CC BY
36АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ КОНДИЛОМЫ У БЕРЕМЕННЫХ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Н.В. Зароченцева1, 2, Ю.М. Белая1, А.И. Зотов2
1 Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Адрес для переписки:
Зароченцева Нина Викторовна, ninazar11@mail.ru Ключевые слова:
папилломавирусная инфекция, остроконечные кондиломы, беременные, вакцинация против ВПЧ-инфекции
Для цитирования:
Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Зотов А.И. Аногенитальные кондиломы у беременных: современные подходы к лечению. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; (1): 42-46.
БО! 10.46393/27826392_2022_1_42
Аннотация
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) осложняет течение беременности, способствуя развитию угрозы ее прерывания, сказывается на состоянии плода, является фактором риска передачи вируса папилломы человека от матери новорожденному и приводит к манифестации внутриутробной инфекции. Частота рецидивов при любом способе лечения аногенитальных кондилом достигает 25%. В то же время применение многих иммуномодулирующих препаратов и деструктивных методов лечения ограничено во время беременности. Поэтому задача терапии в период гестации - подавление прогрессии ПВИ, развития или озлокачествления диспластических процессов в шейке матки. Лечение беременных должно осуществляться комплексно по индивидуально подобранным схемам, в соответствии с характером и степенью выраженности выявленных нарушений, с применением интерферонотерапии и деструктивных методов. Обзор включил в себя данные исследований последних лет.
ANOGENITAL WARTS IN PREGNANT WOMEN: MODERN APPROACHES TO TREATMENT
N.V. Zarochentseva1, 2, Yu.M. Belaya1, A.I. Zotov2
1 Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
2 M.F. Vladimirsky Moscow regional research Clinical Institute
For correspondence:
Nina V. Zarochentseva, ninazar11@mail.ru
Key words:
HPV infection, pregnant woman, anogenital warts, vaccination against HPV infection
For citation:
Zarochentseva N.V., Belaya Yu.M., Zotov A.I. Anogenital warts in pregnant women: modern approaches to treatment. Colposcopy Issues & Genital Infections. 2022; (1): 42-46. DOI 10.46393/27826392_2022_1_42
Annotation
HPV complicates the course of pregnancy, contributing to the development of the threat of its termination, the formation of fetoplacental insufficiency, polyhydramnios, which adversely affects the condition of the fetus, is a risk factor for HPV transmission from the mother to the newborn and leads to the manifestation of intrauterine infection. The frequency of relapses with any method of treatment of anogenital warts reaches 25%. At the same time, the use of many immunomodulatory drugs and destructive methods of treatment is limited during pregnancy. Therefore, the task of therapy during gestation is to suppress the spread of HPV, the development or progression of dysplastic processes in the cervix. Treatment of pregnant women should be carried out comprehensively according to individually selected schemes, in accordance with the nature and severity of the detected disorders, with the use of interferon therapy and destructive methods.
Распространение папилломавирусной инфекции (ПВИ) и связанной с ней патологии на протяжении последних десятилетий во многих странах мира, включая Россию, неуклонно растет. По данным литературы, ежегодно в мире регистрируется до 3 млн новых случаев заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1]. Чаще всего данная инфекция обнаруживается у женщин от 18 до 30 лет [2], заражению ПВИ подвергаются 17,6-20,8% женщин данной возрастной категории [3], а период совпадает с временем репродукции. В 90% случаев результатом инфицирования ВПЧ являются аногенитальные кондиломы (randylomata acuminata) (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) A63.0. Аногенитальные (венерические) бородавки), характеризующиеся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже, слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области [4].
Не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, заражено одним или более типами ВПЧ, причем преобладает в большинстве случаев гениталь-ная форма. Генитальная ПВИ имеет высокую контагиозность: заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев [5, 6].
В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2018 г. составил 18,8 случая на 100 тыс. населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,58 случая на 100 тыс. населения, в возрасте 15-17 лет - 21,1 случая на 100 тыс. населения, в возрасте старше 18 лет - 22,8 случая на 100 тыс. населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев аногенитальных бородавок [7].
Согласно классификации аногенитальных кондилом, выделяют остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, поражение в виде пятен, внутриэпителиальную неопла-зию, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна (рисунок).
По морфологической структуре различают следующие особенности аногенитальных кондилом:
• кератотические бородавки - имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз, обычно располагаются на сухой коже (тело полового члена, мошонка, половые губы);
• папулезные бородавки - имеют куполообразную форму диаметром 1-4 мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии;
• гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - гигантские кондиломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности. У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая цервикальная интраэпителиаль-ная неоплазия в субклинической форме [3, 4].
Все клинические проявления объединены в три группы: 1) поражения слизистых оболочек половых органов -различные типы кондилом, карцинома и некондило-матозные поражения;
Рисунок. Аногенитальные кондиломы у беременных (из фотоархива авторов)
2) поражения кожи - обычные, плоские, подошвенные, некоторые другие виды бородавок и небородавчатые поражения;
3) поражения других слизистых оболочек - гортани, языка, пищевода, прямой кишки, бронхов, конъюнктивы и т.д.
Самый распространенный путь передачи инфекции -прямой контакт с кожным покровом или слизистыми оболочками больного человека или вирусоносителя при наличии микротравм у реципиента [5]. После проникновения ВПЧ вызывает выраженную клеточную пролиферацию эпителия слизистых оболочек и кожи. На месте внедрения вируса образуется разрастание клеток эпителия в виде разнообразных по форме и величине бородавок, папиллом, кондилом. Но нередко присутствие в коже и на слизистых оболочках ВПЧ не имеет никаких заметных проявлений, хотя вирус наличествует и легко передается половому партнеру и бытовым путем [5]. Длительность инкубационного периода болезни может быть разной - от месяца до года, но в среднем от 3 до 6 месяцев. В большинстве случаев (до 90%) в течение 6-12 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигни-зацией процесса (в зависимости от типа вируса). Известно, что латентные варианты ПВИ во время беременности могут переходить в субклинические и клинические формы: имевшиеся ранее папилломы или дисплазия шейки матки рецидивируют, аногенитальные кондиломы увеличиваются в размерах.
Внутриутробное инфицирование плода - важная проблема современного акушерства. Факт передачи ВПЧ от матери плоду известен давно. Проведено большое количество исследований, в ходе которых выяснилось, что ПВИ поражает не только саму женщину - существует риск вертикальной передачи данной инфекции плоду, что повышает актуальность данной темы [2]. Доказано, что пациентки с ВПЧ относятся к группе высокого риска развития гестационных и перинатальных осложнений, таких как фетоплацентарная недостаточность (80%), задержка внутриутробного роста (29%), угроза прерывания беременности (92%), преэклампсия (64%) [8].
Высокая частота распространения ПВИ у беременных обусловлена более частой ее диагностикой в связи с постановкой на учет, а также физиологической иммуносупрес-сией и возникающими пролиферативными процессами за счет гормональной перестройки организма. Развивающаяся после зачатия супрессия многофакторна и формируется как за счет продуктов эндокринной системы, так и за счет определенных изменений системных и местных иммунных
реакций, выработавшихся в процессе эволюции для защиты полуаллогенного плода от иммунной системы матери: отсутствие на клетках трофобласта классических антигенов системы HLA класса I и II, сдвиг функционального баланса Т-хелперов в сторону клеток 2-го типа и иммунорегулятор-ная роль плаценты, обеспечивающая своеобразный иммуно-супрессивный фон в организме матери [9].
Исследование, проведенное в 2018-2019 гг. в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), показало, что частота передачи ВПЧ от матери новорожденному у беременных с ПВИ составила 15,7% [10]. Также отмечено, что в группе с персистирующей ВПЧ массо-ростовые параметры новорожденных были ниже, чем в контрольной группе [10-12].
В исследовании Н.Ю. Катковой и соавт. получена прямая корреляция между длительностью безводного промежутка и вероятностью передачи ВПЧ новорожденному вне зависимости от способа родоразрешения [13]. Сделан вывод, что с целью снижения риска внутриутробного инфицирования при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток с ВПЧ следует избегать их продолжительности более 9 часов. Длительность безводного промежутка вне зависимости от метода родоразрешения не должна превышать 6 часов [11].
Метаанализ сводных литературных источников, включивший 2111 беременных женщин и их плодов, показал, что при доказанном инфицировании женщин ВПЧ увеличивается риск вертикальной передачи через родовые пути, поскольку вирусное заражение ребенка после вагинальных родов было значительно выше, чем при кесаревом сечении [11, 14].
Особую актуальность ВПЧ-инфекция и аногениталь-ные кондиломы приобретают во время беременности, хотя литературных данных об этом относительно немного.
Частота регистрации всех типов ВПЧ у беременных женщин составляет 30-65%, а типов высокого онкогенно-го риска - 20-30% [9]. Остроконечные кондиломы вульвы и влагалища выявлены при кольпоскопическом исследовании у 62% беременных с ВПЧ, наблюдаемых в МОНИИАГ [12]. У 5,3% обнаружены кондиломы в виде опухоли с почковидными сосочками, равномерно располагающимися по ее поверхности и образующими повторяющийся рисунок. У 9% беременных имелись гигантские кондиломы наружных половых органов и влагалища величиной до 7 см. Беременность активизирует не только генитальный папилломатоз, но и латентный папилломатоз гортани. Вирус, вызывающий папилломатоз гортани, обычно приобретается еще новорожденным ребенком либо в родах, либо вследствие инфекции in utero, поскольку обнаружен и у детей, рожденных с помощью операции кесарева сечения [3].
Отечественные авторы указывают, что 14,6% новорожденных от матерей с ВПЧ рождаются инфицированными. По данным анкетирования женщин во время гестации, аногенитальные кондиломы в 57% случаев сопровождаются зудом, в 44% - жжением, в 21% - образованием трещин, а также рядом психоэмоциональных нарушений, включая канцерофобию (57%), тревожность (82,7%). В целом снижение качества жизни при наличии кондилом половых органов отмечали более 93% беременных [11].
При выборе метода родоразрешения предпочтительны самопроизвольные роды, даже несмотря на наличие образований в области наружных или внутренних половых органов, которые имеются перед родами [15]. Кесарево сечение проводят беременным при наличии обширного кондиломато-за наружных половых органов, когда это препятствует родам через естественные родовые пути, или по совокупности с другими осложнениями и заболеваниями во время беременности. При исследовании околоплодных вод у женщин, которые страдают генитальными бородавками, и назофарингеальных аспиратов у рожденных ими детей определяются конкордант-ные типы вирусов. А кесарево сечение у беременных женщин с ПВИ в 5 раз снижает инфицированность ВПЧ детей и возникновение респираторного папилломатоза у них [10].
Стоит отметить, что не у всех пациентов, инфицированных ВПЧ, развивается клиническая картина кондилом, а в дальнейшем и онкопроцесс, что дополнительно свидетельствует о связи заболевания с состоянием иммунной системы и требует персонифицированного подхода к каждому пациенту [5, 6].
На сегодняшний день нет специфического лечения ПВИ. Частота рецидивов при любом способе лечения ано-генитальных кондилом достигает 25%. Лечение беременных должно осуществляться комплексно по индивидуально подобранным схемам, в соответствии с характером и степенью выявленных нарушений, с применением интерфероноте-рапии и деструктивных методов лечения, а также санацией влагалища с применением антибактериальных препаратов системного или местного действия.
В то же время применение многих иммуномоду-лирующих препаратов и деструктивных методов лечения ограничено во время беременности. Поэтому задача терапии - подавление распространения ПВИ и развития или прогрессирования диспластических процессов в шейке матке в период гестации.
Методом выбора для лечения остроконечных кондилом у беременных является радиоволновая терапия и применение химических коагулянтов (Солкодерм). Возможно применение лазерной терапии, электрокоагуляции, хирургического метода и криотерапии [15]. Предпочтительным методом с позиции онкогинекологии является радиоволновой метод, так как весь удаленный материал доступен гистологическому исследованию. Это принципиально отличает его от лазерной и криодеструкции, где вообще нет материала, и от электроножевого лечения, при котором происходит обугливание тканей. Удаление крупных остроконечных кондилом вульвы, влагалища и шейки матки проводится под местным обезболиванием радиохирургическим методом (8игдйгоп) с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощность 2-4 ед). Применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивает бесконтактный разрез ткани и позволяет удалять полиповидные образования бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования.
В связи с риском неблагоприятного воздействия на плод во время беременности противопоказан прием ци-тостатических препаратов, которые, обладая антипролифе-
ративной активностью, способствуют разрушению клеток, воздействуя как на поврежденные, так и на здоровые клетки.
В настоящее время накоплен определенный опыт по ведению беременных пациенток, инфицированных ВПЧ. Среди препаратов, зарегистрированных для применения при лечении папилломавирусной инфекции, активно используется ВИФЕРОН® - человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2Ь (ИФН-а2Ь) в сочетании с антиоксидантами - витаминами Е и С, который выпускается в виде мази, геля и суппозиториев. ВИФЕРОН® входит в список жизненно важных лекарственных средств, разрешен к применению у детей с рождения и у беременных с 14-й недели гестации. Хороший терапевтический эффект в виде повышения в 3 раза частоты элиминации вируса, регрессии плоскоклеточных интраэпи-телиальных поражений шейки матки низкой степени и снижения частоты инфицирования новорожденных достигается при использовании комбинированной схемы иммунокор-ригирующей терапии: локального применения препарата ВИФЕРОН® в форме геля для наружного и местного применения 36 000 МЕ/г в сочетании с системным применением препарата в виде ректальных суппозиториев (500 000 МЕ).
Высокоактивные антиоксиданты - витамин Е и аскорбиновая кислота, входящие в состав препарата ВИФЕРОН®, обладают мембраностабилизирующим эффектом, а также оказывают потенцирующее действие на выработку собственного интерферона, что не только приводит к предсказуемым клиническим результатам, но и обеспечивает увеличение межрецидивных промежутков. Одна из важных особенностей препарата - основа в виде масла какао - дает ряд следующих преимуществ: благодаря наличию в составе стеариновой кислоты данная форма препарата обладает превосходными скользящими свойствами, обеспечивая безболезненное и атравматичное введение; за счет наличия линолевой и олеиновой кислот препарат обладает противовоспалительным и ранозаживляющим действием, активизирует липидный обмен; полифенолы обладают противоаллергическим действием, при этом, в отличие от порошка какао, масло не содержит естественных аллергенов; быстро плавится, обусловливая отсутствие дискомфорта от наличия инородного тела в прямой кишке; обеспечивает быстрое всасывание всех компонентов суппозитория и, в отличие от различных синтетических жиров, обладающих дегидратирующими свойствами и высокой температурой плавления, не оказывает раздражающего действия.
Препарат ВИФЕРОН® (суппозитории ректальные) назначают по следующей схеме: по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней. В комплекс иммунотерапии у беременных с ПВИ, наряду с применением системных иммуномодуляторов (введение препарата ВИФЕРОН® суппозитории ректальные 500 000 МЕ), необходимо включать препараты локального действия - ВИФЕРОН® в виде геля 36 000 МЕ интравагиналь-но для стимуляции местного иммунитета начиная с 14 недель беременности и проводить повторные курсы в 22-24, 32-34 недели беременности; при аногенитальных кондиломах применять ВИФЕРОН® в виде геля 36 000 МЕ на пораженную область 5-6 раз в день в сочетании с суппозиториями ВИФЕРОН® по 500 000 МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней; при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки - гель
ВИФЕРОН® (36 000 МЕ) интравагинально 10 дней в сочетании с суппозиториями ВИФЕРОН® 500 000 МЕ ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней. Гелевая основа обеспечивает пролонгацию воздействия препарата, а вспомогательные вещества - стабильность специфической активности и надлежащую микробиологическую чистоту препарата [11, 16].
В исследовании А.П. Милованова и соавт. доказано, что лечение препаратом ВИФЕРОН® в свечах с 14-й недели беременности привело к резкому снижению фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), а также ИФН-у при восстановлении уровня ИФН-а в цервикально-вагинальных смывах. В данной работе главным результатом лечения препаратом ВИФЕРОН® стало почти трехкратное уменьшение морфологических эквивалентов хронической плацентарной недостаточности первой степени (с 83,3 до 26,6%), а также сокращение гемореологических нарушений (межворсинчатые кровоизлияния, мелкие фрагменты ретроплацентарных гематом) и увеличение компенсаторного ангиоматоза опорных, промежуточных и терминальных ветвей. В итоге раннее начало лечения ВПЧ-инфекции привело к частичному восстановлению созревания котиледонов плацент и заметному уменьшению морфологических эквивалентов хронической плацентарной недостаточности первой степени, а также достижению нормальной средней массы новорожденных [17].
ПВИ осложняет течение беременности, способствуя развитию угрозы прерывания, формированию фетоплацен-тарной недостаточности, многоводия, что неблагоприятно сказывается на состоянии плода. Лечение ПВИ у матери во время беременности рекомбинантным ИФН-а2Ь в комплексе с антиоксидантами позволяет уменьшить частоту осложнений беременности, предотвратить передачу ВПЧ от матери новорожденному, сократить частоту внутриутробной инфекции и перинатальных повреждений центральной нервной системы у новорожденных более чем в 2 раза. Исследования позволяют рекомендовать отечественный препарат ВИФЕРОН® для терапии ПВИ у беременных [11].
Адекватная терапия урогенитальной инфекции во время беременности, включающая патогенетически обоснованное назначение интерферонотерапии (ВИФЕРОН®), улучшает состояние шейки матки беременных, препятствует прогрессированию клинических проявлений ПВИ, снижает частоту гестационных осложнений, улучшает перинатальные исходы [18]. Лечение беременных с клиническими и субклиническими формами ПВИ с применением комбинированной терапии, в состав которой входит препарат ВИФЕРОН®, приводит к достоверному улучшению состояния местного иммунитета: повышению содержания ]$А, снижению уровня ФНО-а в 2,5 раза у беременных с кондиломами, повышению содержания 1дА в 4 раза и снижению уровня ФНО-а в 3 раза у беременных с ВПЧ высокого канцерогенного риска [19].
Согласно данным патентного изобретения коллектива отечественных авторов (Краснопольский В.И., Зарочен-цева Н.В., Малиновская В.В., Микаелян А.В., Кешьян Л.В.), техническими результатами применения комплексного препарата ИФН-а являются:
• отсутствие ВПЧ в плаценте у пациенток с ПВИ, которые получали терапию;
• профилактика фетоплацентарной недостаточности и внутриутробного инфицирования у беременных женщин с ПВИ;
• возросший объем компенсаторных реакций, таких как ангиоматоз терминальных ворсин, увеличение числа специализированных ворсин с тонким плацентарным барьером, а также расширение сосудов опорных ворсин, что означает адаптационное увеличение притока венозной крови от плода к плаценте и увеличение контакта ее с материнской кровью за счет тонких участков плацентарного барьера после курсового применения препарата ВИФЕРОН®;
• оптимизация гемостаза в межворсинчатом пространстве плацент, а также более полноценное созревание ворсин после курсового применения препарата ВИФЕРОН®.
Систематические обзоры и метаанализы показали, что вакцинация против ВПЧ эффективно предотвращает ВПЧ-инфекцию, а также предраковые поражения аногени-тального тракта и образование остроконечных кондилом у молодых женщин, но внедрять вакцинацию необходимо среди девочек-подростков 12-13 лет [20]. Проведение вак-цинопрофилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний в подростковом возрасте до сексуального дебюта дает возможность защиты от инфицирования ВПЧ с момента кои-тархе, что в свою очередь не оказывает отрицательного влияния на репродуктивные возможности женщины, снижает риск развития ВПЧ-ассоциированных заболеваний и возникновения осложнений во время беременности, а также предотвращает инфицирование новорожденных вирусом папилломы человека от ВПЧ-позитивных матерей.
Заключение
Проведенные исследования показывают высокую клиническую эффективность препарата группы ИФН-а2Ь. Препарат ИФН-а2Ь хорошо переносится и не вызывает аллергических реакций. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат ИФН-а2Ь (ВИФЕРОН®) в лекарственной форме суппозитории ректальные для лечения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин во время беременности.
Литература
1. Nyitray A.G., Iannacone M.R. The epidemiology of human papillomaviruses. Curr. Probl. Dermatol. 2014; 45 (1): 75-91.
2. Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е. Беременность, роды, состояние плода и новорожденного у матерей с па-пилломавирусной инфекцией. Современные проблемы науки и образования. 2018; 2: 22.
3. Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Алабердина М.В. Тактика ведения девочек-подростков с аногенитальными кондиломами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 3: 88-92.
4. Schneede P., Schlenker B. Anogenital warts and HPV-associated precancers: looking into the recently passed German S2k guideline. Urologe A. 2018; 57 (4): 453-457.
5. Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Самсыгина Г.А. и др. Папил-ломавирусная инфекция и ВПЧ-ассоциированные заболевания. Лечащий врач. 2017; 4: 56-62.
6. Файзуллина Е.В. Папилломавирусная инфекция: современная точка зрения на проблему. Практическая медицина. 2009; 5 (37): 58-64.
7. Клинические рекомендации РОДВК по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и уроге-нитальными инфекциями. М.: Деловой Экспресс, 2019; 1: 112.
8. De Freitas L.B., Pereira C.C., Merçon-de-Vargas P.R., Spano L.C. Human papillomavirus in foetal and maternal tissues from miscarriage cases. J. Obstet. Gynaecol. 2018; 38 (8): 1083-1087.
9. Юнусова Е.И., Данилова О.В., Юсупова Л.А. и др. Папилломавирусная инфекция и беременность. Особенности диагностики и тактики ведения. Лечащий врач. 2018; 5: 56.
10. Бочарова И.И., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. и др. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у матерей с па-пилломавирусной инфекцией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019; 18 (3): 71-78.
11. Информационно-методическое письмо «ВПЧ-ассоцииро-ванные заболевания шейки матки, вульвы и влагалища у беременных». 2020. С. 14-15.
12. Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Малиновская В.В. и др. Папилломавирусная инфекция у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 11 (6): 75-78.
13. Каткова Н.Ю., Кабатин Н.А., Качалина О.В. Внутриутробное инфицирование при папилломавирусной инфекции у беременных. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 1: 32-37.
14. Кабатин H.A., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции. Вестник РГМУ 2013; 2: 156-159.
15. Баранов А.А., Плакида А.В., Намазова-Баранова Л.С. и др. Анализ экономического и социально-демографического бремени ВПЧ-ассоциированных заболеваний и экономической эффективности вакцинации против ВПЧ в России. Педиатрическая фармакология. 2019; 16 (2): 101-110. Зароченцева Н.В., Малиновская В.В., Торшина З.В. Особенности иммунокорригирующей терапии у беременных с па-пилломавирусной инфекцией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 3: 57-63.
Милованов А.П., Выжлова Е.Н., Зароченцева Н.В. и др. Противовоспалительный эффект препарата ВИФЕРОН при хронической папилломавирусной инфекции беременных женщин по данным морфометрии плацент. Клиническая и экспериментальная морфология. 2017; 2 (22): 29-32.
18. Данилова Е.В., Серова О.Ф., Царегородцева М.В., Шутикова Н.В. Влияние вакцинопрофилактики против ВПЧ на состояние местного и общего иммунитета у беременных. Лечащий врач. 2016; 8: 54.
19. Торшина З.В. Особенности местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией и возможности иммунокорригирующей терапии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2014. 23 с.
20. Osmani V., Klug S.J. HPV vaccination and the prevention of genital warts and precancerous lesions-current evidence and evaluation. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2021; 64 (5): 590-599.
16.
17.
