенток (4,9%).
Как видно из таблицы, у всех пациенток после антианемической терапии улучшились гематологические и феррокинетиче-ские показатели крови через 2 и 4 нед лечения вне зависимости от степени тяжести анемии. Было отмечено повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (р < 0,01) и ферритина (р < 0,05), а также увеличение коэффициента насыщения трансферрина железом у пациенток со средней степенью тяжести анемии. Повышение этого коэффициента в результате лечения до 20,2 ± 2,6% в 1-й группе и до 22,2 ± 3,6% во 2-й группе может указывать на достаточное содержание в организме железа, что подтверждает эффективность использованного антианемического препарата. Однако, с учетом рекомендаций производителя препарата Сорбифер Дурулес, всем пациенткам была рекомендована поддерживающая терапия в течение 1—2 мес
с целью полного купирования симптомов анемии.
Заключение
Устранение причины ЖДА путем ЭМА у пациенток с субмукозной миомой матки в сочетании с индивидуализированным терапевтическим лечением позволяет добиться компенсации железодефицита в 100% случаев. В проведенном нами исследовании таким препаратом являлся Сорбифер Дурулес (в дозе 1 таблетка 2 раза в день), содержащий в своем составе сульфат железа и аскорбиновую кислоту, характеризующийся хорошей переносимостью, удовлетворительным профилем безопасности, простотой применения и высокой терапевтической эффективностью.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Antianemic Treatment of Patients with Submucosal Uterine Myoma after Uterine Artery Embolization Yu.E. Dobrochotova and A.Kh. Karanasheva
In this study, the efficacy of the drug agent containing ferrous sulfate and ascorbic acid in patients with submucosal uterine myoma and iron deficiency of varying severity after uterine artery embolization (UAE) was evaluated. We examined and treated 61 patients with uterine myoma with submucous location of nodes (types 0—2, more than 3—4 cm in size) after UAE, performed on an emergency basis due to uterine bleeding and iron deficiency of varying severity. Patients were divided into two groups: the first group consisted of 31 patients with mild iron deficiency anemia (IDA) caused by blood loss; the second group included 30 patients with moderate IDA caused by blood loss. After UAE, all patients with submucosal uterine myomas received antianemic treatment with Sorbifer Durules. In four weeks after treatment, anemia symptoms disappeared in 12 (38.7%) patients in the first group and 16 (53.3%) in the second group. The recovery period was shorter in patients of the first group with mild anemia compared to women of the second group with moderate anemia (1.0 ± 0.4 and 1.8 ± 0.3 months, respectively, p < 0.01). There was an increase in the levels of hemoglobin, red blood cells, hematocrit (p < 0.01), and ferritin (p < 0.05), as well as in the iron saturation coefficient of transferrin in patients with moderate anemia. As a result of treatment, it increased up to 20.2 ± 2.6% in the first group, and up to 22.2 ± 3.6% in the second group. Removal of the IDA cause with UAE in patients with submucosal uterine myomas in combination with individualized pharmacological treatment makes it possible to overcome iron deficiency in all patients. In our study, Sorbifer Durules (dosing regimen — one tablet b.i.d.) was such a drug agent, characterized by good tolerance, satisfactory safety profile, ease of use, and high therapeutic efficacy.
Key words: uterine myoma, uterine artery embolization, menorrhagia, iron deficiency anemia, iron, Sorbifer Durules.
