Анестезиологическое пособие при хирургическом лечении больных со стенозом экстрацеребральных сосудов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

озной защиты [1,7].

Целью настоящей работы являлась оценка метода ин-траоперационной защиты головного мозга от гипокси-ческого повреждения путем совместного использования искусственной гипертензии и метаболической протекции при операциях на экстрацеребральных сосудах.

Материалы и методы

За период с 2001 по 2006 гг. в отделении сосудистой хирургии наблюдались 14 больных в возрасте от 48 до 62 лет с различными поражениями ЭЦА, из них мужчин — 12 (85,7%), женщин - 2 (14,3%). У 9 (64,3%) больных имелось атеросклеротическое окклюзионно-стенотическое поражение сонных артерий, у 5 (35,7%) — подключичных артерий. Все больные страдали артериальной гипертензи-ей, у 7 (50,0%) имелась ИБС, причем 5 (35,7%) из них ранее перенесли инфаркт миокарда. У 2 (14,3%) больных в анамнезе имелись ОНМК, а частые транзиторные ишеми-ческие атаки отмечались у 5 (35,7%). Поражение артерий нижних конечностей были выявлены у 12 (85,7%) больных. Кроме того, у 10 (71,4%) больных имелась хроническая обструктивная болезнь легких. Все оперированные больные курильщики со стажем от 20 до 55 лет.

В предоперационном периоде все больные консультированы неврологом, у 12 (85,7%) установлена дисциркуля-торная энцефалопатия II степени, у 2 (14,3%) — I степени.

Учитывая характер и локализацию патологического процесса у 5 больных было выполнено сонно-подключичное аллопротезирование, открытая эндартерэктомия из устья внутренней сонной артерии — у 7 больных, из общей сонной артерии — у 1 и эверсионная эндартерэктомия — у

1 больного.

Вопросы показаний и противопоказаний к выполнению операции, объем и характер предоперационной подготовки, выбор метода анестезии обсуждался на предоперационном консилиуме с обязательным участием анестезиологов.

Результаты и обсуждение

Всем больным перед операцией проводилась предоперационная подготовка с учетом их общего состояния и сопутствующей патологии, направленная на стабилизацию имеющейся артериальной гипертензии, улучшение коронарного кровообращения, коррекцию водно-электролитных нарушений. За три дня до операции с целью улучшения метаболических процессов больным назначался глиатилин в дозе 1000 мг (14 мг/кг) 1 раз в сутки.

Перед операцией все больные получали однотипную премедикацию, включающую транквилизаторы, холи-нолитики и наркотические анальгетики в стандартных дозировках.

Общим принципом анестезиологического пособия являлось обеспечение сбалансированной комбинации тотальной анестезии, анальгезии и миорелаксации. Вводный наркоз проводили барбитуратами (тиопентал) низкой концентрации в минимальных дозировках (в дозе 4-5 мг/кг 1% раствора). Интубацию трахеи осуществляли после введения листенона в дозе 1,0-15, мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли оксибутиратом натрия в дозе 60-100 мг/кг, фентанилом — 0,03-0,04 мг/кг. Мышечная релаксация в ходе операции обеспечивалась введением ардуана в стандартных дозировках. ИВЛ проводили кислородно-воздушной смесью с концентрацией кислорода 40% в режиме нормовентиляции. Мониторинг состояния больного в ходе оперативного вмешательства включал контроль ЭКГ, АД, ЧСС, 8аЮ2, FiO2, РегС02.

Использование данной методики анестезии обеспечивало стабильность показателей гемодинамики в условиях тяжелой хирургической агрессии и быстрое восстановление сознания после окончания операции.

Операции на ЭЦА, в большинстве случаев, не сопровождаются выраженной кровопотерей, поэтому интраоперационная инфузионная терапия проводилась в режиме гиперволемической гемодиллюции и включала переливание препаратов на основе гидроксиэтил-крахмала (рефортан), глюкозо-калий-инсулиновой смеси и кристаллоидов.

Самым ответственным этапом оперативного вмешательства на ЭЦА является пережатие ОСА, что приводит к ишемии головного мозга и требует проведения специальных мероприятий антигипоксической защиты. Время пережатия ОСА зависит от технических особенностей операции и в наших наблюдениях в среднем составляло 28 минут (от 12 до 48 минут).

Основные мероприятия на данном этапе операции были направлены на поддержание адекватной мозговой перфузии, для чего использовали создание искусственной гипертензии с превышением исходного «рабочего» давления на 10-15%. Обычно повышение артериального давления наблюдалось после проведения адекватной инфузионной терапии при манипуляциях в области ОСА, однако в 8 случаях для коррекции уровня АД был использован непрямой адреномиметик — эфедрин в дозах 10-25 мг.

С целью повышения устойчивости головного мозга к гипоксии перед пережатием ОСА проводилась интрао-перационная инфузия глиатилина в дозе 1000 мг, препаратов, улучшающих реологические свойства крови (рео-полиглюкин), и прямых антикоагулянтов (гепарин).

После снятия зажима с ОСА артериальное давление нормализовалось в течение 10-15 минут. Спонтанное дыхание восстанавливалось по окончании операции. В течение первых 2-х часов у больных сохранялась постнаркозная депрессия сознания, которая в последующем к окончанию 3-4 часа полностью купировалась.

Неврологический статус, который являлся определяющим в клинической картине больных, оперированных на ЭЦА, уже к концу 1-х суток не отличался от исходного. В раннем послеоперационном периоде больные получали лечение в палате интенсивной терапии, где проводилось тщательное наблюдение за общим со-

стоянием, мониторинг, клиническое обследование.

В течение первых трех суток больные обязательно получали глиатилин, реополиглюкин, симптоматическую терапию. В последующие дни больным назначался мексидол или пирацетам в обычных дозировках.

Все больные были выписаны в соответствующие сроки на 8-9 сутки. У одного больного развилось повторное ОНМК (ишемический инсульт) через 12 часов после операции. Больной был переведен в неврологическое отделение и в последующем выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, проведенный анализ позволяет рекомендовать использование метаболического нейро-протектора — глиатилина в сочетании с искусственной гипертензией в качестве эффективного метода защиты головного мозга от гипоксического повреждения при операциях на ЭЦА.

ANESTHESIOLOGICAL METHOD IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH STENOSIS OF EXTRACEREBRAL VESSELS

L.I. Kudryavtsev, E.S. Netesin, A.A. Pisarenko, V.F. Negrej (Clinical hospital №1, Irkutsk, Irkutsk State Medical University, Irkutsk State Institute for Medical Advanced

Studies)

The results of anesthesiological maintenance of surgical correction of atherosclerotic lesion of extracerebral vessels in 14 patients, operation in conditions of the general anesthesia with use of various variants of pharmacological protection of a brain are presented.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексанов A.A., Стерекова A.A., Писаренко А.А. Использование внутрикаротидной гипотермической инфузии как метод защиты мозга от гипоксического повреждения у больных во время операции на экстрацеребральных артериях // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. — Иркутск, 1997. — С.33-36.

2. Генс А.П., Степаненко А.Б., Белов Ю.В. Хирургическое лечение окклюзий аорты у больных с мультифокаль-ным атеросклерозом // Тезисы научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом». — М., 1996. — С.21.

3. Дзизинскии А.А. Атеросклероз. Этиология. Патогенез. Лечение. — Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 1997. - 273с.

4. Покровский А.В. и др. Ангиологическая служба в системе практического здравоохранения России // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. — С.12-18.

5. Спиридонов А.А. Ангиохирургия сегодня — нерешенные проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1990. — № 6— С.3-11.

6.

Brownell W. Common sense and carotid endarterectomy // J. of Vasc. Sugr. - 1990. - Vol. 11, № 6. - P.735-744. Gallimard J.F., Chaix A.F.J., Thomas P., et al. Ultrasonic detection of arteriosclerosis of the main arterial trunks in the coronary patient // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 1986. — Vol. 79, № 7. - P.1054-1060.

European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRCS European Carotid Surgery Trial. // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P.1379-1387.

Chambers B.R., You R.X., Donnan G.A. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - 2003. -Issue 2.

10. Rao R. The role of carotid stenosis in vascular cognitive impairment // J. Neurol. Sci. - 2002. - Vol. 203-204. -P.103-107.

11. Meyer S.O. Cerebrovascula Diseas. - Philadelphia, 1994. -P.551.

12. Lanz.er P., Rosch J., et al. Vascular Diagnostics. - Berlin-Htidelbere-New York Springer-Verlag, 1994. - 528 p.

13. Sacco R.L. Extracranial carotid stenosis // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P.1113-1118.

7.

8.

9.

© КАЗАНЦЕВА Н.Ю. - 2006

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАННЕГО АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО

СПОНДИЛОАРТРИТА

Н.Ю.Казанцева

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики

внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)

Резюме. Диагностика раннего (до появления рентгенологических изменений) анкилозирующего спондилоартрита чрезвычайно затруднена. На основании обследования 40 больных с неуточненным анкилозирующим спондилоартритом автор приводит наиболее характерные признаки заболевания, при этом используются классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов, и алгоритм ранней оиагнос-тики воспалительного характера заболевания позвоночника.

Ключевые слова. Анкилозирующий спондилоартрит, ранняя диагностика, клиническая картина.

Клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита (АС) характеризуется полиморфностью, что затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях [1].

Часто дебют АС напоминает распространенные заболевания: остеохондроз позвоночника, различные реактивные артриты, поэтому запаздывает своевременная