CC BY
137
УДК616.72+616.13/.137-007-094]-07-085-092 DOI: 10.22141/2224-1507.7.2.2017.108698
Синяченко О.В., Егудина Е.Д., Ханюков А.А., Ермолаева М.В.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
Ангиопатия при ревматоидном артрите
For cite: Bol', Sustavy, Pozvonochnik. 2017;7:61-6. doi: 10.22141/2224-1507.7.2.2017.108698
Резюме. Актуальность. Среди всех болезней ревматологического профиля на долю ревматоидного артрита (РА) приходится 3 % случаев, причем численность таких больных растет. Для РА характерно системное поражение сосудов (ангиопатия), характеризующееся по международной Чэпел-Хиллской классификации как «васкулит, связанный с системным заболеванием». Цель работы: улучшить качество диагностики, установить новые звенья патогенеза и выделить прогностические критерии течения поражения сосудов при РА. Материалы и методы. Под наблюдением находился 131 больной РА. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2, минимальная, умеренная и высокая степени активности заболевания — соответственно 1 : 2 : 1, средний возраст обследованных пациентов составил 45,70 ± 1,02 года, длительность клинической манифестации — 9,40 ± 0,68 года, I, II, III и IV стадии диагностированы у 8, 40, 34 и 19 % от числа больных соответственно. Выполняли эхокардиографию, сонографию и ультразвуковую допплерографию сосудов, биомикроскопию конъюнктивы, морфологическое исследование нефробиоптатов, определяли интегральные индексы клинической и инструментальной сосудистой патологии. Результаты. Системная ангиопатия наблюдалась у 61 % от числа больных РА, чаще в случаях высокой степени активности при наличии остеопороза, при этом развитие васкулита кожи и периферической вазонейропатии было тесно связано с уровнем в сыворотке крови антител к циклическому цитруллиновому пептиду, который, наряду с концентрацией С-реактивного протеина, обладает негативной прогностической значимостью в отношении сосудистой патологии. Появление дигитального артериита определяется активностью суставного синдрома, гломерулонефрита — высоким содержанием в крови циркулирующих иммунных комплексов, а наличие ангиопатии отражает повышение давления в малом круге кровообращения. Выводы. У больных РА развивается мезангиопролиферативный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит в соотношении 2 : 1 с закономерным тубулоинтерстициальным компонентом и депозицией иммуноглобулинов и компонентов комплемента (в строме ^ клубочках ^ канальцах ^ сосудах), при этом структурные изменения сосудов почек тесно связаны с клинико-инструментальными проявлениями системной ревматоидной ангиопатии. Показатели в крови C-реактивного протеина более 25 мг/л и противоцитруллиновых антител более 40 Е/мл являются прогнознегативными критериями в отношении системной сосудистой патологии и повреждений стромы почек, а тяжелые изменения почечных канальцев относятся к факторам риска высоких темпов прогрессирования суставного синдрома. Ключевые слова: артрит ревматоидный; ангиопатия; клиника; патогенез
боль.
суставы. позвоночник
Введение
Ревматоидный артрит (РА) входит в группу системных аутоиммунных ревматических заболеваний [5—7], а среди всех болезней ревматологического профиля на его долю приходится примерно 3 % [10], причем численность таких больных повсеместно растет [8]. Одним из основных проявлений РА является поражение сосудов (ангиопатия) [2—4], которое по международной Чэпел-Хиллской классификации характеризуется как «васкулит, связанный с системным заболеванием» и клинико-патогенетические особенности которого изучены недостаточно [1, 9].
Цель исследования: улучшить качество диагностики, установить новые звенья патогенеза и выделить прогностические критерии течения поражения сосудов при РА.
Материалы и методы
Обследован 131 больной РА в возрасте от 18 до 69 лет (в среднем 45,70 ± 1,02 года), среди которых было 26,0 % мужчин и 74,1 % женщин. Длительность заболевания составила 9,40 ± 0,68 года, I степень его активности установлена в 26,7 % наблюдений, II — в 42,8 %, III — в 30,5 %. Показатель активности артрита для 28 суставов (DAS) составил 4,50 ± 0,10 отн. ед.; I, II, III и IV рентгенологические стадии патологического процесса констатированы соответственно в 7,6, 39,7, 33,6 и 19,1 % случаев; серопозитивность по ревматоидному фактору (RF) на момент обследования — в 55,7 %, по антителам к циклическому цитруллиновому пептиду (аССР) — в 82,5 % случаев. Висцеральная системная форма болезни имела место у 25,9 % от числа больных, эйтонический тип вегетативной нервной
© «Боль. Суставы. Позвоночник», 2017 © «Pain. Joints. Spine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Синяченко Олег Владимирович, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, Донецкий национальный медицинский университет, ул. Привокзальная, 27, г. Лиман, Донецкая обл., 84404, Украина; e-mail: synyachenko@ukr.net For correspondence: Oleh Syniachenko, Corresponding member of NAMS of Ukraine, MD, PhD, Professor, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: synyachenko@ukr.net
системы обнаружен в 72,5 % наблюдений, симпато-тонический — в 18,3 %, ваготонический — в 9,2 %, вегетативный индекс (ВИ — логарифм квадратиче-ского индекса Кердо) составил 5,00 ± 0,17 усл. ед. Средние показатели индекса Лансбури (LI) составили 131,40 ± 4,46 балла, интегральной тяжести артрита (SAI) — 89,00 ± 1,85 отн. ед., темпов его прогрессирова-ния (PAI) — 1,80 ± 0,20 отн. ед., параметров RF в крови — 15,20 ± 2,04 мЕ/мл, aCCP — 24,30 ± 1,01 Е/мл, С-реактивного протеина (CRP) — 14,30 ± 0,71 мг/л, иммуноглобулина (Ig) G — 17,20 ± 0,26 ммоль/л, IgM — 2,40 ± 0,04 ммоль/л, циркулирующих иммунных комплексов (CIC) — 131,50 ± 5,37 усл. ед. Системный остеопороз выявлен у 74,1 % от числа больных, тендовагиниты — у 42,0 %, спондилопатия — у 38,9 %. Проанализирован характер изменений сосудов в не-фробиоптатах 17 больных РА (5 мужчин и 12 женщин) с хронической болезнью почек (ревматоидный гло-мерулонефрит) в возрасте от 32 до 68 лет (в среднем 50,10 ± 2,33 года). Из анализа были исключены пациенты с вторичным АА-амилоидозом почек.
SAI рассчитывали по формуле: SAI = х DAS. В свою очередь, DAS определяли по формуле: DAS = = [(VR7 х 0,54) + (J х 0,065) + (lnQ х 0,33) + 0,224] х х 1,072 + 0,94, где RI — индекс Ричи, J — число болезненных суставов, Q — скорость оседания эритроцитов. PAI
оценивали по формуле: PAI — [(Rg)2 + S]: Т, где Rg — рентгенологическая стадия болезни, S — сумма рентге-носонографических признаков суставного синдрома, T — продолжительность клинической манифестации заболевания. Определяли интегральный инструментальный индекс сосудистой патологии (Y). При этом каждый средний показатель у больного < М + SD оценивали в 1 балл, М + SD -о- M + 2SD — в 2 балла, М + 2SD о M + 3SD — в 3 балла, > М + 3SD — в 4 балла. Рассчитывали Y на одного больного по формуле: Y — (A + 2B + 3C + 4D): E, где A, B, C, D -число больных с 1, 2, 3 и 4 баллами соответственно, E — число показателей. Среди клинических признаков ангиопатии у больных РА учитывали наличие кожной пурпуры, синдрома Рейно, телеангиэктазий, капилля-ритов кистей и стоп, дигитального артериита, увеита, хейлита, лейкоцитокластической энантемы, антифос-фолипидного синдрома (АФЛС), дисциркуляторной энцефалопатии, периферической вазонейропатии, гломерулонефрита, артериальной периферической и легочной гипертензии. Изучали интегральный индекс клинической тяжести течения сосудистой патологии заболевания (W) по формуле: W — (S : N) х VS, где S — сумма баллов всех клинических признаков заболевания, N — число признаков, S — степень активности заболевания.
Больным выполняли эхокардиографию («Acuson-Aspen-Siemens», Германия и «HD-11-XE-Philips», Нидерланды), рентгенологическое исследование суставов («МиШх-Сотрай^етеш», Германия), сонографию сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (сканер «Envisor-Philips», Нидерланды), ультразвуковую допплерографию сосудов (ангио-граф «Aplia-XG-Toshiba», Япония), биомикроскопию
сосудов конъюнктивы (щелевая лампа «Haag-Streit-Bem-900», Швейцария). Определяли среднее давление в легочной артерии (ЛАД), периферическое и легочное сосудистое сопротивление (соответственно ПСС и ЛСС), интравазальный (ИВИ), общий вазальный (ОВИ) и экстравазальный индексы (ЭВИ), исходный диаметр плечевой артерии (ДИ), степень вазодила-тации (ВД), диаметр во время вазодилатации (ДВ) и индекс сосудистого напряжения (ИСН) по формуле: ИСН = ПСС: \[ВД. Сосудистый вегетативный индекс (СВИ) оценивали по формуле: СВИ = ВИ х ПСС.
С помощью анализатора «Olympus-AU-640» (Япония) исследовали в сыворотке крови уровни RF, CRP, IgG, IgM и CIC, иммуноферментным методом (ридер «PR2100 Sanofi diagnostic pasteur», Франция) изучали содержание aCCP. Нефробиопсию выполняли на фоне атаралгезии под контролем ультразвукового исследования почки. Использовалась методика True Cut («настоящего среза») с применением высокоскоростного пистолета «Biopty-Bard», а гистологические срезы тканей почек окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим (на гликопротеиды) и по Ван Гизону (коллагеновые и эластические волокна), ставилась PAS-реакция. Кроме того, использовали иммуноферментный (с пероксидазной меткой) и им-мунофлюоресцентный методы исследования тканей почек. Оценивали отложения IgA, IgG, IgM, C3- и Cq1-компонентов комплемента (микроскопы «Olympus-AX40» и «Olympus-AX70-Provis», цифровая видеокамера «Olympus-DP50»). При иммуногистохимическом исследовании с вышеуказанными маркерами изучали 30 полей зрения. Поражение сосудов и других почечных структур (клубочков, канальцев, стромы) оценивали в баллах (от 0 до 3). При этом подсчитывали средний показатель повреждений (J) по формуле: J = (a + 2b + 3c) : (a + b + c + d), где a, b, c — число больных с 1, 2 и 3 баллами соответственно, а d — число больных с отсутствием данного признака.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена путем компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения (M), их стандартные отклонения (SD) и ошибки, коэффициенты параметрической корреляции Пирсона и непараметрической Кендалла, критерии дисперсии Брауна-Форсайта, Уилкоксона-Рао, множественной регрессии, различий Стьюдента и Макнемара-Фишера, достоверность статистических показателей.
Результаты
У 61,1 % от числа больных РА установлен интегральный синдром ангиопатии. Эти пациенты включены в основную группу обследованных, а остальные 38,9 % составили контрольную группу. Однофак-торный дисперсионный анализ Брауна — Форсайта и непараметрический корреляционный Кендалла выявили, что ангиопатия при РА прямо связана
с висцеральной формой болезни, наличием системного остеопороза и уровнем CRP. В связи с этим можно считать, что показатель в крови CRP > 24 мг/л (> M + SD больных РА с ангиопатией) является про-гнознегативным критерием в отношении сосудистой патологии.
По данным критерия Макнемара-Фишера, в основной группе больных была большей активность патологического процесса, но меньшей — степень костно-суставной деструкции (рентгенологической
PAI
CIC
SAI
□ Основная Контрольная
CRP
aCCP
IgM
DAS
IgG
Рисунок 1. Отличия клинико-лабораторных показателей у больных РА основной группы с ангиопатией от аналогичных в контрольной группе, которые приняты за 100 %
□ Основная I" Контрольная
Рисунок2. Отличия показателей инструментальной диагностики сосудистой патологии у больных РА основной группы с ангиопатией от аналогичных в контрольной группе, которые приняты за 100 °%
Примечания: ВД — степень вазодилатации, ДВ — диаметр во время вазодилатации, ДИ — исходный диаметр плечевой артерии, ИВИ — интравазальный индекс, ИСН— индекс сосудистого напряжения, ЛАД — среднее давление в легочной артерии, ЛСС — легочное сосудистое сопротивление, ОВИ — общий вазальный индекс, ПАД — периферическое артериальное давление, ПСС — периферическое сосудистое сопротивление, ЭВИ — экстравазаль-ный индекс.
стадийности) РА. Пациенты обеих групп не отличались между собой частотой серопозитивности по RF и аССР. Необходимо отметить, что в случаях наличия ангиопатии в 2,7 раза чаще диагностировали висцеральную форму РА и на 30 % достоверно чаще выявляли остеопороз.
Гломерулонефрит диагностирован у 26,3 % от числа больных, увеит — у 23,8 %, периферическая нейропатия и легочная гипертензия (среднее давление > 15 мм рт.ст.) — соответственно у 21,3 %, поражение кожи — у 20,0 %, синдром Рейно — у 18,8 %, артериальная гипертензия (среднее давление > 115 мм рт.ст.) — у 16,3 %, дигитальный артериит — у 12,5 %, АФЛС — у 8,8 %, дисциркуляторная энцефалопатия — у 6,3 %. Показатель W был равен 12,70 ± 0,46 отн. ед., а среднее количество сосудистых признаков на одного больного — 1,760 ± 0,101 абс. ед. Основная группа больных РА с ангиопатией отличалась от контрольной достоверно большими (на 17 %) показателями DAS, уровнем в крови aCCP (на 22 %), концентрацией CRP (на 25 %), IgG и IgM соответственно (на 9 %) (рис. 1).
У больных РА основной группы показатели периферического артериального давления (ПАД) составили 104,40 ± 1,28 мм рт.ст., ЛАД — 13,00 ± 0,34 мм рт.ст., ЛАД/ПАД — 12,50 ± 0,34 %, ПСС — 2,40 ± 0,08 дин х х с х см-8, ЛСС — 232,90 ± 8,12 дин х с х см-5, ЛСС/ПСС — 10,80 ± 0,53 %, СВИ — 11,70 ± 0,66 отн. ед., ИВИ — 2,10 ± 0,07 балла, ОВИ — 8,20 ± 0,20 балла, ЭВИ — 5,10 ± 0,16 балла, ДИ — 4,30 ± 0,03 мм, ВД — 15,10 ± 0,72 %, ДВ — 5,50 ± 0,04 мм, ИСН — 1,00 ± ± 0,072 отн.ед. По сравнению с контрольной группой (рис. 2) оказались достоверно большими — на 14 % — значения ЛАД и на 9 % — уровень соотношения ЛАД/ПАД.
Обсуждение
По данным дисперсионного анализа Брауна-Форсайта и непараметрического корреляционного анализа Кендалла, обнаружена связь с содержанием аССР в крови тяжести поражения кожи и периферической нервной системы, с параметрами DAS — развития дигитального артериита, с концентрацией С1С — гло-мерулонефрита. У 31,3 % от числа больных основной группы обнаружены изменения аорты, у 11,3 % — общих сонных артерий, у 5,0 % — внутренних сонных артерий, на степень сужения которых оказывает дисперсионное влияние тяжесть течения суставного процесса. Показатель ЛАД/ПАД прямо зависит от параметра DAS, СВИ — от содержания в крови CRP, ОВИ — от уровня RF. Значения DSI и W прямо коррелируют между собой, при этом существует достоверное дисперсионное влияние Брауна-Форсайта на уровень W концентраций в крови аССР, IgG и IgM. Имеет место прямая корреляция Пирсона значений W с содержанием в крови аССР. C учетом представленных данных можно считать, что показатель аССР > 40 Е/мл (> M + SD больных с ангиопатией) является фактором риска при РА развития тяжелых сосудистых расстройств.
IgA IgG IgM C3 Clq
Строма
IgA IgG IgM C3 Clq
Клубочки
I
IgA IgG IgM C3 C1q
Канальцы
IgA IgG IgM C3 C1q
Сосуды
Рисунок 3. Частота иммунных депозитов в структурах почек (черный цвет) от общего числа обследованных больных РА
Соотношение мезангиопролиферативного и ме-зангиокапиллярного вариантов ревматоидного гло-мерулонефрита составило 2 : 1. Э клубочков был равен 0,70 ± 0,058 отн. ед., стромы — 1,240 ± 0,067 отн. ед., канальцев — 0,830 ± 0,079 отн. ед., сосудов — 0,430 ± ± 0,050 отн. ед. В интерстиции, клубочках, канальцах, сосудах отмечалась частота локализации иммунных депозитов, достоверность отличий которой подтвердил непараметрический анализ Макнемара — Фишера. Соотношение отложений IgA, IgG, ^М, С3 и C1q в клубочках составило 8 : 7 : 7 : 3 : 1, в строме —
3 : 3 : 3 : 2 : 1, канальцах — 2 : 3 : 1 : 2 : 1, сосудах —
4 : 4 : 1 : 1 : 1.
По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, на морфологические признаки поражений сосудов оказывает влияние серопозитивность болезни по RE Для оценки влияния отдельных факторов течения РА на те или иные морфологические сосудистые признаки гломеруло-нефрита, мы отобрали параметры, которые одновременно соответствовали достоверным критериям дисперсионного анализа Брауна — Форсайта и непараметрического корреляционного анализа Кен-далла. Оказалось, что от длительности заболевания прямо зависит фибриноидное набухание сосудистой стенки, от стадии РА — гиалиноз артериол, от серо-позитивности по аССР — депозиция IgG в сосудах. Показатель J сосудов прямо коррелирует с длительностью заболевания, рентгенологической стадией артрита и наличием тендовагинитов, что демонстрирует анализ Кендалла. Как показывает критерий Брауна — Форсайта, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации сосудов оказывает прямое воздействие на параметры ПСС, а с выраженностью депозиции ^М в сосудах обратно соотносится скорость клубочковой фильтрации.
Дополнительно проанализированы взаимоотношения морфологических признаков васкулопатии в почках с общими клинико-инструментальными признаками состояния сосудистой патологии. Так, от
показателя ДИ зависит уровень фибриноидного набухания стенок артериол, от ИСН — формирование ар-териолосклероза, от ВИ — пролиферация сосудистого эндотелия, от СВИ — лимфогистиоцитарная инфильтрация и депозиция IgA.
Выводы
1. Системная ангиопатия наблюдается у 61 % от числа больных РА, чаще в случаях высокой степени активности висцеральной формы с наличием остеопороза.
2. Развитие васкулита кожи и периферической ва-зонейропатии тесно связано с уровнем в сыворотке крови аССР, который наряду с концентрацией CRP обладает негативной прогностической значимостью в отношении сосудистой патологии, при этом появление дигитального артериита определяется активностью суставного синдрома, гломерулонефрита — высоким содержанием в крови CIC, а наличие ангиопатии отражает повышение давления в малом круге кровообращения.
3. У больных РА развивается мезангиопролифера-тивный или мезангиокапиллярный гломерулонефрит в соотношении 2 : 1 с закономерным тубулоинтерстици-альным компонентом и сосудистой депозицией IgA, IgG, IgM, C3 и C1q; при этом структурные изменения сосудов почек тесно связаны с клинико-инструментальными проявлениями системной ревматоидной ангиопатии.
4. В будущем будут актуальными своевременная диагностика ангиопатии и дальнейшее прогнозирование ее течения у больных РА для проведения последующих реабилитационных мероприятий, а оценка характера сосудистой патологии может иметь практическую значимость в качестве факторов риска отдельных экстра-вазальных признаков заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, при этом авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.
Информация о вкладе каждого автора
Синяченко О.В. Концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста.
Егудина Е.Д. Обзор литературы по проблеме, сбор материала, анализ клинико-инструментальных данных исследования.
Ханюков А.А. Обследование больных, анализ морфологических данных исследования нефробиоптатов.
Ермолаева М.В. Клинико-инструментальное обследование больных, статистическая обработка полученных данных, подготовка иллюстраций.
References
1. Anic B. New classification of vasculitis. Lijec Vjesn. 2014;136(7-8):226-8. (In Croatian). PMID: 25327012.
2. Baerwald C, Kneitz C, Bach M, Licht M. Extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis. Z Rheumatol. 2012;71(10):841-9. (In German). doi: 10.1007/s00393-011-0928-x.
3. Elshabrawy HA, Chen Z, Volin MV, Ravella S, Viru-pannavar S, Shahrara S. The pathogenic role of angiogen-esis in rheumatoid arthritis. Angiogenesis. 2015;18(4):433-48. doi: 10.1007/s10456-015-9477-2.
4. Haavisto M, Saraste A, Pirila L, Hannukainen JC, Kal-liokoski KK, Kirjavainen A, Kemppainen J, Mottonen T, Knuuti J, Yli-Kerttula T, Roivainen A. Influence of triple disease modifying anti-rheumatic drug therapy on carotid artery inflammation in drug-naive patients with recent onset of rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2016;55(10):1777-85. doi: 10.1093/rheumatology/kew240.
5. Heijnen T, Wilmer A, Blockmans D, Henckaerts L. Outcome of patients with systemic diseases admitted to the medical intensive care unit of a tertiary referral hospital: a single-centre retrospective study. Scand J Rheumatol. 2016;45(2):146-50. doi: 10.3109/03009742.2015.1067329.
6. Holle JU. ANCA-associated vasculitis. Internist (Berl). 2015;56(1):41-50. (In German). doi: 10.1007/s00108-014-3613-8.
7. Kuo CF, Grainge MJ, Valdes AM, See LC, Luo SF, Yu KH, Zhang W, Doherty M. Familial aggregation of systemic lupus erythematosus and coaggregation of autoimmune diseases in affected families. JAMA Intern Med. 2015;175(9):1518-26. doi: 10.1001/jamain-ternmed.2015.3528.
8. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Kostov B, Siso-Almirall A, Bosch X, Buss D, Trilla A, Stone JH, Khamashta MA, Shoenfeld Y. Google-driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: analysis of 394,827 patients with systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2015;14(8):670-9. doi: 10.1016/j.autrev.2015.03.008.
9. Sharma A, Dhooria A, Aggarwal A, Rathi M, Chan-dran V. Connective tissue disorder-associated vasculitis. Curr Rheumatol Rep. 2016;18(6):31-41. doi: 10.1007/s11926-016-0584-x.
10. Yang Z, Ren Y, Liu D, Lin F, Liang Y. Prevalence of systemic autoimmune rheumatic diseases and clinical significance of ANA profile: data from a tertiary hospital in Shanghai, China. APMIS. 2016;124(9):805-11. doi: 10.1111/ apm.12564.
Получено 15.05.2017 ■
Синяченко О.В., £гуд'ша €.Д., Ханюков О.О., Срмолаева М.В. Донецький нац'юнальний медичний yHieepcumem, м. Лиман, Украша
Анпопа^я при ревматоидному артрит
Резюме. Актуальтсть. Серед усгх захворювань ревма-тологiчного профiлю на частку ревматощного артриту (РА) припадае 3 % випадшв, причому чисельнiсть таких хворих зростае. Для РА характерне системне уражен-ня судин (ангiопатiя), що характеризуеться за м!жна-родною Чепел-Хшлською класифiкацiею як «васкулгг, пов'язаний iз системним захворюванням». Мета робо-ти: полшшити якiсть дiагностики, встановити новi ланки патогенезу й видшити прогностичнi критери перебiгу ураження судин при РА. Матерiали та методи. Пщ на-глядом перебував 131 хворий на РА. Сшввщношення чо-ловiкiв i жiнок становило 1 : 2, мШмальний, помiрний i високий ступiнь активностi захворювання — вщповщно 1 : 2 : 1, середнш вiк обстежених пащенпв дорiвнював 45,70 ± 1,02 року, тривалють клiнiчноi манiфестацii — 9,40 ± 0,68 року, I, II, III i IV стади дiагностовано вщ-повiдно у 8, 40, 34 i 19 % вщ числа хворих. Виконува-ли ехокардюграфш, сонографiю та ультразвукову доп-плерографш судин, бiомiкроскопiю кон'юнктиви, мор-фолопчне дослiдження нефробiоптатiв, визначали ште-гральш iндекси клiнiчноi та iнструментальноi судинноi патологи. Результати. Системна ангiопатiя спостерка-лась у 61 % вщ числа хворих на РА, часлше у випадках високого ступеня активност при наявностi остеопоро-зу, при цьому розвиток васкулиу шкiри та периферич-
но! вазонейропати був тюно пов'язаний iз рiвнем у си-роватцi кровi антитiл до циктчного цитрулiнового пептиду, який разом iз концентрацieю С-реактивного протешу мае негативну прогностичну значущiсть щодо су-динно! патологи. Поява диптального артериту визнача-еться активнiстю суглобового синдрому, гломерулонеф-риту — високим вмютом у кровi циркулюючих iмунних комплексiв, а наявнiсть ангiопатii вщображае пщви-щення тиску в малому колi кровообiгу. Висновки. У хворих на РА розвиваеться мезангiопролiферативний або мезанпокапшярний гломерулонефрит у сшввщношен-нi 2 : 1 iз закономiрним тубулоiнтерстицiальним компонентом i депозицiею iмуноглобулiнiв та компонен-тiв комплементу (у стромi ^ клубочках ^ канальцях ^ судинах), при цьому структурш змiни судин нирок тюно пов'язаш з клiнiко-iнструментальними проява-ми системно! ревматощно! ангiопатii. Показники в кро-вi С-реактивного протешу бшьше 25 мг/л i протицитру-лiнових антитiл бiльше 40 О/мл е прогнознегативними критерiями щодо системно! судинно! патологи й ушко-джень строми нирок, а тяжкi змши ниркових канальцiв належать до чиннишв ризику високих темпiв прогресу-вання суглобового синдрому.
Ключовi слова: артрит ревматощний; ангiопатiя; клiнiка; патогенез
O.V. Syniachenko, Ye.D. Iegudina, O.O. Khanyukov, M.V. Iermolaeva Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine
Angiopathy in rheumatoid arthritis
Abstract. Background. Among all rheumatologic diseases, rheumatoid arthritis (RA) accounts for 3 % of cases, and the number of such patients is increasing. RA is characterized by systemic vascular lesion (angiopathy), it is determined by the international Chapel Hill classification as "vasculitis associated with systemic disease". The purpose of the study was to improve the quality of diagnosis, to stablish new links in the pathogenesis and to identify the prognostic criteria for the clinical course of vascular disease in RA. Materials and methods. 131 patients were examined. The ratio of men and women was 1 : 2, the mild, moderate and high degree of the disease activity was 1 : 2 : 1, respectively, the average age of the examined patients was 45.70 ± 1.02 years, the duration of the clinical manifestation was 9.40 ± 0.68 years, I, II, III and IV stages were diagnosed in 8, 40, 34 and 19 % of patients. Echocardiography, sonography and ultrasonic dopple-rography of vessels, conjunctival biomicroscopy, morphological examination of kidney biopsy were preformed, integrated indices of clinical and instrumental vascular pathology were determined. Results. Systemic angiopathy is observed in 61 % of patients with RA, more often in cases of high activity with the presence of osteoporosis, the development of skin vasculitis and peripheral vasoneuropathy are closely related to the
serum levels of cyclic citrullinated peptide antibodies, which, along with the concentration of C-reactive protein, has a negative prognostic significance for the vascular pathology, and the appearance of digital arteritis is determined by the activity of the joint syndrome, the appearance of glomerulonephritis — by the high content in the blood of circulating immune complexes, and angiopathy presence reflects the pressure increase in the lesser (pulmonary) circulation. Conclusions. In patients with RA, mesangial proliferative and me-sangial capillary glomerulonephritis develops in a ratio of 2 : 1, with an appropriate tubulointerstitial component and the immunoglobulins and complement components deposition (in the stroma > glomeruli > tubules > vessels), at that the structural changes in the renal vessels are closely associated with clinical instrumental manifestations of systemic rheumatoid angiopathy. C-reactive protein values in the blood more than 25 mg/L and anti-citrulline antibodies more than 40 U/ml are prognostic negative criteria for systemic vascular pathology and the kidney stroma damage, severe changes in renal tubules are a risk factor for the high rates of the joint syndrome progression.
Keywords: rheumatoid arthritis; angiopathy; clinical picture; pathogenesis
