CC BY
60DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.14-17
Антиагреганты в профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения: место дипиридамола
А.С.Кадыков, Н.В.Шахпароноваи
ФГБНУ «Научный центр неврологии». 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80 envschakhp@yandex.ru
Статья посвящена одной из наиболее распространенных болезней системы кровообращения - ишемическому инсульту. Изложены особенности антиагрегантной терапии, профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения. Освещены вопросы предотвращения осложнений антиагрегантной терапии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, вторичная профилактика инсульта, антиагрегантная терапия.
Для цитирования: Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Антиагреганты в профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения: место дипиридамола. Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 14-17. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.14-17
Review
Antiplatelet drugs in cerebral ischemia prevention: dipiridamol
A.S.Kadykov, N.VShahparonova^
Research Center of Neurology. 125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80 envschakhp@yandex.ru
Abstract
The article is concerned with one of the most common diseases of the circulatory system - ischemic stroke. Aspects of antiplatelet therapy use and cerebral ischemia prevention are reviewed. Issues of antiplatelet therapy complications prevention are discussed. Key words: ischemic stroke, secondary stroke prevention, antiplatelet therapy.
For citation: Kadykov A.S., Shahparonova N.V. Antiplatelet drugs in cerebral ischemia prevention: dipiridamol. Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 14-17. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.14-17
Нарушения мозгового кровообращения -важная медико-социальная проблема
Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются ведущей причиной смерти и инвалидизации населения. Стоимость затрат на лечение и реабилитацию больных, перенесших инсульт, в странах Европы и США составляет 23% бюджета, выделенного на социальное обеспечение и здравоохранение. В 2004 г. Всемирной федерацией инсульта это заболевание объявлено глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира [1].
Совместная работа ученых Научного центра неврологии и сотрудничающих с ним центров, в которых проводился регистр мозгового инсульта, позволила получить следующие данные [2, 3]:
• частота всех случаев инсультов (первичного и повторного) в год составляет 2,0-3,5 на 1 тыс. жителей;
• в острой стадии заболевания (в первые 3 нед) погибают 27-32% больных, а к концу 1-го года число умерших составляет уже более 1/2;
• около 1/4 (25-32%) инсультов относится к повторным, многие из них можно было бы предотвратить применением методов вторичной профилактики;
• ишемический инсульт (ИИ) встречается в 4-5 раз чаще, чем геморрагический.
В официальной декларации, принятой во Всемирный день борьбы с инсультом в 2008 г., указано [4]:
• ежегодно инсульт становится причиной смерти 5,7 млн человек во всем мире;
• инсульт занимает 2-е место в структуре смертности после ишемической болезни сердца;
• инсульт является причиной тяжелой инвалидизации населения;
• предпосылками к нарастанию случаев инсульта являются увеличение доли пожилых людей, нездоровый характер питания, курение, гиподинамия, артериальная гипертония.
Девизом должен стать принцип: «Инсульт - это патология, которую можно предотвратить и лечить».
Профилактика ишемических нарушений мозгового кровообращения. Факторы риска
С целью успешной профилактики развития ИИ и про-грессирования хронических ишемических сосудистых заболеваний головного мозга (дисциркуляторных энцефало-патий) выделены неблагоприятные факторы (факторы риска), способствующие их развитию.
Термин «факторы риска» обозначает особенности образа и условий жизни, а также организма человека, которые могут не быть непосредственной причиной заболевания, но увеличивают вероятность их возникновения. К факторам риска развития ИИ относятся [2, 3]:
• артериальная гипертония;
• заболевания сердца;
• транзиторные ишемические атаки (ТИА);
• стеноз сонных артерий (в том числе бессимптомный);
• курение;
• сахарный диабет;
• дислипидемия;
• метаболический синдром;
• злоупотребление алкоголем;
• оральные контрацептивы;
• гипергомоцистеинемия;
• гемостатические факторы (гиперкоагуляция, гиперагрегация);
• хронический воспалительный процесс, повышение уровня С-реактивного белка;
• апноэ во сне;
• ранние формы сосудистой патологии мозга [5];
• факторы, связанные с неправильным образом жизни: избыточная масса тела, низкий уровень физической актив-
ности, неправильное питание (злоупотребление жирной и соленой пищей), эмоциональный стресс;
• возраст, пол, раса, наследственность.
Сочетание нескольких факторов риска у одного и того же человека многократно повышает вероятность инсульта.
Все факторы риска можно разделить на две большие группы:
• некоррегируемые: возраст, пол, раса, наследственная предрасположенность;
• корригируемые: повышенное артериальное давление, малоподвижный образ жизни, курение, избыточная масса тела и др.
Гиперагрегация тромбоцитов - важное звено в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Сосудистые заболевания головного мозга, даже на ранних этапах, сопровождаются нарушением реологических свойств крови. Агрегация тромбоцитов и эритроцитов -это их способность склеиваться друг с другом под влиянием различных причин, не включающих иммунологические взаимодействия (агглютинацию). Гиперагрегация тромбоцитов может наблюдаться и в норме при повреждениях сосудов (например, при ранениях), сопровождающихся кровотечением. При сосудистых заболеваниях гиперагрегация тромбоцитов ухудшает циркуляцию крови в мелких сосудах и одновременно способствует образованию тромбов на поврежденном участке внутренней оболочки крупной артерии, в результате чего может произойти ее полная закупорка.
Современная антиагрегантная терапия и ее «подводные камни»
Благодаря изучению механизмов взаимодействия тромбоцитов с другими компонентами крови и эндотелием сосудистой стенки возникло и развивается новое направление в лечении и профилактике сосудистых заболеваний -антиагрегантная терапия. Антиагреганты - лекарственные средства, которые понижают свертываемость и улучшают реологические свойства [6].
Одним из наиболее эффективных и широко применяемых антиагрегационных препаратов является ацетилсалициловая кислота (АСК). Метаанализ 145 исследований, охвативших 100 тыс. пациентов, показал снижение частоты новых случаев ИИ у больных с ТИА и «малым» инсультом на 23% [3, 7]. Многочисленными исследованиями, в том числе ученых Научного центра неврологии [5, 8], установлено, что от больших доз АСК следует отказаться, так как они могут подавлять защитные свойства сосудистой стенки и раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Избежать в большинстве случаев вредных влияний АСК можно, если использовать малые дозы препарата (из расчета 1 мг на 1 кг массы тела больного) 1 раз в день [5, 8]. В клиническом исследовании European stroke prevention-2, проводившемся с 1989 по 1995 г., в котором принимали участие 59 медицинских центров и 6602 пациента, показано, что применение низких доз АСК снижает риск ИИ у больных, перенесших ТИА или ИИ, на 18,1% [3, 9].
Для уменьшения побочных явлений (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочные кровотечения) рекомендуется использовать формы АСК с более мягким воздействием на ЖКТ.
Следует помнить, что у ряда больных, особенно с метаболическим синдромом, имеется определенная резистентность (нечувствительность) к приему АСК, у многих больных она со временем снижается [10]. Поэтому желательно перед началом и в ходе лечения (1 раз в полгода) проводить тестирование индивидуального антиагрегационного эффекта АСК. Тест-система разработана в Научном центре неврологии [5].
Кроме АСК в качестве антиагрегантов используют клопи-догрел и тиклопидин. Если механизм антиагрегационного
Улучшает микроциркуляцию:
Курантил® N
Ш I ДИПИРИДАМОЛ
Вазодилатирующее средство1
Антиагрегант1
Обладает
сосудорасширяющими
свойствами
Препятствует
агрегации
тромбоцитов1
JL' ч-" ' И*
Курантил® N 25 таблетки 25 мг № 1201 Курантил® N 75 таблетки 75 мг № 401
Краткая информация по медицинскому применению препаратов Курантил"25, Курантил"№5, Курантил "N75 (МНН: дипиридамол). Показания к применению: Лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; дисциркуляторная энцефалопатия; профилактика артериальных и венозных тромбозов и их осложнений; профилактика тромбоэмболии после операции протезирования клапанов сердца; профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности; в составе комплексной терапии при нарушениях микроциркуляции любого генеза; в качестве индуктора интерферона и иммуномодулятора для профилактики и лечения гриппа, ОРВИ (Курантил*25, Курантил "N25); первичная и вторичная профилактика ИБС, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты (Курантил"N75). Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость галактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактазная мальабсорбция; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; субаортальный стеноз; декомпенсированная сердечная недостаточность; выраженная артериальная гипотензия, коллапс; тяжелая артериальная гипертензия; тяжелые нарушения сердечного ритма; хроническая обструкгивная болезнь легких (ХОБЛ); декомпенсированная почечная недостаточность; печеночная недостаточность; геморрагические диатезы; заболевания со склонностью к кровотечениями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.); детский возраст до 12 лет. Побочное действие нечасто (> 1/1000; <1/100: тахикардия, «приливы» крови к лицу, снижение артериального давления (особенно при совместном применении с другими вазодилататорами), синдром коронарного обкрадывания (при использовании в дозе более 225 мг/сут), тошнота, рвота, диарея, эпигастральная боль, тромбоцитопения, изменение функциональных свойств тромбоцитов, кровотечения. Редко (>1/10000<1/1000): аллергические реакции, такие как кожная сыпь, крапивница. Очень редко (<1/10000): повышенная кровоточивость после хирургических вмешательств. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: ксантиновые производные (кофе, чай, производные теофиллина) могут ослаблять сосудорасширяющее действие дипиридамола. Дипиридамол при одновременном применении может усиливать действие антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты. Дипиридамол усиливает действие гипотензивных препаратов. Ослабляет свойства ингибиторов холинэстеразы. Способ применения и дозы: таблетки принимают внутрь, натощак, запивая небольшим количеством воды, не разламывая и не раскусывая. Доза препарата подбирается в зависимости от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента на лечение. Длительность курса лечения определяется врачом. Для уменьшения агрегации тромбоцитов рекомендуется принимать препарат Курантил* в суточной дозе 75-225 мг. В тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 600 мг. Для профилактики плацентарной недостаточное™ рекомендуется принимать препарат Курантил" в дозе 75-225 мг. Для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения суточная доза дипиридамола составляет 225-450 мг. Для профилактики гриппа и других ОРВИ рекомендуется прием препарата Курантил*№5 по следующей схеме: 50 мг (2 таблетки) 1 раз в 7 дней в течение 4-5 недель. Для профилактики рецидивов у часто болеющих респираторными вирусными инфекциями пациентов рекомендуется прием препарата Курантил" N25 по следующей схеме: 100 мг (по 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом в 2 часа) 1 раз в неделю в течение 8-10 недель. Подробная информация о препаратах содержится в инструкциях по применению препарата Курантил* N25 (N016001/01-190112 и П N016001/01-26092014), препарата Курантил" N25 (nN013897/01-280312 и nNOI3897/01-290514), препарата Курантил" N75 (П N013899/01-280312 и nNOI 3899/01-040614). Отпускается по рецепту. Информация предназначена для специалистов здравоохранения.
1. Инструкции по медицинскому применению препаратов Курантил* 25(nN016001/01-190112 {g и nNOI 6001/01-26092014), Курантил" N25 {nNOI 3897/01 -280312 и nNOI 3897/01-290514), Л
Курантил* N75 (nNOI 3899/01 -280312 и П N013899/01-040614) §
Р
ООО «Берлин-Хеми/А. Менарини». 123112, Москва, Пресненская набережная, д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок Б.
Тел, (495)785-01-00 факс: (495)785-01-01. , j А БЕРЛИН'ХЕМИ http://www.berlin-chemie.ru |У|У| Л/П7ТТ А Т»¥ЖХТ¥Т
RU_CUR_12_2017. Одобрено 28.11.2017 1ВИ1 МЬпАгИпИ
ки
МЕНАРИНИ
действия АСК, являющегося ингибитором циклооксигена-зы, состоит в подавлении синтеза простагландинов и тром-боксана, то в основе антиагрегационного эффекта тиклопи-дина и клопидогрела лежит селективное ингибирование аденозиндифосфат (АДФ)-индуцированной агрегации тромбоцитов. При приеме тиклопидина, являющегося мощным антиагрегантом, часто (чаще, чем при приеме АСК) возникают побочные явления со стороны ЖКТ и другие осложнения. Клопидогрел по эффективности не уступает АСК, но некоторые побочные явления (желудочно-кишечные расстройства, кровотечения) при его приеме встречаются реже [3].
Следует отметить, что, по данным многих исследований (MATCH, CHARISMA и др.), комбинация клопидогрела и АСК не повышает их агрегационную активность, но повышает риск осложнений [2, 3, 10, 11].
Суммируя все данные, можно сформулировать показания к применению антиагрегантов:
• профилактика ИИ у больных с ТИА;
• профилактика повторных ИИ;
• первичная профилактика ИИ у больных со стенозом (в том числе асимптомным) крупных артерий [2, 11, 12], у больных с коронарной патологией и ишемией нижних конечностей [2, 11].
Однако наблюдаются и «подводные камни» приема АСК, тиклопидина и клопидогрела:
• угроза развития язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного кровотечения у больных с язвенной болезнью и кровотечениями в анамнезе;
• повышенный риск кровотечения у больных с геморрагическим диатезом;
• развитие аспириновой бронхиальной астмы;
• аспиринорезистентность, резистентность к клопидо-грелу;
• нейтропения при приеме тиклопидина.
Место дипиридамола в профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения
Больным, которым противопоказаны АСК, клопидогрел и тиклопидин, назначают дипиридамол. Этот препарат обладает следующими поливалентными положительными свойствами [1, 3]:
• снижает агрегацию тромбоцитов;
• уменьшает гиперагрегацию эритроцитов и увеличивает их деформируемость, позволяющую им свободно передвигаться в капиллярах, т.е. улучшает микроциркуляцию;
• обладает сосудорасширяющим, противовоспалительным и антиоксидантным действием [8, 13].
Побочные явления при приеме дипиридамола связаны с его сосудорасширяющим действием: он может вызвать головную боль, слабость, головокружение, гиперемию кожи лица, снижение артериального давления - все это при приеме высоких доз препарата (выше 225 мг/сут). Дипири-дамол не показан при нестабильной стенокардии, сердечной декомпенсации, артериальной гипотонии, недавно перенесенном инфаркте миокарда (чрезмерное расширение относительно «здоровых» коронарных артерий может привести к синдрому обкрадывания тех зон сердца, которые кровоснабжаются склерозированными артериями, мало реагирующими на сосудорасширяющий эффект препарата).
Противопоказания к применению препаратов Курантил® №25 и Курантил® №75:
• геморрагические диатезы;
• заболевания со склонностью к кровотечениям (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Средняя суточная доза дипиридамола - 150-225 мг в
день, разделенная на 3 приема. Эффект дипиридамола ослабляет прием кофе и крепкого чая.
Исследование ESPS 1 показало более высокую профилактическую эффективность (профилактика повторных ИИ) комбинации АСК с дипиридамолом по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов [2, 11]. Более поздние исследования ESPS 2 (1996 г.) и ESPRIT (2006 г.), где использовался дипиридамол медленного высвобождения (400 мг) в комбинации с АСК, подтвердили высокую эффективность комбинированного лечения [2, 9, 11, 12].
Пример из практики
Больная П., 69 лет, обратилась в научно-консультативное отделение Научного центра неврологии с жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе, снижение памяти на текущие события, постоянный шум в ушах, периодически «мушки» перед глазами.
Из истории заболевания известно, что последние 6-7 лет при возникающих головных болях измеряла артериальное давление, которое было повышенным: 160-170/80-90 мм рт. ст. Гипотензивную терапию принимала нерегулярно. За этот период перенесла три ТИА в виде преходящей (в течение нескольких минут) слабости в левых конечностях. Последний год появились несистемное головокружение, шум в ушах, периодически «мушки» перед глазами, снижение памяти на текущие события. Пациентка постоянно принимает гипотензивную терапию (Валз 80 мг), ан-тиагреганты (АСК 100 мг), статины (симвастатин 20 мг), бетагистин (48 мг/сут).
При осмотре: дыхание везикулярное, частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 64 уд/мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в эпигастральной области и левом подреберье. Нарушений функции тазовых органов нет.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Со стороны черепных нервов - без отклонений от нормы. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. Легкая дисметрия при выполнении координаторных проб. В позе Ромберга неустойчива. Походка с элементами атаксии. Убедительных расстройств чувствительности не выявлено. МоСА-тест - 24 балла.
При магнитно-резонансной томографии головного мозга: многоочаговые изменения в белом веществе обоих полушарий, соответствующие микроангиопатии.
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: извитость сонных и позвоночных артерий, угловой изгиб правой внутренней сонной артерии на 2 см от устья с септальным стенозом около 50% (от предложенной операции пациентка отказалась).
Электрокардиограмма: умеренные изменения миокарда.
Со стороны клинических и биохимических анализов -без отклонений от нормы.
Учитывая наличие болезненности в левом подреберье после еды и по ночам, пациентке была рекомендована га-строэзофагоскопия, при которой обнаружена картина эрозивного гастрита и рефлюкс-эзофагита. Был отменен препарат АСК и назначен дипиридамол (Курантил® 75 мг) трижды в день.
У пациентки также исследовалась кровь на агрегацию тромбоцитов с лекарственными пробами перед назначением препарата Курантил®: под влиянием адреналина -81%, АДФ - 78%; лекарственные пробы: АСК - 69%, Курантил® №75 - 35%.
Учитывая жалобы, анамнез, данные неврологического осмотра и дополнительных методов исследования, был поставлен диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени, декомпенсация. Умеренные когнитивные нарушения, вестибуломозжечковый синдром. Фоновое заболевание: артериальная гипертония. Сопутствующие забо-
левания: хронический гастрит, стадия обострения, реф-люкс-эзофагит.
Пациентка прошла курс лечения по поводу обострения хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита. В дальнейшем помимо антиагрегантной терапии (Курантил® №75 225 мг/сут) рекомендовано продолжить гипотензивную терапию (Валз 80 мг), статины (аторвастатин 20 мг под контролем общего холестерина, триглицеридов, липопротеи-нов низкой и высокой плотности, аспартат- и аланинами-нотрансферазы 1 раз в 3 мес), нейротрофическую терапию (Глиатилин 800 мг/сут), вазоактивные препараты (винпо-цетин по 30 мг/сут), занятия вестибулярной гимнастикой. Через 1 мес состояние пациентки значительно улучшилось: прошло головокружение, уменьшилась атаксия.
Таким образом, можно сформулировать общие принципы антиагрегантной терапии у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга:
• показаниями к проведению антиагрегантной терапии с целью вторичной профилактики ИИ являются перенесенные ТИА и ИИ;
• показаниями к проведению первичной профилактики ИИ антиагрегантными средствами являются стенозы артерий, кровоснабжающих головной мозг (в том числе клинически бессимптомные), наличие выраженной сосудистой патологии (инфаркт миокарда в анамнезе, ише-мическая болезнь сердца, атеросклероз периферических артерий, хроническая ишемия мозга), наличие сахарного диабета и метаболического синдрома [3];
• прием антиагрегантов - постоянный, практически пожизненный;
• индивидуальный выбор антиагреганта с учетом его эффективности (желательно исследовать чувствительность по методике, предложенной в Научном центре неврологии) и переносимости.
Литература/References
1. Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство для врачей. Под ред. Л.С.Манвелова, А.С.Кадыкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. / Rannie klinicheskie formy sosudistykh zabolevanii golovnogo mozga. Rukovod-stvo dlia vrachei. Pod red. L.S.Manvelova, A.S.Kadykova. M.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
2. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. Анналы клин. и экспер. неврологии. 2007; 1 (2): 22-8. / Suslina Z.A., Varakin lu.Ia. Epidemiologicheskie aspekty izucheniia insul'ta. Vremia podvodit' itogi. Annaly klin. i eksper. nevrologii. 2007; 1 (2): 22-8. [in Russian]
3. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. М.: МЕДпресс-информ, 2015. / Suslina Z.A., Varakin lu.Ia. Klinicheskoe rukovodstvo po rannei diagno-stike, lecheniiu i profilaktike sosudistykh zabolevanii golovnogo mozga. M.: MEDpress-in-form, 2015. [in Russian]
4. Yachinski V. World stroke day 2008: "Little strokes, big trouble". Stroke 2008; 39 (9): 2407-8.
5. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. М.: Медицина, 2004. / Suslina Z.A., Tanashian M.M. Antitromboticheskaia terapiia v angio-nevrologii. M.: Meditsina, 2004. [in Russian]
6. Бадалян К.Р. Мультимодальная фармакотерапия хронической ишемии мозга. Невро-ньюс. Новости неврологии. 2017; 12: 14-5. / Badalian K.R. Mul'timodal'naia farmakoterapi-ia khronicheskoi ishemii mozga. Nevron'ius. Novosti nevrologii. 2017; 12: 14-5. [in Russian]
7. Barnett H, Eliasziw M, Meldrum H. Drugs and surgery in prevention of ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 332 (4): 238-48.
8. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медицинская книга, 2005. / Suslina Z.A., Tanashian M.M., Ionova V.G. Ishemicheskii insul't: krov', sosudistaia stenka, antitrombo-ticheskaia terapiia. M.: Meditsinskaia kniga, 2005. [in Russian]
9. Diener HC, Cunha L, Forles C et al. Europen stroke prevention 2. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13.
10. Diener HC, Weber R. Clopidogrel added to aspirin adds no benefit but bleeding risk in patients with recent lacunar stroke. Stroke 2013; 4 (3): 861 -3.
11. Практическая кардионеврология. Под ред. З.А.Суслиной, А.В.Фонякина. М.: ИМА-Пресс, 2010. / Prakticheskaia kardionevrologiia. Pod red. Z.A.Suslinoi, A.V.Foniakina. M.: IMA-Press, 2010. [in Russian]
12. Хасанова Д.Р., Житкова Ю.В. Применение препарата Агренокс у пациентов с хронической ишемией головного мозга на фоне окклюзирующего процесса. Неврология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2009; 2: 14-7. / Khasanova D.R., Zhitkova lu.V. Primenenie preparata Agrenoks u patsientov s khronicheskoi ishemiei golovnogo mozga na fone okkliuziruiushchego protsessa. Neurology (Suppl. Consilium Medicum). 2009; 2: 14-7. [in Russian]
13. Balakumar P et al. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacol Res 2014; 87: 144-50.
14. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Кардионеврология. Справочное руководство с обзором клинических исследований. Под ред. З.А.Суслиной, А.В.Фонякина. М.: ИМА-Пресс, 2011. / Suslina Z.A., Foniakin A.V., Geraskina L.A., Shandalin V.A. Kardionevrologiia. Spravochnoe rukovodstvo s obzo-rom klinicheskikh issledovanii. Pod red. Z.A.Suslinoi, A.V.Foniakina. M.: IMA-Press, 2011. [in Russian]
15. Танашян М.М., Домашенко М.А., Раскуражев А.А. Аспиринорезистентность: клинические и молекулярно-генетические оценки. Анналы клин. и экспер. неврологии. 2016; 10 (1): 41-6. / Tanashian M.M., Domashenko M.A., Raskurazhev A.A. Aspirinorezi-stentnost': klinicheskie i molekuliarno-geneticheskie otsenki. Annaly klin. i eksper. nevrologii. 2016; 10 (1): 41-6. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кадыков Альберт Серафимович - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. 3-го неврологического отд-ния ФГБНУ НЦН
Шахпаронова Наталья Владимировна - д-р мед. наук, рук. отд. организации и управления медицинской помощи ФГБНУ НЦН. E-mail: nvschakhp@yandex.ru
