CC BY
108
14. Benoist M., Ficat C., Baraf P. Postoperative lumbar epiduroarachnoiditis. Diagnostic and therapeutic aspects // Spine. - 1980. - Vol. 5. - Р. 432-436.
15. Cemil В. et. al. Use of pimecrolimus to prevent epidural fibrosis in a postlaminectomy rat model // J Neurosurg Spine. - 2009. - №11. - Р. 758-763.
16. Choi H.J., Kim K.B., Kwon Y.M. Effect of Amniotic Membrane to Reduce Postlaminectomy Epidural Adhesion on a Rat Model // J Korean Neurosurg Soc. - 2011. - №49. - Р. 323-328.
17. Fransen P. Рostoperative epidural fibrosis after lumbar disc surgery: fact or fiction? // Revue Мedicale Suisse. - 2010. - № 6 (238). - Р. 468-71.
18. Fritsch E.W., Heisel J., Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and
long-term results: a report of 182 operative treatments // Spine. - 1996. - №21. - Р. 626-33.
19. Hall C.S. Emotional behavior in the rat. I., Defecation and urination as measures of individual differences in emotionality // J. Comp. Psychol. - 1934. -№18. - P. 385-403.
20. Hall C.S. Emotional behavior in the rat. III., The relationship between emotionality and ambulatory activity // J. ^mp. Psychol. - 1936. - №22. - P. 345452.
21. Rodrigues F.F. et. al. Failed back surgery syndrome. Casuistic and etiology // Arq Neuropsiquiatr. -2006. - № 64. - Р. 757-761.
Эрдынеев Константин Цыренович - аспирант ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, тел. 29-03-39.
Ларионов Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, тел. 29-03-46.
Лепехова Светлана Александровна - доктор биологических наук, зав. отделом экспериментальной хирургии с виварием ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, тел. 8 (3952) 40-76-66.
Гольдберг Олег Аронович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, тел. 8 (3952) 40-76-66.
Сороковиков Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, тел. 29-03-39.
Шарова Татьяна Викторовна - врач-невролог ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, тел. 29-03-39.
Erdyneev Konstantin Tsyrenovich - postgraduate student, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, ph. 29-03-39, e-mail: EKC1981@mail.ru
Larionov Sergey Nikolaevich - doctor of medical sciences, professor, leading research fellow, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, ph. 29-03-39, e-mail: snlar@mail.ru
Lepekhova Svetlana Aleksandrovna - doctor of biological sciences, professor, head of the department of experimental surgery with vivarium, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, ph. 8 (3952) 4076-66, e-mail lepekhova_sa@mail.ru
Goldberg Oleg Aronovich - сandidate of medical sciences, leading research fellow, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, ph. 8 (3952) 40-76-66.
Sorokovikov Vladimir Alekseevich - doctor of medical sciences, professor, vice-director for scientific work, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, ph. 29-03-39.
Sharova Tatyana Victorovna, neurologist, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, ph. 29-03-39.
УДК 614.253.8.616.12-008.46
© Л.Б. Содномова
АНОЗОГНОЗИЧЕСКИЙ ТИП ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ
( I -II ФК ПО КУНА)
Проведена работа по определению типа отношения к болезни (ТОБ) больных с хронической сердечной недостаточностью 1-11 ФК по №УНА. У части больных определен анозогнозический тип отношения к болезни. В основе анозогнозии лежат защитные механизмы, не допускающие негативную информацию (отрицание) и искажающие ее (реактивные образования).
Ключевые слова: анозогнозия, тип отношения к болезни, механизмы психологической защиты, копинг-стратегии, копинг-поведение, хроническая сердечная недостаточность
L.B. Sodnomova
ANOSOGNOZIC TYPE OF ATTITUDE TO DISEASE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AT THE INITIAL STAGES (I-II FK IN NYHA)
The work has been carried out to determine a type of attitude to disease (TAD) in patients with I-II FK NYHA chronic heart failure. Part of patients has anosognozic type of attitude to disease. Patients with anosognosic type of attitude to disease use non-constructive coping strategies (escape-avoidance, distancing) and «search for social support» which is used as auxiliary adaptive resource. The basis of anosognosia is protective mechanisms that do not allow to perceive negative information (negation), and distorting it (reactive formations).
Keywords: anosognosia, the type of attitude to disease, psychological defense mechanisms, coping strategies, coping behavior, chronic heart failure.
Лечебный процесс всегда более успешен при хорошем комплаенсе пациентов. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне заболеваний миокарда, таких как ИБС, миокардит, кардиомиопатия и другие, для улучшения прогноза заболевания пожизненно должны принимать препараты, замедляющие ремоделирование сердца и дальнейшее прогрессирование состояния от 1 до 4 ФК. Хорошая комплаентность пациента возможна при адекватной внутренней картине болезни (ВКБ). Для прояснения ВКБ больного проводятся исследования, выполненные с помощью опросника ТОБОЛ (ЛОБИ). Анозогнозический тип отношения к болезни (ТОБ) относится к группе адаптивных наряду с гармоническим и эргопатическим типами; другие две группы включают дезадаптив-ные типы с интра- и интерпсихической направленностью. Анозогнозия традиционно описывается как «отрицание болезни» (denial), «недооценка очевидного», «недостаточное осознание тяжести своего состояния», «приписывание
имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям», «отсутствие критической оценки больным своего дефекта либо заболевания». Пациенты с анозогнозией используют неконструктивные копинг-стратегии (бегство-избегание, дистанцирование) и «поиск социальной поддержки», который задействуется как вспомогательный адаптивный ресурс. В основе анозогнозии лежат защитные механизмы отрицания и реактивные образования в отличие от прочих ТОБ, где преобладает МПЗ «регрессия».
1) маркер проявления заболевания (МПЗ) действует на бессознательном уровне; характеризуется непроизвольностью; способствует снятию эмоционального напряжения; изменяет состояние без проверки реальности с целью уменьшения отрицательных эмоций; срабатывает в основном немедленно; искажает реальную ситуацию;
2) копинг-стратегии отличаются осознанностью и произвольностью; действуют в направлении восстановления нарушенных отношений
между личностью и ее окружением; позволяют признать проблему вне зависимости от того, разрешима она или нет; формируются последовательно путем рационального анализа проблемы, выполнения плана выхода из трудной жизненной ситуации; способствуют пересмотру внутреннего состояния на основе системы проверок, доказательств истинности или ложности имеющихся представлений.
В большинстве работ, посвященных изучению копинг-поведения и МПЗ, совладающее поведение рассматривается как целостный многоуровневый личностный конструкт, отражающий отношения взаимозависимости и взаимовлияния бессознательных защитных механизмов и сознательных стратегий совладания со стрессом в структуре личности. Так, Е. Р. Исаева утверждает, что стиль совладающего поведения в сочетании с личностными ресурсами является адаптационным потенциалом личности и его характеристики могут в какой-то степени служить психологическими прогностическими маркерами течения заболевания [1].
Сказанное выше позволяет сформулировать проблему исследования: что представляет собой анозогнозическое отношение к болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью с точки зрения имеющихся у них копингов и защит?
Цель исследования - изучение совладаю-щего поведения и защитных психологических механизмов у больных с ХСН с анозогнозиче-ским типом отношения к болезни.
Материалы и методы. Обследовано 106 больных (36 мужчин и 30 женщин в возрасте от 31 до 39 лет), с установленным диагнозом хронической сердечной недостаточности 1-й стадии (ФК 1-11), не имеющих осложнений процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний. Анозог-нозический тип отношения к болезни диагностирован у 47 чел. (42,8%). Среди прочих ТОБ (39 чел.) были определены (в порядке убывания): гармоничный - 30 чел. (28,2%), эргопатический - 13 чел. (14,1%), смешанный - 14
(13,2%). В дальнейшем было сформировано две группы испытуемых и проводилось сравнительное изучение пациентов указанного ТОБ со всеми прочими в выборке.
Использовались клиническое интервью и психодиагностические опросники:
1) методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ);
2) Опросник способов совладания Р. Лазаруса;
Таблица 1
Копинг-стратегии у больных ХСН 1-11 ФК
Копинг-страте гии Анозогнозический ТОБ (п = 47) Уровень напряжения копинга Прочие ТОБ (п= 59) Уровень напряже- ния копинга и-эмпирич„
Поиск социальной поддержки 11,60 средний 9,59 средний 840м *
Принятие ответственности 5,68 низкий 8,03 средний 853“ к
Планирование решения 101,19 низкий 9,66 низкий 1283
Положительная переоценка 9,00 низкий 9,59 низкий 1229
Конфронтативный копинг 6,38 низкий 9,76 средний 526кк
Дистанцирование 10,21 средний 9,70 средний 1293
Самоконтроль 10,98 низкий 12,49 средний 927--
Бегство - избегание 10,96 средний 11,36 средний 1268
3) «Индекс жизненного стиля» Келлермана-Плутчека-Конте. Статистическая обработка результатов производилась с использованием и-критерия Манна-Уитни, расчеты осуществлялись в программе 81ай8йса 6.
Полученные результаты В таблице 1 представлены данные, полученные с помощью опросника «Стиль совладающе-го поведения».
*** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05
При анозогнозическом ТОБ пациенты не склонны брать на себя ответственность за возникновение проблемы и за ее решение (р<0,01). Вероятно, в основе этого лежит недостаточная оценка ценности своего здоровья, сформированная предшествующим образом жизни. В отличие от пациентов с прочими ТОБ они в 1,6 раза чаще злоупотребляют алкоголем (р<0,01). Показатели копинга «принятие ответственности» у больных с прочими ТОБ находятся на среднем уровне. Это подтверждается данными интервью: такие пациенты больше озабочены потерей работы, необходимостью поддержания финансового благополучия семьи. Пациенты с анозогнозией продолжали вести привычный образ жизни, как если бы ничего не случилось.
Анозогнозический ТОБ отличается от прочих недостаточным самоконтролем. Это выражается в низкой требовательности к себе, бесконтрольностью поведения. Сознательный, обдуманный контроль над внешними угрозами и опасностью сменяется у них привычным аффек-
тивным реагированием, которое включается автоматически. Уровень данной копинг-стратегии в группе прочих ТОБ статистически значимо выше (р<0,01). Наблюдения показывают, что этим пациентам свойственна настороженность, сдержанность и продуманность своих действий.
Значимые различия между группами получены по уровню конфронтативного копинга (р<0,01). Пациенты с анозогнозическим ТОБ реже вступают в прямые конфликты, проявляют энергичность и предприимчивость в отстаивании собственных интересов, находят другие пути выхода для своих эмоций, чаще прибегают к алкоголю (59,6% среди анозогнозического ТОБ и 35,6% - среди прочих) с целью разрядки. Разница в поведении была заметна и во время беседы. Присутствовали доброжелательность, толерантность, юмор. У пациентов с дезадаптивны-ми ТОБ эмоции чаще были окрашены в мрачные тона.
Статистически значимые различия между группами получены и по шкале «поиск соци-
альной поддержки» (р<0,01). Использование данного копинга предполагает, что больные пытаются решать проблему с использованием информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Больные с анозогнозическим ТОБ стараются получать знания о своей болезни и особенно о лечении из сомнительных источников - от знакомых, близких, они больше доверяют народной, нежели профессиональной медицине. Потребность преимущественно в эмоциональной поддержке проявляется стремлением быть выслушанным, получить эмпатический ответ, разделить с кем-либо свои переживания. При поиске действенной поддержки ведущей является потребность в помощи конкретными действиями. При анозогнозическом ТОБ таким ресурсом становится семья, близкие, за чей счет чаще живет больной, формируется потребитель-
ская позиция и паразитизм; при дезадаптивных ТОБ формируются рентные установки за счет чрезмерного ожидания сочувствия.
На среднем уровне находятся показатели копинг-стратегий «бегство-избегание» и «дистанцирование», на низком - «планирование решения» в обеих группах, между которыми не получено статистически значимых различий (р>0,05).
Исследование копинг-поведения больных хронической сердечной недостаточностью показало, что при анозогнозическом ТОБ преобладают неконструктивные, эмоционально сфокусированные стратегии.
В таблице 2 представлены данные, полученные с помощью опросника «Индекс стиля жизни».
Таблица 2
Механизмы психологической защиты больных с хронической сердечной недостаточностью
Механизм психологической защиты Анозогнозический ТОБ (п = 47) Прочие ТОБ (п = 59) и-эмпирическое
Отрицание 36,13 61,42 422“ *
Вытеснение 49,0 6 48,76 1376
Регрессия 47,45 69,48 671КК
Компенсация 48,5 7 47,69 1374
Проекция 51,11 50,25 1371
Замещение 56,34 56,54 1381
Интеллектуализация 43,17 51,83 1126
Реактивное образование 76,91 56,88 821х х
*** - р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05
Преобладающим МПЗ при анозогнозиче-ском ТОБ является отрицание, которое при грубом рассмотрении и соответствует понятию «анозогнозия». Другой ведущий механизм - реактивное образование. Данный МПЗ принято рассматривать как индикатор амбивалентного отношения к чему-либо со сдвигом в приемлемый полюс, гипертрофией последнего и последующей поведенческой реакцией, как правило, неадекватной ситуации. Пациенты используют этот механизм с целью преобразования негативных чувств в позитивные. Это наглядно видно на примере лечения: больные говорят о своей готовности к сотрудничеству с врачом, а на практике бывают недисциплинированны. Формально они выбирают осознаваемое, социально приемлемое поведение, согласны принимать
процедуры, вовремя обследоваться. Однако реактивность такой «сознательности» проявляется в периодических «срывах». При этом всегда находится масса причин для собственного оправдания.
В противоположность этому выявлены достоверные различия по шкале «регрессия» (р<0,01), которая оказывается ведущей при других ТОБ, за исключением гармонического. Этот механизм относится к числу манипулятивных. В случае регрессии больной возвращается к более ранним, инфантильным личностным реакциям, демонстрируя беспомощность, зависимость, повышенный эгоцентризм.
Заключение
1. Анозогнозия является трудно корригируемым клиническим феноменом, в формиро-
вании которого принимают участие как социальные (злоупотребление алкоголем), так и психологические факторы (МПЗ, копинг-
стратегии).
2. При анозогнозическом ТОБ пациенты используют неконструктивные копинг-стратегии (бегство-избегание, дистанцирование) и «поиск социальной поддержки», который задействуется как вспомогательный адаптивный ресурс.
3. В основе анозогнозии лежат защитные механизмы, не допускающие негативную информацию (отрицание) и искажающие ее (реактивные образования) в отличие от прочих неадаптивных ТОБ, где преобладает МПЗ «регрессия», проявляющаяся в элементах инфантильного поведения, привлечении внимания к своему состоянию, переживаниям, требованиям повышенной заботы.
4. Таким образом, при определении тактики ведения больного необходимо учитывать пре-
обладание у данных пациентов механизмов психологической защиты, отрицающих и искажающих получаемую информацию. В соответствии с этим нужно использовать в работе не директивную, а партнерскую позицию, демонстрировать желание сотрудничества, а не исполнения нормативов и предписаний, учитывать жизненную ситуацию пациента.
Литература
1. Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2009. - 136 с.
2. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для врачей / Л.И. Вассерман и др. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. - 54 с.
3. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова и др. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. - 32 с.
Содномова Лариса Балдановна - кандидат медицинских наук, преподаватель медицинского факультета Бурятского государственного университета, e-mail: Lar430099701@yandex.ru
Sodnomova Larisa Baldanovna - candidate of medical sciences, lecturer, medical faculty, Buryat State University, e-mail: har430099701@yandex.ru
УДК 615.72-002.772:615.06
© Л.Б. Содномова
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА МЕТОТРЕКСАТОМ
В статье рассматривается клинический случай осложнения терапии ревматоидного артрита (РА) метотрексатом.
Ключевые слова: цитопении, цитостатическая болезнь, геморрагический синдром, сепсис, базовый препарат.
Ь.Б. Ъойпотоуа
FINICAL CASE OF COMPLICATION OF THE RHEUMATOID ARTHRITIS THERAPY BY METHOTREXATE
The article considers a clinical case of complication of therapy the rheumatoid arthritis by methotrexate. Keywords: cytopenia, citostatic disease, hemorrhagic syndrome, sepsis, basic medicine.
Самым доступным по стоимости и соответственно распространенным по применению базовым препаратом для лечения РА является цитостатик метотрексат. Цитостатики отличаются от других ЛС способностью вызывать необратимое повреждение клеток. Метотрексат превосходит другие средства базисной терапии и по эффективности, и по быстроте действия. Улучшение может наступить уже через 2-3 недели лечения, однако для объективной оценки эффективности нужно 8-12 нед. Метотрексат удобен в применении, поскольку принимать его
можно всего один раз в неделю. Препарат назначают в дозе 7,5-20 мг (средняя 10-15 мг) внутрь или в\м 1 раз в неделю.
Основной механизм действия метотрексата (МТ) определяется антифолатными свойствами препарата. В организме человека фолиевая кислота расщепляется ферментом дегидрофолатре-дуктазой (ДГФ) с образованием метаболически активных продуктов - дигидрофолиевой и тет-рагидрофолиевой кислот, которые принимают участие в конверсии гомоцистеина в метионин, образовании пуринов и тимидилата, необходи-
