CC BY
262
Анизакидоз - нарастающая социальная проблема
В. П. Сергиев1, В. В. Горохов2
1 НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины
им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ГНУ «Всероссийский научно-исследовательский институт гельминтологии им. К.И. Скрябина» Россельхозакадемии, Москва
Анизакидоз - патология желудочно-кишечного тракта паразитарной природы. Клинические проявления включают боли в животе, рвоту. Заражение происходит в результате употребления в пищу термически необработанной морской рыбы, содержащей
личинок гельминтов-анизакид. Диагноз устанавливается с помощью гастродуоденоскопии на основании обнаружения личинок нематод, внедрившихся в слизистую оболочку пищевода, желудка или тонкой кишки.
Ключевые слова:
анизакиды, кальмары, морская рыба, патология желудочно-кишечного тракта, редкие гельминтозы, сельдяные черви
Anisacidosis - an accruing social problem
V.P. Sergiyev1, V.V. Gorokhov2
JE.I. Martsinovsky Institute of Medical Parasitology and Tropical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 2All-Russian Research Institute of helminthology of K.I. Scryabin, Russian Agricultural Academy, Moscow
Anisakiasis - parasitic disease of human GI tract manifested by cramping abdominal pain and vomiting, that resulted from ingestion of uncooked marine fish
containing larval ascaridoid nematodes. Diagnosis made by gastroscopic examination and recognition of small larvae invading the mucosa of GI tract.
Key words:
anisakidae, calamaries, sea-fish, GIT pathology, rare helminthiasis, herring worms
Анизакидоз (болезнь сельдяных червей) вызывается паразитированием личиночных стадий нематод семейства Anisakidae в желудочно-кишечном тракте человека и сопровождается схваткообразными болями в кишечнике, напоминающими симптомы острого аппендицита и острого энтерита, тошнотой, рвотой, кашлем.
Заражение человека происходит при употреблении в пищу морской рыбы и моллюсков, содержащих инвазионные стадии этих паразитов.
Впервые данная патология была диагностирована в Голландии в 1955 г. Причиной ее развития послужило употребление в пищу малосольной сельди [2]. К настоящему времени зарегистрированы сотни и тысячи заболевших в странах Европы, Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии [9]. Заболеваемость людей имеет стойкую тенденцию к росту по мере увеличения потре-
бления в пищу морских рыб, креветок, кальмаров, осьминогов и других продуктов моря [5, 8].
Несколько сот случаев анизакидоза человека было описано в Японии. Регистрация больных наблюдается и в других азиатских странах: Южная Корея, Тайвань. В прошлом большое число больных выявлялось в Голландии. С 1950-х гг. спорадические заболевания регистрируются в Англии, Бельгии, Скандинавии, Франции и других странах Западной Европы [8]. Увеличивается заболеваемость анизакидозом в США и на тихоокеанском побережье Латинской Америки [9]. В последние годы все чаще публикуются сообщения о диагностировании новых случаев анизакидоза в России [6].
Увеличение экстенсивности и интенсивности инвазии рыб часто опосредованно связаны с антропопрессией: перелов отдельных видов и популяций, загрязнение от-
57
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
дельных районов океана. В Северном море за 8 лет наблюдений инвазированность рыб личинками анизакид увеличилась в 8 раз. Некоторые виды рыб поражены на 50% [2]. Личинки анизакид празитируют и в съедобных частях тела промысловых моллюсков - кальмаров. Пораженность кальмаров Тихого океана достигает 28%, в Беринговом море экстенсивность инвазии кальмаров выше [2, 8, 9]. С развитием глобализации и расширением мировой торговли инвазированные личинками анизакид морепродукты в настоящее время могут быть легко доставлены в любую точку земного шара.
В связи с ростом численности населения Земли и ограниченности возможности значительного увеличения продуктивности животноводства получит дальнейшее развитие промышленное выращивание обитателей водной среды, преимущественно рыб и морских молюсков (аква-, мари- и конхи культура) [2, 3]. В то же время по мере расширения марикультуры будет увеличиваться значимость морских паразитов в патологии человека, особенно в странах, где широко распространено употребление в пищу сырых или полусырых даров моря.
Экономическая значимость проблемы анизакидоза связана с необходимостью выбраковки значительных объемов продукции, выработанной из морской рыбы, моллюсков и ракообразных, содержащей личинок анизакид.
Из большого числа видов Anisakidae патогенными для человека являются анизакиды родов Anisakis, СвпШсесит, Pseudoterranova и Hysterothyíacium, у которых промежуточными хозяевами выступают морские рыбы и беспозвоночные [2, 5]. В организме человека личинки анизакид могут линять, но развития в половозрелую форму взрослого паразита не происходит.
Личинки анизакид проникают в организм человека при употреблении в пищу сырых или полусырых инва-зированных морских рыб и морепродуктов: кальмаров, осьминогов, креветок [5, 6]. Освоение населением России кулинарных традиций Японии, Кореи, Китая и других стран Юго-Восточной Азии, где многие традиционные блюда готовятся из сырой или полусырой рыбы, кальмаров и других моллюсков, ракообразных и других морских животных, употребление в пищу сырой или прошедшей недостаточную обработку солью, уксусом или копчением рыбы, икры-«пятиминутки», практикующееся у населения Российского Севера и Дальнего Востока, а также в ряде стран Северной Европы, создают реальную опасность для распространения в стране анизакидоза [7].
Риск заражения анизакидозом увеличивается параллельно росту популярности экзотических восточных блюд из сырых морепродуктов, таких как суси (суши), сацими, хе, тела, наряду с блюдами из слабосоленой и слабомаринованной морской рыбы. Латиноамериканское блюдо севиче также представляет опасность [4, 7].
Особенно опасны рыбы, которые не были выпотрошены непосредственно после вылова, так как после гибели рыбы происходит активная миграция личинок анизакид из кишечника в съедобные части рыбы [2, 5].
Заглоченные с морепродуктами живые личинки анизакид активно внедряются головным концом в слизистую
и подслизистую оболочки гастроинтестинального тракта человека на всем протяжении от глотки до толстой кишки. Наиболее частая локализация личинок анизакид у стенки желудка и слизистой тонкой кишки. На месте внедрения личинок развивается воспаление, сопровождающееся эозинофильной инфильтрацией, отеком, изъязвлением и геморрагиями. В дальнейшем возможно возникновение гранулемы, некроза и перфорации кишечной стенки. Редко выявляется миграция личинок анизакид в желчный пузырь, протоки печени и поджелудочной железы [1].
Инкубационный период составляет 1-12 ч при прикреплении личинки к стенке желудка и 7-14 дней при кишечной локализации паразита [2, 6]. Как правило, личинки сохраняются прикрепленными к слизистой или подслизистой оболочке кишечного тракта в течение нескольких дней или недель. Однако симптомы заболевания могут наблюдаться на протяжении месяцев и даже лет. Локальные гранулемы часто сохраняются и после гибели паразита [8, 9].
Клинические проявления анизакидоза у человека варьируют от отсутствия симптоматики при нахождении личинки в просвете кишечника до тяжелого, иногда летального заболевания. Течение заболевания может быть острым, подострым или хроническим. Симптомы болезни зависят от места прикрепления паразита к кишечной стенке.
При желудочной локализации (наиболее частая форма заболевания) возникают сильная боль в эпигастрии, тошнота, рвота, иногда кровавая рвота. В отдельных случаях заболевание сопровождается лихорадкой и кишечными высыпаниями по типу крапивницы. Кишечный анизаки-доз обычно ассоциируется с болями в правом нижнем крадранте живота. Возможно возникновение симптомо-комплекса острого живота, непроходимости кишечника, изъязвления и кровотечения. К серьезным осложнениям кишечного анизакидоза относятся прободение кишечной стенки и попадание кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. При ретроградной миграции личинок анизакид из желудка в пищевод возникают боль и раздражение в горле, кашель [2, 9].
Диагноз «анизакидоз» устанавливается на основании обнаружения гельминтов длиной 2-4 см, прикрепленных к стенке пищевода, желудка или кишечника при контрастной рентгенографии и эндоскопии или при исследовании резецированных при хирургических операциях участков желудка и кишечника. Обнаружение при гастроскопии отека слизистой оболочки с множественными точечными эрозиями также позволяет заподозрить анизакидоз [1, 4].
Клиническая картина анизакидоза может проявляться лейкоцитозом и эозинофилией. При копроскопии личинки или яйца анизакид не обнаруживаются. Идентификация паразита до рода и вида возможна при исследовании личинок, удаленных при эндоскопии или хирургическом вмешательстве.
При гастритической форме анизакидоз дифференцируют от язвенной болезни, гастрита, панкреатита, холецистита и опухолей. При кишечной форме исключают аппендицит, дивертикулит, опухоли, колит и энтероколит.
58
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
#
Лечение анизакидоза проводится хирургическим путем. Возможно удаление личинок с помощью эндоскопа. При эндоскопической экстракции личинок часто головной конец или часть оболочки паразита, внедрившиеся в кишечную стенку, невозможно удалить, что в дальнейшем может привести к развитию гранулемы. Хирургическое вмешательство необходимо при развитии кишечной непроходимости и прободении кишечника [1].
Профилактика анизакидоза связана с недопущением к употреблению в пищу зараженной морепродук-ции. В соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил и нормативов «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» [5] не допускаются в реализацию рыба, моллюски, ракообразные и продукты их переработки, содержащие живые гельминты, опасные для здоровья человека и животных. Такая продукция переводится в разряд «непригодной» или «условно годной». «Условно годная» рыбная продукция допускается в переработку и реализацию только после обеззараживания. Районы промысла (бассейны) и семейства морских гидробионтов - потенциальных носителей личинок анизакид, опасных для здоровья человека, перечислены в СанПиН 3.2.51333-03 [5].
С целью предупреждения заражения человека анизаки-дами в обязательном порядке проводится контроль морепродуктов на зараженность личинками анизакид. Для этой цели исследуют различные части морепродуктов на просвет, в компрессориях (по аналогии с рихинеллоскопией) или биохимическим методом (метод переваривания) с использованием искусственного желудочного сока [2, 5].
Личинки анизакид локализуются в полости тела, на поверхности или внутри различных внутренних органов, в мускулатуре рыб. Личинки патогенных анизакид могут быть в свернутом состоянии (форма спирали или широкого кольца) или вытянутыми, внутри полупрозрачных капсул (цист) или без них. Цисты имеют, как правило, поперечник 3,5-5 мм и толщину 1-1,5 мм (A. simplex). Извлеченная из цисты личинка имеет длину до 4 см и толщину 0,4-0,9 мм. Личинки анизакид, которые не инцистируют-ся (P. dicipiens), имеют длину от 1,5 до 6 см [5, 8].
После вылова рыбы личинки анизакид активно проникают из кишечника в те участки морепродуктов, которые предназначены на продажу, поэтому потрошение
В.П. Сергиев, В.В. Горохов АНИЗАКИДОЗ - НАРАСТАЮЩАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
и очистка рыбы и моллюсков в максимально короткие сроки после вылова резко снижают вероятность инфици-рованности участков морепродуктов, предназначенных на продажу [2, 5].
Обеззараживание от личинок анизакид возможно замораживанием и нагреванием. В солевых и уксусных растворах, используемых для приготовления рыбы, личинки анизакид могут сохраняться в течение дней и месяцев. Не все виды копчения приводят к обеззараживанию паразитов [5].
Морская рыба, ракообразные, моллюски, земноводные и пресмыкающиеся, содержащие живых личинок анизакид, обеззараживаются после достижении температуры -18 °С в теле рыбы через 14 сут; при -20 °С в течение 24 ч и последующего хранения рыбы в течение 7 сут при температуре не выше -18 °С; при -30 °С в течение 10 мин. Личинки анизакид погибают в кальмарах при температуре тела моллюска: -40 °С за 40 мин; -32 °С - за 69-90 мин и -20 °С - за 24 ч [5].
Вымораживание рыбы при -20 °С в течение 60 ч тоже не приводит к гибели всех видов анизакид [5]. Для тех видов рыбы, которые не подвергаются термической обработке, в США и Голландии рекомендуется вымораживание при -20 °С в течение 5 сут [2].
При невозможности обеспечить режимы замораживания, гарантирующие обеззараживание рыбной продукции, последнюю необходимо использовать для пищевых целей только после термической обработки или стерилизации (консервы).
Личинки анизакид хорошо переносят повышение температуры до +45 °С. При +60 °С и выше они погибают в течение 10 мин [9]. В связи с этим изготовление копченой рыбопродукции при температуре от +45 до +60 °С из сырья морского происхождения, не подвергнутого предварительному замораживанию, не гарантирует ее обеззараживание от личинок анизакид [5].
Быстро и полностью личинки анизакид погибают при варке и жарке рыбы.
На данный момент нет данных о существовании патогенных для человека личинок анизакид, найденных в пресноводных рыбах, экологически не связанных ни с морской акваторией, ни с зоной осолонения устьевых участков рек [5].
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Сергиев Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой тропической медицины и паразитарных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Телефон: (499) 246-80-49
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
59
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородова Э.И., Чернявская Г.М., Плеханова Е.В. и др. Клинико-эндоскопическое состояние пищевода у больных бронхиальной астмой в сочетании с хроническим описторхозом // Мед. паразитол. - 2009. - № 2. - С. 19-24.
2. Горохов В.В., Сергиев В.П., Романенко Н.А. Анизаки-доз как нарастающая экологическая и социальная проблема // Мед. паразитол. - 1998. - № 4. - С. 50-54.
3. Гузеева М.В., Гузеева Т.М. Редкие гельминтозы // Мед. паразитол. - 2011. - № 2. - С. 53-59.
4. Остапенко Н.А., Гузеева Т.М. Современная ситуация по биогельминтозам в Ханты-Мансийском автономном округе // Мед. паразитол. - 2013. - № 4. - С. 47-51.
5. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. Санитарно-
эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 3.2.1333-03. - М.: Минздрав России, 2003. - 67 с.
6. Сергиев В.П. Атлас клинической паразитологии и тропической медицины. - М.: КМК, 2010. - 284 с.
7. Тумольская Н. И., Завойкин В.Д., Мазманян М. В. и др. Туризм, завозные паразитозы и их профилактика // Мед. паразитол. - 2012. - № 4. - С. 3-7.
8. Manson's Tropical Diseases. - Saunders Elsevier. Int. ed., 2009. - P. 1671-1673.
9. Wilson M.E. A World Guide to Infections. Diseases, Distribution, Diagnosis. - New York: Oxford University Press, 1991. - P. 433-434.
#
60
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
