CC BY
146
24. Karkouti K., Wijeysundera D., Yau T. et al. The independent association of massive blood loss with mortality in cardiac surgery. Transfusion. 2004; 44: 1453-62.
25. Kochamba G., Pfeffer C., Sintek C. Intraoperative autotransfusion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 900-3.
26. Kozek S., Sorensen B., Hess J. et al. Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentration. Crit. Care. 2011; 15: R239.
27. Morrison G., Chalmers R., Solomon C. et al. Fibrinogen concentrate therapy guided by thromboelastometry as an alternative to fresh frozen plasma in major vascular surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 654-9.
28. Murphy G., Reeves R., Rogers C. et al. Increased mortality, morbidity and cost after red blood cell transfusions in cardiac surgery. Circulation. 2007; 116: 2544-52.
29. Nalla B., Freedman J., Hare G. Update on blood conservation for cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26: 117-33.
30. Raducu R.N., Subrananiam K., Marquer J. et al. Safety and efficacy of Tranexamic Acid compared with Aprotinin in thoracic aortic surgery with deep hypothermic circulatory arrest. J. Cardiothorac. Vasc. Anes-th. 2010; 24: 73-9.
31. Rahe-Meyer N., Pichlmaier M., Haverich A. Bleeding management with fibrinogen concentration targeting high-normal plasma fibrinogen. Br. J. Anesth. 2009; 102: 785-92.
32. Ranucci M. and EACTA. Perioperative haemostasis and coagulation management in cardiac surgery. Eur. J. Anaesth. 2007; 24 (Suppl. 40): 1-13.
33. Shander A., Moskowitz D., Rijhmani T. The safety and efficacy of bloodless cardiac surgery. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005; 9: 53-69.
34. Shimamura Y., Nakajima M., Hirayama T. et al. The effect of hide-dose tranexamic acid on blood loss after operation for acute aortic dissection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 46: 616-21.
35. Snyder-Ramos S., Mohnle P., Weng E. et al: The ongoing variability in blood transfusion practice in cardiac surgery. Transfusion. 2008; 48: 1284-99.
36. Tanaka K., Bollige D., Vadlamudi R. et al. ROTEM-based coagulation management in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Anesth. 2012; 26: 1083-93.
37. The Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesioligists Clinic Practis Guideline Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 27-86.
38. Vivacqua A., Coch C., Yousut A. et al. Morbidity of bleeding in cardiac surgery: it is blood transfusion, reoperation of bleeding or both. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91: 1780-90.
39. Wang J., Ma H., Zheng H. Blood loss after cardiopulmonary bypass. A meta-analysis. Netherlands J. Med. 2013; 71: 123-7.
40. Westaby S. Anti-fibrinolytic therapy in thoracic aortic surgery. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1983-5.
41. Whitson B., Yuddleston S., Savik K. et al. Risk of adverse outcomes associated with blood transfusion after cardiac surgery. J. Surg. Res. 2010; 158: 20-7.
* * *
*1. Алексеев И.А. Методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в хирургии грудного отдела аорты: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2009.
*2. Бабаев М.А. Синдром полиорганной недостаточности после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011.
*3. Базылев В.В., Рассейкин Е.В., Евдокимов. М.Е. Протокол кровесбережения при операциях с искусственным кровообращением. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2010; 11 (6): 218.
*4. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генц А.П. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отдела аорты. Хирургия. 2003; 2: 22-7.
*5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генц А.П. Применение альбуминового хирургического клея при операциях протезирования грудного отдела аорты. Хирургия. 2006; 4: 4-7.
*6. Белов Ю.В., Базылев В.В. Использование окисленной регенерированной целлюлезы в дополнение к основным методам хирургического гемостаза при кардиохирургических операциях. Хирургия. 2009; 5: 10-4.
*7. Биткова Е.Е., Зверева Н.Ю., Хватов В.Б. Коагуляционный профиль пациентов в конце кардиохирургической операции. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 14-8.
*8. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Гуськов Д.А. и др. Трансфузионная терапия при операциях на сердце и аорте. Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 3-10.
*9. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Яворовский А.Г. и др. Реализация современных принципов бескровной хирургии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2002; 5: 8-12.
*10. Яворовский А.Г., Зюляева Т.П., Чарная М.А. Эффективность и безопасность транексамовой и аминокапроновой кислоты при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением. Анестезиология и реаниматология. 2009; 4: 10-5.
Received. Поступила 25.05.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-089.5:616.132.14-089.844
Аксельрод Б.А., Гуськов Д.А., Чарчян Э.Р., Федулова С.В., Ойстрах А.С., Еременко А.А., Локшин Л.С.,
Хачатрян З.Р., Медведева Л.А., Трекова Н.А.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ДУГЕ АОРТЫ: НЮАНСЫ ОРГАНОПРОТЕКЦИИ
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва
Реконструктивные операции на дуге аорты являются одними из самых сложных хирургических вмешательств. В связи с этим задачами исследования было осуществить дифференцированный выбор скорости антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) и оценить ее адекватность метаболическим потребностям головного мозга; оценить безопасность режима температурного сопровождения больного; проанализировать эффективность выбранного протокола защиты головного мозга и внутренних органов при реконструктивных операциях на дуге аорты. В исследование включены 67 пациентов. Больным 1-й группы (n = 33) выполняли реконструктивные операции на дуге аорты в условиях АПГМ и циркуляторного ареста (целевая центральная температура 26oC). Пациенты 2-й группы (n = 34) оперированы на восходящем отделе аорты в условиях ИК с умеренной гипотермией (целевая центральная температура 32oC). Всем пациентам проводили мониторинг церебральной и тканевой оксигенации, пациентам 1-й группы выполняли мониторинг ТКД и катетеризация бульбуса внутренней яремной вены. При согревании больных целевой температурой была центральная температура 36oC. У больных 1-й группы дополнительно к водяному использовали воздушное согревание. Всем больным в исходе и после операции проводили анализ когнитивных нарушений. Мультимодальныый мониторинг позволил динамически изменять объемную скорость (ОС) АПГМ. Благодаря этому показатели S^O2, а также линейная скорость были в пределах допустимых значений. При этом ОС варьировала в пределах от 5,8 до 16,5 мл/кг (средний показатель 13,4±3,69 мл/кг). Выводы. Совместное использование церебральной оксиметрии и транскраниальной допплерографии позволяет оценить адекватность доставки кислорода метаболизму в головном мозге во время антеградной перфузии. Это позволяет поддерживать должную скорость антеградной перфузии головного мозга и определять выбор ее варианта (би-моносферальная). Для эффективного температурного сопровождения требуется применение многоканального мониторинга центральной температуры, сочетание воздушного и водяного согревания пациента во время операции.
Ключевые слова: антеградная перфузия головного мозга; аневризма дуги аорты; циркуляторный арест; гипотермия;
защита от ишемии; протезирование дуги аорты; протезирование восходящей аорты. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 26-31.
ANAESTHETIC MANAGEMENT OF RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE AORTIC ARCH: THE NUANCES
OF ORGAN PROTECTION
Akselrod B.A., Guskov D.A., Charchyan E.R., Fedulova S.V., Oystrakh A.S., Eremenko A.A., Lokshin L.S., Khachatryan Z.R., Medvedeva L.A., Trekova N.A.
Petrovsky Russian Research Center of Surgery, 119992, Moscow, Russian Federation Aortic arch reconstruction is one of the most difficult surgical procedures. Therefore the aims of our study were: to choose appropriate flow rate for antegrade cerebral perfusion and assess its adequacy in relation to cerebral metabolic demands; to evaluate safety of temperature settings during the surgery; to assess the effectiveness of chosen protocol for brain and visceral organ protection during aortic arch reconstruction surgery. Our study included 67patients. Patients of the first group (n=33) underwent aortic arch reconstruction with antegrade cerebral perfusion and hypothermic circulatory arrest (target core temperature 26 °C). The second group (n=34) underwent ascending aorta repair using cardiopulmonary bypass with modest hypothermia (target core temperature 32 °C). Cerebral and tissue oxygenation monitoring was performed in all patients. In the first group transcranial Doppler monitoring and jugular venous bulb catheterization were performed. Target core temperature during rewarming was 36 °C. In the first group air-warming device in addition to fluid warming was used. In all patients cognitive function was assessed before and after surgery. The multimodal monitoring allowed to dynamically adjust flow rate of antegrade cerebral perfusion. As a result cerebral SO2 and linear velocity were maintained in acceptable range, while flow rate varied significantly from 5.8 to 16.5 ml/ kg/min (average rate 13.4±3.69 ml/kg/min). Conclusion: Combined use of cerebral oximetry and transcranial Doppler monitoring allows assessing how oxygen delivery meets metabolic demands of the brain during antegrade cerebral perfusion. This method allows to maintain the proper flow rate of antegrade cerebral perfusion and to choose an appropriate modification ofperfusion (unilateral vs bilateral). Multichannel monitoring of core temperature and combined use of air- and fluid warming techniques are required for effective temperature management.
Key words: антеградная перфузия головного мозга; аневризма дуги аорты; циркуляторный арест; гипотермия; защита
от ишемии; протезирование дуги аорты; протезирование восходящей аорты. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 26-31. (in Russ.)
Введение. Реконструктивные операции на дуге аорты являются одними из самых сложных в арсенале любой хирургической клиники. До настоящего времени не существует единых, общепризнанных протоколов проведения подобных вмешательств. Более чем за 20 лет в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского накоплен большой опыт проведения операций на дуге аорты. Это позволило сформировать собственные протоколы анестезиологического обеспечения и органопротекции, позволяющие эффективно и безопасно проводить реконструктивные операции на дуге аорты. Разработки центра были неоднократно опубликованы в различных научных изданиях [1-3]. Однако из-за сложности стоящих перед хирургической бригадой проблем много вопросов до настоящего времени остаются нерешенными.
Общепризнано, что оптимальным способом защиты головного мозга и внутренних органов от ишемического повреждения при операциях на дуге аорты является гипотермия с селективной перфузией головного мозга [4]. Эти же методы указаны как основные методы органопротекции в рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с патологий аорты Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (класс 11а, уровень доказательности В) [5].
В последнее время основным методом селективной перфузии головного мозга становится антеградная перфузия головного мозга (АПТМ) [6]. Ключевым вопросом остается выбор оптимальной объемной скорости АПГМ. Объемная скорость АПТМ в большинстве клиник составляет 10 мл на 1 кг массы тела [7, 8]. Насколько эта скорость соответствует реальной потребности головного мозга в кислороде и обеспечивает безопасность больного? Для оценки адекватности АПГМ требуется проведение мультимодального мониторинга состояния головного мозга, который может помочь ответить на данный вопрос. Список рекомендуемых методов мониторинга весьма широк, общепринятого стандарта до настоящего времени не существует [4].
В связи с необходимостью циркуляторного ареста (ЦА) важнейшую роль играет температурное сопровождение реконструктивных вмешательств на дуге аорты, которое требует многоканального мониторинга и использования эффективных методик охлаждения и согревания больного. В последнее время существует отчетливая тенденция к увеличению температуры ЦА, основной становится умеренная гипотермия (центральная температура 260С). Стремление к увеличению температуры ЦА
Информация для контакта:
Аксельрод Борис Альбертович Correspondence to:
Aksel'rod Boris; e-mail: 7403797@mail.ru
обусловлено негативными последствиями глубокой гипотермии, развитием хирургических технологий и укорочением времени необходимого ЦА [6, 9].
Несмотря на большое количество публикаций, до настоящего времени не существует строгих рекомендаций по проведению фармакологической протекции органов во время операций с ЦА и АПГМ. В связи с этим фармакологические методы защиты от ишемии в большинстве протоколов органопротекции стоят на последнем месте, а клиники ориентируются на собственное понимание проблемы и накопленный опыт [10].
Цели исследования: 1) осуществить дифференцированный выбор объемной скорости АПГМ и проанализировать ее адекватность метаболическим потребностям головного мозга; 2) оценить предложенный режим температурного сопровождения больного с использованием комбинированного (водяного и воздушного) согревания; 3) проанализировать эффективность выбранного протокола защиты головного мозга и внутренних органов при реконструктивных операциях на дуге аорты.
Материал и методы. Из больных, оперированных во ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в 2013-2014 гг., выбраны 67 пациентов, которые обследованы по предлагаемому протоколу. По антропометрическим параметрам и возрасту группы больных были однородны (табл. 1). Все пациенты имели сниженные показатели
Таблица 1
Антропометрические данные и параметры оперативных вмешательств
Параметр
1-я группа
2-я группа
Тип операции
Число больных
Возраст, годы
Мужчины/женщины
Длительность ИК, мин
Длительность ИМ, мин
Температурный режим ИК (центральная температура, 0С)
АПГМ + ЦА, мин
Реконструктивные операции на дуге аорты
33
54±9,б (32-б8) 21/12 178±59* 105±41* 2б,4±2,4*
43±19,3
Реконструктивные операции на восходящем отделе аорты
34
59±11,0 (41-74) 25/9 102±37 81,б±35 32,7±2,7
Примечание. * -р < 0,05 между группами.
Таблица 2
Данные интраоперационного мониторинга
Показатель Группа Исход Гепарин ИК (начало) ИК (середина) ИК (конец) Протамин
SсtO2 (левая сторона), % 1-я 73±6,5 68±4,0* 67±3,0* 68±6,0* 67±6,0 71±4,1
2-я 72±4,3 69±3,5* 70±2,9* 69±4,3* 66±5,5 72±6,3
SсtO2 (правая сторона), % 1-я 71±5,1 65±6,8* 66±3,8* 66±5,6* 65±4,8* 71±5,2
2-я 74±2,4 68±5,4* 69±3,1* 67±4,3* 67±5,0* 72±3,7**
Лактат артериальной крови, ммоль/л 1-я 0,7±0,3 0,8±0,3 1,0±0,4*, ** 3 7±1 2*, **, # 2 7±1 3*, **, # 2,5±1,1*, #
2-я 0,8±0,4 0,9±0,6 0,9±0,3* 1,0±0,4* 1,3±0,6*, ** 1,6±0,8*, **
PvO2 (центральная вена), мм рт. ст. 1-я 40,0±5,0# 40,5±6,0# 53,0±10,0*, ** 52,4±5,6* 42,4±7,3** 44,5±6,7*, #
2-я 44,5±9,1 44,8±6,4 48±4,1 46,1±8,0 44,7±6,1 50,6±9,1*, **
StО2, % 1-я 77±9,0 69±7,3* 69±6,1* 67±5,2* 70±4,8* 76±6,8**
2-я 78±6,8 70±6,0* 69±11,2 69±11,2 69±9,2 73±7,4
Температура, 0С:
мочевого пузыря 1-я 36,3±0,6# 36,0±0,7 32,3±2,5*, ** 30,5±3,8*, # 36,5±0,8** 36,2±0,5
2-я 35,9±0,8 35,6±0,8 33,9±1,2*, ** 33,7±1,4* 36,4±1,0** 36,0±0,4
периферическая 1-я 30,7±2,9 33,4±2,4* 31,2±2,0** 30,1±3,1 32,3±1,2*, ** 34 4±1 5*, **, #
2-я 30,4±1,5 32,3±1,4* 32,2±1,3* 31,9±1,8* 32,1±1,4* 32,6±1,6*
Примечание. * - относительно исхода, ** - относительно предыдущего этапа, # - между группамир < 0,05.
физического статуса по классификации ASA (III-IV) и относились к категории высокого анестезиологического риска (IV по классификации МНОАР).
Больным 1-й группы (n = 33) выполняли реконструктивные операции на дуге аорты (изолированные и в сочетании с коррекцией аортального клапана) в условиях АПГМ и ЦА (целевая центральная температура 26oC). Пациенты 2-й группы (n = 34) оперированы на восходящем отделе аорты (операции Bentall-DeBono, David и др.) в условиях ИК с умеренной гипотермией (целевая центральная температура 32oC). Бригада хирургов и анестезиологов была постоянной. Время ИК и длительность ишемии миокарда были больше у больных 1-й группы.
У всех пациентов проводилась сбалансированная многокомпонентная анестезия по принятой в центре методике на основе про-пофола, мидазолама, кетамина, фентанила, севофлурана. Поддержание миоплегии осуществлялось дробным введением пипекурониу-ма бромида. Защита миокарда осуществлялась кардиоплегическим раствором Консол.
АПГМ осуществлялась через правую подключичную артерию при пережатом брахиоцефальном стволе и баллонный катетер в левой общей сонной артерии. АПГМ проводилась в моно- (n = 10) или бисферальном (n = 23) режиме, начиная с объемной скорости (ОС) 10 мл/кг мин. С помощью транскраниальной допплерографии и церебральной оксиметрии проводилась коррекция ОС и оценка ее адекватности, а также определялась необходимость перехода с моно- на бисферальную АПГМ. Фармакологическая защита в период ЦА проводилась с помощью натрия тиопентала (1 мг/кг), маннитола (0,7-1 г/кг), Р-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, кортикостероидных гормонов, мексидола, лидокаина и др. Во время ИК у больных 1-й группы выполнялась ультрадиафильтрация.
Транскраниальная допплерография. До операции больным выполняли дуплексное сканирование экстракраниальных брахиоце-фальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование артерий виллизиева круга. Интраоперационное допплерографическое исследование проводили на ультразвуковой диагностической системе Ангиодин-2К (БИОСС, Россия) датчиками 2 МГц. Интраопера-ционный мониторинг проводили с использованием шлема, позволяющего надежно фиксировать датчики. Выполняли двухканальный билатеральный мониторинг кровотока в среднемозговой артерии (СМА) с автоматической детекцией микроэмболии. При естественном кровообращении оценивали максимальную систолическую скорость кровотока (Vs, см/с), индекс периферического сопротивления (PI). При ИК и АПГМ оценивали максимальную линейную скорость кровотока (Vm, см/с), которую поддерживали на уровне не менее 20 см/с [11]. Анализировали симметричность кровотока по обеим СМА, допускалась асимметрия кровотока не более 25%.
Мониторинг регионарной оксигенации. В нашем исследовании для оценки церебральной (SrtO2) и тканевый (StO) оксигенации использовали лазерный тканевой оксиметр FORE-SlGHT™ (CAS Medical System's™, США). Сенсоры прибора располагались в про-
екции лобной доли правого и левого полушария, а также на правом предплечье. Нижней границей нормы для FORE-SIGHT™ являются значения SrtO2 63-73% [12], а StO2 менее 70% [13,14].
У части больных 1-й группы (n = 10) проводилась катетеризация луковицы внутренней яремной вены (ВЯВ) с левой стороны.
Температурное сопровождение. Для управления температурой тела у всех больных использовался водяной матрас Hico-Aquatherm 660 (Hitrz, Германия). У больных 1-й группы дополнительно применялось воздушное подогревающее устройство Bair Hugger (3М, США) с матрасом, расположенным под пациентом. Согревание больных начиналось при поступлении в операционную (целевая центральная температура 36oC) и продолжалось до начала ИК. После основного этапа во время ИК согревание больных осуществлялось ступенчато, параллельно с ростом температуры в теплообменнике аппарата ИК (целевая центральная температура 36oC). Мониторинг центральной температуры проводился в мочевом пузыре и носоглотке. Дополнительно мониторировалась периферическая температура (термодатчик располагался на подушечке указательного пальца правой руки).
Анализ показателей проводился в исходе, после введения гепарина, в начале, середине и конце ИК, а также через 15 мин после введения протамина. Отдельно оценивались показатели во время АПГМ (5, 15 и 30 мин АПГМ, на этапе согревания 34oC и через 15 мин после введения протамина).
Оценка когнитивных функций. В предоперационном периоде, на 1-е и 3-и послеоперационные сутки пациентам проводились психометрические тесты. Для этого были выбраны тест рисования часов, тест информация-память - концентрация внимания и тест на кратковременную зрительную память.
Тест рисования часов. Для выполнения теста пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Результат теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств [15].
Тест информация-память - концентрация внимания. В тест включены 24 вопроса и 2 задания, в том числе на персональную и неперсональную память. Каждый правильный ответ оценивается в один балл, за исключением пунктов, где указана иная система оценки в баллах. Максимальный балл 42; чем меньше балл, тем серьезнее нарушения памяти и внимания [16].
Тест на определение кратковременной зрительной памяти. Во время этого теста испытуемые за 20 с должны запомнить, а затем воспроизвести максимальное количество чисел из 12, предъявленных им в таблице. По количеству правильно воспроизведенных чисел оценивали кратковременную зрительную память. Средний уровень выполнения теста 6-7 единиц [17].
Данные представлены в формате M±SD, различия считали достоверными при p < 0,05. Проводили дисперсионный анализ (ANOVA), вычисляли критерий Вилкоксона для связанных выборок, критерии Стьюдента и х2.
Таблица 3
Данные мониторинга АПГМ у больных 1-й группы
Показатель Исход ИК 5 мин 15 мин АПГМ 30 мин АПГМ ИК (согревание до 340С) 15 мин после протамина
8сЮ2 (левая сторона), % 73±6,5 69±2,9 69±8,3 68±7,9 66±4,8* 71±4,1
8сЮ2 (правая сторона), % 71±5,1 67±4,7 68±5,0 67±5,6 67±5,8 72±3,7
Уз по левой СМА, см/с 55,1±13,6 34,0±13* 28,8±10,2*, ** 25,6±8,2*, ** 40,6±17,5*, ** 59,2±11,6*, **
Уз по правой СМА, см/с 58,0±11,7 37,5±14,6* 25,5±7,8*, ** 26,5±7,0* 40,8±17,0*, ** 57,6±16,1**
Луковица ВЯВ:
лактат (п = 10), ммоль/л 0,6±0,2 1,2±0,4* 1,8±0,6*, ** 2,0±0,8*, ** 2,9±0,9* 2,6±1,1*
PvO2 (п = 10), мм рт. ст. 35,0±1,0 59,6±20,9* 50,3±16,4* 51,0±15,3* 57,8±20,1* 48,8±16,8*
Температура, 0С:
носоглотки 36,2±0,8 32,4±2,7* 24,5±3,4* 26,2±2,4* 34,9±1,1** 36,8±0,6**
мочевого пузыря 36,3±0,6 34,8±1,6* 29,1±2,9*, ** 26,9±3,0* 32,6±2,2*, ** 36,2±0,5**
Примечание. * - относительно исхода, ** - относительно предыдущего этапар < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ эффективности антеградной перфузии и защиты головного мозга. Церебральная оксиметрия является ведущим методом оценки эффективности АПГМ при операциях на дуге аорты в европейских клиниках. Более 60% стационаров применяют данную методику, в то время ТКД, используется значительно реже [4]. Анализ полученых результатов показал, что у больных 1-й группы до этапа АПГМ, а также у пациентов 2-й группы на протяжении всей операции не отмечены эпизоды снижения SсtO2 ниже нормы (табл. 2). Однако в обеих группах наблюдалось уменьшение SсtO2 на этапе после введения гепарина, во время ИК и возвращалось к исходному уровню к концу операции. Отсутствовала выраженная межполушарная асимметрия показателей церебральной оксигенации.
На основании одновременного снижения SсtO и Vs по СМА принималось решение о недостаточности ОС АПГМ и необходимости ее увеличения. Оба метода в большинстве случаев реагировали содружественно (80% наблюдений). Известно, что гиперперфузия головного мозга не менее опасна, чем гипоперфузия [7, 18]. Признаки гиперперфузии определялись преимущественно по ТКД, ЦО в этом отношении была менее информативна: содружественные изменения обнаруживались всего в 30% случаев. Это обусловлено тем, что ЦО более чувствительный метод оценки именно снижения доставки кислорода в ткани [19]. У 9% (3 больных) совершен переход на бисферальную АПГМ после того, как было обнаружено, что моносферальная неэффективна. Динамическое наблюдение за показателями ЦО и ТКД позволяло контролировать адекватность АПГМ, диагностировать случаи смещения или дислокации баллонных катетеров и избежать асимметрии кровотока по полушариям.
На основании данных мультимодального мониторинга динамически менялась ОС. Благодаря этому во время АПГМ показатели SсtO2 а также линейная скорость у всех больных были в пределах 'допустимых значений (табл. 3). При этом ОС варьировала в пределах от 5,8 до 16,5 мл/кг (средний показатель 13,4±3,69 мл/кг). Анализ метаболитов крови из луковицы ВЯВ показал достаточный уровень доставки кислорода при выбранной методике защиты головного мозга (см. табл. 3). Данный метод не является основным для контроля защиты головного мозга, поскольку позволяет лишь дискретно оценивать транспорт кислорода и может только дополнять методы непрерывного мониторинга. Это определяет его ограниченное использование при реконструктивных операциях на дуге аорты [4].
Пациентов с выраженной энцефалопатией (как на фоне соматических нарушений, так и изолированной) было ожидаемо больше в 1-й группе (8 против 2 больных; р < 0,05). Однако частота случаев, когда энцефалопатия была ведущим симптомом, определяющим тяжесть состояния больного, и частотота ее проявления на фоне соматических нарушений не различались между группами (табл. 4). Пациенты с выраженной энцефалопатией в последующем исключены из анализа когнитивных нарушений.
Основное внимание в оценке эффективности протокола защиты головного мозга уделяется анализу когнитивной функ-
ции. В исходе по результатам психометрических тестов группы не различались (табл. 5). Результаты теста рисования часов у пациентов обеих групп были ниже в 1-е сутки после операции и восстанавливались к исходному уровню на 3-и сутки. Результаты теста информация-память - концентрация внимания у пациентов обеих групп на 1-е сутки были хуже, чем в исходе, и оставались сниженными на 3-и сутки. Во 2-й группе они улучшились на 3-и сутки. В обеих группах тест на кратковременную память показывал ухудшение в 1-е сутки после операции, с последующим улучшением на 3-и сутки. В 1-й группе результаты оставались сниженными относительно исхода. Хотелось бы отметить, что на всех этапах не выявлено различий между сравниваемыми группами больных. При сравнении результатов психометрических тестов между группами с антеградной моно- и бисферальной перфузией головного мозга различий также не выявлено. Полученные результаты говорят о достаточном уровне защиты головного мозга при выполнении предлагаемого протокола.
Снижение когнитивных функций после операций на восходящей и дуге аорты может быть обусловлено не только возможными ишемическими повреждениями, но и высоким уровнем микроэмболии во время вмешательств подобного типа. Как показали исследования, проведенные в центре, уровень материальной микроэмболии у больных, оперированных на аорте, выше, чем во время АКШ. Материальной основой данных эмболов являются микроагрегаты эритроцитов [20].
Таблица 4
Периоперационные осложнения (% (и))
Осложнение
1-я группа
2-я группа
Сосудистая недостаточность: интраоперационная в ОРИТ Сердечная недостаточность: интраоперационная в ОРИТ Дыхательная недостаточность Почечная недостаточность Полиогранная недостаточность Кома
Энцефалопатия: ведущий симптом на фоне соматических нарушений Госпитальная летальность
45,5 (15)* 30,3 (10)
27,3 (9)
21.2 (7)*
30.3 (10)* 12,1 (4) 15,1 (5)*
6,1 (2) 18,2 (6) 3 (1)
8.8 (3) 17,6 (6)
20,6 (7)
2.9 (1) 17,6 (6) 2,9 (1)
5,9 (2)
Примечание. *р < 0,05 - между группами.
Результаты психометрических тестов
Тест Группа Исход 1-е сутки 3-и сутки
Тест рисования часов 1-я 9,26±0,81 8,65±1,23* 8,91±1,2
2-я 9,5±0,67 8,83±0,72* 9,25±0,87**
Тест информация-память 1-я 28,56±5,38 24,97±5,41* 25,65±6,42*
концентрация внимания 2-я 29,9±3,04 26,6±5,16* 27,7±4,8*,**
Тест на кратковременную 1-я 5,3±1,49 4,0±1,53* 4,64±1,62*,**
память 2-я 5,67±1,97 4,17±2,29* 5,08±2,19**
Примечание. *-р < 0,05 относительно исхода; ** -р< 0,05 между
1-ми и 3-ми сутками.
Дискутабельным вопросом остается необходимость дополнительной фармакопротекции при адекватной АПГМ и гипотермии, которые являются основным методом защиты головного мозга. До настоящего времени нет ясности, какие препараты на самом деле могут помочь защитить головной мозг от ишемии, что обусловлено трудностью сбора доказательной базы. Слишком много различных факторов влияет на больного, операции проводятся в условиях полипрагмазии, поэтому очень трудно выделить эффекты отдельных веществ, их протективное действие. В связи с этим фармакопротекция занимает последние места в протоколах защиты головного мозга [10]. Тем не менее протокол нашего центра включает ряд препаратов с предполагаемыми протективными свойствами, например барбитураты, об эффективности которых в последнее время пишут многие авторы [21]. Во многом это обусловлено тем, что в экстренной ситуации хирургическая бригада должна быть готова к проведению полного ЦА и глубокой гипотермии. Иными словами, анестезиологу необходимо иметь некоторый «запас» церебропротекции. Кроме того, несмотря на обилие методов контроля, АПГМ является нефизиологическим состоянием, при котором дополнительная защита не будет лишней.
Температурное сопровождение. Эффективное температурное сопровождение является ключевым моментом обеспечения безопасности больного во время операций на дуге аорты. Одним из сложнейших вопросов является мониторинг центральной температуры. Внедрение в нашем отделении мониторинга температуры мочевого пузыря обусловлено большей точностью и меньшей инерционностью данного метода, чем мониторинг температуры в прямой кишке, который мы использовали ранее [22]. В обеих группах больных согревание начиналось до вводной анестезии. Применение воздушного согревания дополнительно к водяному позволило поддерживать уже в исходе более высокую центральную температуру у больных 1-й группы (см. табл. 2.). У больных 2-й группы на данном этапе чаще регистрировалась непреднамеренная интраоперационная гипотермия (р < 0,05). Более высокий уровень ру02 у больных 2-й группы, чем у больных 1-й группы, свидетельствовал о наличии артериове-нозного шунтирования, обусловленного спазмом микрососудов.
Согревание больного перед предстоящим охлаждением позволяет предотвратить температурную вазоконстрикцию и сохранить нормальную работу микрососудов. Это дает возможность быстро и с меньшим температурным градиентом охладить больного. До начала ИК больные обеих групп достаточно эффективно согревались, что проявлялось стабильностью центральной и ростом периферической температуры. В постпер-фузионном периоде центральная температура в группах не отличалась, однако периферическая была выше в 1-й группе, что свидетельствовало о меньшем температурном градиенте, равномерном согревании больного и лучшей периферической микроциркуляции. Косвенно о нарушении микроциркуляции во 2-й группе говорят более высокие показатели ру02. Таким образом, применение комбинированного воздушного и водяного согревания позволяет более эффективно согревать пациента после ЦА.
Однозначно трактовать полученные результаты достаточно сложно. С одной стороны, описываемая картина может быть проявлением сосудистой недостаточности, которая чаще встречалась во время операции у больных 1-й группы и являлась последствием ЦА. С другой стороны, это может быть признаком эффективного согревания, которое может способствовать
Таблица 5 умеренной сосудистой недостаточности, поскольку в ОРИТ частота подобного осложнения не отличалась, а
_ дозировки вазопрессоров были минимальны (см. табл.
4). Согревание больного до целевой температуры 36oC позволяет нормализовать гемостаз, уменьшить послеоперационную кровопотерю и снизить частоту рестер-нотомий, а нормализация микроциркуляции способствует более быстрому заживлению ран и улучшает результаты хирургического лечения [22].
Анализ эффективности протокола защиты внутренних органов во время ЦА. Уровень лактата во время ИК в обеих группах был выше, чем в исходе, но находился в пределах нормальных значений. После ЦА происходило закономерное увеличение лактата в 1-й группе, однако его показатели не были чрезмерно высокими и укладывались в границы, приемлемые для такого рода вмешательств. На всех этапах операции уровень pvO2 в обеих группах оставался в пределах нормы. При поступлении в ОРИТ уровень лактата в 1-й группе выше, чем во 2-й группе (2,5±1,1 ммоль/л против 1,8±1,2 ммоль/л; p < 0,05). Однако уже через 6 ч различия отсутствовали, что было обусловлено увеличением уровня лактата во 2-й группе с 1,8±1,2 до 3,1±1,0 ммоль/л (p < 0,05). Повышение уровня лактата на данном этапе у больных, оперированных на восходящей аорте, свидетельствовало о рекрутменте микроциркуляции на фоне согревания и вымывании лактата из периферических тканей. При анализе насыщения кислородом венозной крови в ОРИТ разницы между группами не выявлено.
Закономерным последствием перенесенного ЦА была более высокая частота дыхательной и полиорганной недостаточности в 1-й группе. Наличие подобных осложнений свидетельствует о широком поле для дальнейшей работы над разработкой орга-нопротективных технологий во время операций на дуге аорты. Частота почечной недостаточности, требующей гемодиализа, достоверно не различалась, что свидетельствовало о достаточной защите почек. Зарегистрированные в 1-й группе случаи почечной недостаточности были обусловлены большим объемом кровопотери и гемотрансфузии на фоне острого расслоения (n = 1) и повторных вмешательств (n = 2), а также распространением расслоения аорты на висцеральные ветви (n = 1). Сосудистая недостаточность контролировалась в обеих группах умеренными дозами вазопрессоров, и частота ее различалась только в интра-операционном периоде. Госпитальная летальность составила 3% в 1-й группе, во 2-й группе летальных исходов не было. Спектр и выраженность послеоперационных осложнений свидетельствуют об эффективности выбранного протокола орга-нопротекции. Залогом успеха является наличие единого подхода всей хирургической бригады к вопросам защиты внутренних органов и головного мозга.
ВЫВОДЫ
1. Предложенные дополнения к протоколу органопротекции при операциях на дуге аорты позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией дуги аорты.
2. Совместное использование церебральной оксиметрии и транскраниальной доплерографии позволяет оценить адекватность доставки кислорода метаболизму в головном мозге во время антеградной перфузии.
3. Одновременное применение данных методик позволяет поддерживать должную скорость антеградной перфузии головного мозга и определять выбор ее варианта (би-, моносфераль-ная).
4. Для эффективного температурного сопровождения требуется применения многоканального мониторинга центральной температуры, сочетание воздушного и водяного согревания пациента во время операции.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА
1. Belov Yu.V., Charchyan E.R., Vinokurov I.A. Problem of cerebral protection during operations on aortic arch. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2013; 1: 40-2. (in Russian)
2. Belov Yu.V., Charchyan E.R., Komarov R.N., Vinokurov I.A. Antegrade brain perfusion in aortic arch surgery. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2014; 2: 49-51. (in Russian)
3. Guidance of Cardioanesthesiology. [Rukovodstvo po kardiologii] / Ed-
ited by A.A. Bunatyan, N.A. Trekova. Moscow: OOO "Informatsion-noe meditsinskoe agentstvo"; 2005: 447-72. (in Russian)
4. De Paulis R., Czerny M., Weltert L. et al. Current trends in cannulation and neuroprotection during surgery of the aortic arch in Europe. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014; 1-7. doi:10.1093/ejcts/ezu284
5. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. Circulation. 2010; 121: 1544-79.
6. Misfeld M., Mohr F., Etz C. Best strategy for cerebral protection in arch surgery - antegrade selective cerebral perfusion and adequate hypothermia. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (3): 331-8.
7. Haldenwang P., Strauch J., Amann I. et al. Impact of pump flow rate during selective cerebral perfusion on cerebral hemodynamics and metabolism. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90: 1975-84.
8. Spielvogel D., Tang G. Selective cerebral perfusion for cerebral protection: what we do know. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (3): 326-30.
9. Asai T., Suzuki T., Nota H. et al. Total arch replacement with selective antegrade cerebral perfusion and mild hypothermic circulatory arrest. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (2): 235-8.
10. Lee T., Safi H., Estrera A. Cerebral perfusion in aortic arch surgery: Antegrade, retrograde, or both? Tex. Heart Inst. J. 2011; 38 (6): 674-7.
11. Jergensen L., Schroeder T. Transcranial Doppler for detection of cerebral isch-aemia during carotid endarterectomy. Eur. J. Vasc. Surg. 1992; 6 (2): 142-7.
12. MacLeod D., Ikeda K., Keifer J. et al. Validation of the CAS adult cerebral oximeter during hypoxia in healthy volunteers. Anesth. Analg. 2006; 102; S1--330.
13. Creteur J., Carollo T., Soldati G. et al. The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Intensive Care Med. 2007; 33: 1549-56.
14. Lima A., van Bommel J., Jansen T. et al. Low tissue oxygen saturation at the end of early goal-directed therapy is associated with worse outcome in critically ill patients. Crit. Care. 2009; 13 (Suppl. 5): S13.
15. Lovenstone S., Gauthier S. Management of Dementia. London: Martin Dunitz; 2001.
16. Blessed G., Tomlinson B.E., Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.124.2-007.272-02:616.12-089
matter of elderly subjects. Br. J. Psychiatry. 1968; 114 (512): 797-811.
17. Methods for determining short-term memory. In: Almanac Psychological Tests / S. Rimskiy, R. Rimskaya. Moscow; KSP+; 1995: 88. (in Russian)
18. Hori D., Brown C., Ono M. et al. Arterial pressure above the upper cerebral autoregulation limit during cardiopulmonary bypass is associated with postoperative delirium. Br. J. Anaesth. 2014; 113 (6): 1009-17. doi: 10.1093/bja/aeu319. Epub 2014 Sep 25.
19. Gregory A. Con: Near-infrared spectroscopy has not proven its clinical utility as a standard monitor in cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013; 27 (2): 390-4.
20. Fedulova S.V. Monitoring of Cerebral Blood Flow During Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass: Diss. Moscow; 2007. (in Russian)
21 Hashimi S., Zaman M., Waterworth P. et. al. Does the use of thiopental provide added cerebral protection during deep hypothermic circulatory arrest? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; 17: 392-7.
22 Sessler D. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation.
Anesthesiology. 2008; 109: 318-38.
* * *
*1. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Винокуров И.А. Проблема защиты головного мозга при операциях на дуге аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 1: 40-2.
*2. Белов Ю., Чарчян Э.Р., Винокуров И.А. Антеградная перфузия головного мозга в хирургии дуги аорты. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2014; 2: 49-51.
*3. Руководство по кардиоанестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна и Н.А. Трековой. М.: ООО «Информационное медицинское агентство»; 2005: 443-72.
*17. Методика определения кратковременной памяти. В кн.: Альманах психологических тестов / Сост. С.А. Римский, Р.Р. Римская. М.: КСП+; 1995.
*20. Федулова С.В. Мониторинг мозгового кровотока при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2007.
Received. Поступила 05.06.15
Кричевский Л.А.1, 2, Рыбаков В.Ю.2, Гусева О.Г.2, Харламова И.Е.2, Маковецкая Е.А.2, Урбанов А.В.2,
Семенычев Н.В.2, Лаптий А.В.2
ОБСТРУКЦИЯ ВЫВОДНОГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
ФГБУ НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 107031, РФ, Москва; 2ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы, 111539, РФ, Москва
Обструкция выводного тракта левого желудочка (ОВТЛЖ) хорошо изучена в качестве осложнения гипертрофической кардиомиопатии, однако в других клинических ситуациях не описана в отечественной литературе. Целью данной работы стало описание клинической картины, эхокардиографических критериев и патогенетически обоснованной терапии динамической субаортальной обструкции при операциях с искусственным кровообращением (ИК). Рутинный эхокардиографический мониторинг позволил зарегистрировать ОВТЛЖ у 10 больных при операции на сердце (7мужчин, 3 женщины) в возрасте 71±16 лет, при операциях с ИК (66±22 мин): в 2 случаях - коррекция пороков клапанов сердца, в 7 - коронарное шунтирование. Своевременная диагностика данного осложнения в 8 случаях обеспечила рациональный выбор эффективной лечебной тактики, предусматривающей отказ от кардиотоников, назначение бета-блокаторов, инфузионной терапии, поддержание относительной артериальной гипертензии. Двое больных умерли, несмотря на предпринятые меры. Таким образом, ОВТЛЖ - редкое, но опасное осложнение кардиохирургических операций. Его своевременная диагностика возможна с помощью интраоперационной эхокардиографии.
Ключевые слова: обструкция выводного тракта левого желудочка; кардиохирургия; искусственное кровообращение; бета-блокаторы.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 31-34.
OBSTRUCTION OF THE OUTFLOW TRACT OF THE LEFT VENTRICLE DURING CARDIAC SURGERY
Krichevsky L.A.12, Rybakov V.Yu. 2, Guseva O.G.2, Kharamova I.E.2, Makovetskaya E.A.2, Urbanov A.V. 2,
Semenychev N.V. 2, Laptiy A.V.2
1Negovsy Research Institute of Genereal Reanimatology, 107031, Moscow, Russian Federation; 2FilatovMoscow City
Clinical Hospital, 111539, Moscow, Russian Federation Obstruction of the outflow tract of the left ventricle is well understood as a complication of hypertrophic cardiomyopathy. But other clinical situations are not described in Russian. The aim of this work was the description of the clinical, echocardiographic criteria and pathogenetically substantiated therapy dynamic subaortic obstruction in operations with extracorporeal circulation. Routine echocardiographic monitoring allowed to register obstruction of the outflow tract of the left ventricle in 10 patients during heart surgery (7 men, 3 women) aged 71 ± 16 years, when dealing with extracorporeal circulation (66 ± 22 min): 2 cases - correction of defects of the heart valves, 7 - coronary artery bypass grafting. Early diagnosis of this complication in 8 cases, provided a rational choice of effective treatment strategy pro-
