CC BY
13
высокий уровень согласованности по показателю Кронбаха-а. Данный показатель является одним из базовых при разработке опросника оценки КЖ [7] и представляет собой сравнение разброса каждого элемента с общим разбросом всей шкалы. Если есть разброс, то, следовательно, каждый отдельный вопрос направлен на исследование одного и того же общего основания. Проведенный анализ показал, что для первичного варианта опросника в 52 вопросах величина Кронбаха-а составляла 0,96, после применения метода Парето для 42 вопросов — 0,89, для финальной версии из 22 вопросов — 0,81, что соответствует тому, что согласованность опросника «ФЭК-22» можно оценить как «хорошую» в соответствии с регламентируемыми параметрами (>0,7 — достаточная; > 0,8 — хорошая; >0,9 — очень хорошая).
Заключение. Результаты экспертной оценки врачей-офтальмологов обеспечили разработку опросника КЖ пациента в катарактальной хирургии «ФЭК-22», который соответствует требованиям содержательной и конструктивной валидности. После определения оптимальной процедуры шкалирования ответов пациента опросник может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику в целях оценки воспроизводимости, чувствительности и специфичности, а также сравнительного исследования клинико-диагностической эффективности «ФЭК-22» с апробированными с катарактальной хирургии методами оценки КЖ пациента.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Samadi В, Lundstrom М, Kugelberg М. Improving ра-tient-assessed outcomes after cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2017; 27 (4): 454-9. DOI: 10.5301 /ejo.5000927.
2. Kyei S, Amponsah BK, Asiedu K, Akoto YO. Visual function, spectacle independence, and patients' satisfaction after cataract surgery — a study in the Central Region of Ghana. Afr Health Sci 2021; 21 (1): 445-56. DOI: 10.4314/ahs.v21 ¡1.55.
3. Ovechkin IG, Malyshev AV, Karapetov GY. Methodological foundations for the development of a methodology for assessing the quality of life in patients with various types of vitreoretinal pathology. Ophthalmology in Russia 2015; 12 (4): 75-9. Russian (Овечкин И. Г., Малышев А. В., Карапетов Г. Ю. Методические основы для разработки подходов в оценке качества жизни у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии. Офтальмология 2015; 12 (4): 75-9).
4. Ovechkin IG, Yudin VE, Kovrigina El, et al. Methodological principles for the development of a questionnaire "Quality of Life" in patients with computervisual syndrome. Ophthalmology in Russia 2021; 18(4): 926-31. Russian (Овечкин И. Г., Юдин В.Е., Ковригина Е. И. и др. Методологические принципы разработки опросника «Качества жизни» у пациентов с явлениями компьютерного зрительного синдрома. Офтальмология 2021; 18 (4): 926-31).
5. Novik АА, lonova TI. Methodological standards for the development of new symptom assessment tools in clinical medicine. Bulletin of the Multinational Center for Quality of Life Research 2010; (15-16): 6-11. Russian (Новик A.A., Ионова Т. И. Методологические стандарты разработки новых инструментов оценки симптомов в клинической медицине. Вестник межнационального центра исследования качества жизни 2010; (15-16): 6-11).
6. Kamal-Sayed Н, Ma J, Tseung Н, et al. Adaptive method for multicriteria optimization of intensity-modulated proton therapy. Med Phys 2018; 45 (12): 5643-652. DOI: 10.1002/mp. 13239.
7. González-Pérez M, Susi R, Antona B, et al. The Computer-Vision Symptom Scale (CVSS17): development and initial validation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55 (7): 4504-11. DOI: 10.1167/iovs.13—13818.
УДК 617.735-007.23 Обзор
ЕОЫ: ВСЛЛ/Е1
АНТИЛ/БЭР В ЛЕЧЕНИИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ОБЗОР)
Е. С. Чехонин Р. Р. Файзрахманов
М.М. Шишкин
М.Р. Каланов
ANTI-VEGF IN THE TREATMENT OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY (REVIEW)
E. S. Chekhonin R. R. Fayzrakhmanov
M.M. Shishkin
M.R. Kalanov
Дата поступления — 21.12.2021 г. Дата принятия в печать — 29.08.2022 г.
Для цитирования: Чехонин Е. С., Файзрахманов P.P., Шишкин М.М., Каланов М.Р. Анти-VEGF в лечении пролифе-ративной диабетической ретинопатии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2022; 18 (3): 304-309. EDN: BQTVEI.
анализ актуальности использования ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) в лечении про-лиферативной стадии диабетической ретинопатии. Обзор литературы проведен с использованием поисковых систем PubMed, Cochrane Library, выполнен анализ источников литературы, количеством 30, опубликованных с 2000 по 2021 г. У пациентов с осложненными случаями пролиферативной диабетической ретинопатии предварительное интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза обеспечивает наиболее щадящий подход к хирургическому лечению, что позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты витреоретинальной хирургии и способствует уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: анти-VEGF, диабетический макулярный отек, пролиферативная диабетическая ретинопатия.
For citation: Chekhonin ES, Fayzrakhmanov RR, Shishkin MM, Kalanov MR. Anti-VEGF in the treatment of proliferative diabetic retinopathy (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2022; 18 (3): 304-309. EDN: BQTVEI.
to analyze the relevance of the use of anti-VEGF drugs in the treatment of the proliferative stage of diabetic retinopathy. The literature review was carried out using PubMed and Cochrane Library search engines, the analysis of literature sources was carried out, with the number of 30 published from 2000 to 2021. In patients with these cases, perioperative treatment is a gentler approach forthe anatomic structures of the eye and contributes to the reduction in the number of intraoperative and postoperative complications.
Key words: Anti-VEGF, diabetic macular edema, proliferative diabetic retinopathy.
Введение. Сахарный диабет стал одной из основных проблем глобального здравоохранения. Биохимические и физиологические изменения, вызванные воздействием гипергликемии, приводят к значительному повреждению эндотелия, вызывая селективную потерю перицитов, что приводит к образованию микроаневризм, утолщению базальной мембраны, закрытию капиллярного русла, образованию шунтов и повышению проницаемости. Эти изменения характерны для непролиферативной диабетической ретинопатии (ДР) и диабетического макулярного отека (ДМО). Естественный переход к пролифератив-ной ДР (ПДР) с последующим закрытием артериол, зонами локальной аперфузии, а также неоваскуля-ризацией и геморрагиями способствует повышению заболеваемости и смертности, а также оказывает большое экономическое влияние во всем мире.
В 2010 г. 1/з населения мира с диабетом имела признаки ДР. Кроме того, у 1/з пациентов с ДР наблюдалась угрожающая зрению ДР, определяемая как тяжелая непролиферативная ДР, ПДР или наличие ДМО. ПДР — наиболее частая угроза зрению у пациентов с диабетом I типа [1].
В исследовании Diabetic Retinopathy Study сообщается, что без лечения 50% пациентов с ПДР высокого риска потеряют зрение в течение пяти лет. Существует несколько гематологических и биохимических факторов, которые коррелируют и способствуют возникновению ишемии сетчатки и прогрессированию ДР. К ним относятся повышенная адгезивность тромбоцитов и агрегация эритроцитов, аномальные уровни липидов и гормона роста в сыворотке, дефектный фи-бринолиз, аномальная вязкость сыворотки и цельной крови, местное и системное воспаления и повышение фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor —VEGF) [2].
ПДР — это микрососудистое заболевание, при котором относительная ишемия сетчатки создает про-ангиогенные условия. Ангиогенез в значительной степени опосредуется VEGF [3]. Семейство VEGF состоит из нескольких изоформ, которые необходимы для нормального развития сосудистой сети и лимфатических сосудов. Молекулярные исследования показали, что VEGF-A способствует проницаемости сосудов и ангиогенезу за счет взаимодействия с рецептором VEGF2 на эндотелиальных клетках сосудов [4-6]. Нарушение герметичного соединения эндотелия капилляров и развитие фенестраций приводит к ослаблению кровеносных сосудов. VEGF-A также стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток — изменения, связанные с ранним ангиогенезом [7].
В глазу изоформа VEGF-A165 считается причиной патологической реваскуляризации сетчатки [8]. Инъекции VEGF в глаза животных вызвала изменения, сходные с диабетической или ишемической ретино-
Ответственный автор — Чехонин Егор Сергеевич
Тел.: +7 (904) 0134259
E-mail: dr.chekhonin@gmail.com
патиями, интраретинальным кровоизлиянием, извитым ходом сосудов, отеком сетчатки и интрарети-нальной сосудистой пролиферацией. Исследования на людях показали, что глаза с ПДР имели более высокие уровни VEGF в стекловидном теле или фибро-васкулярных тканях, чем нормальные глаза [9-11].
анализ актуальности использования ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) в лечении пролиферативной стадии ДР.
Обзор литературы проведен с использованием поисковых систем PubMed, Cochrane Library, выполнен анализ источников литературы, количеством 30, опубликованных с 2000 по 2021 г.
Панретинальная коагуляция сетчатки. Целью лечения ПДР является контроль ишемии и снижение уровня VEGF с последующим регрессом неоваску-ляризации. Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПЛКС) была признана и рекомендована для лечения ПДР в течение многих лет [12].
Несмотря на то, что ПЛКС была стандартом лечения, для нее характерны функциональные нарушения и анатомические осложнения. ПЛКС приводит к ухудшению полей зрения, ночного видения, цветового зрения, снижению контрастной чувствительности. Кроме того, ПЛКС может привести к ухудшению течения ДМО [13, 14]. Анатомические осложнения включают развитие субретинальной неоваскуляри-зации, субретинальный/субмакулярный фиброз, серозную отслойку макулы, цилиохориоидальную отслойку и увеличение рубцов фотокоагуляции.
Клинические испытания анти-VEGF лекарственных препаратов. Появление лекарственных средств анти-VEGF изменило будущее лечения ПДР и предоставило альтернативу ПЛКС.
Протокол S Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) был рандомизированным клиническим исследованием, разработанным для определения того, является ли ранибизумаб в дозе 0,5 мг не менее эффективным по отношению к ПЛКС для пациентов с ПДР [15]. 394 глаза при ПДР, не получавших ранее лечения, были рандомизированы 1:1 для лечения ранибизумабом интравитреально или ПЛКС.
Все исследуемые глаза были без предшествующей ПЛКС, а также были с ДМО или без такового. Для глаз, рандомизированных в группу ПЛКС, была выполнена стандартизированная лазеркоагуляция 1200-1600 коагулятов.
Через 4 мес. пациенты были повторно обследованы и наблюдались ежемесячно без дальнейших инъекций при полном исчезновении неоваскуляризации. Если же неоваскуляризация все еще присутствовала, то дополнительные инъекции производились на 4 и 5 мес. Начиная с 6 мес. протокола лечения инъекции выполнялись по мере необходимости. Дальнейшее лечение прекращалось, если неоваскуляризация сетчатки полностью исчезла или если не было отмечено улучшения после двух последовательных инъекций. Любому больному, у которого прогрессировала ретинопатия, несмотря на ежемесячные инъекции, разрешалось получать ПЛКС. Группа
ПЛКС получала полное лазерное лечение в течение 1-3 сеансов. Пациентам группы было показано получение анти-VEGF, если присутствовал ДМО.
Через два года разница среднего изменения остроты зрения (ОЗ) оказалась в пользу группы ранибизу-маба, которая составила +2,6 буквы Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), а также отмечалось меньшее развитие ДМО (ПЛКС 28%, ранибизу-маб 9%) и низкая потребность в витреоретинальной хирургии (ВРХ) (ПЛКС 15%, ранибизумаб 4%). Только 6% глаз в группе ранибизумаба нуждались в ПЛКС. Из 155 глаз без исходного ДМО, получавших ПЛКС, 62 получали ранибизумаб в течение двух лет наблюдения. Так, кумулятивная 2-летняя вероятность развития значимого ДМО составила 9% в группе ранибизумаба по сравнению с 28% в группе ПЛКС.
Основываясь на результатах данного протокола управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA) еще в 2015 г. было одобрено использование ранибизумаба в лечении ДР у пациентов с ДМО. Позднее, в 2017 г., FDA расширили показания использования ранибизумаба: для всех форм ДР.
С помощью post hoc анализа результатов протокола S были определены факторы риска прогресси-рования ПДР, включающие кровоизлияние в стекловидное тело, неоваскуляризацию радужки или угла, неоваскулярную глаукому, отслоение сетчатки, а также необходимость в дальнейшей ПЛКС или ВРХ [16]. В целом в группе ПЛКС была более высокая доля (42 против 34%) исходов, связанных с прогресси-рованием ПДР. Наиболее частым неблагоприятным исходом было кровоизлияние в стекловидное тело, которое также было наиболее частой причиной ВРХ. Глаза из группы ПЛКС потребовали повторной ВРХ и дополнительных сеансов ПЛКС.
Однако увеличение количества посещений и больших затрат, связанных с терапией раниби-зумабом, а также неконтролируемый рецидив заболевания и последующая тяжелая потеря зрения у пациентов, не соблюдающих режим лечения, сделали решение о применении анти-VEGF или ПЛКС в качестве терапии первой линии сложной задачей для многих пациентов. Для не соблюдающих компла-енс пациентов чаще рекомендуют ПЛКС, поскольку она обычно обеспечивает длительный срок терапевтического эффекта. Если в начале лечения существует ДМО, то анти-VEGF часто становится лучшим выбором для начальных этапов терапии. Многие врачи используют комбинированную терапию как с ПЛКС, так и с анти-VEGF, несмотря на то, что протоколов DRCR.net по комбинированному лечению организовано не было. Именно большое число частых, иногда ежемесячных визитов для интравитреальных инъекций, является причиной того, что только 66% пациентов выдерживают протокол и завершают 5-летний период исследования [17].
После одобрения использования афлиберцепта только в случаях ДМО при ДР в 2015 г., в 2019 г. F DA допустила использование данного ингибитора ангио-генеза при любых формах ДР. Афлиберцепт — единственный препарат, одобренный с двумя вариантами дозирования при ДР, что позволяет врачам выстраивать лечение в соответствии с потребностями своих пациентов. В ДР афлиберцепт можно вводить каждые 8 нед. после пяти начальных ежемесячных инъекций или каждые 4 нед.
Не меньший интерес представляют результаты исследования 2Ь-фазы CLARITY, в котором сравни-
вали эффективность интравитреального введения афлиберцепта и ПЛКС при недавно диагностированной или ранее леченной лазером активной ПДР [18].
232 пациентам (123 нелеченых и 109 ранее леченых) случайным образом назначали введение афлиберцепта в стекловидное тело или ПЛКС. Пациенты основной группы получали трехмесячные инъекции афлиберцепта (2мг/0,05 мл) и повторно оценивались каждые 4 нед. для дальнейших инъекций по мере необходимости. Пациенты контрольной (II) группы получали стандартную ПЛКС и повторно оценивали каждые 8 нед. для последующих сеансов ПЛКС.
Установлено, что афлиберцепт не уступает по эффективности ПЛКС. Более того, отмечается разница в +3,9 букв ETDRS в пользу афлиберцепта через 2 года. 64% глаз, получавших афлиберцепт, имели полный регресс неоваскуляризации, по сравнению с 34% в глазах с ПЛКС.
В глазах, получавших ПЛКС, чаще регистрировали рецидивы кровоизлияний в стекловидное тело (18 против 9%) и чаще требовалась ВРХ, хотя разница не была статистически достоверной (6 против 1 %). Вместе с тем на глазах, получавших афлиберцепт, чаще наблюдалось воспаление (8 против 3%) и такие осложнения, как эрозии эпителия роговицы и повреждения конъюнктивы (4 против 0%). Несмотря на то, что пациенты с исходным макулярным отеком были исключены из исследования, доля макулярного отека через два года составила 11 % в группе афлиберцепта и 29% в группе ПЛКС.
Кроме того, по оценке удовлетворенности пациентов интравитреальный афлиберцепт был предпочтительнее ПЛКС. Эти результаты были достигнуты в среднем после четырех инъекций афлиберцепта. Основываясь на этих результатах, авторы рекомендовали рассматривать введение афлиберцепта в стекловидное тело в качестве альтернативного лечения ПДР у пациентов, соблюдающих режим лечения. Основным ограничением этого исследования было наблюдение в течение 52 нед., что не позволяет оценить долгосрочную приверженность лечению [18].
В исследовании PACORES проанализированы 24-месячные результаты лечения 97 глаз с ПДР с ин-травитреальным ведением бевацизумаба, пациенты за период наблюдения в среднем получали четыре инъекции (диапазон 1-8 инъекций).
Ранее подвергались ПЛКС 60 глаз, из них 73% имели полный регресс неоваскуляризации, 15% имели частичный регресс, а 12% не имели регресса вообще. Из 37 глаз, которые ранее не получали ПЛКС, почти половина получили комбинированную терапию, включающую ПЛКС и интравитреальный бевацизумаб. Другая половина пациентов лечились исключительно инъекциями бевацизумаба в стекловидное тело. Из этих глаз около 60% требовалось ПЛКС или ВРХ. На остальных глазах (40%), ранее не получавших лечения, ПДР полностью регрессировала после интравитреального введения бевацизумаба [19]. Похожие результаты продемонстрировало исследование PRIDE, согласно которому монотерапия ранибизумабом является достойной альтернативой лазерному лечению пациентов с ПДР [20]. Ранибизумаб показал более эффективное влияние на неоваскуляризацию, предоставляя лучшие результаты по остроте зрения, чем ПЛКС.
В то же время существует мнение, что после инъекций анти-VEGF препаратов в глаза с более выраженной ПДР существует риск развития тракционной отслойки сетчатки [21].
В недавно опубликованном исследовании PROTEUS анализировались результаты введения ранибизумаба в стекловидное тело в комбинации с ПЛКС в сравнении с монотерапией ПЛКС у пациентов с ПДР высокого риска [22]. Было обнаружено, что ранибизумаб с ПЛКС более эффективен, чем монотерапия ПЛКС, при этом полное снижение неова-скуляризации наблюдалось в 92,7% глаз в комбинированной группе и на 70,5% в группе монотерапии ПЛКС на 12-м месяце.
I. Chatziralli, Е. Dimitriou, G. Theodossiadis и со-авт. сообщили о результатах проспективного клинического исследования [23], в котором участвовали 47 пациентов с ПДР и сопутствующим ДМО. Все пациенты были рандомизированы в две группы: «только ранибизумаб» ( =23) и «комбинированную» ( =24), с проведением ПЛКС и по меньшей мере тремя инъекциями ранибизумаба в стекловидное тело. Это исследование показало, что использование ранибизумаба как отдельно, так и в комбинации с ПЛКС эффективно при лечении пациентов с ПДР и сопутствующим ДМО. Несмотря на то, что к концу второго года между двумя группами не было различий в максимально корригированной остроте зрения и центральной толщине сетчатки, у пациентов комбинированной группы отмечен больший регресс не-оваскуляризации с меньшим количеством инъекций.
Несмотря на приведенные ранее результаты, по данным различных источников в дальнейшем возникает потребность в ВРХ. В связи с этим было проведено многоцентровое исследование (протокол N DRCR.net), в котором изучалась необходимость ВРХ после интравитреального использования анти-VEGF препаратов при кровоизлиянии в стекловидное тело
[24]. Всего исследованы 261 глаз при ПДР.
Все пациенты были рандомизированы на две группы: первая — с интравитреальным введением ранибизумаба 0,5мг— сравнивали с группой интравитреального введения физиологического раствора на исходном уровне, а также на 4-й и 8-й нед. Разницы в необходимости ВРХ не обнаружено к 16-й нед. (ранибизумаб: 12%; физиологический раствор: 17%). Между тем в группе интравитреального введения физиологического раствора был один случай эндофтальмита. Группа ранибизумаба с большей вероятностью завершила ПЛКС без необходимости в ВРХ (44 против 31 %), и исходы максимально корригированной остроты зрения также благоприятствовали группе ранибизумаба (22±23 букв ETDRS) по сравнению со второй группой (16±31 букв ETDRS). Однако не было разницы в процентном соотношении глаз с низкой остротой зрения между группами. Из-за низкой общей частоты витрэктомий исследование было недостаточно показательным, чтобы выявить разницу в ее частоте.
Использование анти-VEGF препаратов в хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. ПДР является самой тяжелой стадией ДР формирование неоваскуляризации сетчатки на границе стекловидного тела и сетчатки обычно приводит к геморра-гиям и пролиферации. Нарастание тракций вызывает кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки. Эти осложнения обусловливают ухудшение зрения и требуют хирургического вмешательства.
Опубликованный в 2015 г. Кокрейновский обзор
[25], основанный на анализе 12 рандомизированных клинических исследований (654 глаза), посвященных изучению влияния интравитреального введения ан-тивазопролиферативных факторов на выраженность
и частоту развития геморрагических осложнений после ВРХ-вмешательства, выполненного при ПДР, показал обнадеживающие клинические результаты. При этом в резюмирующей части обзора указывается на целесообразность дальнейшего изучения этого направления, в частности в аспекте обоснования сроков введения ингибиторов ангиогенеза перед операцией и развития методологии в целом.
Еще один метаанализ рандомизированных клинических исследований был проведен группой китайских ученых и также направлен на оценку эффективности предварительной антиЛ/ЕСР-терапии перед ВРХ-вмешательством у пациентов с осложненной ПДР [26]. Оценено 14 рандомизированных клинических исследований с участием 613 пациентов, в группу предоперационного введения антиЛ/ЕСР препаратов (основная) вошли 289 больных, а в контрольную группу — 324. Анализ показал, что предварительная анти-\/ЕСР-терапия перед ВРХ-операцией при осложненной ПДР может оптимизировать хирургическое вмешательство с меньшим количеством интраопера-ционных кровотечений, меньшей потребности в диа-термокоагуляции. У пациентов основной группы также было отмечено сокращение продолжительности операции, с меньшим количеством ятрогенных разрывов сетчатки, им реже осуществляли тампонаду силиконовым маслом и релаксирующую ретинотомию. Отмечено более быстрое рассасывание гемофтальмов. Тем не менее частоту поздних рецидивов гемофтальмов, рецидивирующих отслоек сетчатки или связанных с ними вторичных операций снизить не удалось.
Но в итоге авторы считают, что для дальнейшей оценки эффективности различных антиЛ/ЕСР препаратов и получения более твердого заключения необходимы будущие лучше спланированные исследования с более крупными выборками.
В настоящее время все еще существуют разногласия относительно оптимального времени предварительного введения антиЛ/ЕСР препаратов перед ВРХ-вмешательством у данной категории пациентов. Чтобы прояснить это, был проведен сетевой метаанализ, в который вошли 26 рандомизированных клинических исследований, включающих 1806 пациентов с ПДР [27]. По сравнению с контрольной группой, выполнение инъекции антиЛ/ЕСР в предоперационный период за 6-14 дней значительно улучшило послеоперационную максимально корригированную остроту зрения и способствовало снижению частоты повторных кровоизлияний в стекловидное тело.
Отечественными авторами [28] также исследована техника комбинированного подхода к лечению пациентов с ПДР, включающая использование бло-каторов ангиогенеза в сочетании с витрэктомией, которая демонстрирует преимущество в отношении морфологических параметров сетчатки в сравнении с показателями группы без использования ингибиторов ангиогенеза. После интравитреального введения ранибизумаба уже на 4-8-е сутки наступает регресс новообразованных сосудов, который сохраняется до месяца, однако через месяц после инъекции происходит увеличение расстояния комплекса «задняя гиалоидная мембрана с фиброглиальной пролиферацией — сетчатка», что в 76,6% усиливает тракци-онное воздействие на сетчатку, поэтому стоит задуматься о проведении витрэктомии в сроки от одной до двух недель после инъекции. В независимости от выбранной методики лечения больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии витрэктомия достоверно снижает толщину сетчатки
в области фовеа и способствует улучшению функциональных результатов.
Интересные данные представлены в проспективном исследовании, в котором выполнен сравнительный клинический анализ результатов применения ра-нибизумаба и афлиберцепта у пациентов с ПДР [29]. В исследовании приняли участие 27 пациентов, они были разделены на две группы: 14 пациентов, получавших интравитреально ранибизумаб, и 13 больных, соответственно, получавших афлиберцепт. 12 пациентам (по 6 из каждой группы) выполнена ВРХ pars plana с иссечением и исследованием эпи-ретинальных мембран.
В обеих группах отмечалось уменьшение неова-скулярной пролиферации и макулярного отека. Центральная толщина сетчатки уменьшилась примерно на 100-120 мкм. В группе получавших афлиберцепт наблюдалось лучшее угнетение неоваскулярной пролиферации с меньшим риском кровоизлияния. Ультраструктурный анализ удаленных эпиретинальных мембран показал более значительное снижение фе-нестрации эндотелия после применения афлиберцепта, что показывает его высокую эффективность при лечении ПДР, поскольку он ингибирует как VEGF, так и плацентарный фактор роста.
Результаты исследования [30], нацеленного на изучение эффективности многоэтапной витреальной хирургии у пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой, подтверждают эффективность поэтапного хирургического лечения пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Выполнение ФЭК вторым этапом после ВРХ во время удаления силиконового масла у пациентов с предварительным ин-травитреальным введением ингибиторов ангиогенеза обеспечивает наиболее щадящий подход к хирургическому лечению этой категории больных, что позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ и способствует уменьшению числа интра-и послеоперационных осложнений.
Заключение. С появлением анти-VEGF лекарственных препаратов стал актуален вопрос об их использовании у пациентов с ПДР. Став альтернативой ПЛКС, которая длительное время была стандартом лечения пролиферативной стадии ДР, ингибиторы ангиогенеза не только доказали не меньшую эффективность в сравнении с ПЛКС, но и лучшие результаты в сочетании с ней.
Применение этих препаратов нашло место и в хирургии осложненных случаев ПДР. Предварительное интравитреальное введение антивазопролифера-тивных препаратов перед ВРХ-операцией у пациентов с осложненной ПДР оптимизирует хирургическое вмешательство, а именно снижает количество ин-траоперационных кровотечений, а также количество диатермокоагуляции, продолжительность операции, количество ятрогенных разрывов сетчатки, частоту использования силиконового масла и релаксирую-щей ретинотомии, что позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ.
Таким образом, антиЛ/Е(ЗР-терапия актуальна и значима для лечения пролиферативной стадии ДР, ее применение обеспечивает щадящий подход ВРХ.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Lee R, Wong TY, Sabanayagam С. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis (Lond) 2015; (2): 17. DOI: 10.1186/s40662-015-0026-2.
2. Antonetti DA, Klein R, Gardner TW. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2012; 366 (13): 1227-39. DOI: 10.1056/NEJM-ra 1005073.
3. Witmer AN, Vrensen GF, Van Noorden CJ, Schlingemann RO. Vascular endothelial growth factors and angiogenesis in eye disease. Prog Retin Eye Res 2003; 22 (1): 1-29. DOI: 10.1016/s1350-9462(02)00043-5.
4. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arterio-genesis. Nat Med 2000; 6 (4): 389-95. DOI: 10.1038/74651.
5. Fayzrakhmanov RR, Voropaev VYu, Sukhanova AV, Shatalova EO. Antiangiogenic therapy of neovascular age-related macular degeneration. Vestnik Oftalmologii 2021; 137
(1): 83-93. Russian (Файзрахманов P.P., Воропаев В.Ю., Суханова A.B., Шаталова Е.О. Антиангиогенная терапия неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии 2021; 137 (1): 83-93). DOI: 10.17116/oftalma202113701183.
6. Fayzrakhmanov RR. Anti-VEGF therapy of neovascular age-related macular degeneration: from randomized trials to routine clinical practice. Russian Ophthalmological Journal 2019; 12
(2): 97-105. Russian (Файзрахманов P.P. Анти-VEGF терапия неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации: от рандомизированных исследований к реальной клинической практике. Российский офтальмологический журнал 2019; 12 (2): 97-105). DOI: 10.21516/2072-0076-201912-2-97-105.
7. Shibuya М. Differential roles of vascular endothelial growth factor receptor-1 and receptor-2 in angiogenesis. J Bio-chem Mol Biol 2006; 39 (5): 469-78. DOI: 10.5483/bmbrep. 2006.39.5.469.
8. Ishida S, Usui T, Yamashiro K, et al. VEGF164 is proinflammatory in the diabetic retina. Invest Ophthalmol Vis Sei 2003; 44 (5): 2155-62. DOI: 10.1167/iovs.02-0807.
9. Lim Jl, Spee C, Hinton DR. A comparison of hypoxia-in-ducible factor-a in surgically excised neovascular membranes of patients with diabetes compared with idiopathic epiretinal membranes in nondiabetic patients. Retina 2010; 30 (9): 1472-8. DOI: 10.1097/IAE.0b013e3181 d6df09.
10. Abu El-Asrar AM, Missotten L, Geboes К. Expression of hypoxia-inducible factor-1 alpha and the protein products of its target genes in diabetic fibrovascular epiretinal membranes. Br J Ophthalmol 2007; 91 (6): 822-6. DOI: 10.1136/bjo. 2006.109876.
11. Wang X, Wang G, Wang Y. Intravitreous vascular endothelial growth factor and hypoxia-inducible factor 1a in patients with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2009; 148 (6): 883-9. DOI: 10.1016/j.ajo.2009.07.007.
12. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, et al. Intravitreal bevaeizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113 (10): 1695. e1-15. DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.05.064.
13. Brucker AJ, Qin H, Antoszyk AN, et al. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol 2009; 127 (2): 132-40. DOI: 10.1001/archophthal-mol. 2008.565.
14. Googe J, Brucker AJ, Bressler NM, et al. Randomized trial evaluating short-term effects of intravitreal ranibizumab or triamcinolone acetonide on macular edema after focal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretinal photocoagulation. Retina 2011; 31 (6): 1009-27. DOI: 10.1097/IAE. 0b013e318217d739.
15. Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized clinical trial. JAMA 2015; 314 (20): 2137-46. DOI: 10.1001 /jama.2015.15217.
16. Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, et al. Factors associated with worsening proliferative diabetic retinopathy in eyes treated with panretinal photocoagulation or ranibizumab. Ophthalmology 2017; 124 (4): 431-9. DOI: 10.1016/j.ophtha. 2016.12.005.
17. Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al. Five-year outcomes of panretinal photocoagulation vs. intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2018; (136): 1138-48. DOI: 10.1001/ja-maophthalmol.2018.3255.
18. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, et al. CLARITY Study Group. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARI-
TY): a multicentre, single-blinded, randomised, controlled, phase 2b, non-inferiority trial. Lancet Lond Engl 2017; 389 (10085): 2193-2203. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31193-5.
19. Arevalo JF, Lasave AF, Wu L, et al. Intravitreal beva-cizumab for proliferative diabetic retinopathy: results from the Pan-American Collaborative Retina Study group (PACORES) at 24 months of follow-up. Retina 2017; 37 (2): 334-43. DOI: 10.1097/ IAE.0000000000001181.
20. Lang GE, Stahl A, Voegeler J, et al. Efficacy and safety of ranibizumab with or without panretinal laser photocoagulation versus laser photocoagulation alone in proliferative diabetic retinopathy—the PRIDE study. Acta Ophthalmol. DOI: 10.1111 /aos. 14312.
21. Arevalo JF, Maia M, Flynn HW Jr, et al. Tractional retinal detachment following intravitreal bevacizumab (Avastin) in patients with severe proliferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2008; 92 (2): 213-6. DOI: 10.1136/bjo.2007.127142.
22. Figueira J, Fletcher E, Massin P, et al. Ranibizumab Plus Panretinal Photocoagulation versus Panretinal Photocoagulation Alone for High-Risk Proliferative Diabetic Retinopathy (PROTEUS Study). Ophthalmology 2018; 125 (5): 691-700. DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.12.008.
23. Chatziralli I, Dimitriou E, Theodossiadis G, et al. Intravitreal ranibizumab alone or in combination with panretinal photocoagulation for the treatment of proliferative diabetic retinopathy with coexistent macular edema: long-term outcomes of a prospective study. Acta Diabetol 2020; 57 (10): 1219-25. DOI: 10.1007/S00592-020-01548-y.
24. Abdhish RB, Karisse T, Roy WB, et al. Randomized clinical trial evaluating intravitreal ranibizumab or saline for vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (3): 283-93. DOI: 10.1001 /jamaophthalmol. 2013.2015.
25. Smith JM, Steel DH. Anti-vascular endothelial growth factor for prevention of postoperative vitreous cavity haemor-
rhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015 (8): CD008214. DOI: 10.1002/14651858.CD008214.pub3.
26. Zhao XY, Xia S, Chen YX. Antivascular endothelial growth factor agents pretreatment before vitrectomy for complicated proliferative diabetic retinopathy: A meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Ophthalmol 2018; 102 (8): 107785. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2017-311344.
27. Wang DY, Zhao XY, Zhang WF, et al. Perioperative anti-vascular endothelial growth factor agents treatment in patients undergoing vitrectomy for complicated proliferative diabetic retinopathy: A network meta-analysis. Sci Rep 2020; 10 (1): 18880. DOI: 10.1038/S41598-020-75896-8.
28. Bikbov MM, Fayzrakhmanov RR, Kalanov MR. Combined approach to the surgical treatment of patients with proliferative stage of diabetic retinopathy. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13 (2): 338-45. Russian (Бикбов M.M., Файзрахманов P.P., Каланов M.P Комбинированный подход к оперативному лечению пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (2): 338-45).
29. Vidinova CN, Gouguchkova PT, Dimitrov T, et al. [Comparative clinical and ultrastructural analysis of the results from ranibizumab and aflibercept in patients with PDR], Klin Monbl Augenheilkd 2020; 237 (1): 79-84. [in German], DOI: 10.1055/a-0767-6951.
30. Konovalova Kl, Shishkin MM, Fayzrakhmanov RR. Effectiveness of multistage surgical treatment of advanced proliferative diabetic retinopathy complicated with primary cataract. Vestnik Oftalmologii 2020; 136 (6): 171-6. Russian (Коновалова К. И., Шишкин М.М., Файзрахманов P.P. Эффективность многоэтапного хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной начальной катарактой. Вестник офтальмологии 2020; 136 (6): 171-6). DOI: 10.17116/oftalma2020136062171.
УДК 617.713 Обзор
ЕОЫ: уулмги
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИМБАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР)
Я. Юй А. Ю. Андреев
Г. В. Воронин—
Р. Р. Ибрагимова —
CURRENT METHODS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR LIMBALSTEM CELL DEFICIENCY (REVIEW)
Ya. Yu
A. Yu. Andreev
G. V. Voronin
R.R. Ibragimova
Дата поступления — 19.05.2022 г. Дата принятия в печать — 29.08.2022 г.
Для цитирования: Юй Я., Андреев А.Ю., Воронин Г.В., Ибрагимова Р.Р. Современные методы диагностики и лечения лимбальной недостаточности (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2022; 18 (3): 309-314. Е0№ УУЛУ^.
анализ современных методов диагностики лимбальной недостаточности (ЛН), оценка преимуществ и недостатков хирургических методов ее лечения. ЛН -трудноизлечимая патология глазной поверхности. В настоящий момент существуют как терапевтические, так и хирургические техники, направленные на борьбу с данной проблемой. В обзоре проанализированы 50 научных работ, опубликованных в период с 1986 по 2020 г. с демонстрацией современных критериев диагностики и основных преимуществ и недостатков актуальных методов лечения ЛН с использованием данных основных научных баз: еЬ1Ьгагу, РиЬМес1, РеБеагс11Са1е. В связи с активным развитием регенеративной медицины и тканевой инженерии начали набирать популярность поиск новых способов лечения ЛН, такие как трансплантация лимбальных стволовых клеток. Кроме того, благодаря применению новых технологий визуализации глазной поверхности и определению наличия специфичных маркеров диагностика ЛН становится более точной. В результате анализа выявлено, что среди всех хирургических
