CC BY
47
УДК 617.0
https://doi.org/10.34710/Chel.2019.29.32.011
АНЕСТЕЗИЯ КСЕНОНОМ У РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ
ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Лазарев В. В. 1, Халиуллин Д. М. 2, Габдрафиков Р. Р. 2 Гоачева Е. С. 2, Кузнецова Е. Е. 3
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия
2 ООО «Дентал Форте Элит», г. Набережные Челны, Республика Татарстан, Россия
3 ГАУЗ «Городская больница № 5», г. Набережные Челны, Республика Татарстан, Россия
Аннотация. Аутизм — сложное расстройство, требующее междисциплинарного подхода. Цель исследования: оценить неврологический статус у ребенка с аутизмом в периоперацион-ном периоде при стоматологическом лечении с использованием комбинированной ингаляционной анестезии на основе ксенона. Материалы и методы: проведено клиническое наблюдение ребенка с аутизмом, которому проведена санация полости рта с применением ксеноновой анестезии. Результаты: отмечены положительные изменения в психическом статусе у ребенка с аутизмом после анестезии ксеноном. Выводы: авторы считают перспективным изучение влияния ксенона на психоэмоциональную сферу у детей с патологией ЦНС.
Ключевые слова: анестезия, ксенон, аутизм, стоматология, дети
XENON ANESTHESIA IN A CHILD WITH AUTISM DURING DENTAL TREATMENT (CLINICAL CASE)
Lazarev V. V. 1, Khaliullin D. M. 2, Gabdrafikov R. R. 2, Gracheva E. S. 2, Kuznetsova E. E. з
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
2 LLC «Dental Forte Elit», Naberezhnye Chelny, Republic of Tatarstan, Russia
3 SAHI «City Hospital № 5», Naberezhnye Chelny, Republic of Tatarstan, Russia
Abstract. Autism is a complex disorder that requires an interdisciplinary approach. Objective: To assess the neurological status of a child with autism in the perioperative period in dental treatment using combined inhalation anesthesia based on xenon. Materials and methods: A clinical observation of a child with autism, who conducted the oral cavity sanation with the use of xenon anesthesia. Results: There were positive changes in the mental status of a child with autism after xenon anesthesia. Conclusions: The authors consider it promising to study the influence of xenon on the psycho-emotional sphere in children with CNSpathology.
Keywords: anesthesia, xenon, autism, dentistry, children
Актуальность. Пациенты с расстройством аутистического спектра являются гетерогенной группой и часто нуждаются в общей анестезии для выполнения различных медицинских процедур или исследований. Знакомство с поведенческой спецификой каждого пациента и усилия по облегчению стресса имеют первостепенное значение для гладкого течения периоперационного периода, с минимальными побочными яв-
лениями [1]. Проведение анестезии у детей с аутизмом — это испытание для всего коллектива медицинского учреждения, в которое поступил данный пациент, так как огромную роль играют не только успешно проведенное лечение, анестезия, но и весь периоперационный процесс.
При сравнении групп пациентов с аутизмом и без него, которым проведена общая анестезия (внутривенная + ингаляционная),
получено достоверное увеличение времени пробуждения пациентов с диагнозом «аутизм» [2]. Имеются работы по успешному и безопасному применению дексмедето-мидина и пропофола у детей с аутизмом в качестве седативных препаратов [3]. Имеется опыт применения севофлурана в комбинации с этомидатом и пропофолом у данной категории пациентов для трансплантации стволовых клеток, где контролировались показатели гемодинамики, дыхания, уровень седации и восстановления [4]. Упоминания в литературе о применении у пациентов с аутизмом анестезии на основе ксенона и оценке их неврологического статуса до и после анестезии отсутствуют.
По результатам проведенных исследований сделаны выводы о том, что у ксенона имеются нейропротективные свойства [5, 6]. Применение ксенона безопасно с точки зрения биоэлектрической активности головного мозга и изменений мозгового кровотока [7, 8]. Сравнительное изучение восстановления когнитивных функций при анализе анестезии ксеноном и изофлураном показало достоверное (р < 0,01) преимущество ксенона по индексу восстановления памяти и внимания [9]. Выбор ксенона как анестетика у детей с аутизмом объясняется возможностью показать положительные неврологические, психические изменения после проведенного наркоза, а также быстротой засыпания и пробуждения, безопасностью, быстрым восстановлением ребенка до исходного состояния и, соответственно, минимальным временем пребывания в клинике, а также возможностью проведения наркоза в виде моноанестезии.
Материалы и методы. В клинику ООО «Дентал Форте Элит» поступила девочка 4 лет 8 месяцев 110 см роста для проведения стоматологического лечения. Из анамнеза известно, что ребенок состоит на учете у психиатра с диагнозом «детский аутизм с тяжелыми речевыми нарушениями». С 1,5 лет пациентка отстает в психическом развитии, не разговаривает (произносит отдельные звуки, два слога — «ма», «ля»), обращенную речь не понимает, часто плачет, кричит, возникают эпизоды агрессивного поведения, эпизодически отмечаются
нарушения сна — не спит в ночное время (ходит по квартире, иногда кричит). При осмотре неврологом определено: состояние удовлетворительное, сопротивляется обследованию, обращенную речь не понимает, инструкции не выполняет, менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равные, их фотореакции живые, глазодвигательных нарушений нет. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Рефлексы с рук равные, живые, патологических кистевых знаков нет. Рефлексы с ног равные, оживлены, подошвенные рефлексы усилены, патологических стопных знаков нет. Брюшные рефлексы снижены. Дисто-ническая установка кистей и стоп (ротация кнаружи). Тонус в конечностях распределен неравномерно: в дистальных отделах легкая гипотония, в проксимальных незначительно повышен по пирамидному типу. Походка с дистонической установкой стоп. Атаксии при ходьбе нет. Чувствительные нарушения определить не предоставляется возможным. Тесты на диагностику уровня развития восприятия, памяти, интеллекта провести не предоставляется возможным.
Данные общего анализа крови, времени свертывания, длительности кровотечения, ЭКГ перед лечением соответствовали возрастной норме. По заключениям осмотров педиатра, психиатра, невролога не выявлено противопоказаний к анестезии.
Ввиду невозможности контакта с ребенком было запланировано лечение под общей анестезией.
Эффективность и безопасность анестезии во время стоматологического лечения оценивалась по данным артериального давления систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), оцениваемым с помощью монитора Solvo M-3000 (Китай), данным BIS-индекса [монитор оценки глубины анестезии МГА-06 (Россия)], на основании показателей вентиляции легких: Paw (давление в дыхательных путях, мм рт. ст.), MV (минутная вентиляция, л/мин), Vte (объем выдоха), Vti (объем вдоха), FiO2 (концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси), EtCO2 (концентрация СО2 в конце выдоха), мониторируемых встроенным модулем нар-
козного аппарата, газовый состав крови оценивался в капиллярной крови с помощью анализатора iStat (США), давление в манжете эндотрахеальной трубки контролировалось устройством для мониторинга давления в эндотрахеальной трубке Portex (Великобритания). Индукцию анестезии осуществляли без премедикации севофлураном (sevoflurane — Sev) по «болюсной» методике: дыхательный контур наркозно-дыхатель-ного аппарата (НДА) Chirana VENAR Libera Screen (TS + AGAS) предварительно заполнялся смесью О2 (8 л/мин) и Sev (с концентрацией на вдохе 8 об%) последовательным трижды наполнением и опорожнением дыхательного мешка, после чего газонаркотическая смесь подавалась ребенку через лицевую маску. К 7-10-му вдоху сознание ребенка утратилось. Стадия возбуждения возникла через 1 мин от начала ингаляции газонаркотической смеси и длилась 30 секунд. Далее осуществлялся венозный доступ, при котором значение BIS-индекса составляло 60 у. е. С целью снижения саливации и мышечного тонуса внутривенно был введен атропин в дозе 0,01 мг/кг и мидазолам 0,3 мг/кг. Затем произведена интубация трахеи при значении BIS-индекса 40 у. е. и MAC севофлурана — 4 об%. Далее ребенка перевели на ИВЛ в режиме спонтанного дыхания с поддержкой давлением на вдохе — PSV (pressure support ventilation).
Авторы намеренно использовали методику анестезии с интубацией трахеи без использования миорелаксантов на фоне ингаляции севофлурана, поскольку руководствовались следующими положениями: интубация трахеи при анестезии севофлураном возможна без использования миорелаксантов [10-13], спонтанное дыхание с поддержкой давлением на вдохе эффективно, безопасно [1416], удается избежать возможных побочных проявлений при использовании миорелак-сантов [17], возможна ранняя активизация пациента после анестезии, что особенно актуально при лечении в амбулаторных условиях [18, 19], профилактика осложнений трудной интубации [20].
Врачом-стоматологом перед началом лечения и в процессе лечения поэтапно проводилась инфильтрационная местная анесте-
зия в дозе 0,8 мл 3 % раствором мепивакаина на каждый сегмент.
Ингаляция ксенона (Хе) начиналась с момента, когда врач-стоматолог приступал к работе, при этом подача Sev прекращалась. Насыщение организма ребенка ксеноном проводили также в режиме PSV. Параметры вентиляции устанавливались сообразно индивидуальным потребностям ребенка и были направлены на снижение работы дыхания: Psupport — 20 мм рт. ст., PEEP — 4 см вод. ст., частота f 20/мин, потоковый триггер 4 л/мин.
Об адекватности выбранного режима ИВЛ судили по синхронизации пациент — аппарат ИВЛ (график потока, давление в дыхательных путях), стабильности гемодинамики, показателям КЩС, адекватной SpO2. Также ориентировались на соответствие дыхательного объема ребенка его расчетной величине в процессе дыхательного цикла. Общий поток газонаркотической смеси устанавливался равным 2,5 литра в минуту, в которых на O2 приходилось 30 % смеси и 70 % — на ксенон, что составляло порядка 1,75 литра. В течение двух минут концентрация ксенона в контуре достигала 70 %. Далее переводили на поток 300 мл в минуту с соотношением O2 : Хе = 30-40 : 60-70 %, которое поддерживалось регулировкой подачи при необходимости дополнительно соответствующего газа в контур. Показатели BIS-ин-декса на протяжении всего периода лечения оставались на цифрах 45-55 у. е.
Ребенку была выполнена санация ротовой полости, лечение нескольких зубов с кариесом и пульпитом по общепринятым в стоматологической практике методикам. После завершения стоматологом своей работы подача Хе была прекращена, а поток О2 увеличен до 5 л/мин. Через 2 мин после отключения анестетика его содержание в газонаркотической смеси достигло 10 %, а О2 увеличился до 85 %. На этом этапе ребенок открыл глаза, начал реагировать на эндотрахеальную трубку и двигать конечностями, была произведена экстубация трахеи.
Общее время анестезии составило 2 часа, расход ксенона — 9 литров.
Результаты исследования и обсуждение. Данные мониторируемых показателей представлены в таблице 1.
Таблица 1. Динамика оцениваемых показателей во время анестезии
Показатель Перед индукцией анестезии Индукция анестезии После интубации трахеи Поддержание анестезии Перед экстубацией трахеи Перед переводом в палату восстановления
Время 10.25 10.30 10.50 11.20 11.50 12.20 12.25
SpO2, % 99 99 99 99 99 99 99 99
ЧСС, уд/мин 125 110 148 130 135 135 140 115
АДс, мм рт. ст. 100 90 100 95 90 95 100 100
АДд, мм рт. ст. 60 50 50 40 40 50 50 50
АДср, мм рт. ст. 63 63 67 58 57 65 67 67
Sevт, % Тп' 8 5 0 0 0 0 0
Хе ш, % 70 70 60 60 10 0
В^-индекс, у. е. 98 75 40 43 49 49 59 89
НЬ, г/л 133 126
№, % 39 37
рН 7,2 7,3
рС02, мм рт. ст. 46 44
р02, мм рт. ст. 90 95
НС03, ммоль/л 24,2 22,1
ВЕ, моль/л -4 -4
ТС02, ммоль/л 26 23
К+, ммоль/л 3,5 4,2
ммоль/л 137 139
Са2+, ммоль/л 1,28 1,24
Глюкоза, ммоль/л 6,8 5,4
ЕЮ02, мм рт. ст. 44 42 44 43 44 44
МУ, л/мин 3,5 4,5 4 4,5 4,2 4,0
ДО, мл 120 140 135 140 130 125
Paw, мм рт. ст. 20 15 16 17 16 15
Давление в манжете интубационной трубки, см вод. ст. 22 22 22 22 22
Во время лечения и анестезии все оцениваемые показатели находились в пределах возрастных референсных значений и допустимых отклонений с учетом использован-
ных препаратов. У ребенка сразу после экс-тубации, а также через 30 минут, 1 и 2 часа был оценен уровень сознания по шкалам Ramsay, Aldrete, Wisconsin (табл. 2).
Таблица 2. Оценка уровня сознания по шкалам Ramsay, Aldrete, Wisconsin
Показатель После экстубации Через 30 мин Через 1 час Через 2 часа
Шкала Ramsay 5 1 2 2
Шкала Aldrete:
• движения 2 2 2 2
• дыхание 1 2 2 2
• систолическое АД 2 2 2 2
• сознание 0 2 2 2
• окраска кожных покровов 2 2 2 2
Шкала Wisconsin 1 6 5 5
При переводе в палату наблюдения и в течение первых 30 мин наблюдалось психомоторное возбуждение: плаксивость, размашистые хаотичные движения конечностями, что, возможно, было связано как с неприятными ощущениями в ротовой полости после местной анестезии, так и с основным заболеванием. Спустя час после проведенного лечения ребенок успокоился, его общее состояние оценивалось как исходное, до проведения анестезии.
Ребенок был осмотрен неврологом на 2-е сутки после проведенного лечения и анестезии. Со слов родителей, состояние девочки удовлетворительное, по сравнению с периодом до лечения и анестезии отмечают, что девочка стала более спокойна, агрессии не проявляет, стала добрее к окружающим, улучшился сон. При осмотре в неврологическом статусе отрицательной динамики не выявлено, на осмотр реагирует спокойно, без агрессии. Тесты на диагностику уровня развития восприятия, памяти, интеллекта провести не представлялось возможным. Осмотр невролога на 7-е сутки после анестезии показал, что неврологический статус оставался без изменений, а психический сохранял достигнутые положительные результаты.
Влияние ксенона на психоэмоциональную сферу у детей в целом и у детей с патологией ЦНС в частности практически не изучено на сегодняшний день. Однако продемонстрировано, что применение ксенон-кислородной ингаляции положительно влияет на психоэмоциональную сферу военных летчиков, повышает у них настроение, активность, улучшает самочувствие, снижает уровень реактивной тревожности, бы-
стрее восстанавливает функциональный резерв организма [21]. Сеансы ксеноновой терапии улучшают функциональные показатели при алкогольной интоксикации, предупреждают возникновение делирия, купируют обострения при психических расстройствах [22-24]. В исследовании по применению ксенона в лечении панических расстройств отмечен терапевтический эффект порядка 6 месяцев и снижение тяжести депрессивных расстройств. В комплексе терапии когнитивно-поведенческих расстройств ксенон рассматривают как альтернативу бен-зодиазепинам [25]. Учитывая, что ни для одного из использованных препаратов в анестезии и лечении ребенка, кроме ксенона, нам не удалось найти каких-либо сведений о положительном влиянии их на психоэмоциональную сферу, авторы считают, отмеченные положительные изменения в психическом статусе ребенка были обусловлены использованием ксенона.
Заключение. Отмеченные нами положительные изменения в психическом статусе ребенка с расстройством аутистического спектра после анестезии ксеноном и имеющиеся данные о подобном влиянии на психоэмоциональную сферу этого инертного газа дают основания полагать перспективным его дальнейшее использование в разработке и внедрении новых технологий анестезиологического обеспечения и лечения пациентов с данной патологией.
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Vlassakova B., Emmanouil D. E. Perioperative considerations in children with autism spectrum disorder [Electronic resource] // Curr.
Opin. Anesthesiol. - 2016. - Vol. 29, № 3. -URL: 10.1097/ACO.0000000000000325.
2. Tian Y, Bai B., Zhang J. et al. Difference in Perioperative Management for Patients with and without Spectrum Disorders undergoing General Anesthesia // Department of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC. -2018. - Vol. 28, № 40 (3). - P. 365-372.
3. Abulebda K., Louer R., Lutfi R. et al. A Comparison of Safety and Efficacy of Dexme-detomidine and Propofol in Children with Autism Spectrum Disorders Undergoing Magnetic Resonance Imaging // J. Autism Dev. Disord. -2018. - Vol. 48, № 9. - P. 3127-3132.
4. Ma Y. H., Li Y. W., Ma L. et al. Anesthesia for stem cell transplantation in children: A prospective, randomized, double-blind comparison of propofol and etomidate following inhalation // Exp. Ther. Med. - 2015. - Vol. 9, № 3.
- P. 1035-1039.
5. Faulkner S., Bainbridge A., Kato T. Xenon augmented hypothermia reduces early lactate. N-acetylaspartate and cell death in perinatal asphyxia // Ann. Neurol. - 2011. - № 70. -P. 133-150.
6. Mayor S. Xenon shows promise to prevent brain injury from lack of oxygen in newborns // BMJ. - 2010. - № 340. - P. 2005.
7. Rylova A. V., Lubnin A. Yu., Sazono-va O. B. et al. Changes in brain bioelectrical activity during xenon anesthesia in neurosurgical patients // Anest. J. Rean. - 2010. - № 2.
- P. 31-33.
8. Рылова А. В., Беляев А. Ю., Лубнин А. Ю. Влияние на мозговой кровоток у нейрохирургических пациентов без внутричерепной ги-пертензии // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 4. - С. 4-9.
9. Schwarzkopf K., Schreiber T. The effects of xenon or nitrous oxide supplementation on systemic oxygenation and pulmonary perfusion during one-lung ventilation in pigs //Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 100, № 2. - P. 335-339.
10. Inomata S., Watanabe S., Tagucchi M. et al. End tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar concentration in pediatrics patients // Anesthesiology. - 1994. - Vol. 80, № 1. - P. 93-96.
11. Wappler F., Frings D. P., Scholz J. et al. Inhalational induction of anesthesia with 8 %> sevoflurane in children: conditions forendotra-
cheal intubation and side effects // Eur. J. Anesthesiol. - 2003. - № 20. - P. 548-554.
12. Oberer C., von Ungern Sternberg B. S., Frei F. J. et al. Respiratory reflex responses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients // Anesthesiology. - 2005. - № 103. - P. 1142-1148.
13. Messieha Z. S., Guirguis S., Hanna Sh. Bispectral Index Monitoring (BIS) as a Guide for Intubation Without Neuromuscular Blockade in Office Based Pediatric General Anesthesia: A Retrospective Evaluation //Anesth. Prog.
- 2011. - Vol. 58, № 1. - P. 3-7.
14. Capdevila X., Jung B., Bernard N. et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled trial // PLoS One. - 2014. - Vol. 23, № 9 (12).
- P. e115-e139.
15. Templeton T. W., Hoke L. K., Temple-ton L. B. et al. A comparison of 3 ventilation strategies in children younger than 1 year using a ProSeal laryngeal mask airway: a randomized controlled trial // J. Clin. Anesth. - 2016. -№ 35. - P. 502-508.
16. Lim B., Pawar D., Ng O. Pressure support ventilation vs spontaneous ventilation via ProSeal™ laryngeal mask airway in pediatric patients undergoing ambulatory surgery: a randomized controlled trial // Paediatr. Anaesth. -2012. - Vol. 22, № 4. - P. 360-364.
17. Агеенко А. М., Бабаянц А. В., Вершу-та Д. В. и др. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии: клин. рекомендации ФАР. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 64 с.
18. Attri J. P., Sharan R., Makkar V. et al. Conscious Sedation: Emerging Trends in Pediatric Dentistry //Anesth. Essays Res. - 2017. -Vol. 11, № 2. - P. 277-281.
19. Kapur A., Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry // Ann. Maxillofac. Surg. - 2018. -Vol. 8, № 2. - P. 320-323.
20. Xue F. S., Liu Q. J. Tracheal Intubation Awake or Under Anesthesia for Potential Difficult Airway: Look Before You Leap // Chin. Med. J. (Engl.). - 2018. - Vol. 20, № 131 (6).
- P. 753-756.
21. Bubeev Yu., Kotrovskaya T. I., Kal-manov A. S. Correction of the functional state of aircraft-carrier aviation pilots by a course of inhalation of therapeutic doses of xenon dur-
ing a long sea campaign // Human Physiology. - 2013. - Vol. 39, iss. 7. - P. 735-740.
22. Кузнецов А. В., Шамов С. А. Ксенон при лечении больных алкогольной зависимостью в период абстинентного синдрома // Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине - 2005: сб. материалов науч.-практ. конф. -М., 2006. - С. 129-139.
23. Шамов С. А., Рыхлецкий П. З. Возможности применения ксенонового наркоза в патогенетической терапии экстремальных состояний у больных наркологического профиля (клиническая эффективность и безопасность) // Ксенон и ксеноносберегающие
технологии в медицине - 2005: сб. материалов науч.-практ. конф. -М., 2006. - С. 88-95.
24. ШулякЮ. А., ДавлетовЛ. А. Применение ксенона в комплексном лечении психических и соматоневрологических расстройств при острой энцефалопатии у больных с зависимостью к психоактивным веществам // Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине - 2005: сб. материалов науч.-практ. конф. -М., 2006. - С. 105-109.
25. Dobrovolsky A., Ichim T. E., Ma D. et al. Xenon in the treatment of panic disorder: an open label stud // J. Transl. Med. - 2017. -Vol. 13, № 15 (1). - P. 137.
Контакты: Халиуллин Динар Мансурович, врач — анестезиолог-реаниматолог ООО «Ден-тал Форте Элит», e-mail: dr170489@yandex.ru
УДК 616-008.64-0,53.31:612.359 https://doi.org/10.34710/Chel.2019.97.19.012
ВРОЖДЕННЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ МИОФИБРОМАТОЗ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Спичак И. И. 1■2, Кузина Е. А. 2 Теплых Е. В. 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация. В статье приводится описание клинического случая врожденного генерализованного инфантильного миофиброматоза у новорожденного ребенка. Инфантильный миофи-броматоз — редко встречающаяся мезенхимальная опухоль мягких тканей у детей, обладающая местным инфильтративным ростом. В ходе обследования данного пациента диагностировались множественные миофибромы, имевшие тенденцию к росту.
Ключевые слова: инфантильный миофиброматоз, генерализация, новорожденный
CONGENITAL GENERALIZED MYOPHIBROMATOSIS (CLINICAL CASE)
Spichak I. I. 12, Kuzina E. A. 2, Teplykh E. V. i
1 CRCCH, Chelyabinsk, Russia
2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract. The article describes the clinical case of congenital generalized infantile myofibromato-sis in a newborn child. Infantile myofibromatosis is a rarely occurring mesenchymal soft tissue tumor in children, which has local infiltrative growth. During the examination of this patient, multiple myofibromas, which tended to grow, were diagnosed.
Keywords: infantile myofibromatosis, generalization, newborn
Актуальность. Инфантильный миофи- мягких тканей. Появление при ИМ мезенхи-броматоз (ИМ) является редкой опухолью мальных узелков на голове, туловище и ко-
