CC BY
80
нодго
Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома у детей: описание клинического случая и обзор литературы
2018
М.М. Бургол, Д.Ю. Качанов, В.Ю. Рощин, А.М. Сулейманова, Н.Н. Меркулов, А.Н. Казакова, А.П. Щербаков, Г.В. Терещенко, Т.В. Шаманская, С.Р. Варфоломеева
ФГБУ«НМИЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1
Контактные данные: Мария Михайловна Бургол mariyaburgol@gmail.com
Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома (АФГ) является чрезвычайно редкой опухолью мягких тканей у детей, характеризующейся промежуточным биологическим поведением. В настоящей статье представлено описание случая АФГ с поражением мягких тканей поясничной области у ребенка 10 лет. Даны современные данные об эпидемиологии, молекулярной генетике, особенностях диагностики и лечения АФГ у детей.
Ключевые слова: ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома, дети, клинический случай
DOI: 10.17650/2311-1267-2017-5-1-87-94
Angiomatoid fibrous histiocytoma in children: case report and the review of literature
M.M. Burgol, D.Yu. Kachanov, V.Yu. Roshchin, A.M. Suleymanova, N.N. Merkulov, A.N. Kazakova, A.P. Shcherbakov, G.V. Tereshchenko, I.V. Shamanskaya, S.R. Varfolomeeva
Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia;
1 Samory Mashela St., Moscow, 117997, Russia
Angiomatoid fibrous histiocytoma (AFH) is an extremely rare soft tissue tumor in children characterized by intermediate biological behavior. This article describes a case of AFH of soft tissue of the lumbar region in 10-year-old child. The literature review describes the state-of-the-art data on epidemiology, molecular genetics, diagnostics and treatment of AFH in children.
Key words: angiomatoid fibrous histiocytoma, children, case report
Введение
Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома (АГФ) — это редкая опухоль мягких тканей, возникающая преимущественно в слоях дермы и подкожно-жировой клетчатке. Впервые данный вид опухоли был описан в 1979 г. F.M. Enzinger в журнале "Cancer" под названием «ангиоматоидная злокачественная фиброзная гистиоцитома». В публикации были представлены данные о 41 случае «необычной фиброгистиоцитар-ной саркомы» с преимущественным поражением конечностей у молодых людей в возрасте от 5 до 25 лет (медиана — 13 лет) [1]. Клинически опухоль характеризовалась появлением безболезненных подкожных узелков, которые часто ошибочно расценивались как гематомы или гемангиомы. F.M. Enzinger предположил, что им описан более благоприятный вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время — плеоморфная недифференцированная саркома [2]) [1]. В последующем было показано, что АФГ является отдельной нозологической формой опухолей мягких тканей, ха-рактеризущейся эпидемиологическими признаками,
такими как возраст на момент постановки диагноза, клиническая презентация, и клиническими особенностями [3].
АФГ не рассматривается в качестве истинно зло-качественой опухоли из-за благоприятного прогноза и неагрессивного клинического течения [3]. В 2002 г. согласно классификации ВОЗ данное новообразование было отнесено к опухолям с промежуточным биологическим потенциалом и неопределенной дифференцировкой [2, 4]. Проведенные мо-лекулярно-генетические исследования позволили выявить неслучайные хромосомные перестройки с образованием химерных транскриптов EWSR1-CREB1, EWSR1-ATF1, что характеризует АФГ как транслока-ционно-ассоциированное новообразование [5, 6].
Несмотря на преимущественное развитие у детей, подростков и молодых взрослых, АФГ является крайне редкой опухолью мягких тканей детского возраста. В связи с этим описание случаев АФГ в детской популяции представляет значительный интерес. |=
Целью настоящей публикации явилось описание случая АФГ с поражением мягких тканей поясничной области у мальчика 10 лет.
Е
ЗС
се
2018
Описание клинического случая
Мальчик, 10 лет, обратился в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева с направляющим диагнозом из регионального центра «злокачественная тритон-опухоль мягких тканей поясничной области слева».
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, первых оперативных родов (экстренное кесарево сечение — слабая родовая деятельность) на сроке 36—37 нед, вес при рождении — 2820 г, рост — 48 см. Рос и развивался по возрасту, наследственность не отягощена.
Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 9 лет 7 месяцев, за 6 мес до госпитализации в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева, пациент обратился к хирургу по месту жительства с жалобами на появление образования на спине в поясничной области слева, размерами 1,5 х 1,0 см, безболезненное при пальпации. Следует отметить, что общие конституциональные симптомы (лихорадка, слабость, похудание) отсутствовали. Травму пораженной области отрицает. На основании клинического осмотра был поставлен диагноз «доброкачественное новообразование мягких тканей спины (липома?)», рекомендовано хирургическое лечение, от которого родители отказались. Спустя 4 мес у ребенка отмечено изменение цвета кожных покровов в области образования, что расценено как развитие подкожной гематомы, которое пациент связывал с падением накануне. При осмотре отмечено также увеличение размеров образования до 3,0 х 2,5 см. Проводилась консервативная терапия без явного клинического улучшения. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей, по результатам которого определялись эхографические признаки жидкостного образования, в связи с чем была заподозрена гематома. Дополнительные методы анатомической визуализации не проводились. В клиническом анализе крови все показатели соответствовали возрастной норме. Пациенту выполнено хирургическое вмешательство в объеме дренирования предполагаемой гематомы с эвакуацией темной застойной крови. После проведения манипуляции отмечалась кровоточивость послеоперационной раны, сохраняющаяся на фоне регулярных перевязок. Принято решение о проведении повторного хирургического вмешательства в объеме хирургического удаления новообразования. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование в региональную патологоанатомическую лабораторию, где верифицрована злокачественная тритон-опухоль. Необходимо подчеркнуть, что иммуноги-стохимическое исследование и оценка краев резекции не проводились.
Ребенок был направлен в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева для определения дальнейшей тактики терапии. Состояние при поступлении было расценено как среднетяжелое, отмечался периорбитальный цианоз, в левой поясничной области послеоперационный рубец
размером до 3 см без признаков воспаления, безболезненный при пальпации. Пальпируемые образования в области локализации первичной опухоли отсутствовали. Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия не определялись.
В клиническом анализе крови все показатели соответствовали возрастнымреференсным значениям, лабораторные маркеры воспалительного ответа (ферритин, С-реактивный белок) оставались в пределах нормы.
В условиях стационара НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева ребенку проведено дообследование в объеме магнитно-резонансной томографии (МРТ) мягких тканей пояснично-крестцовой области с контрастным усилением, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки и органов брюшной полости с контрастным усилением органов. По результатам проведенных исследований была обнаружена зона изменений в мягких тканях и подкожно-жировой клетчатке верхних отделов левой ягодичной области размерами до 2,5 х 1,5 х 1,3 см, в большей степени соответствующая послеоперативной рубцово-фиброзной деформации, на фоне которой нельзя было исключить остаточную контраст-позитивную опухоль (рис. 1, 2). Данных за патологически измененные и увеличенные региональные лимфатические узлы (ЛУ) получено не было. По результатам МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением описаны многочисленные очаги уплотнения легочной ткани диаметром менее 5 мм, не трактовавшиеся как метастатические.
Рис. 1. МРТ пояснично-крестцовой области, Т1-взвешенное изображение (ВИ). На МР-изображении в мягких тканях верхних отделов левой ягодичной области определяется зона послеоперационной фи-брозно-рубцовой деформации с умеренным накоплением парамагнетика размерами до 2,5 х 1,5 х 1,3 см (объемом 2,5 см3) без достоверной визуализации объемных образований
Fig. 1. An MRI of the lumbar-sacral region, T1-weighted image. The area of postoperative fibrous-scar deformation with moderate accumulation of paramagnetic up to 2.5 х 1.5 х 1.3 cm (2.5 cm3) without reliable visualization of volume formations is presented in the MR image of the soft tissues of the upper parts of the left gluteal
Р
^ Журнал
нодго
оссиискии
ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ
1
ТОМ 5
2018
Рис. 2. Компьютерная томограмма (КТ) пояснично-крестцовой области, венозная фаза. На снимке в левой поясничной области определяется мяготканное образование с нечеткими, неровными контурами, распространяющееся по ходу периферического нерва, активно накапливающее контрастный препарат, размером не менее 35 х 7 мм. По данным визуализации нельзя исключить остаточную контраст-позитивную опухоль
Fig. 2. Computed tomography (CT) scan of the lumbar-sacral region, venous phase. In the picture in the left lumbar region there is a soft tissue formation with fuzzy, uneven contours, spreading along the peripheral nerve, actively accumulating a contrast agent, at least 35 х 7 mm in size. According to the visualization, it is impossible to exclude the residual contrast-enhanced tumor
При референсе гистологических препаратов ткани опухоли в условиях лаборатории патоморфологии НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева было установлено, что в дерме и жировой клетчатке определялась солидная опухоль, окруженная псевдокапсулой с относительно четкими границами (рис. 3), по периферии которой просматривались множественные лимфоидные фолликулы со светлыми герминативными центрами (рис. 4). Собственно неопластическая ткань состояла из полей и узлов из веретеновидных и гистиоцитоподобных клеток с ядерным плеоморфизмом. Местами встречались крупные клетки с гиперхромными ядрами неправильной формы (рис. 5). Отмечалась высокая митотическая активность. В ткани опухоли обнаруживались кровоизлияния и воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 6). Края резекции опухоли проходили по опухолевым клеткам. При иммуноги-стохимическом исследовании выявлены фокальные пози-тивныереакции с антителами Vimentin, CD14, Calponin, Factor XIIa, отрицательные реакции с антителами PCK AE1/AE3, ЕМА. Установлен гистологический диагноз АФТ.
Проведено цитогенетическое исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) для определения реаранжировок генов EWSR1 и FUS, по результатам которого генетических изменений обнаружено не было.
Рис. 3. Гистологическое исследование образца ткани. Плотная волокнистая псевдокапсула, окружающая скопление опухолевых клеток. Отмечается умеренное отложение гемосидерина. Окраска гематоксилином и эозином, х 20
Fig. 3. Histological examination of a tissue sample. Dense fibrous pseudocapsule surrounding the accumulation of tumor cells. There is a moderate deposition of hemosiderin. Colored with hematoxylin and eosin, х 20
Рис. 4. Гистологическое исследование образца ткани. Скопления опухолевьа клеток окружены плотным лимфоплазматическим инфильтратом с формированием лимфоидных фолликулов. Окраска гематоксилином и эозином, х 100
Fig. 4. Histological examination of a tissue sample. Clusters of tumor cells surrounded by dense lymphoplasmacytic infiltration with formation of lymphoid follicles. Colored with hematoxylin and eosin, х 100
Таким образом, на основании анамнеза, данных визуализации, гистологического исследования, основной клинический диагноз был изменен на АФГ мягких тканей поясничной области слева.
Учитывая нерадикальность инициального хирургического лечения, данные визуализационных методов исследования, указывающие на возможную остаточную опухоль, пациенту была проведена "Second-look" операция
2018
Рис. 5. Гистологическое исследование образца ткани. Отмечается множественный узловой рост полиморфных клеток, имеющих различную форму, от веретенообразных или гистиоцитоидта, до крупных, неправильной формы. Окраска гематоксилином и эозином, х 200 Fig. 5. Histological examination of a tissue sample. There is a multiple nodal growth of polymorphic cells with different shapes, from spindle-shaped or histiocytoid, to large, irregular shape. Colored with hematoxylin and eosin х 200
Рис. 6. Гистологическое исследование образца ткани. Наличие кистоз-ных полостей, заполненных кровью, окруженных опухолевыми клетками. Окраска гематоксилином и эозином, х 40
Fig. 6. Histological examination of a tissue sample. The presence of cystic cavities filled with blood, surrounded by tumor cells. Colored with hematoxylin and eosin х 40
в объеме иссечения послеоперационного рубца с опухолью. Гистологически подтверждено наличие остаточной опухоли, соответствующей по своим характеристикам s АФГ, края резекции проходили вне опухоли, что позво-» ляло трактовать повторное хирургическое вмешательство как RO-резекцию.
Учитывая субсантиметровые размеры очагов в лег-^ ких, а также низкий злокачественный потенциал опу-сз холи, было принято решение оставить пациента под
динамическим наблюдением с контрольным обследованием в объеме МСКТ органов грудной клетки через 3 мес. На момент написания публикации период наблюдения составил 6мес, признаков рецидива заболевания не выявлено.
Обсуждение
АФГ составляет 0,3 % всех опухолей мягких тканей, однако частота встречаемости может быть недооценена из-за гистологического сходства с другими новообразованиями [3, 7, 8]. Опухоль чаще всего встречается у молодых людей в возрасте до 30 лет, но может появляться и у новорожденных, и у пожилых людей [7]. Медиана возраста пациентов в наиболее крупном исследовании, описывающем 108 случаев АФГ, составила 14 лет (разброс — 2 месяца — 70 лет) [3]. Новообразование с одинаковой частотой встречается как у мальчиков, так и у девочек. АФГ локализуется преимущественно на конечностях, представляя собой медленно растущее, безболезненное, объемное образование, которое часто ошибочно принимают за гемангиому, гематому или липому [9]. В исследовании M. Costa в 65 % случаев опухоль локализовалась на конечностях, в 28 % — на туловище, в 7 % — в области головы и шеи [3]. Медиана времени от выявления образования до постановки диагноза составляла 4 мес.
В последнее время в литературе все чаще описываются клинические случаи с висцеральной локализацией опухоли — головной мозг, легкие, средостение, забрюшинное пространство, яичники, вульва, сальник и кости [7, 10]. Как правило, они возникают у взрослых пациентов (средний возраст — 35 лет), и характеризуются большими размерами опухоли.
Клинические проявления варьируют от длительно существующего бессимптомного объемного образования, характеризующегося медленной кинетикой опухолевого роста, до выраженных конституциональных симптомов в виде лихорадки, слабости, снижения массы тела. Последние симптомы обусловлены продукцией провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6) [11]. Гиперпродукция ИЛ-6 лабораторно может проявляться анемией, гипертром-боцитозом и повышением белков острой фазы (фибриноген, С-реактивный белок), а также гипергамма-глобулинемией [11]. В исследовании M. Costa анемия была выявлена у 13/91 (14 %) пациентов, снижение массы тела — у 4/93 (4 %), лихорадка — у 2/94 (2 %) больных [3]. Конституциональные симптомы чаще описаны у пациентов с висцеральной локализацией АФГ, они купируются после хирургического удаления опухоли.
В нашем случае отмечалось длительное индолент-ное течение заболевания, клинически опухоль имитировала подкожную гематому, при этом общие конституциональные симптомы отсутствовали.
оссиискии
Журнал
2018
Как уже отмечалось ранее, АФГ рассматривается как опухоль с промежуточным биологическим поведением, что обусловлено описанием случаев развития региональных и отдаленных метастазов. Тем не менее отдаленное метастазирование рассматривается как редкое событие и выявляется не более чем в 1 % случаев [12]. В настоящее время в литературе описано 17 наблюдений региональных и отдаленных метастазов у пациентов с гистологически верифицированной АФГ [13]. Метастазы были обнаружены в различных возрастных категориях, медиана возраста составила 24 года (разброс — 3—54 года). Следует отметить, что метастатическое поражение выявлялось в сроки от 5 мес до 16 лет от момента проведения хирургического вмешательства [13]. Чаще всего метастазы поражают регионарные ЛУ, но в литературе описаны случаи метастатического поражения головного мозга и легких. Висцеральная локализация первичного поражения часто коррелирует с высокой частотой возникновения рецидивов, а инвазия в фасцию или мышцы — с метастатическим поражением [4].
Этиология и гистогенез АФГ остаются неизвестными. Овоидные и веретеновидные клетки, обнаруживаемые в субстрате опухоли, в полной мере фе-нотипически не соответствуют каким-либо зрелым типам клеток [7]. В литературе обсуждается фиброги-стиоцитарное, миофибробластическое, эндотелиаль-ное происхождение АФГ [14]. Однако результаты как имумногистохимических, так и ультраструктуральных исследований не позволяют авторам прийти к окончательному заключению. Дополнительно высказывается мнение о том, что АФГ может развиваться из плюрипотентных мезенхимальных стволовых клеток или из фибробластических ретикулярных клеток, формирующих строму ЛУ [7].
Гистологическое исследование является основой для постановки диагноза АФГ. Макроскопически опухоль характеризуется плотной консистенцией, мультикистозным или многоузловым строением с наличием геморрагического содержимого, размеры варьируют от 2 до 4 см (медиана — 2,5 см), однако описаны опухоли большего размера [3, 7]. На сегодняшний день характерные гистологические признаки АФГ хорошо известны и включают следующие [2, 4]:
- множественный узловой рост полиморфных клеток от веретенообразных или гистиоцитоидных до крупных, неправильной формы (см. рис. 5);
- кистозные пространства, заполненные кровью и окруженные опухолевыми клетками (см. рис. 6);
- плотная волокнистая псевдокапсула с умеренным отложением гемосидерина, часто неполная (см. рис. 3);
- клетки опухоли окружены плотным лимфоплаз-матическим инфильтратом с формированием лимфо-идных фолликулов (см. рис. 4).
АФГ характеризуется широким морфологическим спектром и единственным постоянным критерием являются участки и короткие пучки овоидных, эпи-телиоидных или веретенообразных клеток с везикулярными ядрами. Клетки часто имеют фибробла-стический или «гистиоцитоидный» вид с умеренным количеством эозинофильной цитоплазмы. Фигуры митоза встречаются редко, но увеличение их числа и клеточная атипия не коррелируют с плохим прогнозом. Достаточно типичным является отложение гемо-сидерина. Характерным, однако не строго патогномо-ничным признаком АФГ является наличие участков внутриопухолевых кровоизлияний, приводящих к формированию заполненных кровью пространств, стенки которых представлены опухолевыми, а не эндотелиальными клетками. Примерно одна треть случаев АФГ демонстрирует солидный паттерн без наличия полостей [2, 4, 7]. Строма может быть миксо-идной или иногда склеротической или десмопласти-ческой, напоминающей низкодифференцированную карциному.
Проведение иммуногистохимического исследования носит вспомогательный характер, поскольку специфического набора маркеров, способствующего постановке диагноза АФГ, не существует [2, 4, 7]. Клетки АФГ в половине всех случаев экспрессируют десмин, эмбрионально-мембранный антиген, CD99 и CD68. Характерным является отсутствие экспрессии маркеров скелетных мышц, таких как миогенин или MyoD1. Также не выявляется экспрессия маркеров ретикулярных клеток (CD21, CD35), белка S100, НМВ-45, цитокератина, CD34 и сосудисто-эндотели-альных маркеров (CD31, родственный фактору VIII антиген) [4]. Окружающий лимфоидный инфильтрат состоит из В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, внутри этой лимфоидной популяции часто встречаются рассеянные десмин-положительные клетки. Индекс пролиферации по уровню экспрессии Ю-67 обычно низкий.
Учитывая, что большая часть АФГ экспрессирует десмин, при проведении дифференциального диагноза должна быть исключена рабдомиосаркома. Экспрессия CD99 требует исключения саркомы Юинга. Кроме того, АФГ следует дифференцировать с пле-оморфной недифференцированной саркомой, гра-нулематозными поражениями, аневризматической доброкачественной фиброзной гистиоцитомой, ин-транодальной миофибробластомой, миофибромой/ миофиброматозом, нодулярным фасциитом, эпите-лиоидной саркомой, экстраренальной рабдоидной опухолью и миоэпителиальными опухолями [7].
АФГ ассоциирована со следующими 3 характерными транслокациями: ^2;22) ^33^12) (EWSR1-СЯЕВ1), ^12;22) ^13д12) (EWSR1-ATF1) и t(12;16) ^13;р11) (FUS-ATF1) [6, 7].
Е
зс га
2018
EWSR1 и FUS являются многофункциональными белками, принадлежащими к семейству FET РНК-связывающих белков, которые участвуют в регуляции ключевых клеточных механизмов, таких как регуляция экспрессии генов, поддержание целостности генома и процессинг информационной РНК и микроРНК. Следует отметить, что реаранжировки как гена EWSR1, так и гена FUS, выявляются при целом ряде опухолей мягких тканей, реже — при гемопо-этических и эпителиальных опухолях. При АФГ превалирующими явлются реаранжировки гена EWSR1 [6, 15]. Так, в одной из наиболее крупных публикаций, описывающих молекулярно-генетические изменения при АФГ, реаранжировки EWSR1 определялись у 13/17 (76 %) пациентов при использовании FISH, при этом перестроек гена FUS выявлено не было [15]. C. Antonescu показала, что EWSR1-CREB1 является наиболее частым химерным геном при АФГ. При анализе 9 случаев АФГ химерный ген EWSR1-CREB1 был выявлен в 8/9 случаев, а химерный ген EWSR1-ATF1 только в 1 наблюдении [6]. FUS-ATF1 является наиболее редко описанным химерным геном.
До настоящего времени не продемонстрирована корреляция между клиническими, гистологическими и иммуногистохимическими особенностями опухолей и различными вариантами химерных генов [7], однако показано, что EWSR1-ATF1 достаточно характерен для АФГ с висцеральными поражениями. Важно отметить, что тип химерного гена не коррелирует с прогнозом или ответом на терапию.
FUS-ATF1 до настоящего времени не был описан при других видах новообразований, тогда как EWSR1-CREB1 и EWSR1-ATF1 не являются патогно-моничными для АФГ, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. В частности, химерный ген EWSR1-CREB1 также наблюдается в 2 других новообразованиях — опухоли желудочно-кишечного тракта, напоминающей светлоклеточную саркому, и первичной легочной миксоидной саркоме [7].
Важным является то, что у 24 % пациентов, как и в описанном нами случае, не выявляются характерные перестройки генов EWSR1 и FUS [15]. Кроме того, при использовании полимеразной цепной реакции и FISH возможны дискордантные результаты. Так, в исследовании C. Antonescu реаранжировки гена EWSR1 были выявлены у 8 пациентов методом поли-меразной цепной реакции, и только у 7 при использовании FISH [6].
Изначально заподозрить диагноз АФГ без каких либо данных анамнеза и проведенных инструментальных методов диагностики затруднительно. Диагностические исследования, направленые на оценку структуры и топографии АФГ, включают УЗИ, МРТ и КТ, при этом, учитывая поражение мягких тканей, первые 2 метода имеют приоритетное значение. Сле-
дует отметить, что описанные выше гистологические характеристики АФГ находят свое отражение в особенностях визуализационной картины данного вида опухоли [9, 16]. При проведении скринингового УЗИ визуализируется неоднородное кистозно-солидное образование, при доплерографии отмечается умеренная васкуляризация в периферических отделах опухоли и септах [16]. Кисты различаются по своим размерам и соответствуют заполненным кровью кистам при проведении гистологического исследования.
Наибольшую диагностическую значимость для визуализации образований мягких тканей дает МРТ. При ее проведении характерным является кистоз-но-солидный характер образования, при этом, как уже отмечалось выше, стенки кист являются производными злокачественных клеток в отличие от ангиома-тозных опухолей, у которых стенки кист образуются из эндотелиальных клеток.
При МРТ-исследовании образование имеет псевдокапсулу, характеризующуюся гипоинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-ВИ и постконтрастных фазах сканирования и определяющуюся как круг пониженной интенсивности. После введения контрастного препарата появляется внешний круг, имеющий гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ и постконтрастных изображениях, представленный лимфоцитами и плазматическими клетками. Эти 2 круга образуют симптом двойного контура. Нарушение целостности 2 слоев может быть обусловлено инвазией опухоли в прилежащие ткани и приводить к повышению сигнала на Т2-ВИ и постконтрастных сериях, и, возможно, на Т1-ВИ [9].
В местах отсутствия псевдокапсулы предполагается наличие хаотично расположенных опухолевых и воспалительных клеток, крови или даже отложений гемосидерина, что обусловливает неоднородность контура с формированием тяжей, имитирующих «голову медузы» [9]. Кроме того, достаточно характерным является наличие в опухоли депозитов гемосиде-рина [9, 16].
Необходимо отметить, что само по себе наличие кистозных элементов опухоли не может рассматриваться как патогномоничный признак АФГ и подобные изменения выявляются при целом ряде злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей и неопухолевых процессах, включая гематомы, венозные и лимфатические мальформации и синовиальную саркому [16].
При обобщении описанных в литературе данных визуализации у пациентов с АФГ можно выделить наличие следующих рентгенологических симптомов [9]:
- кистозно-солидное образование; солидный компонент представлен скоплениями опухолевых клеток, появляющимся при исследованиях с контрастным усилением;
оссиискии
Журнал
2018
- наличие у образования двойного ободка (внутренний — гипоинтенсивный, внешний — гиперинтенсивный);
- инфильтрирующие края образования тяжи.
Анатомическая визуализация позволяет не только
охарактеризовать первичную опухоль, но и направлена на оценку наличия региональных и отдаленных метастазов. Необходимо отметить, что оценка поражения региональных ЛУ при АФГ на основе только рентгенологических данных может приводить к ложноположительным результатам. Так, в одной из публикаций было показано, что из 19 пациентов у 7 (37 %) региональные ЛУ были подозрительны в отношении метастатического поражения, при этом гистологически было подтверждено поражение только в 1 из 7 случаев [17]. Доказано, что непораженные ЛУ достигали размеров 3,2 х 1,8 см, и максимальное значение стандартизованного накопления составляло 10,9 при позитронно-эмиссионной томографии. Эти данные указывают на необходиммость морфологического подтверждения поражения региональных лимфатических коллекторов в случае клинико-рентгено-логических признаков их вовлечения.
МРТ традиционно используется не только для инициальной диагностики, но и для дальнейшего динамического наблюдения. При рецидивах АФГ диагностика часто бывает затруднена, поскольку выявляемые изменения могут напоминать после-оперативные. Наличие двойного ободка и тяжей, инфильтрирующих края образования, могут помочь в правильной и своевременной диагностике рецидивов заболевания [9].
Диагностика опухолей мягких тканей часто является сложной задачей, так как большинство из них не имеют специфических характеристик при визуализации. Основным ограничением при исследовании особенностей визуализации при АФГ является относительно небольшое число пациентов из-за редкости этого заболевания. Выявление описанных выше симптомов в виде кистозно-солидного образования, псевдокапсулы и депозитов гемосидерина позволяют заподозрить наличие у больного АФГ, однако для окончательной верификации диагноза требуется проведение гистологического исследования ткани опухоли.
Прогноз при АФГ рассматривается как благоприятный. В 2 крупных исследованиях в живых оставались 10/10 и 93/94 пациентов [3, 18].
Как уже отмечалось выше, АФГ рассматривается как опухоль с промежуточным биологическим поведением, что связано с возможностью развития локальных, региональных и метастатических рецидивов. В ранних работах было показано, что частота рецидивов заболевания может доходить до 66 % [1]. Однако последующие публикации на больших выборках пациентов продемонстрировали значительно меньшую частоту рецидивов заболевания. В работе M. Costa [3]
из 94 больных с известным исходом заболевания (медиана наблюдения — 60 мес) локальный рецидив развился лишь у 11 (11,7 %) пациентов. При этом было показано, что частота рецидивов коррелировала с радикальностью хирургического вмешательства: в случае гистологического подтверждения микроскопически чистых краев резекции рецидивы заболевания описаны не были. Медиана времени от инициального хирургического вмешательства до развития локального рецидива составила 17 мес [3]. У 4/94 пациентов были констатированы метастазы в виде дискретно расположенных опухолевых узлов в анатомической области, где располагался первичный очаг. Во всех случаях рецидивов требовалось проведение только повторного хирургического вмешательства [3].
Анализ факторов, влиящих на частоту развития рецидивов показал, что нечеткие границы опухоли при гистологическом исследовании коррелировали с большей частотой локальных рецидивов, степень инвазии в мышцы и периост коррелировали с развитием метастазов. Кроме того, было показано, что локализация может влиять на частоту рецидивов. Так, при поражении области головы и шеи чаще возникает рецидив в связи с невозможностью полного удаления опухоли [3].
При лечении выбор отдается хирургическому вмешательству с широким иссечением краев опухоли. Исследование, которое проводилось на базе Детского исследовательского госпиталя Святого Иуды (Мемфис, США), в котором описывались данные о выживаемости и частоте рецидивов опухоли у 10 пациентов детского возраста с АФГ, продемонстрировало отсутствие рецидивов заболевания в случае выполнения хирургического вмешательства с широким иссечением краев опухоли [18]. Неоадъювантная терапия проводилась только 1 больному, потребовавшему в последующем выполнения калечащего радикального хирургического вмешательства; 1 пациенту с ло-казацией в области головы и шеи проводилась адъю-вантная лучевая терапия.
Данные о повышенной частоте локальных рецидивов у больных после нерадикального хирургического вмешательства в совокупности с результатами визуализационных исследований и подтвержденные позитивные края резекции в описываемом нами случае стали обоснованием выполнения повторного хирургического вмешательства, результатом которого явилось подтверждение наличия остаточной опухоли и достижение чистых краев резекции.
Роль химиотерапии и лучевой терапии в лечении АФГ не ясна. В литературе встречаются единичные сообщения об эффективности полихимиотерапии, как правило, у пациентов с рецидивами заболевания [19, 20]. Так, S. Ogden et а1. описали эффективность комбинации ифосфамида и доксорубицина у пациента с локорегиональным рецидивом АФГ [19]. Также описано
93
2018
использование лучевой терапии у пациента с третьим рецидивом опухоли, в результате которой была достигнута длительная бессобытийная выживаемость [21].
Выводы
В настоящей статье представлен клинический случай возникновения у ребенка 10 лет редкой опухоли мягких тканей — АФГ. Следует отметить, что описанный случай наглядно демонстрирует те проблемы, которые существуют в оценке опухолей мягких тканей в детском возрасте. Инициальное хирургическое вмешательство было выполнено без проведения предшествующего обследования, которое обязательно должно включать анатомическую визуализацию. Согласно стандартам обследования детей с подозрением на опухоли мягких тканей методом выбора является МРТ [22]. Выявление на этапе первичного обследования по данным МРТ кистозно-солидного образования, содержащего полости с уровнем жидкости, отложения гемосидерина, а также двойной ободок по периферии опухоли, позволили бы предположить диагноз АФГ. Анализ объема хирургического
вмешательства был затруднен отсутствием данных о краях резекции в первичном гистологическом исследовании. Кроме того, учитывая значительное разнообразие мягкотканных опухолей у детей и критическую важность своевременного установления правильного гистологического диагноза, представляется обоснованным проведение референса гистологических препаратов пациентов с подозрением на опухоли мягких тканей в центрах, специализирующихся на па-томорфологии новообразований у детей. В представленном случае нерадикальное первичное хирургическое вмешательство и положительные края резекции, подтвержденные референсом гистологических препаратов, потребовали выполнения повторного оперативного вмешательства, позволившего добиться радикального удаления опухоли, напрямую влияющего на частоту возникновения рецидивов при АФГ.
Наличие онкологической настороженности и четкое соблюдение алгоритма первичного обследования при подозрении на онкологические заболевания могут способствовать улучшению результатов лечения детей с новообразованиями.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Enzinger F.M. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma: a distinct fibrohistiocytic tumor of children and young adults simulating a vascular neoplasm. Cancer 1979;44(6):2147— 57. PMID: 228836.
2. Antonescu C.R., Rossi S. Angiomatoid fibrous histiocytoma. In: Fletcher C.D.M., Bridge JA, Hogendoorn P.C.W, Mertens F., eds. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 4th ed. Lyon: IARC, 2013. Pp. 204-205.
3. Costa M.J., Weiss S.W. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma. A follow-up study of 108 cases with evaluation of possible histologic predictors of outcome. Am J Surg Pathol 1990;14(12):1126-32. PMID: 2174650.
4. Fanburg-Smith J.C., Dal Cin P. Angiomatoid fibrous histiocytoma. In: Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press: Lyon, 2002. P. 194-195.
5. Saito K., Kobayashi E., Yoshida A. et al. An-giomatoid fibrous histiocytoma: a series of seven cases including genetically confirmed aggressive cases and a literature review. BMC Musculo-skelet Disord 2017;18(1):31. doi: 10.1186/ s12891-017-1390-y.
6. Antonescu C.R., Dal Cin P., Nafa K. et al. EWSR1-CREB1 is the predominant gene fusion in angiomatoid fibrous histiocytoma. Genes Chromosomes Cancer 2007;46(12):1051-60. doi: 10.1002/gcc.20491.
7. Thway K., Fisher C. Angiomatoid fibrous histiocytoma: the current status ofpathology and genetics. Arch Pathol Lab Med 2015;139(5):674— 82. doi: 10.5858/arpa.2014-0234-RA.
8. Bauer A., Jackson B., Marner E., Gilbert-son-Dahdal D. Angiomatoid fibrous histiocyto-
ma: a case report and review of the literature. J Radiol Case Rep 2012;6(11):8-15. doi: 10.3941/jrcr.v6i11.932.
9. Martinez S.J., Moreno C.C., Vinson E.N., Dodd L.G., Brigman B.E. Angiomatoid fibrous histiocytoma: novel MR imaging findings. Skeletal Radiol 2016;45(5):661-70.
doi: 10.1007/s00256-016-2344-4.
10. Chen G., Folpe A.L., Colby TV et al. Angiomatoid fibrous histiocytoma: unusual sites and unusual morphology. Mod Pathol 2011;24(12):1560-70. doi: 10.1038/modpathol.2011.126.
11. Akiyama M., Yamaoka M., Mikami-Terao Y. et al. Paraneoplastic Syndrome of Angiomatoid Fibrous Histiocytoma May Be Caused by EWSR1-CREB1 Fusion-induced Excessive In-terleukin-6 Production. J Pediatr Hematol Oncol 2015;37(7):554-9. doi: 10.1097/ MPH.0000000000000390.
12. Weiss S.W., Goldblum J.R. Fibrohistiocytic tumors ofintermediate malignancy. In: Weiss S.W., Goldblum J.R., eds. Enzinger and Weiss's soft tissue tumors. 5th ed. Elsevier, 2008. Pp. 390-394.
13. Maher O.M., Prieto V.G., Stewart J., Herzog C.E. Characterization of metastatic angiomatoid fibrous histiocytoma. J Pediatr Hematol Oncol 2015;37(4):e268-71. doi: 10.1097/ MPH.0000000000000313.
14. Wegmann W., Heitz P.U. Angiomatoid malignant fibrous histiocytoma: evidence for the histiocytic origin of tumor cells. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1985;406(1):59-66. PMID: 2986350.
15. Tanas M.R., Rubin B.P., Montgomery E.A. et al. Utility of FISH in the diagnosis of angiomatoid fibrous histiocytoma: a series of18 cases. Mod Pathol 2010;23(1):93-7. doi: 10.1038/ modpathol.2009.138.
16. Yikilmaz A., Ngan B.Y., Navarro O.M. Imaging of childhood angiomatoid fibrous his-tiocytoma with pathological correlation. Pediatr Radiol 2015;45(12):1796-802. doi: 10.1007/ s00247-015-3404-y.
17. Ulaner G.A., Healey J.H., Athanasian E.A. Pathologically Benign Lymph Nodes Can Mimic Malignancy on Imaging in Patients With Angiomatoid Fibrous Histiocytoma. Clin Orthop Relat Res 2017;475(9):2274-9. doi: 10.1007/s11999-017-5388-4.
18. Daw N.C., Billups C.A., Pappo A.S. et al. Malignant fibrous histiocytoma and other fibro-histiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 2003;97(11):2839-47. doi: 10.1002/ cncr.11384.
19. Ogden S., Harave S., McPartland J. et al. Angiomatoid fibrous histiocytoma: A case of local recurrence and metastases to loco-regional lymph nodes that responded to chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 2017;64(6). doi: 10.1002/ pbc.26376.
20. Bernini J.C., Fort D.W., Pritchard M., Rogers B.B., Winick N.J. Adjuvant chemotherapy for treatment of unresectable and metastatic angiomatoid malignant fibrous histiocytoma. Cancer 1994;74(3):962-4. PMID: 8039125.
21. Costa MA, Silva I., Carvalhido L. et al. Angiomatoid fibrous histiocytoma of the arm treated by radiotherapy for local recurrence — case report. Med Pediatr Oncol 1997;28(5):373—6. PMID: 9121405.
22. Brisse H., Orbach D., Klijanienko J., Freneaux P., Neuenschwander S. Imaging and diagnostic strategy of soft tissue tumors in children. Eur Radiol 2006;16(5):1147—64. doi: 10.1007/s00330-005-0066-4.
Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 10.01.2018. Article was received by the editorial staff: 15.12.2017. Accepted for publication: 10.01.2018.
