CC BY
21
III. ХИРУРГИЯ
УДК 616.441-006.6-018-037053.2
АНГИОГЕНЕЗ И АНГИОАРХИТЕКТОНИКА В УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ
ОБ АВТОРАХ
Махмудов Рустам Зохраб оглу
- врач-ординатор отделения эндокринной хирургии Научного
Центра Хирургии им. М.А.
Топчубашова; Гасанов Ильгар Алихан оглу
- доктор медицинских наук, врач-патоморфолог Центрального
Таможенного Госпиталя, г. Баку, Азербайджан
Ключевые слова:
щитовидная железа, узлы, ангиогенез, ангиоархитектоника
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Махмудов Рустам Зохраб оглу - М.А. Топчубашов атындагы €ылыми хирургия орталыгы, зндокринды хирургия бол/мшес/н/н ординатор- дэр/герг, Гасанов Ильгар Алихан оглу - медицина гылымыныц докторы, Орталык Кеден госпитал/н/ц патоморфолог-дэр/герi, Баку к., Эз/рбайжан
Туйш сездер
калканшабез, туШндер, ангио-генез, ангиоархитектоника
Р.З. Махмудов, И.А. Гасанов
Научный Центр Хирургии им. М.А. Топчубашова, Центральный Таможенный Госпиталь, г. Баку, Азербайджан
Аннотация
В операционном материале 174-х больных морфологически изучены особенности снабжения микрососудами и формирования новых сосудов в узлах и прилежащих к ним участках щитовидной железы. Из них: 46 - с различными вариантами зоба, 40 - аденомой, 14 - различными тиреоидитами и 74 - латентной карциномой и микрокарциономой щитовидной железы. Установлено, что число морфологически полностью сформировавшихся микрососудов убывает от зоба к латентной тиреоидной карциноме. Имеется статистически достоверная корреляция высоких значений плотности кровеносных микрососудов (>41/мм2) с озлокачествлением тиреоидного узла. В случаях превышения удельного веса новообразованных сосудов 33,0% от общей численности микрососудов узла достоверно растет вероятность наличия латентного рака органа, что придает необходимость уточнению других возможных клинико-лабораторных и инструментальных проявлений тиреоидной карциномы.
Калканшабез туйшдершдеп ангиогенез жэне ангиоархитектоника: клинико-морфологиялыщ параллельдер1
Р.З. Махмудов, И.А. Гасанов
М.А. Топчубашов атындаш Рылыми хирургия орталыш, Орталык Кеден госпитале Баку к., Эз1рбайжан
Ацдатпа
Ота жасалган 174 наукас микротамырлармен камтылудыц жэне калканшабезд/ц жанындаеы учаскелердег/ туй/ндер/нде жаца тамырларыныц ерекшел/ктер/ морфологиялык туреысынан зерделенген. Соныц /ш/нде: 46 -зобтыц турл/ нускаларымен, 40 - аденомасымен, 14 - турл/ тиреоидитармен, 74 - латентт/ карциномамен жэне микрокарциономамен. Толык морфологиялык туреысынан калыптаскан микротамырлардыц саны зобтан латентт/ тиреоидты карциномага дей:н азаятындь^ы аньщталеан. Тиреоидты туй/ндер/н/ц катер ¡шне айналуымен (>41/ мм2) кан тасымалдайтын микротамырларыныц тыеыздыыныц жоеары мэн/ндеп статистикалык накты корреля-циясы бар.
Туй/н микротамырлардыц жалпы санынан 33,0% жацадан шыккан оспелерд/ц улес салмаеы аскан жаедайда, аезаныц латентт/ обыры болуы ыктималдыеы накты ос/п жатады, ондай жайт тиреоидты карциноманыц озге де ыктимал клиникалык зертханалык пен аспаптык кор/н/стер/н/ц кажетт/л/г/н нактылайды.
Angiogenesis and angioarchitectonics nodes in the thyroid gland: clinical and morphological parallels
ABOUT THE AUTHORS
Rustam Makhmudov Zohrab oglu -doctor-intern department of endocrine surgery Nuchnogo Center of Surgery named. MA Topchubashov; Ilgar Alikhan oglu Hasanov - Doctor of medical sciences, the doctor-pathologist Central Customs Hospital, Baku, Azerbaijan
Keywords:
thyroid gland, components, angiogenesis, angioarchitectonics
R.Z. Makhmudov, I.A. Hasanov
Scientific Centre of Surgery named M.A. Topchubashov, Central Customs Hospital, Baku, Azerbaijan
Summary
In the operating material x 174 patients studied morphologically especially microvessels supply and the formation of new blood vessels in joints and their surrounding thyroid areas. Of these, 46 - with different variants of goiter, 40 - adenoma, 14 - and 74 different thyroiditis - latent carcinoma and thyroid mikrokartsionomoy. It was found that the number of morphologically fully developed microvascular decreases from the crop to the latent thyroid carcinoma. There is a statistically significant correlation between high values of blood microvessel density (> 41 / mm2) with a malignancy of thyroid node. In the case of exceeding the proportion of newly formed blood vessels 33.0% of the total number of micro assembly significantly increases the likelihood of having a latent organ cancer, which makes the need to clarify other possible clinical-laboratory and instrumental manifestations of thyroid carcinoma.
Введение
Ангиогенез - процесс образования новых сосудов, обладающий диагностическим и прогностическим значением, в частности - при сердечно-сосудистых, эндокринных и онкологических заболеваниях [1,2]. Особенности формирования новых кровеносных сосудов в узловых разрастаниях щитовидной железы (ЩЖ) исследованы пока недостаточно, что затрудняет уточнение возможного патогенетического и клинического значения указанного процесса в патологии ЩЖ [3,4]. Изучение ангиогенеза и ангиоархитектони-ки узлов ЩЖ способствовало бы также оптимизации тактики хирургического лечения и постоперационного прогнозирования у больных [5].
Цель исследования
С учетом изложенного, целью данного исследования явилось изучение в операционном материале особенностей ангиогенеза и микро-циркуляторной сети (ангиоархитектоники) кровеносных сосудов у больных с узлами зоба, аденомы, тиреоидита, латентной карциномы и микрокарциномы.
Материалы и методы исследования
Контингент исследования был составлен 174 больными с узлами ЩЖ и 30 добровольцами без выраженной соматической, иммунно-аллергиче-ской и эндокринной патологии. Были анализированы материалы пациентов, оперированных по поводу узловых разрастаний щитовидной железы и находившихся под амбулаторным наблюдением в течении 3-х - 10-ти лет после хирургического вмешательства (табл. 1).
Большинство больных - женщины (126; 72,4%). Преобладали пациенты в возрасте 31-50 лет, хотя 8 больных были моложе 20 лет (табл. 2). Показатели клинически-лабораторных анализов
и ультразвукового исследования (УЗИ) добровольцев 15-70 лет послужили контролем.
156 больных из 174-х (89,7%) в предоперационном периоде получали, в целом, малоэффективное консервативное лечение с длительностью от 1,0 года до 15,0 лет.
В предоперационном периоде у всех больных, наряду с клинико-лабораторными, биохимическими и общими ультразвуковыми анализами в режиме «серой шкалы», проводилось цветное доппле-ровское картирование (ЦДК) органа с констатацией типа и степени интенсивности васкуляризации ти-реоидных узлов и перинодулярных зон органа; при этом за основу были взяты стандарты, изложенные в специальных руководствах по ультразвуковому исследованию ЩЖ [6]. Было выполнено комплексное обще-гистологическое, селективно-иммуноги-стохимическое и морфометрическое исследование операционного материала (174; 100,0;%). Параллельно обще-гистологическому анализу, были определены также следующие морфометрические показатели, в той или иной степени отражающие особенности формирования новых кровеносных сосудов и гемо-микроциркуляторной сети как в узлах, так и прилежащих к ним зонах ЩЖ:
- общая плотность микрососудов (число пре-капилляров, капилляров и посткапилляров в 1,0 мм2);
- интенсивность ангиогенеза (число новообразованных микрососудов в 1,0 мм2 и их удельный вес в %).
Для иммуногистохимического изучения гемо-ангиогенеза были применены реакции с моно-клональными антителами к «фактору роста эндотелия сосудов» ^ЕЭР), Ой31 (РЕСАМ-1) и С034 (ОВеп^ с визуализацией продуктов реакций стрептавидин-биотиновым комплексом («Оако»)
№№ п/п Клинические группы Число больных
1 Зоб (коллоидный, аденоматозный) 46 (26,4%)
2 Аденома (фолликулярная, трабекулярная, Гюртле-клеточная) 40 (23,0%)
3 Тиреоидит (аутоиммунный, Де Кервена, Риделя) 14 (8,1%)
4 Карцинома (латентная, ранней стадии, микрокарционома) 74 (42,5%)
Итого 174 (100,0%)
№№ п/п Возрастные интервалы Женщины Мужчины Всего
1 До 20 лет 6 2 8 (4,6%)
2 21-30 16 7 23 (13,2%)
3 31-40 31 10 41 (23,6%)
4 41-50 31 14 45 (25,9%)
5 51-60 23 8 31 (17,8%)
6 61-70 12 6 18 (10,3%)
7 71 и больше 7 1 8 (4,6%)
Итого 126 48 174 (100,0%)
Таблица 1.
Характеристика клинической части контингента исследования
Таблица 2.
Распределение больных по полу и возрасту
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 1-2016
61
Рис. 1.
Распределение больных по общей плотности микрососудов при различных узлах щитовидной железы (по вертикали -число больных)
[7]. Подсчеты, измерения, анализ изображений выполнялись в идентичных условиях в полуавтоматическом режиме с помощью камер «Kruess Tópica Digital» и «DS-Fi1 Nikon». Достоверность полученных результатов оценивалась методами корреляционной статистики для непараметрических критериев с вычислением коэффициента корреляции (r) и критерия согласия Пирсона (%2) при уровне доверительной вероятности P=0,95 (p<0,05) [8].
Результаты исследования и их обсуждение. Исходя из общей плотности микроциркулятор-ной сети в ткани самих узлов и прилежащих к ним зон органа, больные нами сгруппированы следующим образом: 1) «низкая плотность (<30,0/мм2)»; 2) «средняя плотность (31,0-40,0/ мм2); 3) «высокая плотность (>41,0/мм2) микро-циркуляторной сети».
Установлено, что относительно низкие показатели плотности микроциркуляторной сети присущи узлам с морфологическими характеристиками различных зобов, тиреоидных аденом, а также - узловым разрастаниям при тиреоидитах. Более высокие показатели плотности кровеносных микрососудов отмечены главным образом у больных клинически скрытым раком или микрокарциномой ЩЖ (рис. 1).
В целом, в узлах зоба и аденом большая часть мелких артерий, прекапилляров, капилляров и посткапилляров находится в периферии узла или вокруг него, микрососуды, как правило, обладают четкой структурой; за редкими исключениями, их просвет обозначен хорошо и свободен. Вместе с тем, в большинстве случаев аденом (28 из 40; 70,0%), в отличие от зоба и особенно - тиреоидита, большая часть капилляров сосредоточена в центральной зоне узла,
а в капсуле самого узла и перинодулярной зоне архитектоника микрососудистой сети более упорядоченного характера.
Иная картина характерна для узлов латентной карциномы или микрокарциномы (максимальный размер узла не более 1,0 см) органа. Оказалось, что у 40 из 74-х больных (54,0%) указанной кли-нико-морфологической группы общая плотность микрососудов в узлах превышает 41,0/мм2. К тому же, в различных зонах узлов и прилежащих участках органа плотность микроциркуляторной сети крайне хаотична, вариабельна, микрополя с очень плотным расположением капилляров соседствуют с гипо- или аваскулярными микрозонами. Часты явления диапедеза форменных элементов, стаза и микротромбоза капилляров и микровен, особенно вдоль полностью или частично сформированной капсулы малигнизиро-ванного узла. В отличии от доброкачественных узлов и разрастаний воспалительного характера, атипичным тиреоидным узлам присущи микрососудистые сплетения типа «гломуса» и беспорядочные многочисленные шунты между мелкими артериями и венами (рис. 2).
Согласно результатам корреляционно-статистического анализа, имеется прямо-пропорциональная, средней интенсивности, достоверная связь между «латентной карциномой» и высокой плотностью микрососудов в самом узле и вокруг него (г=0,57; р<0,04; %1=69,0), что не характерно ни для зоба, ни для доброкачественной аденомы органа. Таким образом, даже при отсутствии других достоверных клинических, инструментальных, лабораторных показателей явного озлокачествления узла в ЩЖ, выявление в постоперационном материале хаотичного, деформированного гемомикроциркуляторного рус-
ла с высокой плотностью микрососудов требует более тщательного анализа для верификации патологического процесса. Хотя без соответствующей клинической и статистической обработки фактического материала, о возможной связи характера и плотности нодулярной ангиоархитек-тоники со злокачественным ростом узлов в ЩЖ пишут также некоторые другие авторы [4,9,10].
Комплексный иммуногистохимически-мор-фометрический анализ показывает, что плотность "de novo" сформированных микрососудов в узлах зоба, доброкачественной аденомы, а также - тиреоидита, при определенных колебаниях от 26,0 до 30,0-32,0-х %, не превышает уровень 33,0% от общей плотности, тогда как в подавляющем большинстве случаев у больных ранним и скрытым раком ЩЖ ( 56; 75,5%) удельный вес вновь-образованных микрососудов составляет более 33,0-35,0% от общей численности выявленных интра- и перинодулярных микрососудов. Таким образом, активный ангиогенез ("de novo" микрососуды >33,0% от общей численности сосудов микроциркуляторной сети) прямо-пропорционально и статистически достоверно коррелирует с потенциальной злокачественностью тиреоидного узла у больных (r=0,65; p<0,04; %1=89,0), что может послужить подтверждением предположения о возможном диагностическом и прогностическом значении количественных показателей ангиогенеза при тиреоидной карциноме ранней стадии и (или) скрытого клинического течения [3,9,10].
Параллельно определению общей плотности микроциркуляторной сети узлов ЩЖ и удельного веса новообразованных микрососудовс в них изучены также микроскопические проявления функционирования микрососудов. Наличие четких контуров стенки мелких артерий, капилляров
а, * у
. r-'/V Vil'"^ ,
> V
t „ ! & ^
в
<. (.-.г - \\\ < V ' ■ Я
* Ш Г tip •
- % тфщ I
- ■ Я -. as ъ-" * \ А
У Щ 7
.14' -г V. у 1
1
Рис. 2.
Микроскопические особенности микроциркуляторной сети малигнизированных узлов в щитовидной железе. Стаз, микротромбоз, нарушение целостности стенки (а; фолликулярный рак Э1; женщина 44 л.). Аномальные артериоло-венулярные шунты (б; папиллярный рак Э1; женщина 47 л). Спазм микроартерии, интенсивный интранодулярный ан-гиогенез (в; папиллярный рак Э1; женщина 47 л.). Окрашивание: а - 0,05% тионин; б - иммуногистохими-ческая реакция с моно-клональными антителами к 0031;
в - иммуногистохими-ческая реакция с моно-клональными антителами к VEGF; Увеличение: а - х400; б,в - х280.
Рис. 3.
Распределение больных по удельному весу функционально-активных микрососудов при узловых увеличениях щитовидной железы (% от общего числа соответствующей группы больных). Примечание: «функциональная активность» - просвет свыше 50,0% микрососудов свободен, без обтурации.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2016
63
и посткапиллярных венул с сохранившейся эндо-телиальной выстилкой и свободным просветом расценено нами как признаки «адекватной функциональной активности». Оказалось, что лишь у 22-х больных из 74-х (29,7%) интра-и перино-дулярное микроциркуляторное русло обладает отчетливыми признаками адекватно функционирования, в остальных же случаях большинство обнаруженных микрососудов сильно-деформировано, с набухшей или разрушенной эндоте-лиальной выстилкой, стазом и диапедезом форменных элементов крови (рис. 3).
Выводы
1. Имеются связи между клинико-морфологи-ческой сущностью узлов в ЩЖ и особенностями ангиогенеза и ангиоархитектоники в них. Относительно четко-структурированные и функционально-активные микрососуды характерны преимущественно для добро-
Литература
1. Turner H.E., Harris A.L., Melmed S., Wass J.A. An-giogenesis in endocrine tumors // Endocr. Rev., 2003, Vol. 24, № 5, p. 600-632.
2. Фильченков A.A. Терапевтический потенциал ингибиторов ангиогенеза // Онкология, 2007, т. 9, с. 321-328.
3. Ramsden J. D. Angiogenesis in the thyroid gland // J. Endocrinol., 2000, Vol. 166, № 3, p. 475-480.
4. De la Torre N. G. et al. Angiogenesis and lymphan-giogenesis in thyroid proliferative lesions: relationship to type and tumour behaviour // Endocr. Relat. Cancer, 2006, Vol. 13, № 3, p. 931-944.
5. Akslen L.A., LiVolsi V.A. Increased angiogenesis in papillary thyroid carcinoma but lack of prognostic importance // Human Pathology, 2000, Vol. 31, № 4, p. 439-442.
6. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / В.П Харченко, П.М. Котляров, М.С. Могутов и др. М.: «Видар-М», 2009, 232 с.
7. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань, «Титул», 2004, 456 с.
8. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-стати-стическая обработка данных медицинских исследований. Санкт-Петербург: ВмедА, 2002, 266 с.
9. Giorgadze T.A., Baloch Z.W., Pasha T. et al. Lymphatic and blood vessel density in the follicular patterned lesions of thyroid // Modern Pathology, 2005, Vol. 18, P. 1424-1431.
10. Rzeszutko M., Rzeszutko W., Dziegiel P. The morphological analysis of vasculature in thyroid tumours: immunoexpression of CD34 antigen // Folia Histochem. Cytobiol. 2004, Vol. 42, № 4, P. 235-240.
качественных узлов ЩЖ - зоба и аденомы, а активно формирующиеся, нефункциони-рующие и хаотично-распределенные - для латентной карциномы или микрокарциномы органа.
2. Плотность кровеносных микрососудов (пре-капилляров, капилляров и посткапилляров) >41,0/мм2 может быть обусловлена потенциальной малигнизацией тиреоидного узла и требует дальнейшего уточнения диагноза и динамичного постоперационного наблюдения за больным.
3. При высоком темпе ангиогенеза, а именно -превышение удельного веса новообразованных микрососудов 33,0% от общей численности соответствующих сосудов, вероятность малигнизации тиреоидного узла приобретает статистически достоверный характер и требует уточнения других патогномоничных параметров возможной латентной карциномы ЩЖ.
References
1. Turner H.E., Harris A.L., Melmed S., Wass J.A. An-giogenesis in endocrine tumors // Endocr. Rev., 2003, Vol. 24, № 5, p. 600-632.
2. Фильченков A.A. Терапевтический потенциал ингибиторов ангиогенеза // Онкология, 2007, т. 9, с. 321-328.
3. Ramsden J. D. Angiogenesis in the thyroid gland // J. Endocrinol., 2000, Vol. 166, № 3, p. 475-480.
4. De la Torre N. G. et al. Angiogenesis and lymphan-giogenesis in thyroid proliferative lesions: relationship to type and tumour behaviour // Endocr. Relat. Cancer, 2006, Vol. 13, № 3, p. 931-944.
5. Akslen L.A., LiVolsi V.A. Increased angiogenesis in papillary thyroid carcinoma but lack of prognostic importance // Human Pathology, 2000, Vol. 31, № 4, p. 439-442.
6. Ultrasound diagnosis of diseases of the thyroid gland / VP Kharchenko, PM Kotlyarov, MS Can and others. M .: "Vidar-M", 2009, 232 p.
7. Guidelines for the immunohistochemical diagnosis of human tumors / Ed. SV Petrova, NT Reichlin. Kazan, "Title", 2004, 456 p.
8. The junkers VI, Grigoriev SG Mathematical and statistical processing of medical research. St. Petersburg Military Medical Academy, 2002, 266 p.
9. Giorgadze T.A., Baloch Z.W., Pasha T. et al. Lymphatic and blood vessel density in the follicular patterned lesions of thyroid // Modern Pathology, 2005, Vol. 18, P. 1424-1431.
10. Rzeszutko M., Rzeszutko W., Dziegiel P. The morphological analysis of vasculature in thyroid tumours: immunoexpression of CD34 antigen // Folia Histochem. Cytobiol. 2004, Vol. 42, № 4, P. 235-240
