CC BY
81АНТЕРОЛАТЕРАЛЬНАЯ СВЯЗКА КОЛЕННОГО СУСТАВА КАК ВАЖНЫЙ СТАБИЛИЗАТОР РОТАЦИОННОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
А.А. Эпштейн1, А.П. Призов1, Ф.Л. Лазко1, Н.В. Загородний1, А.А. Ахпашев1, 2
1 Медицинский институт Российского университета дружбы народов, Москва, Российская Федерация
2 Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России», Москва, Российская Федерация
В настоящее время пластика передней крестообразной связки является одной из самых популярных операций на коленном суставе, но, несмотря на отработанную годами технику, отмечается высокий процент неудовлетворительных отдаленных послеоперационных результатов, достигающий, по данным разных авторов, 25%. Озабоченность указанной проблемой привела к увеличению числа исследований, направленных на поиск понимания причин таких неудач. Большинство исследователей пришли к выводу, что неудовлетворительные результаты связаны с нестабильностью в коленном суставе, которая вызвана повреждением обнаруженной на множестве диссекций связочной структуры — антеролатеральной связки. В представленном литературном обзоре проанализированы статьи, касающиеся анатомической и гистологической структуры, биомеханики антеролатеральной связки, а также ее роли в переднелатеральной стабильности сустава. Рассматриваются хирургические методы коррекции переднелатеральной нестабильности, связанные с повреждением антеролатеральной связки.
Ключевые слова: артроскопия, коленный сустав, антеролатеральная связка, передняя крестообразная связка.
(Для цитирования: Эпштейн А.А., Призов А.П., Лазко Ф.Л., Загородний Н.В., Ахпашев А.А. Антеролатеральная связка коленного сустава как важный стабилизатор ротационной нестабильности коленного сустава. Клиническая практика. 2019; 10(1):72-80. doi: 10.17816/clinpract10172—80)
ANTEROLATERAL LIGAMENT
AS A MAIN STABILIZING STRUCTURE
ОF ROTATIONAL STABILITY ОF THE KNEE JOINT
A.A. Epshtein1, A.P. Prizov1, F.L. Lazko1, N.V. Zagorodniy1, A.A. Akhpashev12
1 Peoples Friendship University of Russia, Medical Institute, Moscow, Russian Federation
2 Academy of Postgraduate Education under the FSBU «Federal Scientific and Clinical Center
for Specialized Medical Assistance and Medical Technologies of the Federal Medical Biological Agency», Moscow, Russian Federation
Currently, anterior cruciate ligament grafting is one of the most popular operations on the knee joint, but despite the fact that the technique has been used for years, there is a high percentage of unsatisfactory long-term postoperative results, reaching 25%, according to various authors. The concern over this problem has led to an increase in the number of studies aimed at the understanding of the causes of these failures. Most researchers have concluded that the unsatisfactory results are associated with instability in the knee joint, which is caused by the damage of a ligamentous structure found in many dissections, namely, anterolateral ligament (ALL). In this literature review, we have analyzed the articles dedicated to the ALL, its anatomical and histological structure, its biomechanics, as well as its role in the anterolateral stability of the joint. Also in this review we consider the existing surgical methods for the correction of anterolateral instability associated with the ALL damage.
Keywords: arthroscopy, knee surgery, anterolateral ligament, anterior cruciate ligament. (For citation: Epshtein AA., Prizov AP, Lazko FL., N.V Zagorodniy, Akhpashev AA. Anterolateral Ligament as a Main Stabilizing Structure of Rotational Stability of the Knee Joint. Journal of Clinical Practice. 2019; 10(1):72-80. doi: 10.17816/clinpract10172-80)
Ч,-
РГНЧ
si?
ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ РОТАЦИОННОЙ
НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Стабильность коленного сустава в норме достигается за счет одновременного взаимодействия множества структур — мыщелков бедренной и большеберцовой костей, менисков, а также благодаря пассивным поддерживающим структурам, в частности четырем основным связкам — передней крестообразной, задней крестообразной, медиальной коллатеральной и латеральной коллатеральной. Немаловажную роль играют за-днемедиальные и заднелатеральные капсуль-ные структуры, илиотибиальный тракт и мышцы, обеспечивающие дополнительную динамическую стабильность [1].
Нестабильность коленного сустава зачастую бывает обусловлена повреждением связочного аппарата. Большинство авторов выделяют медиальную, латеральную, переднюю и заднюю нестабильность, а при сочетании нескольких типов — комбинированную. Стоит учитывать, что комплексная нестабильность в различных плоскостях складывается из перечисленных выше типов нестабильности, а если они не корригируются, то восстановить нормальную биомеханику в коленном суставе невозможно.
В классификации J. Nicholas [2] выделено 4 типа комбинированной (комплексной) нестабильности, а именно переднемедиальная, переднелате-ральная, заднемедиальная и заднелатеральная. Данная классификация основана на определении точки вращения коленного сустава, которая в норме проходит через центр сустава и в направлении скольжения плато большеберцовой кости относительно бедра. Соответственно, при перед-ненаружней (антеролатеральной) комплексной нестабильности внутренняя ротация вызывает переднее смещение тибиального плато, а точка вращения располагается в переднемедиальном квадранте, при заднемедиальной — вертикальная ось находится в задненаружном квадранте, а суставное плато большеберцовой кости направлено кзади и медиально. На практике чаще всего выявляется комбинированная передненаружна-я-передневнутренняя нестабильность, определяемая положительными тестами «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift (тест Макинтоша), а также вальгусным и варусным стресс-тестами [3].
Передняя крестообразная связка, прикрепляясь к передней межмыщелковой ямке больше-
берцовой кости по краю внутреннего мыщелка и между передним рогом внутреннего мениска спереди и наружного мениска сзади, проходит косо кверху и кнаружи и крепится к узкой полоске на внутренней части наружного мыщелка бедренной кости, устремляясь далее вертикально по самой задней поверхности суставного хряща [4]. Передняя крестообразная связка состоит из трех пучков — передневнутреннего, задненаружного и промежуточного, однако отдельные авторы выделяют дополнительный, четвертый, пучок — ан-теролатеральный [5]. Разная длина пучков, а также различия в их точках фиксации к бедренной и большеберцовой костям коррелируют с длиной и эластичностью каждого пучка во время движения: при разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку, и перекрещиваются — если смотреть спереди; при согнутом колене передневнутренний пучок удлиняется, задненаружный — укорачивается.
Хорошо известно, что передняя крестообразная связка является основным ограничителем переднезаднего смещения тибиального плато. Помимо сгибания и разгибания в коленном суставе, происходит дополнительная ротация голени кну-три в связи с анатомической дисконгруэнтностью суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей [6]. Наружный отдел сустава более подвижен за счет отсутствия жесткой фиксации к капсуле сустава в области мениска, которая четко прослеживается с внутренней стороны. Подвижность наружного компартмента сустава возрастает при увеличении нагрузки ввиду анатомического строения наружного и внутреннего отдела плато большеберцовой кости: при увеличении нагрузки вогнутость медиального отдела стабилизирует медиальный мыщелок бедренной кости, в то время как наружный отдел остается нестабилизиро-ванным [7]. Таким образом, при нагрузке переднее смещение тибиального плато сопровождается внутренним вращением большеберцовой кости («связанное вращение») [8]. Соответственно, при повреждении передней крестообразной связки данное внутреннее вращение голени будет лишь усиливаться.
На сегодняшний день пластика передней крестообразной связки остается одной из самых популярных артроскопических операций на коленном суставе, но частота неудовлетворительных результатов, несмотря на наличие отработанных
SI?
методик и использование современного инструментария, составляет, по результатам разных авторов, от 69 до 95% [9]. В связи с этим увеличилось число исследований, направленных на понимание причин этих неудач.
Наружная нестабильность коленного сустава связана с повреждением не только малоберцовой коллатеральной связки, но и антеролатеральных структур коленного сустава. В данном структурном комплексе можно выделить три слоя:
1) илиотибиальный тракт и сухожилие двуглавой мышцы бедра;
2) наружный удерживатель и наружная пател-лофеморальная связка;
3) малоберцовая коллатеральная связка, по-плитеофибулярная связка, подколенная мышца и ее сухожилия с дугообразным связочным комплексом.
Илиотибиальный тракт располагается между надмыщелковым бугорком и бугорком Жерди (Jerdy). Этот стабилизатор имеет три точки прикрепления — к наружному краю надколенника, связке надколенника, наружному мыщелку боль-шеберцовой кости в области бугорка Жерди.
По мнению многих ученых, главная роль в стабилизации коленного сустава отведена нижней части тракта, крепящейся к бугорку Жерди, которая, по сути, является передненаружной связкой сустава. При сгибании сустава илиотибиальный тракт утолщается и смещается кзади, участвуя в наружной ротации и заднем смещении голени. В момент разгибания илиотибиальный тракт смещается кпереди и служит важнейшим препятствием для приведения голени и ее чрезмерной ротации. Однако с недавнего времени благодаря исследованиям биомеханической функции анте-ролатеральной связки коленного сустава немаловажную роль в стабилизации коленного сустава стали отводить именно ей [10].
АНТЕРОЛАТЕРАЛЬНАЯ СВЯЗКА В СТАБИЛИЗАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Впервые в истории антеролатеральная связка была описана в 1879 г. французским хирургом Полем Сегундом (P. Segond) [11], который назвал ее «жемчужной связкой» (pearly band). Ученый предположил, что в передней части коленного сустава человека есть мягкотканная структура, дополнительное «жемчужное, устойчивое, волокнистое образование», крепящееся к бугорку
Жерди на большеберцовой кости и к наружному надмыщелку на бедренной кости. Данное открытие подтверждалось серией рентгенограмм, на которых был запечатлен авульсивный перелом в области наружного мыщелка большеберцовой кости, клиническая картина представляла собой повреждение передней крестообразной связки. В дальнейшем данный перелом получил эпони-мичное название — перелом Сегунда [11]. Однако в течение длительного времени предположение о наличии дополнительной структуры, контролирующей ротационную стабильность голени, не находило применения в практике врачей-ортопедов.
Только в 1979 г. доктор Hughston, вдохновленный работами П. Сегунда, вновь обратил внимание на корреляцию картины повреждения передней крестообразной связки и авульсивного перелома наружного мыщелка бедренной кости и возникающую при этом комплексную передневнутреннюю ротационную нестабильность коленного сустава [12]. Патогномоничность данного перелома была подтверждена и более поздними работами [13, 14].
S. Claes с соавт. [10] проведено кадаверное исследование на 41 непарном коленном материале: 22 колена были мужскими, 19— женскими; средний возраст смерти составлял 79 лет. Критериями исключения являлись выраженные признаки остеоартроза, в т.ч. пателлофеморального, наличие выраженных остеофитов, а также данные о повреждении передней крестообразной связки в анамнезе. По результатам исследования, в 97% случаев (40 из 41) была обнаружена четкая связочная структура, находящаяся на переднебоко-вой поверхности коленного сустава, имеющая точки фиксации на голени и бедре. Структура данной связки визуально отличалась от структуры стенки капсулы сустава, располагающейся перед ней. Во всех случаях начало данной связки располагалось на наружном надмыщелке бедренной кости, немного кпереди от точки крепления наружной коллатеральной связки и проксимальнее и кзади от подколенного сухожилия. Далее прослеживается косонаправленное продвижение связки в сторону переднебоковой поверхности большеберцовой кости; на уровне пересечения с наружным мениском имеется ее прикрепление, после чего она окончательно фиксируется в точке, находящейся на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди, не переплетаясь при этом с волокнами илиотибиального тракта (по данным
диссекции точка нативной фиксации может варьировать). Средняя длина антеролатеральной связки, измеренная при нейтральной ротации голени и при 90-градусных сгибаниях, составила 41,5±6,7 и 38,5±6,1 мм соответственно; манипулирование коленным суставов давало максимальное натяжение при комбинировании действий — сгибании и внутренней ротации голени.
Однако в ряде работ идентифицированная в результате диссекции кадаверных препаратов в передненаружном отделе коленного сустава связочная структура не считалась авторами самостоятельно существующей: ей давали названия «глубокий листок илиотибиального тракта», «капсуло-костный слой» [15-17]. Но бесспорной признавалась функция данной связки — контроль избыточной внутренней ротации голени.
Несмотря на то, что наличие антеролатераль-ной связки ставилось под сомнение многими специалистами, ультрасонографическое исследование 10 анатомических образцов — кадавер-ных препаратов коленного сустава, выполненное S. Caterine с соавт. [18], подтвердило ее существование во всех случаях. Другими инструментальными методами обнаружения антеролатеральной связки признаются магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование. При этом чувствительность МР-диагностики в разных работах составляла от 51 до 97,8% [19, 20], что объяснялось, с одной стороны, недостаточностью мощности МР-томографа, с другой — наличием повреждения антеролатеральной связки, не зафиксированного в анамнезе. Что касается УЗ-диагностики повреждений антеролатеральной связки, то одним из преимуществ метода является возможность проведения тестов на ротационную нестабильность в режиме реального времени. Так, Е. Parsons с соавт. показано, что антеролате-ральная связка является важным стабилизатором внутренней ротации коленного сустава в процессе сгибания, начиная с 35° [21].
Структурированность волокон, структура ан-теролатеральной связки и наличие волокнистых коллагеновых волокон в ней, идущих параллельно, обнаруженное путем гистологического анализа, навело ученых [17] на мысль о связочной или сухожильной природе образования. Согласно другой работе, антеролатеральная связка определена как плотная соединительнотканная структура с организованными волокнами и наличием мини-
мального количества клеточного материала [20]. Исследование морфологии коллагеновых волокон подтверждает, что данная структура состоит из связочной ткани, к тому же выявлен ее четкий переход к костной ткани в точках проксимальной и дистальной фиксации [18]. А в результате имму-ногистохимического окрашивания на нейрофила-менты с определением белков-маркеров нервной иннервации обнаружены структуры с морфологическими характеристиками механорецепторов, что еще раз подтверждает связочную структуру образования [17].
Согласно результатам биомеханических исследований, при увеличении угла сгибания в коленном суставе нагрузка на переднюю крестообразную связку снижается, в то время как на антеролатеральную — увеличивается [21], а от-сепарированная антеролатеральная связка при роботизированном исследовании показала средний предел прочности при растяжении 204,8 N, что в дальнейшем позволило ученым подобрать варианты трансплантатов достаточной прочности для ее восстановления. Тем не менее именно в этом исследовании было показано, что техники одно- и двухпучкового восстановления передней крестообразной связки не могут нивелировать ротационного компонента нестабильности [22]. Для пациентов с персистирующей антеролатеральной нестабильностью коленного сустава требуется экстраартикулярное восстановление антеролате-ральной связки в дополнение к интраартикуляр-ной пластике передней крестообразной связки.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ
АНТЕРОЛАТЕАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА: ОБСУЖДЕНИЕ
Признание синергичного повреждения между антеролатеральными структурами коленного сустава и передней крестообразной связкой привело к возобновлению операций по восстановлению антеролатерального угла коленного сустава (экстраартикулярные тенодезы). В литературе за 30 лет было описано множество процедур (Lemaire, 1967; Macintosh, 1976; Losee, 1978; Arnold и Coker, 1979; Ellison, 1979; Wilson и Scranton, 1979; Zarinsh и Rowe, 1980; Andrews, 1982; Benum, 1982; Muller, 1983; модифицированная методика Andrews, 1990; Marcacci и Zaffagnini, 1998), и их общей чертой было использование илиотибиального тракта в качестве аутотрансплантата для восстановления антеролатеральной связки [23].
В настоящий момент широко используется несколько методик. Одна из них заключается в выкраивании из илиотибиального тракта несвободного лоскута длиной около 8 см и шириной порядка 1,5 см, с дальнейшим его проксимальным отсечением, проведением под наружной коллатеральной связкой и фиксацией в области наружного надмыщелка бедренной кости с использованием различных фиксаторов.
Предложена методика одномоментного восстановления передней крестообразной и анте-ролатеральной связок коленного сустава [24], т. е. выполнение после стандартной пластики передней крестообразной связки (ПКС) экстраартику-лярной пластики антеролатеральной связки из сухожилия нежной мышцы. В данной методике фиксация трансплантата, выполненного из сухожилия нежной мышцы в костных каналах, выполняется при помощи различных биодеградируемых винтовых фиксаторов. При проведении трансплантата он, в виде перевернутого ^образного тяжа фиксируется сначала в наружном надмыщелке бедренной кости, а затем, после предварительной проверки изометрии, двумя винтами на большеберцовой кости: одним — в бугорок Жерди, вторым — на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди; проведение к точкам фиксации на большеберцовой кости производится подкожно. Окончательная фиксация производится при сгибании коленного сустава под углом 30°.
Широкое распространение получила и методика, допускающая как изолированное восстановление антеролатеральной связки, так и комбинированное — с одномоментной пластикой передней крестообразной связки при ее несостоятельности.
В нашей практике мы использовали два основных вида экстраартикулярной пластики антерола-теральной связки:
1) тенодез средне-нижней порции илиотибиального тракта применялся в тех случаях, когда имела место остаточная ротационная нестабильность боль-шеберцовой кости у пациентов, ранее перенесших пластику ПКС и имеющих сохранный трансплантат;
2) пластика антеролатеральной связки при помощи несвободного синтетического аугмента-усилителя, вшитого в аутотрансплантат ПКС, для ревизионной пластики ПКС у пациентов после первичной пластики с несостоятельностью ау-тотрансплантата либо у пациентов с имеющейся изначально комбинированной нестабильностью коленного сустава (передневнутренняя и передняя трансляция большеберцовой кости).
Основными жалобами пациентов с пластикой антеролатеральной связки являются боль при сгибании коленного сустава в момент смещения плато большеберцовой кости кнутри, ограничение в связи с этим физической и повседневной активности и невозможность вернуться к привычному для себя уровню физической активности (или хотя бы уровню активности до травмы).
При выполнении изолированной пластики ПКС мы использовали трансплантат из средне-нижней порции илиотибиального тракта длиной ~8 см, отсеченного проксимально. После отсечения прошитый несвободный трансплантат проводился под наружной коллатеральной связкой и фиксировался в предварительно сформированном канале в области наружного надмыщелка бедренной кости биоде-градируемым фиксатором (отображение основных этапов операции на рис. 1).
Второй группе пациентов проводилась одномоментная пластика ПКС и антеролатеральной связки коленного сустава с использованием аутосухожилий и синтетического полиэстерового аугмента. Первым этапом выполнялась ревизионная артроскопия коленного сустава с последующим забором сухожилий задней группы мышц бедра (hamstring), точка фут-принта которых находится на переднемедиальной поверхности верхней трети голени. Затем проводились обработка полученных сухожилий нежной и полусухожильной мышц и формирование из них ауто-трансплантата с вшиванием в него синтетического полиэстерового аугмента-усилителя (рис. 2а).
При изготовлении трансплантата, после вшивания в него полиэстерового усилителя мы оставляли удлиненный участок последнего для дальнейшего его проведения из канала бедра к точке нативного прикрепления наружной переднебоковой связки, имеющей срединное положение между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости.
Каналы в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости для проведения трансплантата ПКС формировались согласно стандартным методикам. Затем следовали проведение трансплантата по методике снаружи-внутрь (рис. 2б) с погружением в бедренный канал на 2,5 см; фиксация сухожильной части трансплантата в бедре биокомпозитным винтом; после артроскопического контроля изометричности сформированной связки — фиксация ее дистально с помощью гильзы и биоинтегрируемого винта, и в заключении свободный конец полиэстерового аугмента выводился в область доступа к бедренному винту снаружи (рис. 2в).
кл П
?тч
Том 10 ш1
Рис. 1. Этапы экстраартикулярного тенодеза илиотибиального тракта при пластике антеролатеральной связки
(а) (б)
(в)
(г)
/
(д)
(е)
\
■ и
Примечание. (а) — выкраивание лоскута из средне-нижней порции илиотибиального тракта, (б) — выделение наружной коллатеральной связки перед проведением высеченного трансплантата, (в)— проведение трансплантата под наружной коллатеральной связкой, (г) — формирование канала в наружном надмыщелке бедренной кости), (д) — фиксация уложенного в канал трансплантата с помощью биодеградируемого фиксатора в области наружного надмыщелка бедренной кости, (е) — окончательный вид операционного поля.
Оперируемую нижнюю конечность фиксировали в согнутом в коленном суставе положении под углом 30°. В точке нативной фиксации антеролатеральной связки, занимающей срединное положение между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости, выполняли дополнительный разрез до 1,0 см с целью формирования внутрикостного
канала для фиксации трансплантата. Оставшийся свободный непрошитый конец трансплантата, состоящий только из полиэстерового аугмента, выводился подкожно в зону сформированного канала, и после предварительной проверки изо-метрии выполнялась окончательная фиксация его в канале* (рис. 2г).
* На описанную технику операции подан патент РФ (заявка № 83/ПМ от 29.01.2018).
Примечание. (а) — вид сформированного трансплантата передней крестообразной связки из хамстринг-сухожи-лий со вшитым в него полиэстеровым аугментом, (б) —артроскопический контроль проведения трансплантата в полости сустава, (в)— выведенный изнутри наружу свободный конец трансплантата, состоящий только из синтетического усилителя, для выполнения пластики антеролатеральной связки, (г) — окончательный вид операционного поля после фиксации антеролатеральной связки в точке нативного расположения.
Послеоперационная реабилитация выполнялась по стандартному протоколу для пациентов с повреждением передней крестообразной связки. Занятия видами спорта, не сопряженные с крутящими движениями в коленном суставе, разрешаются начиная с 4-го месяца с момента операции, неконтактными видам спорта — через 6 мес., контактными — через 9 мес.
При оценке послеоперационных результатов через 6 и 12 мес в обеих группах наблюдалось качественное улучшение состояния оперированных коленных суставов: 71% (10 из 14) пациентов через 6 мес отметили снижение болевых ощущений в оперированном коленном суставе при выполнении ротационно-сгибательныхдвижений;Р^о^ЫЙтест был отрицательным у 10 пациентов; согласно визуально-аналоговой шкале, изначальный 7-балльный уровень в послеоперационном периоде поднялся до 8,5 к 6-му месяцу наблюдений.
Через 12 мес 93% (13 из 14) пациентов указали на полное отсутствие жалоб, Pivot-shift тест был отрицателен так же у 13 из 14 пациентов; отмечалось повышение результатов с 76±4 баллов доо-перационном периоде до 87±6 спустя 1 год с момента операции по шкале качества жизни KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score).
После оценки клинических результатов прооперированной группы становятся ясными, на наш взгляд, важность восстановления стабильности коленного сустава во всех плоскостях, а также необходимость более тщательной диагностики сопутствующих повреждений экстракапсулярных структур коленного сустава, которые играют немаловажную роль в сохранении нативной биомеханики движений в коленном суставе. Одномоментное восстановление ПКС и антеролатеральной связки дает возможность при проведении стандартного реабилитационного курса лечения избежать сохранения
остаточной ротационной нестабильности в коленном суставе, что позволит пациентам быстрее вернуться к привычному образу жизни и уровню спортивной активности, а также предотвратит более раннее развитие остеоартроза поврежденного коленного сустава за счет восстановления стабильности во всех плоскостях движения.
В настоящий момент в связи с увеличением количества оперативных вмешательств по поводу несостоятельности ПКС, зачастую с неудовлетворительными результатами первичной пластики, а также с учетом более детального подхода к хирургии ПКС все большую важность приобретают методики дополнительного экстраартикулярного тенодезирования. Основные оперативные технологии были предложены более 30 лет назад, но в настоящий момент в арсенале хирургов имеется достаточное количество их доработанных модификаций, которые позволяют уменьшить вероятность повторного оперативного вмешательства, связанного с сохранением остаточной нестабильности коленного сустава после первичной пластики ПКС, решить проблему остаточной ротационной нестабильности у пациентов с сохранным трансплантатом ПКС и с большей вероятностью сохранить целостность трансплантата ПКС при его ревизионной пластике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая анатомические особенности расположения антеролатеральной связки, было установлено, что она служит важным ограничителем внутренней ротации большеберцовой кости. Неустранение причины ротационной нестабильности коленного сустава, даже в комбинации с правильно выполненной, анатомически выверенной реконструкцией передней крестообразной связки, может служить причиной неудовлетворительных результатов после оперативного вмешательства.
Антеролатеральный тенодез — легкодоступное оперативное вмешательство, выполняемое как изолированно, так и совместно с пластикой центрального стабилизатора — ПКС, что позволяет максимально сохранить нативную биомеханику коленного сустава.
Важным моментом является отслеживание результатов у пациентов после выполнения пластики антеролатеральной связки как изолированно, так и в комбинации с пластикой передней крестообразной связки; также необходимы дальнейшие исследования биомеханических свойств данной связки для совершенствования техники ее восстановления и сохранения «анатомической точности» при ее пластике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. KakarlapudiTK, Bickerstaff DR. Knee instability isolated and complex. West J Med. 2001; 174(4): 266-272.
2. Nicholas JA. The five one reconstruction for antero medial instability of the knee. Indications, technique, and the results in fifty-two patients. J Bone Joint Surg Br. 1973;55(5):899-922.
3. Пиршин С.П, Лазишвили ПД., Дубров В.Э. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок (клинический опыт и обзор литературы). — М.: ИПК Дом книги; 2013. — С. 248-250. [Girshin SG, Lazishvili GD, Dubrov VE. Povrezhdeniya i zabolevaniya myshts, sukhozhilij i svyazok (klinicheskij opyt i obzor literatury). Moscow: IPK Dom knigi; 2013. рр. 248-250. (In Russ).]
4. Капанджи А.И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. 6-е изд.Т.2. — М.: Эксмо; 2009. — 313 с. [Kapandzhi AI. Nizhnyaya konechnost'. Funktsional'naya anatomiya. 6th ed. Vol. 2. Moscow: Eksmo; 2009. 313 р. (In Russ).]
5. Garett JC, Stensen RN. Meniscal transplantation in the human knee: a preliminary report. Arthroscopy. 1991;7(1):57-62.
6. Amis AA, Bull MJ, Lie DT Biomechanics of rotational instability and anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Orthop. 2005;15(1):29-35. doi: 10.1053/j.oto.2004.10.009.
7. Slocum DB, Larson RL. Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis and a clinical test to demonstrate its presence. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(2):211-225. doi: 10.2106/00004623-196850020-00001.
8. Zantop T, Schumacher T, Diermann N, et al. Anterolateral rotational knee instability: role of posterolateral structures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(9):743-752. doi: 10.1007/s00402-006-0241-3.
9. Freedman KB, DAmato MJ, Nedeff DD, et al. Arthroscopic anterior ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med. 2003;31(1):2-11. doi: 10.1177/03635465030310011501.
10. Claes S, Vereecke E, Maes M, et al. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013;223(4):321-328. doi: 10.1111/joa.12087.
11. Segond P. Recherches cliniques et experimentales sur les epanchements sanguins du genou par entorse. Prog Med. 1879;16:297-341 [Segond fracture].
12. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities. Part II.The lateral compartment. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(2):173-179. doi: 10.2106/00004623-197658020-00002.
SI?
13. Goldman AB, Pavlov H, Rubenstein D. The Segond fracture of the proximal tibia: a small avulsion that reflects major ligamentous damage. AJR Am J Roentgenol. 1988;151(6):1163-1167 doi: 10.2214/ajr.151.6.1163.
14. Hess T, Rupp S, Hopf T, et al. Lateral tibial avulsion fractures and disruptions to the anterior cruciate ligament. A clinical study of their incidence and correlation. Clin Orthop Relat Res. 1994;(303):193-197. doi: 10.1097/00003086-199406000-00025.
15. Campos JC, Chung CB, Lektrakul N, et al. Pathogenesis of the Segond fracture: anatomic and MR imaging evidence of an iliotibial tract or anterior oblique band avulsion. Radiology. 2001;219(2):381-386. doi: 10.1148/radiology.219.2.r01ma23381.
16. Haims AH, Medvecky MJ, Pavlovich R Jr, Katz LD. MR imaging of the anatomy of and injuries to the lateral and posterolateral aspects of the knee. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(3):647-653. doi: 10.2214/ ajr.180.3.1800647.
17 Vincent JP Magnussen RA, Gezmez FF et al. The anterolateral ligament of the human knee: an anatomic and histologic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 2012;20(1):147-152. doi: 10.1007/s00167-011-1580-3. 18. Caterine S, Litchfield R, Johnson M, et al. A cadaveric study of the anterolateral ligament: re-introducing the lateral capsular ligament. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrose. 2015;23(11):3186-3195. doi: 10.1007/s00167-014-3117-z.
19. Tancja AK, Miranda FC, Braga CA, et al. MRI features of the anterolateral ligament of the knee. Skeletal Radiol. 2015;44(3):403-410. doi: 10.1007/s00256-014-2052-x.
20. Helito CP Demange MK, Bonadio MB, et al. Anatomy and histology of the knee anterolateral ligament. Orthop J Sports Med. 2013;1(7):2325967113513546. doi: 10.1177/2325967113513546.
21. Parsons EM, Gee AO, Spiekerman C, Cavanagh PR. The biomechanical function of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43(8):NP22. doi: 10.1177/0363546515597218.
22. Meredick RB, Vance KJ, Appleby D, Lubowitz JH. Outcome of single-bundle versus double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. Am J Sports Med. 2008;36(7):1414-1421. doi: 10.1177/0363546508317964.
23. Slette EL, Mikula JD, Schon JM, et al. Biomechanical results of lateral extra-articular tenodesis procedures of the knee: a systematic review. Arthroscopy. 2016;32(12):2592-2611. doi: 10.1016/j.arthro.2016.04.028.
24. Sonnery-Cottet B, Barbosa NC, Tuteja S, et al. Minimally invasive anterolateral ligament reconstruction in the setting of anterior cruciate ligament injury. Arthrose Tech. 2016;5(1):e211-215. doi: 10.1016/j.eats.2015.11.005.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Эпштейн Алёна Александровна
аспирант кафедры травматологии и ортопедии
Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»;
e-mail: alena.epshtein@gmail.com, SPIN-код: 7418-8327, ORdD: https://orcid.org/0000-0003-4176-7489
Призов Алексей Петрович
канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; e-mail: aprizov@yandex.ru, SPIN-код: 6979-6480, ORdD: 0000-0003-3092-9753 Лазко Фёдор Леонидович
д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры травматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; e-mail: fedor_lazko@mail.ru, SPIN-код: 8504-7290, ORdD: https://orcid.org/0000-0001-5292-7930 Загородний Николай Васильевич
д-р. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой травматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», SPIN-код: 6889-8166 Ахпашев Александр Анатольевич
канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»;
зав. кафедрой травматологии и ортопедии Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий России» e-mail: akhpashev@yandex.ru, SPIN-код: 9965-1828
