CC BY
27
Вопросы общей и частной хирургии
© Коллектив авторов, 2010
УДК 1616.132-007.64+616.137-007.64+616.24-006.6+616.381-006.61-07-089
А.М.Игнашов, Е.А.Цветкова, Н.С.Яковлева, В.Е.Перлей, А.Ю.Гичкин
АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИЕ И ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ АОРТОПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА В СОЧЕТАНИИ С РАКОМ ЛЕГКИХ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. — академик РАМН проф. Н.А.Яицкий) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Ключевые слова: аневризма, окклюзия, аортопод-вздошный сегмент, рак легких и органов брюшной полости, атеросклероз.
Введение. Большинство больных, которым необходимо оперативное лечение в связи с аневризмой инфраренального сегмента аорты (АИСА) и подвздошных артерий или их окклюзионно-стенозирующим поражением, находятся в зрелом и пожилом возрасте, и обнаружение рака легкого и органов брюшной полости у них становится весьма вероятной клинической ситуацией [1, 5, 11]. Сопутствующая злокачественная опухоль у таких больных является значимым фактором операционного риска и одной из основных причин летального исхода в отдаленные сроки [4, 9, 12]. Аневризма брюшной аорты нередко обнаруживается у больных со злокачественной опухолью (рак предстательной железы, почки, ободочной кишки) [9]. Установление связи между злокачественной опухолью и атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента и других артерий в виде аневризмы или окклюзии еще не получило должного внимания. Протокол ведения таких больных, включая вопросы диагностики и лечебной тактики, до сих пор в полной мере не разработан [1, 6].
Цель исследования — изучить частоту рака легкого и органов брюшной полости и результаты лечения у больных с аневризмой и окклюзионно-стенозирующим поражением инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий.
Материалы и методы. В период с 1982 по июнь 2009 г. находились на обследовании и лечении 1421 больной,
из них 224 — по поводу АИСА и подвздошных артерий и 1197 — окклюзионно-стенозирующего поражения аорто-подвздошного сегмента (ОСПАПС). У 67 (4,6%) больных из 1421 был выявлен рак легких или органов брюшной полости, при этом из 224 больных с АИСА рак наблюдался у 22 (10%) и из 1197 больных с ОСПАПС — у 45 (3,8%).
Кроме того, нами были ретроспективно изучены результаты обследования и лечения других 6834 больных за этот же период, у которых был диагностирован рак легких или органов брюшной полости. Из них у 29 (0,4%) — наблюдались анев-ризматическое (12 человек) и окклюзионно-стенозируюшее поражение (17 человек) аортоподвздошного сегмента. Следует отметить, что в последние два года нами было проведено исследование относительно подобных поражений артерий среди 50 больных, у которых был верифицирован рак легкого. В целом, нами были изучены данные 34 (14,4%) больных из 236 с АИСА и 62 (5,1%) из 1214 — с ОСПАПС в сочетании с раком легких или органов брюшной полости. Из 96 больных с такими сочетанными заболеваниями мужчин было 92 (95,8%) и 4 (4,1%) женщины, их возраст колебался от 45 до 88 лет и составил в среднем (63,8±0,8) года.
В исследование включены больные раком легких и органов брюшной полости независимо от стадии заболевания. Больные были обследованы в соответствии с принятым протоколом в ангиохирургическом и онкологическом отделениях. По возможности были получены сведения о дальнейшем состоянии таких больных в сроки от 4 мес до 39 лет.
Результаты и обсуждение. Локализация, частота и стадии рака у 34 больных с АИСА и у 62 с ОСПАС представлены в таблице.
Как следует из таблицы, более чем у половины больных (52%) в 1-й (АИСА) и 2-й (ОСПАПС) группе с одинаковой частотой был выявлен рак легкого преимущественно в Ш-1У стадии. Рак желудка был выявлен примерно у 18% больных в равной мере в каждой из этих групп. Значительно реже наблюдался колоректальный рак (8,3%). Рак
Распределение больных по локализации, частоте и стадии рака при аневризме и окклюзионном поражении аортоподвздошного сегмента
Локализация рака Стадия рака АИСА ОСПАПС Итого
I II III IV Неизвестно
Легкие 7 3 22 14 4 17(50%) 33 (53,2%) 50(52%)
Желудок 5 2 1 7 2 6 (17,6%) 11 (17,7%) 17 (17,7%)
Ободочная и прямая кишка 1 - 1 4 2 4 (11,7%) 4 (6,5%) 8 (8,3%)
Мочевой пузырь 1 - 2 - 2 1 (2,9%) 4 (6,5%) 5 (5,2%)
Почки 2 - - 1 1 1 (2,9%) 3 (4,8%) 4 (4,1%)
Предстательная железа - 2 - 2 - 2 (5,8%) 2 (3,2%) 4 (4,1%)
Матка - - - - 2 0 2 (3,2%) 2 (2%)
Абдоминальный отдел пищевода - 2 - - - 0 2 (3,2%) 2 (2%)
Поджелудочная железа - - 1 1 - 1 (2,9%) 1 (1,6%) 2 (2%)
Надпочечники - - - 1 - 1 (2,9%) 0 1 (1%)
Тонкая кишка 1 - - - - 1 (2,9%) 0 1 (1%)
Всего 17 9 27 30 13 34 62 96
мочевого пузыря, почки и предстательной железы был обнаружен у 4-5% таких больных. Рак пищевода, тонкой кишки, поджелудочной железы, надпочечников и матки выявлен у 1-2% больных соответственно.
В зависимости от очередности выявления изначально АИСА или ОСПАПС, а затем через некоторое время злокачественной опухоли, либо в обратной последовательности, или в связи с одновременным обнаружением этих двух заболеваний были выделены три подгруппы больных в каждой из этих двух групп.
В 1-ю подгруппу включены 4 (11,7%) из 34 больных с АИСА, у которых первоначально был диагностирован рак. У двух из них был рак предстательной железы, у двух — рак желудка и рак легкого соответственно. Ранее у двух из них были произведены резекция желудка и удаление доли легкого сообразно и у двух — гормонолучевая терапия, в том числе у одного больного — орхэк-томия по поводу рака предстательной железы. С интервалом от 1 до 12 лет, в среднем через (6,5±2,3) года, у этих больных была обнаружена АИСА, диаметр которой был от 3,6 до 6,0 см, в среднем (4,5±0,5) см. На момент выявления АИСА прогрессирование опухоли и метастазов рака не наблюдалось. У таких больных АИСА была резецирована с благоприятным исходом в течение последующих двух лет после операции. Один больной после лобэктомии легкого от резекции АИСА отказался и через 2 года умер от прогрессии рака легкого.
У 25 (73,5%) больных 2-й подгруппы из 34 рак легких и органов брюшной полости был диагностирован до известной степени одновременно. При этом 12 (35,2%) из 34 больных обратились
по поводу диагностированной злокачественной опухоли и 22 (64,8%) — в связи с установленной АИСА. Затем у одних была обнаружена АИСА, а у других — злокачественная опухоль. Диаметр АИСА варьировал от 3 до 10 см, в среднем был равен (5,8±0,4) см. Следует отметить, что в последние три года одновременное сочетание АИСА и злокачественной опухоли были диагностированы у 10 (29,4%) из 34. По локализации из 25 больных у 12 (48%) был рак легкого, у 5 (20%) — желудка, у 3 (12%) — колоректальный рак. Еще у 5 больных был выявлен рак тонкой кишки, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почки и надпочечников с частотой 4% соответственно.
У 20 из 25 больных АИСА и злокачественная опухоль были диагностированы в результате первичного обследования. У двух других больных во время операции в связи с резекцией тонкой и прямой кишки по причине рака была обнаружена АИСА у одного и торакоабдоминальная аневризма (IV тип по Де Бейки) — у другого. Эта аневризма была успешно резецирована через 10 мес после резекции прямой кишки. Еще у одного больного после резекции легкого АИСА была найдена на аутопсии на 10-й день после операции. Напротив, у двух других больных, которым была произведена резекция разорвавшейся и подозрительной на разрыв АИСА, только на аутопсии был обнаружен рак легкого у первого и обоих надпочечников с кровоизлиянием в них и в забрюшинное пространство — у второго, не распознанные как до вмешательства, так и на операции.
Из 25 больных у 4 (16%) в связи со злокачественной опухолью в сочетании с АИСА была произведена операция в два этапа: вначале резек-
ция желудка, легкого, сигмовидной и прямой кишки соответственно. У одного из таких больных после резекции сигмовидной кишки наступил разрыв АИСА, которая была резецирована с благоприятным исходом, несмотря на возникшую перипротезную флегмону и сепсис. У остальных трех больных с интервалом от 1 до 12 мес также была произведена резекция АИСА. Один из них в раннем послеоперационном периоде умер от полиорганной недостаточности. На аутопсии был случайно выявлен метастаз рака легкого в головной мозг. Два других больных, ранее оперированных по поводу рака желудка и толстой кишки, спустя 3 и 8 лет после резекции АИСА живы. И четвертый больной после резекции аневризмы торакоабдоминального отдела умер через 6 лет от прогрессирования рака прямой кишки.
Восемь больных из 25 были оперированы исключительно по поводу злокачественной опухоли: лапаротомия и ревизия органов брюшной полости, холецистоэнтеростомия, резекция тонкой кишки, желудка, пневмонэктомия (у 2), нефрэктомия и трансуретральная резекция мочевого пузыря. Из них живы 3 больных, у которых по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в сроки наблюдения от 6 мес до 5 лет увеличение диаметра АИСА не установлено. У одного из этих больных после резекции тонкой кишки по поводу рака через некоторое время был выявлен рак желудка in situ, произведено удаление эндоскопическим путем. У остальных 5 больных наступил летальный исход в сроки от 7 дней до 1 года по разным причинам. Еще у 4 больных проводилась единственно симптоматическая терапия в связи с поздней стадией рака. И у 5 больных была проведена полихимиотерапия, трое из них живы.
У 5 (14,7%) больных (3-я подгруппа) из 34 вначале была обнаружена и успешно резецирована АИСА, а затем с интервалом от 4 мес до 9 лет была выявлена злокачественная опухоль легких и у одного — прямой кишки. У двух больных из 5 была произведена лоб- и билобэктомия легких соответственно, у одного — полихимиотерапия и у одного — симптоматическое лечение. У этих больных наступил летальный исход от прогрессии рака (3 человека) в течение первого года.
Из 1197 больных с ОСПАПС и у части из них бедренно-подколенного сегмента у 62 (5,1%) была выявлена злокачественная опухоль легких и органов брюшной полости. У 8 (12,9%) из 62 больных вначале был выявлен рак, а затем спустя от 1 до 39 лет, в среднем (12,6±4,2) года ОСПАПС. У 35 (56,4%) из 62 больных рак и ОСПАПС были обнаружены одновременно и у 19 (30,6%) — вначале выявлено окклюзионно-стенозирующее поражение и по прошествии от 8 мес до 10 лет — рак. Из 8 (12,9%) больных с
ОСПАПС 1-й подгруппы у 3 был рак легких, у
2 — шейки матки и у 3 — желудка, мочевого пузыря, прямой кишки соответственно. У 6 из 8 больных сначала было произведено лечение по поводу рака: резекция легкого или лобэкто-мия — у 3, желудка — у 1, цистэктомия — у 1, сигмовидной кишки — у 1, у 2 других по поводу рака шейки матки — лучевая терапия. У 3 из 8 больных было произведено шунтирование в аортоподвздошном или бедренно-подколенном сегменте, у 2 — первичная ампутация нижней конечности и у 3 — консервативное лечение.
У 35 (56,4%) больных 2-й подгруппы из 62 были одновременно выявлены ОСПАПС и рак. По локализации у 16 (45,7%) из 35 больных был рак легкого, у 8 (22,8%) — рак желудка, у
3 (8,5%) — колоректальный рак, у 2 (5,7%) — пищевода, у 2 (5,7%) — почки и предстательной железы, у 1 (2,8%) — мочевого пузыря и поджелудочной железы соответственно. У 6 (17,1%) из 35 больных первым этапом была выполнена операция по поводу рака: желудка (у 3), почки (у 1), мочевого пузыря (у 1), слепой кишки (у 1) и вторым этапом через 3 мес шунтирование в аортоподвздошном сегменте (у 4), ангиопластика со стентированием — у 1 и поясничная симпат-эктомия — также у 1 больного. У 4 (11,4%) больных в связи с критической ишемией вначале были выполнены вмешательства на сосудах (из них у 2 — шунтирование, у 1 — эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, еще у 1 — поясничная симпатэктомия). Вторым этапом в сроки от 1 до 3 мес была выполнена операция по поводу рака (резекция легкого — у 2 больных, сигмовидной кишки и желудка — у 1 больного). У 2 (5,7%) больных выполнено только шунтирование в связи с критической ишемией, еще у 2 (5,7%) больных — шунтирование сочеталось с ампутацией нижней конечности, и у 3 (8,5%) больных выполнена только ампутация нижней конечности в связи с гангреной (причем у 1 больного — после ревизии артерий).
У 18 больных производилось лечение только по поводу рака, из них оперативное вмешательство — у 10 (рак легкого — у 7, у 2 — рак желудка и у 1 — рак поджелудочной железы); полихимиотерапия и лучевая терапия проводились у 1 больного по поводу первично-множественного рака легкого; симптоматическая терапия — у 7 больных (рак легкого — у 3, пищевода — у 2, рак желудка и почки — у 1 соответственно).
Из 35 больных этой подгруппы 8 живы в настоящее время, из них у 4 — были сочетанные вмешательства по поводу этих 2 заболеваний и у 1 — гастропанкреатодуоденальная резекция. Судьба 24 больных неизвестна, у 3 — леталь-
ный исход наступил в раннем послеоперационном периоде.
У 19 (30,6%) больных 3-й подгруппы из 62 первоначально было выявлено ОСПАПС, а затем в сроки от 1 до 10 лет была обнаружена злокачественная опухоль. Из них у 17 больных были выполнены шунтирующие операции, у 1 — ампутация нижней конечности и у 1 — проводилось консервативное лечение. С интервалом от 8 мес до 10 лет, в среднем (3,9±0,6) года, у этих больных был выявлен рак, из них у 14 — легкого, у 2 — мочевого пузыря и у 1 — почки, у 2 — желудка, причем у 1 из последних также наблюдался рак сигмовидной кишки. Оперативное вмешательство по поводу рака было выполнено из 19 у 11 (57,8%) больных, из них у 7 — лобэктомия или пневмон-эктомия, нефрэктомия — у 1, резекция мочевого пузыря — у 2, резекция желудка и сигмовидной кишки — у 1 больного. Симптоматическая терапия проводилась у 2 больных раком желудка и легкого. Одному больному раком легкого проводилась лучевая терапия, и у 5 больных раком легкого проводилась ПХТ.
Из 50 больных раком легких, которым было произведено УЗДС брюшной аорты и подвздошных артерий, о чем упоминалось ранее, у 18 (36%) из них была гиперхолестеринемия и у 40 (80%) — отмечалось курение табака в течение многих лет. Аневризма АИСА и подвздошных артерий не выявлена с помощью УЗДС ни у одного из этих 50 больных. У 47 (94%) больных выявлены ате-росклеротические изменения в аортоподвздошном сегменте и гемодинамически значимые стенозы более 50% по диаметру — у 18 (36%) больных, из них инфраренального сегмента аорты — у 3 и подвздошных артерий — у 15.
Истинную частоту сочетания аневризмы, а также стеноза или окклюзии в аортоподвздош-ном сегменте и злокачественной опухоли трудно достоверно определить [10]. Впервые и соавт. [11] достаточно полно сообщили о сочетании АИСА и злокачественной опухоли у 4% таких больных и сформулировали стадиальную лечебную тактику при этом, основные положения которой не потеряли своего значения. По данным А. А. Фокина и соавт. [2], частота сочетанных злокачественных новообразований со значимыми атеросклеротическими изменениями аорты и артерий составляет 5,4% случаев. В целом, АИСА и сопутствующая злокачественная опухоль были констатированы от 1,2 до 22% случаев [7, 10-12]. Недостаточно освещены вопросы, касающиеся лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей и рака [13].
Нами был выявлен рак, преимущественно легкого и желудка, и в отличие от данных других
авторов [7, 10], — реже ободочной и прямой кишки. В зависимости от последовательности презентации АИСА или ОСПАПС и рака под нашим наблюдением оказались три подгруппы больных, почти аналогичных таковым, описанных D.E. Szilagy и соавт. [11]. Из 96 больных у 25 с АИСА и у 35 с ОСПАПС был одновременно выявлен рак легкого или органов брюшной полости и реже вначале рак, а затем аневризма или окклюзия аортоподвзошного сегмента либо наоборот. Не решен окончательно вопрос относительно этапности оперативных вмешательств при одновременном сочетании аневризмы аорты и подвздошных артерий и рака. Приоритетным является лечение более опасного для жизни заболевания. Рекомендуется избегать симультанных операций, которые увеличивают риск развития инфекции протеза и других осложнений [9, 11]. Вместе с тем, ряд авторов считают допустимым выполнение симультанной операции при аневризме и раке, что позволяет добиться излечения больного в один прием без возможных осложнений, включая разрыв не резецированной аневризмы [6, 7]. В последнее время у таких больных высокого риска производят выключение аневризмы с помощью эндоваскулярного протезирования стент-графтом вначале или через несколько дней после операции по поводу рака [8]. Применение предоперационного скрининга с целью идентификации больных с существенным атеросклеротическим поражением брюшной аорты, подвздошных артерий и высоким риском развития рака является одним из путей улучшения результатов лечения таких больных [3, 4].
Выводы. 1. Сочетание аневризматических и окклюзионных поражений аортоподвздошного сегмента с раком легких и других локализаций наблюдается в 6,6% случаев.
2. Лечебная тактика при сочетанных поражениях должна быть индивидуальной для каждого больного с учетом угрозы развития осложнений одного из заболеваний.
3. Выполнение оперативных вмешательств при сочетанных поражениях, как правило, носит этапный характер.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Важенин А.В., Фокин А.А., Лукин А.А. Организационно-методическая модель лечения больных со злокачественными новообразованиями и атеросклеротическим поражением аорты и периферических артерий // Избранные вопросы онкоангиологии.—М: Изд-во РАМН, 2006.—С. 7-32.
2. Фокин А.А., Важенин А.В., Лукин А.А. и др. Сосудистая хирургия в онкологической клинике: от новой стратегии к новым возможностям и результатам // Последипломное медицинское образование и наука.—2007.—№ 1.—С. 22-25.
3. Cron J.P., Cron C., Blanchard D. et al. Long-term of patients receiving an aorto-bi-femoral prosthesis for atherosclerotic occlusive disease of the aortic bifurcation // Int. Angiol.—1994.— Vol. 13.—P. 300-307.
4. Ennker J. Cardiac surgery and concomitant disease: incidence preoperative preparation and prognostic relevance.—Darmstadt: Steinkoff; New York: Springer, 1999.—289 p.
5. Jordan G., Dennis E. Evaluation of the patient for vascular surgery // Surg. Clin. North. Am.—1966.—Vol. 46.—P. 825-829.
6. Luebke T., Wolters U., Gawenda M. et al. Simultaneus gastrointestinal surgery in patients with elective abdominal aortic reconstruction // Arch. Surg.—2002.—Vol. 137.—P. 143-147.
7. Matsumoto K., Murayama T., Nagasaki K. et al. One-stage surgical management of concomitant abdominal aortic aneurysm and gastric or colorectal cancer // World J. Surg.—2002.—Vol. 26.— P. 434-437.
8. Prusa A.M., Wolff K.S., Sahal M. et al. Abdominal aortic aneurysms and concomitant diseases requiring surgical intervention // Arch. Surg.—2005.—Vol. 140.—P. 686-691.
9. Schermerhorn M.L., Cronenwett J.L. Rutherford R.B. Abdominal aortic and iliac aneurysms // Vascular surgery / Ed. by R.B.Rutherford.—6 th ed.—2005.—Chap. 100.—P. 1408-1451.
10. Shalhoub J., Naughton P., Lau N. et al. Concurrent colorectal malignancy and abdominal aortic aneurysm a multicentre experience and review of the literature // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.—2009.—Vol. 37.—P. 544-556.
11. Szilagy D.E., Elliott J.P., Berguer R. Coincidental malignancy and abdominal aortic aneurysm // Arch. Surg.—1967.—Vol. 95.— P. 402-412.
12. Tsuji Y, Morimoto N., Tanaka H. et al. Surgery for gastric cancer combined with cardiac and aortic surgery // Arch. Surg.—2005.— Vol. 140.—P. 1109-1114.
13. Valentine R.J., Pearson A.S., Mclntire D.D. et al. Abdominal aortic aneurysms and malignant neoplasia: double jeopardy // Surgery.-1998.-Vol. 123, № 2.-P. 228-233.
Поступила в редакцию 24.02.2010 г.
A.M.Ignashov, E.A.Tsvetkova, N.S.Yakovleva, V.E.Perlej, A.Yu.Gichkin
ANEURYSMATIC AND OCCLUSIVE LESIONS OF THE AORTO-ILIAC SEGMENT IN COMBINATION WITH CANCER OF THE LUNGS AND ORGANS OF THE ABDOMINAL CAVITY
An analysis of retrospective data has shown that 34 (14.4%) out of 236 patients with aneurysm of the abdominal aorta and iliac arteries and in 62 (5.1%) out of 1214 patients with occlusion or stenosis of these vessels mainly had cancer of the lungs (52%) and stomach (17.7%) with almost similar incidence in both groups. Colorectal cancer (8.3%) and cancer of other organs of the abdominal cavity were detected more rarely. Aneurysmatic (12 patients) and occlusive-stenosing (17 patients) lesions of the aorto-iliac segment were noted in 29 (0.4%) among 6834 patients with lung cancer or organs of the abdominal cavity. There were three subgroups of patients: 1 — first cancer was diagnosed, and then aneurysm, stenosis or occlusion of these arteries (12 — 12.5%); 2 — diseases of the arteries and cancer were diagnosed simultaneously (60-62.5%) and 3 — first lesions of the arteries and later cancer (24-25%). Two-stage operative interventions for these diseases were made in 30 (31.2%) patients.
