CC BY
26АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОТ ПАРАГАНГЛИОМА И ФЕОХРОМОЦИТОМА
(Обзор литературы)
Ваккасов Мухаммад Хабибович Этапов Муродилла Гайбуллаевич
Наманганский филиал РНПМЦ Эндокринологии им. акад. Я.Х. Туракулова
Феохромоцитома и параганглиома (PPGL) - редкие нейроэндокринные опухоли, характеризующиеся чрезмерным высвобождением катехоламинов (CA) и проявляющиеся как классическая триада головных болей, сердцебиения, обильного потоотделения и множества других признаков и симптомов. Диагноз PPGL требует как доказательств чрезмерного высвобождения катехоламинов (СА), так и анатомической локализации СА-секретирующей опухоли. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения всех пациентов с PPGL, если нет противопоказаний. Однако без надлежащей подготовки выброс избыточных СА, особенно во время операции, может привести к летальным сердечно-сосудистым осложнениям. Здесь мы кратко рассмотрим патогенез этого заболевания, обсудим современные подходы и данные, доступные для предоперационного лечения, обобщив результаты последних исследований, в которых сравнивалась эффективность предоперационного лечения с антагонистами а- адренорецепторов или без них, с целью облегчить лучшее понимание предоперационного управление PPGL для врачей.
Ключевые слова. Параганглиома и феохромоцитома, доброкачественная феохромоцитома; злокачественная феохромоцитома, хромаффинома, хромаффинная параганглиома, хромаффинная опухоль, хромаффинноклеточная опухоль.
PARAGANGLIOMA VA FEOXROMOSITOMA BILAN OG'RIGANBEMORLARNI
ANESTEZIYA QILISH
(Adabiyotlarni sharhi)
Feoxromositoma va paraganglioma (PPGL) kamdan - kam uchraydigan neyroendokrin o'smalar bo'lib, katexolaminlarning (CA) haddan tashqari chiqarilishi bilan tavsiflanadi va bosh og'rig'i, yurak o'ynashi, ko'p terlash va boshqa ko'plab belgilar va alomatlarning klassik triadasi sifatida namoyon bo 'ladi. PPGL tashxisi katexolaminlarning (CA) haddan tashqari chiqarilishini va CA-sekretor o'simtaning anatomik joylashishini isbotlashni talab qiladi. Agar kontrendikatsiyalar bo 'lmasa, jarrohlik barcha PPGL bemorlarini davolashning asosiy usuli hisoblanadi. Biroq, tegishli tayyorgarliksiz, ortiqcha CA ning chiqarilishi, ayniqsa operatsiya paytida, o 'limga olib keladigan yurak-qon tomir asoratlariga olib kelishi mumkin.
Bu yerda biz ushbu kasallikning patogenezini qisqacha ko 'rib chiqamiz, operatsiyadan oldingi davolash uchun mavjud bo 'lgan zamonaviy yondashuvlar va ma'lumotlarni muhokama qilamiz, operatsiyadan oldingi davolash samaradorligini a -adrenoreseptor antagonistlari bilan yoki ularsiz taqqoslagan so 'nggi tadqiqotlar natijalarini umumlashtiramiz. Ushbu maqolani maqsadi shifokorlar uchun PPGL ni operatsiyadan oldin tayyolashda va boshqaruvida yordam berish uchun qulayliklarga ega bo 'lishini taminlaydi.
Kalit so'zlar. Paraganglioma va feoxromositoma, yaxshi sifatli feoxromositoma, maligninizatsiyalashgan feoxromositoma, xromaffinoma, xromaffin paraganglioma, xromaffin o 'smasi, xromaffin hujayrali o 'sma.
ANESTHETIC SUPPORT FOR PATIENTS SUFFERING FROM PARAGANGLIOMA
AND PHEOCHROMOCYTOMA
(Literature review)
Pheochromocytoma and paraganglioma (PPGL) are rare neuroendocrine tumors characterized by excessive release of catecholamines (CA) and manifested as a classic triad of headaches, palpitations, profuse sweating and many other signs and symptoms. The diagnosis of PPGL requires both evidence of excessive release of catecholamines (CA) and anatomical localization of the CA-secreting tumor. Surgical intervention is the main method of treatment for all patients with PPGL, if there are no contraindications. However, without proper preparation, the release of excess CA, especially during surgery, can lead to fatal cardiovascular complications. Here we will briefly review the pathogenesis of this disease, discuss current approaches and data available for preoperative treatment, summarizing the results of recent studies that compared the effectiveness of preoperative treatment with or without alpha-adrenergic receptor antagonists, in order to facilitate a better understanding of the preoperative management of PPGL for physicians.
Key words. Paraganglioma and pheochromocytoma, benign pheochromocytoma; malignant pheochromocytoma, chromaffinoma, chromaffin paraganglioma, chromaffin tumor, chromaffin cell tumor.
Параганглиома и феохромоцитома - это опухоли, продуцирующие катехоламины (преимущественно норадреналин, адреналин и дофамин по отдельности или в комбинации), которые могут привести к опасным для жизни осложнениям, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт и смерть.
Феохромоцитомы - это опухоли мозгового вещества надпочечников, в то время как параганглиомы происходят из хромаффинной ткани внепочечных вегетативных ганглиев [1]. Опухоль обычно односторонняя и в некоторых случаях ассоциируется с такими синдромами, как множественная эндокринная неоплазия II, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) и болезнь фон Гиппеля-Линдау [2].
Мутации зародышевой линии генов восприимчивости, ассоциированные при этом заболевании недавно были обнаружены, в частности, гены, ответственные за сукцинатдегидрогеназный комплекс, SDHB, SDHC, SDHD, SDHA и SDHAF2, а также мутации в TMEM127, MAX, KIF1BP, EGLN1/PHD2 и HIF2A [1,2]. Менее 5% составляют злокачественные опухоли, и хирургическое удаление часто обеспечивает определенное излечение.
Периоперационная заболеваемость и смертность при хирургическом вмешательстве при феохромоцитоме резко снизилась с 1960 года примерно до 1% или менее. Этому позитивному развитию способствовали многие факторы, включая усовершенствования в хирургии, диагностике, разработку новых методов анестезии и возможностей периоперационного мониторинга. Часто это улучшение объясняют применением периоперационной блокады а-адренорецепторов препаратами длительного действия, такими как феноксибензамин. Научных доказательств этой концепции нет.
В течение последних 20 лет хирургический подход, выбранный для адреналэктомии, был малоинвазивным, а не открытым. Хирургические манипуляции с опухолью могут привести к неконтролируемому высвобождению катехоламинов с последующими мультисистемными осложнениями во время операции, особенно сердечно-сосудистыми. Приступы гипертонии, которые могут возникнуть во время операции, несмотря на блокаду а-адренорецепторов, лечатся препаратами короткого и быстродействующего действия, такими как нитропруссид натрия, клевидипин,
никардипин и эсмолол. Эти средства также могут применяться во время операции по мере необходимости.
Поскольку примерно 25-30% этих опухолей передаются по наследству, рекомендуется генетическое тестирование на рецидивирующие опухоли, а также семейный скрининг. К адреналэктомии в случае двустороннего заболевания или рецидива при противопоказаниях все чаще прибегают, когда это возможно, к резекции надпочечника.
Для адреналэктомии трансабдоминальная, лапароскопическая или ретроперитонео-скопическая хирургия стала стандартной процедурой даже при опухолях диаметром более 6 см, хотя в некоторых источниках рекомендуется открытая хирургия [1,4]. По сравнению с открытой хирургией, малоинвазивная процедура обеспечивает меньшее среднее время операции, более короткое пребывание в больнице, меньшую потребность в интенсивной терапии, меньшую кровопотерю и меньшую потребность в обезболивающих препаратах. Однако, при злокачественном течении заболевания может быть выбран открытый подход.
Хирургическая стратегия удаления параганглиомы основана на локализации опухоли и предпочтении хирургического либо эндоскопического, либо открытого доступа [5]. В случае параганглиом в области сонной артерии и шеи следует учитывать возможность ишемии головного мозга в результате сдавления сонной артерии и последующего снижения притока крови к головному мозгу. У отдельных пациентов могут оказаться полезными профилактические стратегии, которые могут включать установку стента на сонную артерию.
У пациентов с небольшими опухолями и наследственными заболеваниями, когда возможно избежать последствий, контралатеральная опухоль возникает на более поздней стадии [5,6].
Для малоинвазивных процедур может быть рекомендован сбалансированный анестетик, использующий либо летучую, либо тотальную внутривенную анестезию. Севофлуран, изофлуран и энфлуран являются разумным и безопасным выбором летучих анестетиков, хотя последний редко используется в современной анестезиологической практике [1]. Несмотря на то, что он использовался без вреда для здоровья, десфлурана лучше избегать из-за его склонности к симпатической активации, а также галотан не рекомендуется применять из-за его чувствительности миокарда к катехоламинам. Кроме того, если этомидат используется как часть анестетика, клиницисты должны помнить о потенциальном вредном воздействии этомидата в отношении подавления синтеза кортизола. Это может вызывать особую озабоченность при опухолях, продуцирующих АКТГ и кортизол. При открытой операции (через лапаротомию) может быть рассмотрен эпидуральный катетер для внутри- и послеоперационного обезболивания, но необходимо уделять пристальное внимание нарушениям гемодинамики у пациентов, принимающих препараты, блокирующие а-рецепторы (послеоперационная гипотензия) [7,8].
Необходимые дополнительные диагностические процедуры (предоперационные). Для многих пациентов время до постановки окончательного диагноза может превышать один год. Таким образом, вторичные сердечно-сосудистые нарушения не являются редкостью из-за повторяющихся эпизодов гипертонических кризов и/или устойчивой артериальной гипертензии. По этой причине для выявления кардиомиопатии, индуцированной катехоламинами, может быть рекомендовано обследование сердца, включающее ЭКГ, трансторакальную эхокардиограмму (ТТЭ) и лабораторное определение рго-БКР [7]. Следует оценить и скорректировать электролитные нарушения, такие как гиперкальциемия, и метаболические нарушения, такие как гипергликемия. Гипергликемию следует оценивать с помощью определения
уровня глюкозы натощак, перорального теста на толерантность к глюкозе и/или определения уровня гемоглобина А1с. При наличии опухоли, секретирующей адреналин, следует активно выяснять наличие в анамнезе реактивных заболеваний дыхательных путей и астмы, поскольку прекращение мощного расширения дыхательных путей, опосредованного Р2-адренорецепторами, во время операции может выявить неожиданную обструкцию дыхательных путей.
Традиционно цели предоперационного ведения этих пациентов были направлены на контроль артериального давления и увеличение объема крови у пациентов с артериальной гипертензией для снижения интраоперационных гипертонических кризов и хирургического риска. Некоторые авторы рекомендуют предоперационную диету, богатую солью, для облегчения увеличения внутрисосудистого объема [5]. Многие учреждения разработали методы предоперационного медицинского наблюдения за этими пациентами. Такие планы лечения часто включают неконкурентную или конкурентную а-блокаду перед потенциальным применением Р-адреноблокаторов из-за опасения непротивления а-агонизму, если последние используются до первого [9]. Альфа-блокаду обычно можно начинать за 7-14 дней до операции, чтобы обеспечить достаточное время для нормализации артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также для увеличения объема сокращенной крови. В литературе нет ясности относительно выбора а-агента, дозы и точной продолжительности предоперационной терапии, а также остаются неясными терапевтические цели, и, следовательно, эти планы лечения часто индивидуализируются.
Метирозин (Demser) (250 мг/сут, разделенный на 3-4 приема), ингибитор синтеза катехоламинов, который блокирует тирозингидроксилазу, является дополнительным вариантом, когда а-блокады недостаточно (широко распространенное заболевание с сохраняющимися симптомами, несмотря на антигипертензивный режим), но часто ограничивается его побочными эффектами [1]. Некоторые практикующие врачи рассматривают блокаторы кальциевых каналов и ИАПФ или БРА в случаях непереносимости а-блокаторов и Р-адреностимулирующей секреции ренина соответственно. Альфа-метил-тирозин или метирозин является ингибитором тирозингидроксилазы, который блокирует превращение тирозина в дофамин и тем самым ингибирует биосинтез катехоламинов. Этот препарат может обеспечить пациентам значительную гемодинамическую стабильность, поскольку отсутствие чрезмерной выработки катехоламинов поможет предотвратить потенциальную интраоперационную гипертензию и гипотензию, возникающие до и после резекции опухоли.
Некоторые исследователи ставят под сомнение необходимость расширенного предоперационного лечения, когда имеется опыт анестезиолога в интраоперационном ведении этих пациентов и используется тщательный интраоперационный мониторинг [10]. Однако до тех пор, пока не появится более достоверная литература, рекомендуемым стандартом медицинской помощи остается ведение в соответствии с установленными в учреждении методами, которые могут включать предоперационное медикаментозное лечение.
Особая подготовка к переливанию или введению препаратов крови. Сильное кровотечение встречается редко, но при его наличии кровопотеря может быть быстрой и массивной. Рекомендуется определить тип и провести скрининг, а также должны быть доступны препараты крови.
Антикоагулянтная терапия. Нет необходимости, если иное не указано с медицинской точки зрения.
Особые меры предосторожности при размещении и укладке больных на операционный стол, транспортировке или мобилизации. При забрюшинном доступе пациенты могут находиться либо в латеральном заднем положении, либо в модифицированном положение лежа спине [11]. Такое расположение может повлиять на выбор сосудистого доступа [8], поскольку в последнем положении доступ к подключичной вене и бедренной артерии является неоптимальным и не должен быть первым выбором.
Возможное взаимодействие между анестезирующими средствами и длительным приемом лекарств пациентом. Нет никаких конкретных сообщений о каких-либо взаимодействиях между предоперационным режимом лечения феохромоцитомы/ параганглиомы и анестезирующими средствами. Однако существуют опасения по поводу взаимодействия некоторых интраоперационных лекарственных препаратов с физиологией опухоли, продуцирующей катехоламин. Следует избегать непрямых симпатомиметиков и препаратов, которые, как известно, связаны с высвобождением гистамина, включая морфин и дроперидол, поскольку они потенциально могут способствовать неконтролируемому высвобождению катехоламинов из опухоли. Для лечения интраоперационной гипотензии предпочтительны прямые симпатомиметики или альфа-адренергические средства, и, возможно, при начале блокады альфа-рецепторов их дозу придется увеличить, чем ожидалось [12].
Анестезиологическая процедура. Сбалансированная анестезия, описанная выше, с инвазивным мониторингом является наиболее распространенным методом для этих процедур. Рекомендуется достаточная глубина анестезии перед ларингоскопией. Пропофол, этомидат и тиопентал были безопасно использованы для индукции, принимая во внимание, что реакция на кетамин может быть непредсказуемой [1]. Из-за ингибирующего кортизол эффекта этомидата следует тщательно рассмотреть возможность периоперационного применения стероидов у пациентов с синдромом Кушинга, ассоциированным с феохромоцитомой. У таких пациентов прием стероидов может спровоцировать гипертонический криз, в то время как после удаления опухоли могут потребоваться стрессовые дозы стероидов. Рокуроний, векуроний и атракурий успешно применяются для нервно-мышечной блокады [1]. Панкуромиум не рекомендуется применять из-за его ваголитических свойств и длительной продолжительности действия.
Интраоперационные периоды, требующие особого внимания со стороны анестезиолога из-за потенциальных нарушений гемодинамики - это время ларингоскопии, непосредственных манипуляций с опухолью, перевязки венозного оттока опухоли, удаления опухоли и период после удаления опухоли. Интраоперационное введение жидкости направлено на поддержание эуволемии сбалансированными солевыми растворами, о чем свидетельствуют показатели гемодинамического мониторинга. Лечение интраоперационных эпизодов артериальной гипертензии рекомендуется, если систолическое артериальное давление превышает 160 мм рт. ст. На усмотрение анестезиолога доступно множество препаратов с быстрым началом и компенсацией, включая, но не ограничиваясь этим, нитропруссид натрия (0,5-3,0 мкг/кг/мин), нитроглицерин (0,5-10мкг/кг/мин), эсмолол (50-300 мкг/кг/мин), урапидил, клевидипин (1-2 мг/час), никардипин (5-15мг/час), фентоламин (болюсно по 1-5 мг) и магний [1,7,13,14,15,16,17] У каждого средства есть свои преимущества, недостатки и стоимость, и хотя в литературе есть предложения о выборе первой или второй линии интраоперационной антигипертензивной терапии, данные в поддержку один агент слабее другого. При тяжелой артериальной гипертензии может быть показана комбинация препаратов с различными механизмами действия. Клиницисты
должны руководствоваться своим наилучшим клиническим суждением при выборе этих препаратов.
Интраоперационную гипотензию (обычно после удаления опухоли) следует сначала лечить, обеспечивая эуволемию, вводя жидкость болюсно в соответствии с параметрами гемодинамического мониторинга. В зависимости от используемой технологии они могут включать изменение ударного объема и пульсового давления, центральное венозное давление, насыщение кислородом смешанных вен, оценку сердечного выброса, давления в легочной артерии, чреспищеводную эхокардиографию (ТЭЭ) и диурез. Однако при отсутствии значительных сопутствующих заболеваний, которые указывали бы на использование расширенного мониторинга гемодинамики, клиницисты часто могут полагаться на обычные методы, включая изменение пульсового давления, давления в центральных венах и диурез. После исключения гиповолемии интраоперационную гипотензию следует лечить вазопрессорами, такими как норадреналин, фенилэфрин и вазопрессин [7].
Цель экстубации бодрствующего пациента в конце процедуры является обычной для большинства случаев резекции феохромоцитомы или параганглиомы, если иное не определено необычным ходом операции и состоянием пациента в конце процедуры или сопутствующими заболеваниями пациента.
Особый или дополнительный мониторинг. Поскольку даже у бессимптомных пациентов во время хирургических манипуляций могут развиться приступы гипертонии, установка артериальной трубки перед введением анестезии для тщательного периоперационного контроля артериального давления и объема крови, а также для облегчения частых заборов крови для оценки метаболизма является обычной процедурой. Некоторые авторы рекомендуют использовать подмышечные или бедренные артерии для более точной оценки "центрального" артериального давления, в зависимости от планируемого хирургического вмешательства.
До или сразу после введения анестезии некоторые клиницисты рекомендуют установить центральную линию для внутривенного доступа, чтобы обеспечить быстрое введение вазоактивных препаратов в центральный кровоток и обеспечить расширенный мониторинг гемодинамики. Данные о результатах применения последних двух концепций недостаточно хорошо представлены в литературе. При наличии периферического внутривенного доступа с большим отверстием решение о размещении центральной линии может быть более избирательным, и центральный доступ может вызывать меньшую озабоченность у бессимптомных пациентов с небольшой опухолью, диагностированной при семейном скрининге. Следует рассмотреть возможность введения обезболивающих и седативных средств перед наложением линии.
Возможные осложнения. Пациенты с опухолями, продуцирующими катехоламин, хотя и редко, подвержены риску тяжелых эпизодов гипертензии до и во время операции с возможностью развития острой сердечной недостаточности, геморрагического инсульта и кардиогенного отека легких. Потеря периферической вазоконстрикции после удаления опухоли, эффекты адренергической блокады и относительная гиповолемия могут привести к серьезной гипотензии во время и после операции с риском развития ишемического дефицита сердечной или церебральной перфузии, аритмий, острого повреждения почек и полицитемии. Послеоперационную гипогликемию, которая может усугубляться а-блокадой, следует контролировать и лечить [7,12].
Послеоперационный уход. Возможность послеоперационных изменений гемодинамики, требующих лечения, требует тщательного послеоперационного наблюдения за пациентом в течение 24-48 часов, хотя большинство нарушений проходят в течение 24 часов. Хотя такой мониторинг не обязательно является
основанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии, особенно пациентов, получавших обширную предоперационную (неконкурентоспособную) терапию. При блокаде рецепторов может наблюдаться стойкая послеоперационная гипотензия. Эти пациенты и те, у кого наблюдалась интраоперационная нестабильность гемодинамики, могут быть хорошими кандидатами для перевода в стационар или отделение интенсивной терапии, по крайней мере, в течение первых 24 часов после операции. [1]. Оценка метаболизма должна включать мониторинг уровня глюкозы в крови после операции. Некоторые авторы предлагают определять уровень глюкозы в сыворотке крови каждые 4-6 часов в течение первых 24 часов. Следует разработать мультидисциплинарный план послеоперационного ухода с привлечением эндокринной службы, поскольку пациентам, возможно, потребуется наблюдение в течение более длительного периода времени. Это особенно важно у пациентов с остаточной артериальной гипертензией, наследственными опухолями и метастатическими заболеваниями.
Информация о чрезвычайных ситуациях / дифференциальной диагностике, вызванных заболеванием, чтобы дать инструмент для различения побочного эффекта процедуры анестезии и проявления заболевания. Введение анестезии и интубация, создание пневмоперитонеума, манипуляции с опухолью и перевязка венозного оттока могут вызвать интраоперационные изменения гемодинамики, включая гипер- и гипотензию и нарушения ритма. Открытое общение с хирургической бригадой на различных этапах процедуры необходимо для того, чтобы предвидеть и лечить периоды колебаний гемодинамики. Воздушная эмболия во время эндоскопической операции - это дифференциальный диагноз сердечно-сосудистой декомпенсации и артериальной гипотензии, который при необходимости должна учитывать анестезиологическая бригада.
Особенности анестезии у беременных. Ранее недиагностированные опухоли могут быть обнаружены во время беременности. Диагностика до родов важна из-за повышенного риска материнской и внутриутробной смертности. Вагинальные роды считаются противопоказанными из-за физиологических изменений, связанных с первым и вторым этапами родов. Имеется несколько сообщений об удалении феохромоцитомы и параганглиомы во время беременности. Однако сроки резекции опухоли противоречивы и зависят от срока беременности на момент постановки диагноза. Необходим междисциплинарный подход, включающий состояние матери и плода и эндокринологической помощи.
Было подчеркнуто, что этим пациентам следует избегать применения феноксибензамина и нитропруссида натрия, поскольку эти препараты проникают через плаценту и могут оказывать вредное воздействие на плод. Альтернативными препаратами для интраоперационного лечения артериальной гипертензии являются нитроглицерин, гидралазин и магнезий сульфат [15,18,19,20,21]. Что касается выбора метода анестезии при кесаревом сечении при наличии опухоли, продуцирующей катехоламин, то могут быть рассмотрены либо общие, либо регионарные методы, направленные на минимизацию выброса катехоламинов [22].
Резюме. Эти рекомендации по анестезиологическому и хирургическому уходу за пациентами с параганглиомами и феохромоцитомами в максимально возможной степени основаны на имеющихся данные в литературе. В отношении орфанных заболеваний, включая параганглиомы и феохромоцитомы, уровень доказательности конкретных методов лечения в значительной степени остается на уровне экспертного мнения, часто публикуемого в виде рекомендаций, и некоторой информации, основанной на ретроспективных исследованиях, а не на самом высоком уровне
доказательности, полученном в результате рандомизированных контролируемых испытаний. Настоящие рекомендации следует толковать с учетом этого.
ЛИТЕРАТУРА
1. Galati SJ, Said M, Gospin R, Babic N, et al. The Mount Sinai clinical pathway for the management of pheochromocytoma. Endocr. Pract., 2015; 21 (4): 368-82
2. Miller RD, Eriksson LI, Sleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller's Anesthesia 7th Ed. Elsevier Inc. Churchill Livingstone; 2010.Vol.1: 1085
3. Lefebvre M and Foulkes WD. Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes, genetics and management update. Curr. Oncol. 2014; 21: 8-17
4. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 2006; 140: 943-950
5. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: An
endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab.: 2014; 99: 19151942
6. Castinetti F, Qi X-P, Walz MK, et al. Outcomes of adrenal-sparing surgery or total adrenalectomy in phaeochromocytoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2: an international retrospective population-based study. Lancet Oncol. 2014; 15: 648-55
7. Kinney MAO, Narr BJ, Warner MA. Perioperative management of pheochromocytoma. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2002; 16: 359-369
8. Lentschener C, Gaujoux S, Tesniere A, Dousset B. Point of controversy: perioperative care of patients undergoing pheochromocytoma removal-time for a reappraisal? Eur. J. Endocrinol. 2011; 165:365-73
9. Witteles RM, Kaplan EL, Roizen MF: Safe and cost-effective preoperative preparation of
patients with pheochromocytoma. Anesth. Analg. 2000; 91: 302-4
10. Lentschener C, Gaujoux S, Tesniere A, Dousset B. Point of controversy: perioperative care of patients undergoing pheochromocytoma removal-time for a reappraisal? Eur. J. Endocrinol. 2011; 165: 365-73
11. Hisano M, Vicentini FC, Srougi M. Retroperitoneoscopic adrenalectomy in pheochromocytoma. Clinics. (Sao Paulo) 2012; 67 (Suppl 1): 161-7
12. Hodin R, Lubitz C, Phitayakom R, Stephen A. Diagnosis and management of pheochromocytoma. Current Problems in Surgery 2014; 51: 151-187
13. Desmonts JM, Marty J. Anaesthetic management of patients with phaeochromocytoma. Br.J.Anaesth. 1984; 56: 781-9
14. James MF. Magnesium: an emerging drug in anaesthesia. Br. J. Anaesth., 2009; 109: 465-7
15. Habbe N, Ruger F, Bojunga J, Bechstein WO, Holzer K. Urapidil in the perioperative treatment
of pheochromocytomas: A safe and Cost-effective Method. Wolrd J. Surg. 2013; 37: 1141-6
16. Lord MS, and Augoustides JG: Perioperative management of pheochromocytoma: focus on
magnesium, clevidipine, and vasopressin. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012
17. Herroeder S, Schonherr ME, De Hert SG, and Hollmann MW: Magnesium: essentials for
anesthesiologists. Anesthesiology 2011; 114 (14): 971-93
18. Hamilton A, Sirrs S, Schmidt N, Onrot J. Anaesthesia for pheochromocytomas in pregnancy.
Can.J.Anaesth. 997; 44: 654-7
19. Kitayama K, Kashiwagi S, Amano R, et al. A case of bilateral pheochromocytoma during
pregnancy. BMC Surg. 2015; 15: 55
20. Eschler DC, Kogekar N, Pessah-Pollack R. Management of adrenal tumors in pregnancy.
Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2015; 44(2): 381-97
21. James MF. Magnesium: an emerging drug in anaesthesia. Br.J.Anaesth. 2009; 109: 4657
22. Dugas G, Fuller J, Singh S, et al. Pheochromocytoma and pregnancy: a case report and review of anesthetic management. Can. J. Anesth., 2004; 51: 134-138.
