CC BY
84Акушерство/Гинекология
Обзоры
Ановуляторное бесплодие: оптимизация диагностики и алгоритмов лечения
Профессор А.Л. Тихомиров, профессор И.Б. Манухин, профессор М.А. Геворкян, профессор Е.И. Манухина, к.м.н. В.В. Казенашев
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
РЕЗЮМЕ
В статье обсуждаются проблемы бесплодия у женщин и место нарушений овуляции в их структуре, подробно рассматриваются причины нарушения овуляции в раннем, среднем и позднем репродуктивных периодах. Обсуждаются методики косвенного определения наличия овуляции: график базальной температуры, УЗИ, определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы, а также пика лютеинизирующего гормона (ЛГ). При точном определении «окна фертильности» (и планировании полового акта в соответствии с ним) больше шансов быстрее зачать ребенка естественным путем. Однако только 13% женщин, пытающихся забеременеть, могут правильно вычислить свой день овуляции, и только 55% женщин - свой день овуляции в рамках «окна фертильности», при расчетах исходя из фаз менструального цикла. Существуют способы определения дня овуляции и/или «окна фертильности», которые различаются по простоте использования и точности: мониторинг гормональных изменений при использовании мочевых тестов на овуляцию (измерение ЛГ); цифровые тесты на овуляцию (повышающие вероятность забеременеть на 77%). Цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital (точность 99%) помогает определить продолжительность «окна фертильности», таким образом повышая шансы забеременеть почти вдвое.
Ключевые слова: бесплодие, ановуляция, определение овуляции, цифровой тест на овуляцию, Clearblue Digital.
Для цитирования: Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Геворкян МА. и др. Ановуляторное бесплодие: оптимизация диагностики и алгоритмов лечения //РМЖ. 2017. № 2. С. 133-136.
ABSTRACT
Anovulatory infertility: optimization of diagnostics and treatment algorithms Tikhomirov A.L., Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Manukhina E.I., Kazenashev V.V.
Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov
The article discusses the problems of infertility in women and the place of ovulation disorders in their structure, and the causes of ovulation disorders in the early, middle and late reproductive periods. The article also discusses methods of indirect ovulation determination: basal temperature chart, ultrasound, determination of the concentration of progesterone in the mid luteal phase, and the peak of luteinizing hormone (LH). With the exact determination of "window of fertility" (and planning sexual intercourse in accordance with it) it is more likely to have a baby soon in a natural way. However, only 13% of women trying to get pregnant, can determine the day of ovulation correctly, and only 55% of women can determine the day of ovulation within the "window of fertility", with the calculations based on the phases of the menstrual cycle. There are ways to determine the day of ovulation and / or the "window of fertility", which vary in accuracy and ease of use: monitoring the hormonal changes in urinary ovulation tests (measurement of LH); digital ovulation tests (increasing the likelihood of getting pregnant by 77%). The innovative fertility monitor Clearblue Advanced helps to determine the length of the "window of fertility", thus increasing the chances of pregnancy by almost half.
Key words: infertility, anovulation, determination of ovulation, fertility monitor Clearblue Advanced.
For citation: Tikhomirov A.L., Manukhin I.B., Gevorkyan MA. et al. Anovulatory infertility: optimization of diagnostics and treatment algorithms //RMJ. 2017. № 2. P. 133-136.
Бесплодным считается брак, если у женщин до 35 лет в течение 12 мес., а у женщин старше 35 лет в течение 6 мес. активной половой жизни без контрацепции не наступает беременности. Известно, что среди различных причин бесплодия нарушение овуляции составляет около 27%. Причины нарушения овуляции в различные репродуктивные периоды приведены на рисунке 1. Ановуляция возникает при нарушении процесса селекции, роста и созревания доминантного фолликула и характеризуется персистенцией множества малых антральных фолликулов, в которых превалирует образование андрогенов или снижена продукция половых стероидов.
Ановуляция сопровождается нарушениями менструального цикла (МЦ) (аменорея, олигоменорея) и диагностируется на основании монотонного низкого уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) (до 4 МЕ/л), ФСГ (до 3 МЕ/л), эстра-диола (не более 150 пмоль/л), при УЗИ - толщины эндометрия не более 5 мм, размера яичников - не более 3-4 см3, содержащих единичные антральные фолликулы до 2-3 мм в диаметре. Ановуляция может иметь место у женщин с регулярным МЦ, нормальным уровнем гонадотропинов (без овуляторных пиков), при монотонной низкой ректальной температуре, отсутствии доминантных фолликулов, желтого тела, размере яичников в пределах нормы, содержащих антральные фолликулы диаметром до 8-10 мм.
РМЖ, 2017 № 2
133
ы
Акушерство/Гинекология
В терапии ановуляторного бесплодия основную роль играет стимуляция овуляции с применением гормональных препаратов (непрямая и прямая индукция овуляции) (рис. 2).
Помимо беременности только выявление факта выхода яйцеклетки из фолликула может быть точным доказательством наличия овуляции. В клинической практике существует ряд методик для его косвенного определения. Традиционно с этой целью используются график базальной температуры, УЗИ и определение концентрации прогестерона в середине лютеиновой фазы, а также определение пика ЛГ. До последнего времени все это требовало от женщины значительных временных затрат и было связано с рядом неудобств. Для выявления времени овуляции, необходимого как для определения периода наивысшей фер-тильности, так и для своевременного начала поддержания лютеиновой фазы МЦ препаратами боди-идентичного прогестерона, необходимо ежедневное измерение ЛГ, которое проводится, как правило, при ЭКО, а в повседневной практике является весьма затруднительным. Действительно, после овуляции яйцеклетка способна к оплодотворению около 24 ч, а введение экзогенного боди-идентичного прогестерона в организм женщины до овуляции может блокировать синтез рецепторов прогестерона в эндометрии и миометрии, препятствуя прогрессированию тонких клеточных и молекулярных изменений «окна имплантации» и физиологической гиперплазии матки для прогрес-сирования беременности.
Когда точно определяется «окно фертильности» и планируется половой акт в соответствии с ним, больше шансов быстрее зачать ребенка естественным путем [1]. Хотя часто утверждают, что типичный МЦ длится 28 дней, этот
показатель может отличаться у разных женщин и в разных циклах. На самом деле 46% МЦ колеблются в пределах 7 и более дней [2]; это оказывает существенное влияние на время наступления овуляции от одного цикла к другому. Поэтому женщинам часто бывает трудно в точности спрогнозировать свое «окно фертильности». Исследование, проведенное среди женщин, пытающихся забеременеть, выявило, что только 13% из них правильно вычислили свой день овуляции, и только 55% женщин вычислили свой день овуляции в рамках «окна фертильности» [3].
Существует множество способов, которые могут помочь женщинам определить день овуляции и/или «окно фертильности». Они различаются по простоте использования и точности. Было доказано, что уровни гормонов фер-тильности в моче практически равны этим же уровням в плазме крови [4]. Поэтому «окно фертильности» женщины можно определить посредством мониторинга гормональных изменений, используя мочевые тесты на овуляцию. Традиционные мочевые тесты на овуляцию измеряют ЛГ для обнаружения всплеска ЛГ, а также заблаговременно уведомляют об овуляции за 1-2 дня до ее наступления. Эти тесты просты в использовании и позволяют определить лучшие 2 дня для зачатия. Результаты чаще всего отображаются в виде контрольной линии, а линия теста появляется тогда, когда происходит всплеск ЛГ. Однако, в отличие от традиционных линейных тестов на беременность, где любая линия теста считается положительным результатом, вторую линию на тесте на овуляцию необходимо сравнивать с контрольной линией — она указывает на всплеск ЛГ только тогда, когда она такого же цвета, как контрольная линия, или темнее. Это может быть сложно, и 1 из 4 женщин может неправильно расшифровать результат [5].
Ранний репродуктивный период
• Нейроинфекции
• Травмы головного мозга •Эндокринопатии
• Другие причины (недостаточная масса тела, психические факторы, несоблюдение режимов сна и бодрствования)
Средний репродуктивный период
• Воспалительные заболевания
• Гиперпролактинемия различного генеза
• Заболевания надпочечников и щитовидной железы
• Последствия абортов
• СПКЯ
Послеродовые осложнения
Поздний репродуктивный период
Причины, характерные для среднего репродуктивного возраста Состояния, связанные с угасанием репродуктивной функции
• Истощение фолликулярного аппарата, снижение чувствительности яичников
• Соматические заболевания
Рис. 1. Структура причин нарушения овуляции в различные репродуктивные периоды
Удачная индукция
1 нормальная продукция эстрогенов 1 нормальный уровень ФСГ
Меньшая эффективность индукции:
выраженная гипоталамическая недостаточность
Очень низкая вероятность индукции:
синдром истощенных яичников
Овариальный резерв
определяет функциональное состояние РС, полноценность которой обеспечивает рост, созревание фолликула, ооцита, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки
Определение овариального резерва
• Анамнез: возраст, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, укорочение длительности цикла, химио- и лучевая терапия.
• Уровень ФСГ на 2-3 день цикла менее 10 МЕ/л
• Объем яичников на 2-3 день цикла не менее 5 мл
• Количество фолликулов в яичнике на 2-3 день цикла не менее 5
• АМГ синтезируется в преантральных и малых антральных фолликулах (диаметром менее 4 мм) и не зависит от других показателей и дня цикла
• Уровень ингибина В обратно пропорционален уровню ФСГ
Рис. 2. Использование индукторов овуляции и овариальный резерв
Все тесты одинаковы
Но только на первый взгляд
Беременна 1-2 недели*
Беременна 2-3 недели*
Беременна 3+ недели*
Не
беременна
С1еагЫие—единственный тест, который измеряет уровень ХГЧ для определения срока беременности в неделях с момента зачатия
3 причины рекомендовать С1еагЫие:
^ Точность клинически подтверждена исследованием с участием 2007 женщин.
V Высокая чувствительность теста — можно использовать на 5 дней раньше.
V Точность результата свыше 99% с первого дня предполагаемого начала менструации.
Clearblue
Г PLUS -к-_-
Clearblue
w
| Бренд в мире № 1 среди тестов на беременность и овуляцию для домашнего использования**.
GL
www.clearblue.com
* Недели с момента зачатия показаны на дисплее как 1-2,2-3,3+. Данные компании. Образцы мочи, взятые у 2007 женщин, показали, что измерение уровня ХГЧ—это точный метод для определения срока беременности. Точность результата свыше 99% при использовании с первого дня предполагаемого начала менструации. 5 дней до задержки или 4 дня до предполагаемого начала менструации. В лабораторных исследованиях с образцами, взятыми у женщин на ранней стадии беременности, Clearblue показал следующие результаты: 55% женщин получили результат «Вы беременны» за 4 дня до предполагаемого начала менструации, 86% — за 3 дня, 97% — за 2 дня и 98% — за 1 день. Если женщина проводит тест раньше и его результат отрицательный, возможно уровень гормона ХГЧ еще недостаточно увеличился, чтобы его определить. Стоит повторить тест в день предполагаемого начала менструации. "На основе международных продаж примерно в 20 странах согласно независимым исследованиям рынка. Ознакомьтесь с инструкцией перед применением. © 2015 SPD Swiss Precision Diagnostics GmbH. Все права защищены. Реклама. FY1516H-0044.1 .RU
Клинический ра
Акушерство/Гинекология
/--2 наиболее -\
фертильных дня
RT
1 Лютеинизирующий ^^ гормон
1 2 3 4 5 6 7 й 9 10 11 НН1* 1Ь 16 17 ta 19 20 21 22 23 24 25 26
День цикла
Рис. 3. Определение «окна фертильности» по всплеску ЛГ
Цифровые тесты на овуляцию также выявляют всплеск ЛГ и заблаговременно уведомляют об овуляции за 1-2 дня до ее наступления (рис. 3). Цифровые тесты на овуляцию решают проблему считывания линий на тестах, поскольку результаты отображаются в цифровом виде для большей точности [6].
Цифровые тесты на овуляцию являются эффективным средством, позволяющим большему количеству женщин быстрее забеременеть. Согласно недавнему исследованию, при использовании цифровых тестов на овуляцию забеременело на 77% больше женщин, и их беременность наступала быстрее по сравнению с женщинами, которым рекомендовали регулярно совершать половые акты [7].
Женщины, использующие цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital (точность свыше 99%) для определения продолжительности «окна фертильности», имеют почти вдвое больше шансов забеременеть [8]. Согласно исследованию с участием более 3800 женщин, 21-26% женщин считают, что
определение периода фертильности является для них самым важным фактором при попытках забеременеть.
Каждая третья женщина отслеживает свой цикл, прежде чем пытаться забеременеть, особенно в США, где 54% женщин отслеживают свой цикл перед началом попыток. Сокращение времени до зачатия особенно актуально для женщин старшего возраста, которым необходимо забеременеть, прежде чем станет поздно, ведь в противном случае им придется обратиться в медицинское учреждение для получения помощи в процессе зачатия. Если у женщины не происходит регулярная овуляция, выявление этого на ранней стадии полезно как для нее (поскольку это будет стимулировать ее раньше обратиться за помощью к медицинскому работнику), так и для медицинского учреждения (поскольку это предоставляет необходимую информацию для определения порядка надлежащих дальнейших клинических действий). Знание о подходящем времени для зачатия помогает чувствовать себя более спокойно и уверенно. Тестирование на овуляцию также помогает женщинам лучше понимать свое тело. Подтверждение того, что овуляция происходит регулярно, успокаивает, информация о том, что даже при относительно регулярном МЦ день овуляции каждый месяц может колебаться в пределах нескольких дней, может быть познавательной.
Поскольку численность пар, которые не могут зачать ребенка в течение 1 года незащищенных половых актов, достигает 15,5-24%, бесплодие затрагивает значительную часть населения. Это отрицательно влияет как на пары, которые пытаются зачать ребенка, так и на всю систему здравоохранения. Тесты на овуляцию — это простой способ, обладающий целым рядом практических и эмоциональных преимуществ.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Венозный тромбоэмболизм в акушерской практике: клинический случай
Профессор И.Т. Говоруха1, профессор Э.Б. Яковлева1, к.м.н. Т.В. Джоджуа1, к.м.н. В.В. Вустенко1, А.А. Бурда2
1 ФИПО «Донецкий НМУ им. М. Горького», Украина
2 Донецкий республиканский центр охраны материнства и детства, Украина
РЕЗЮМЕ
Среди заболеваний, отличающихся сложностью и, как следствие, несвоевременностью диагностики, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), несомненно, находится на первом месте. Это в значительной мере обусловлено выраженным полиморфизмом клинической симптоматики — от «немой» эмболии до острой сердечно-сосудистой недостаточности.
В статье описан клинический случай успешного лечения ТЭЛА в акушерской практике. В плановом порядке пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения, родилась живая доношенная девочка массой 3400 г, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В связи с продолжающейся кро-вопотерей более 1000 мл и воспалительными изменениями маточных труб произведена простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой.
На 13 сутки после родов дома пациентка неоднократно теряла сознание, также отмечались боль в грудной клетке и сухой кашель, АД 80/50 мм рт. ст., температура тела 33°С. Годом ранее пациентка находилась в нейрохирургическом отделении по поводу организовавшейся внутримоз-говой гематомы параселлярной области слева в стадии обратного развития, однако от хирургического лечения отказалась. В статье подробно описаны жалобы, анамнез, данные обследования, указаны использованные схемы лечения, отображена картина в динамике.
