CC BY
80
УДК 616-089.5-036.82
Г.А. Мышков
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА*
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
Проведен анализ эффективности, традиционных анестезиологических пособий при тотальном, эндопротезировании тазобедренного сустава. На основании выявленных недостатков разработана система мероприятий анестезиологического обеспечения, позволяющая снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и. улучшить результаты, хирургического лечения, больных коксартрозом. Ключевые слова: анестезиологическое обеспечение, эндопротезирование тазобедренного сустава
ANESTHETIC MANAGEMENT AT TOTAL HIP JOINT ENDOPROSTHETICS
G.A. Mishkov
SC RRS ESSC SB RAMS, Irkutsk
The analysis of efficiency of traditional anesthetic management at total hip joint endoprosthetics was carried out. On the basis of revealed failings the system, of anesthesiology actions is developed, allowing to lower surgical risk, to raise safety of patients and to improve results of surgical treatment of patients with coxarthrosis.
Key words: anesthetic management, hip joint endoprosthetics
Совершенствование техники оперативных тижения фармакологии, анестезиологии и реани-вмешательств, внедрение новых технологий, дос- матологии значительно расширили показания к
* Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МД-3520.2005.7
различным оперативным вмешательствам, в том числе и реконструктивным операциям на тазобедренном суставе. Высокий анестезиологический риск при данных операциях обусловлен не только возрастными критериями и сопутствующей патологией пациентов, но и агрессивностью этого вида вмешательства, ведущими факторами которой являются травматичность, шокогенность, массивность кровопотери и жировая гиперглобулемия.
Основным видом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава остается многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который, постепенно вытесняется тотальной внутривенной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием пациентов. Использование различных вариантов фармакологических схем при данных видах обезболивания не обеспечивают адекватной антиноцицептивной защиты пациентов, поскольку воздействуют преимущественно на конечное звено формирования боли — перцепцию, в то время как, процессы трансдукции и трансмиссии ноцицептивного раздражения остаются не заблокированными, что вызывает каскад взаимосвязанных нейрофизиологических изменений в нейронах задних рогов спинного мозга с развитием центральной сенситизации [3 — 6].
Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются массивной кровопотерей, общий объем которой во время операции и в раннем послеоперационном периоде может достигать 50 % и более от объема циркулирующей крови.
Гиперволемическая гемодилюция остается основным способом восполнения кровопотери, однако данный способ восполнения кровопотери позволяет лишь непродолжительное время обеспечивать стабильность гемодинамических показателей [8], а также сопровождается нарушением транскапиллярного обмена и отеком интерстициального пространства [1, 7].
Реконструктивные операции на тазобедренных суставах также сопряжены с высокой степенью риска возникновения жировой гиперглобулемии. По литературным источникам [2, 9, 10] частота фатальных случаев жировой гиперглобулемии достигает 3 — 5 % от числа диагностированных. В то же время традиционное использование эмульгатора жира — ли-постабила, эссенциале, дезагрегантов, антикоагулянтов и инфузионно-трансфузионной терапии не всегда обеспечивает желаемый клинический эффект.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать систему мероприятий анестезиологического обеспечения, позволяющую снизить риск операций, повысить безопасность пациентов и улучшить результаты лечения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находилось 165 пациентов в возрасте от 21 до 78 лет, средний воз-
раст 51,7 ± 0,82 года. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнялось при кок-сартрозе III — IV степени и выраженным болевым синдромом. Пациенты были распределены на основную и группу клинического сравнения.
Основную группу составили 100 пациентов, средний возраст 53 ± 1,4 года из которых у 60 пациентов операции выполнены в условиях пролонгированной эпидуральной анестезии с использованием 0,5% раствора бупивакаина (маркаина «Astra Zenac») в дозе 50 мг (0,72 ± 0,09 мг/кг) и б2-агониста — клофелина 50 мкг (0,71 ± 0,08 мкг/кг), а у 40 человек использована субарахноидальная анестезия маркаином «спинал» в дозе 20 мг.
С целью седации во время операции использовали растворы натрия оксибутирата 30 — 50 мг/кг х час и реланиума 0,15 мг/кг массы тела.
Восполнение кровопотери осуществляли разработанным в НЦ РВХ и запатентованным способом, основанном на нормализации транскапиллярного обмена. Профилактика жировой гиперглобулемии на интраоперационном этапе проводилась с использованием глюкозо-спиртовой смеси из расчета
0,8 гр. х кг-1 массы тела 96% спирта, разведенного до 5% концентрации в 5% растворе глюкозы.
Группу клинического сравнения составили 65 пациентов, средний возраст 51 ± 2,3 года. В условиях многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с сохраненным спонтанным дыханием оперированы 50 пациентов, а у 15 человек использовали комбинированный эндотрахе-альный наркоз. Комбинация препаратов и их расчетные дозы были идентичны. Для вводного наркоза использовали 1% раствор барбитуратов из расчета 2-4 мг/кг и натрия оксибутирата 3050 мг/кг массы тела. Базис наркоз осуществлялся дробным введением 1% раствора барбитуратов из расчета 0,8 — 1,5 мг/кг с интервалом введения 510 минут. С целью блокады NMDA рецепторов использовали калипсол 0,5-1 мг/кг. Дополнительная нейровегетативная защита достигалась введением дроперидола 0,07-0,14 мг/кг, а центральную аналгезию осуществляли введением фентанила в дозе: 8 мкг/кг массы в первый час операции и
4 мкг/кг массы - во второй.
Восполнение кровопотери в группе клинического сравнения проводилось способом гиперволе-мической гемодилюции, а для профилактики жировой гиперглобулемии использовался липостабил в дозировке 40 мл.
Эффективность антиноцицептивной защиты во время операции оценивали по уровню гликемии и концентрации кортизола в крови.
Интраоперационную кровопотерю определяли весовым способом, а послеоперационную геморрагию оценивали по количеству дренажного отделяемого.
Гемодинамические показатели (АДсист, АД-диаст, ЧСС) регистрировали аппаратом отечественного производства «МН 01 ПАРК 2 МТ» и по методу Зандера, (Кутепов О.Н., 1996), рассчитывали:
Ударный объем
УО = Редуцированное ПД = ПД х 100 / СрАД ^ = 36 — 48 мл), где ПД — пульсовое давление (разница между АДсист и АДдиаст).
Среднее артериальное давление СрАД = (Пульсовое давление х 0,43) + диастолическое АД.
Минутный объем крови
МОК = УО х ЧСС в мин.
Площадь поверхности тела:
S поверхности тела, м2 = 0,0087 х (а + Р) — 0,26; где а — рост, см; Р — масса тела, кг.
Сердечный индекс СИ = МОК^ ^ = 2-4 л/мин х м2).
Индекс общего периферического сопротивления сосудов
ИОПСС - - ЦВД) X 80
СИ
^ = 1200 - 2500 [дин х с/(см5 х м2)]).
Расход энергии на передвижение 1 литра крови характеризует энергозатраты миокарда
РЭ = СрАД х 0,133 (у.е.)
Работа левого желудочка
ИРЛЖ = (ФУО х 1,055 х (ФСрАД - 5) х 13,6)/1000 ^ = 43-61 у.е.), где ФУО — фактический ударный объем, ФСрАД - фактическое среднее артериальное давление.
Показатель Каца (САД х ЧСС) косвенно отражает потребность миокарда в кислороде ^ = 9000-12000 у.е.).
Состояние транскапиллярного обмена исследовали расчетным способом через градиент кол-лоидно-онкотического и среднекапиллярного давления.
Коллоидно-онкотическое давление (КОД) крови определяли расчетным способом.
КОД - 5,23хОБ(г / л) - 2,63 Д 136 ^ = 19-30 мм рт. ст.)
Среднее капиллярное давление (СКД) определяли через среднее артериальное давление (СрАД) по формуле:
СКД = СрАД/5 ^= 16-19 мм рт. ст.).
Эффективность профилактики жировой ги-перглобулемии оценивали методом световой мик-
роскопии по наличию жировых глобул в нативном мазке сыворотки крови, окрашенном Суданом III.
Результаты выполненных исследований подвергнуты количественному (критерий Стьюдента), качественному (критерий %2) и корреляционному анализу (коэффициент корреляции Пирсона г).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании эффективности традиционных способов анестезии установлено, что тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания в отличие от комбинированного эндотрахеального наркоза является наиболее оптимальной при эндопротезировании тазобедренного сустава, поскольку менее агрессивна, лишена недостатков последнего и обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы.
Исследование эффективности регионарных способов обезболивания выявило, что пролонгированная эпидуральная и субарахноидальная анестезии идентичны по адекватности антиноцицеп-тивной защиты. В то же время, существенным отличием данных видов анестезии является кровосберегающий эффект пролонгированной эпиду-ральной анестезии, достигаемый улучшением венозного оттока посредством снижения общего периферического сопротивления сосудов и положением Тренделенбурга.
Таким образом, наиболее оптимальными по своей эффективности при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах являются тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания и пролонгированная эпидуральная анестезия, результаты сравнительного анализа которых представлены ниже.
При исследовании эффективности обезболивания в условиях тотальной внутривенной и пролонгированной эпидуральной анестезии по концентрации кортизола установлено, что регионарные виды анестезии обеспечивают адекватную антиноцицептивную защиту и функциональную стабильность гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы в условиях хирургической агрессии (табл. 1), а динамика уровня гликемии является объективным дополнительным критерием эффективности антиноцицептивной защиты, также
Таблица 1
Концентрация кортизола (Ы= 150-660 нмоль/л)
Этапы исследования Способы анестезии
ПЭДА (п = 60) ТВА (п = 50)
До операции 576,2 ± 48,3 646,3 ± 54,7
Основной этап операции 404,5 ± 31,9 1770±198,6*
Окончание операции 342,7 ± 41,8 1660 ± 169,2*
Р между этапами 0,004 и 0,0006 0,0001
Примечание: * - величины достоверно (Р = 0,0001) отличающиеся между группами сравнения.
отражающим и функциональное состояние сим-патико-адреналовой системы (табл. 2).
К основному этапу операции отмечено достоверное увеличение этого показателя в обеих группах пациентов, однако при использовании эпиду-ральной анестезии уровень гликемии не превышал нормальных величин, в то время как в группе клинического сравнения он был достоверно выше как допустимых значений, так и результатов основной группы.
Использование пролонгированной эпидураль-ной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава позволило снизить объем интра-операционной кровопотери, как при первичных, так и повторных оперативных вмешательствах (табл. 3, 4).
В основной группе объем интраоперационной кровопотери в два раза был меньше чем в группе клинического сравнения, а общий объем геморрагии составил соответственно 993 ± 47 и 1507 ± 64 мл.
При повторных операциях интраоперацион-ная кровопотеря в основной группе также в два раза была меньше, а ее общая величина не превышала 30 % ОЦК, в то время как в группе клинического сравнения она равнялась 42 % объема циркулирующей крови.
Исследование гемодинамических показателей в условиях тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием и пролонгированной эпидуральной анестезии позволило оценить тип гемодинамики и адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы, а также ее функциональное состояние на различных этапах хирургического вмешательства (табл. 5).
В основной группе с момента начала операции и до ее завершения сохранялся эукинетический тип гемодинамики, о чем свидетельствуют стабильный минутный объем кровообращения и сердечный индекс. На фоне снижения среднего артериального давления, центрального венозного давления и индекса общего периферического сопротивления сосудов сократительная способность миокарда практически не изменялась, а достоверное снижение показателя Каца свидетельствовало об уменьшении потребности миокарда в кислороде и формировании толерантной направленности адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы.
При использовании тотальной внутривенной анестезии на начальном этапе оперативного вмешательства отмечена гиперкинетическая реакция сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся повышением потребности миокарда в кислоро-
Таблица 2
Уровень гликемии (Ы = 3,5-6,1 ммоль/л)
Этапы исследования Способы анестезии
ПЭДА (п = 60) ПЭДА (п = 60)
До операции 4,7 ± 0,12 4,9 ± 0,13
Основной этап операции 5,6 ± 0,15 7,4 ± 0,14*
Окончание операции 5,1 ± 0,11 7,2 ± 0,16*
Р между этапами 0,006 0,0002
Примечание: * - величины достоверно (Р = 0,0002) отличающиеся между группами сравнения.
Таблица 3
Объем кровопотери (первичные операции)
Способы анестезии Интраоперационная Послеоперационная Общая
мл % ОЦК мл % ОЦК мл % ОЦК
ПЭДА (п = 40) 420 ± 36 8 ± 0,7 573 ± 51 10 ± 0,9 993 ± 47 18 ± 1,6
ТВА (п = 32) 904 ± 62 17 ± 1,5 603 ± 58 11 ± 0,9 1507± 64 28 ± 2,7
Р между группами 0,0003 0,7 0,003
Таблица 4
Объем кровопотери (повторные операции)
Способы анестезии Интраоперационная Послеоперационная Общая
мл % ОЦК мл % ОЦК мл % ОЦК
ПЭДА (п = 20) 893 ± 59 16 ± 1,4 491 ± 42 9 ± 0.8 1384 ±57 25.4 ± 2.5
ТВА (п = 18) 1858± 142 35 ± 3,1 428 ± 36 8 ± 0.7 2286 ± 94 43.4 ± 3.8
Р между группами 0,0004 0,7 0,0004
Таблица 5
Гемодинамические показатели
Показатели ТВА (n = 50) ПЭДА (n = 60)
Исходные Начало Основной Окончание Исходные Начало Основной Окончание
значения операции этап операции значения операции этап операции
СрАД, мм рт. ст. 104 ± 6,1 120 ± 4,7 104 ± 5,8 95 ± 3,5 102 ± 5,9 85 ± 2,7* 80 ± 2,6* 80 ± 1,8*
ЧСС, уд. в мин 76 ± 3,8 89 ± 5,2 87 ± 3,2 84 ± 3,2 74 ± 3,6 78 ± 2,2* 70 ± 1,6* 68 ± 0,9*
Показатель Каца, уе. 9827±181 14019±197 11356±179 9622±154 9694±157 7169± 132* 6859± 141* 6471±139*
МОК, л/мин 3,2 ± 0,14 4,8 ± 0,27 3,6 ± 0,18 3,6 ± 0,2 3,4 ± 0,13 3,8 ± 0,17* 3,6 ± 0,16 3,6 ± 0,14
УО, мл/мин 43 ± 2,3 55 ± 4,1 42 ± 1,6 42 ± 1,7 46 ± 2,9 49 ± 2,3 50 ± 2,4* 52 ± 2,1*
СИ, л/(мин*м2) 1,9 ± 0,12 2,9 ± 0,15 2,1 ± 0,13 2,1 ± 0,14 2,0 ± 0,11 2,2 ± 0,12* 2,1 ± 0,13 2,1 ± 0,12
ИОПСС, дин*с/(см*м2) 2273 ± 68 2758 ± 73 2019±42 1980± 37 2240±59 2072± 63* 1333± 51* 1371 ± 48*
ИРЛЖ, у.е. 61 ± 6,8 91 ± 7,4 59 ± 6,1 54 ± 6,0 64 ± 6,9 56 ± 6,3* 53 ± 6,1 56 ± 6,4
РЭ, у.е. 13,8 ± 0,8 15,9 ± 0,7 13,8± 0,6 12,6 ± 0,7 13,5 ± 0,9 11,3 ± 0,8* 10,6 ± 0,7* 10,6 ± 0,7*
ЦВД, мм вод. ст. 50 ± 2,6 20 ± 5,6 51 ± 3,2 43 ± 2,8 46 ± 3,2 28 ± 3,8 45 ± 3,6 44 ± 2,6
Примечание: * - величины, достоверно отличающиеся между группами сравнения.
Таблица 6
Среднекапиллярное давление (Ы= 16-19 мм рт. ст.) и градиент (КОД/СКД)
Этапы исследования СКД (мм рт. ст.) Г радиент КОД/СКД (мм рт. ст.)
Норм. ТКО ГВГД Норм. ТКО ГВГД
Начало операции 24 ± 1,9 25 ± 1,8 3,8 ± 0,9 2,7 ± 0,6
Основной этап 21 ± 1,9 22 ± 1,9 - -
Окончание операции 19 ± 1,8 19 ± 1,8 4,7 ± 0,7** -0,1 ± 0,03
Р между этапами 0,04 0,04 0,4 0,0008
Примечание: ** - величины, достоверно (Р = 0,0005) отличающиеся между группами сравнения.
де, что характерно для резистентного типа адаптивных реакций, которая является более энергозатратной и менее выгодной для организма в условиях хирургической агрессии. Таким образом, в результате исследования гемодинамического профиля установлено, что в условиях пролонгированной эпидуральной анестезии на всех этапах операции сохраняется эукинетический тип гемодинамики, снижается потребность миокарда в кислороде, что свидетельствует о толерантной направленности адаптационных реакций.
При исследовании функционального состояния транскапиллярного обмена, которое характеризуется величиной и значением градиента кол-лоидно-онкотического и среднекапиллярного давлений выявлено, что в группе пациентов с использованием гиперволемической гемодилюции к окончанию операции он принял отрицательное значение и имел как внутригрупповое, так и значимое межгрупповое различие (табл. 6).
Полученные результаты исследований указывают на преобладание фильтрационных процессов над реабсорбционными у пациентов этой группы, перемещении жидкости в интерстициальное простран-
ство, что дополнительно подтверждается R-исследованиями органов грудной клетки. Применение способа гиперволемической гемодилюции в 33 % (5 пациентов) случаев проявлялось различной степенью повреждения легких (РДС) в послеоперационном периоде, в то время как в группе сравнения данные повреждения отсутствовали даже при восполнении кровопотери превышающем 50 % ОЦК.
При исследовании эффективности профилактики жировой гиперглобулемии установлено, что при использовании глюкозо-спиртовой смеси на основном этапе оперативного вмешательства жировая глобулемия I степени выявлена у 21 пациента и в шести случаях наблюдений диагностирована II степень, что в целом составило 27 % от общего количества наблюдений. К окончанию оперативного вмешательства только в шести случаях верифицирована жировая глобулемия I степени и только в одном — II степени.
При использовании липостабила I степень жировой глобулемии верифицирована в 16, II степени — в 7 и III степени — в 1 случае наблюдений, что в целом составляет 48 % от общего числа наблюдений. К окончанию оперативного вмешатель-
ства I степень диагностирована у 11 пациентов, II и III — в 4 и 1 наблюдении соответственно.
При проведении качественного анализа полученных результатов отмечено статистически значимое снижение частоты данного осложнения как между основным этапом и окончанием операции: X2 = 12,8 (Р = 0,0008), так и между группами сравнения X2 = 14,2 (Р = 0,0006).
ВЫВОДЫ
1. Пролонгированная эпидуральная и субарах-ноидальная анестезии обеспечивают эффективную антиноцицептивную защиту пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Пролонгированная эпидуральная анестезия в отличие от субарахноидальной, тотальной внутривенной анестезии и комбинированного эндотра-хеального наркоза в 2 раза снижает объем интрао-перационной кровопотери, как при первичных, так и повторных операциях на тазобедренном суставе.
3. Использование регионарных способов анестезии обеспечивает функциональную стабильность сердечно-сосудистой системы, заключающуюся в формировании и сохранении эукинетического типа гемодинамики, в отличие от гиперкинетического, преобладающего при тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
4. Разработанный способ восполнения крово-потери не нарушает динамического равновесия между фильтрационными и реабсорбционными процессами на уровне капиллярона, что обеспечивает функциональную стабильность транскапиллярного обмена.
5. Применение глюкозо-спиртовой смеси обеспечивает эффективную профилактику жировой гиперглобулемии в сравнении с традиционным использованием липостабила.
6. Разработанный способ анестезиологического обеспечения является оптимальным при операциях тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, особенно у лиц с повышенной степенью анестезиологического риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочаров С.Н. Печеночная недостаточность после гемигепатэктомии (патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение): Дис. ... докт. мед. наук; 14.00.37, 14.00.27 / МАПО - СПб., 1994. - 126 с.
2. Корнилов Н.В. Жировая эмболия / Н.В. Корнилов, В.М. Кустов. — СПб.: Морсар АВ, 2001. — 287 с.
3. Кукушкин М.Л. Патологическая боль: механизмы развития / М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк // Рос. науч.-практ. конф. «Патологическая боль»: Тез. докл. — Новосибирск, 1999. — С. 86—101.
4. Овечкин А.М. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии / А.М. Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. — С. 4 — 8.
5. Овечкин А.М. Использование длительной эпидуральной анальгезии для предупреждения операционного стресс-ответа и послеоперационных болевых синдромов/ А.М. Овечкин, В.К. Решетняк // Боль. — 2003. — № 1. — С. 61—65.
6. Решетняк В.К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты / В.К. Решетняк, М.Л. Кукушкин // Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции). — М.: Медицина, 2001. — С. 354 — 387.
7. Тетерина И.П. Закономерности развития и коррекция острой массивной интраоперационной кровопотери: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.16 / НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН. — Иркутск, 1999. — 115 с.
8. Усенко Л.В. Интенсивная терапия при кро-вопотере / Л.В. Усенко, Г.А. Шифрин. — Киев: Здоровья, 1990. — 220 с.
9. Barrack R.L. Avoidance and management of neurovascular injuries in total hip arthroplasty / R.L. Barrack, R.A. Butler // Instr. Course Lect. — 2003. — Vol. 52. — P. 267 — 274.
10. Fatal pulmonary embolism after total hip arthroplasty. Three Japanese cases / K. Kawanabe,
H. Iida, H. Nishimatsu, B. Wadayama et al. // Bull. Hosp. Jt. Dis. — 1997. — Vol. 56, N 4. — Р. 211—213.
