Анестезиологический риск и обследование пациентов Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСК И ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

А.И. Гимельфарб

ветеринарный врач-анестезиолог, ветеринарная клиника «Биоконтроль», Москва

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьируется в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, в медицине риск смерти в связи с анестезией у больных без серьёзной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. Этот показатель повышается в 5-10 раз в случае экстренной операции и у больных, находящихся в тяжелом состоянии [6]. В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов [1]. Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании [5], оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации у собак составил

0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419) в течение 48 ч. Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями - 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

Основными причинами анестезиологической смертности у людей являются: 1) расстройства гемодинамики вследствие гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода,

проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования [8]. Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие, как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным одного исследования, [7] в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.

Состояние животного перед проведением операции может варьироваться от оптимального (здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и, как правило, имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые часто протекают

Таблица 1. Шкала ASA* оценки статуса больного перед общей анестезией

1. Минимальный риск Здоровый пациент

2. Небольшой риск Есть лёгкая системная патология

3. Средний риск Есть серьёзная системная патология

4. Высокий риск Есть серьёзная патология, представляющая постоянную угрозу для жизни

5. Крайне высокий риск Пациент в критическом состоянии. Велика вероятность гибели в течение ближайших суток

*ASA, American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов).

бессимптомно (или владельцы не придают значения их проявлениям), но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Для удобства и унификации оценки пациентов перед анестезией были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского общества анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которое оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 [1]. Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, специфику основного и сопутствующих заболеваний, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.

Для того, чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или какой-либо другой системе) необходимо провести рутинное обследование пациента, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

Кроме присвоения пациенту категории, выражающей степень анестезиологического риска, в ходе предоперационного обследования мы также получаем ответы на следующие вопросы:

- в каком состоянии находится пациент (удовлетворительном, среднетяжелом, тяжелом, критическом);

- как срочно нужна операция (немедленно, в течение ближайших суток, ближайшей недели, месяца);

- связана ли тяжесть состояния пациента с основным заболеванием и его осложнениями, или обусловлено в большей степени сопутствующей патологией;

- каковы наиболее вероятные осложнения во время анестезии и операции у данного пациента;

- требуется ли предварительная подготовка к проведению процедуры;

- продолжать ли назначенную ранее медикаментозную терапию;

- нужны ли для операции дополнительные лекарства, материалы, потребуется ли переливание цельной крови, плазмы или других кровепродуктов;

- какой объем мониторинга потребуется пациенту;

- как долго пациент пробудет в клинике после про-

цедуры (1 час, несколько часов, 1 сутки, несколько дней, неделю или дольше);

- располагаем ли мы достаточными знаниями, опытом и ресурсами для проведения планируемого вмешательства и обеспечения послеоперационного ведения пациента;

- целесообразно ли проведение вмешательства.

Обследование пациентов перед проведением общей анестезии

Анамнез

При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. В первую очередь необходимо узнать, как давно болеет пациент, изменился ли его темперамент в последнее время, изменился ли аппетит, не стал ли он больше пить, есть ли проблемы с мочеиспусканием и стулом. Предварительное представление о функциональном состоянии кар-дио-респираторной системы можно составить по информации об общей активности и переносимости животным физических и эмоциональных нагрузок. Появление одышки, кашля, цианоза при средних и легких нагрузках или в стрессовых ситуациях, может указывать на наличие заболеваний верхних дыхательных путей, легочной или сердечной патологии. Также необходимо попросить владельца ответить на следующие вопросы: 1) есть ли у животного какое-либо заболевание, кроме основной патологии; 2) получает ли животное какое-либо медикаментозное лечение, и если получает, то какое; 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на какие-либо препараты; 4) проводились ли когда-нибудь процедуры под наркозом, и если проводились, то когда и какие, по возможности уточнить, какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз; 5) проводилось ли когда-нибудь переливание крови или кровепродуктов. Если у владельца на руках имеются результаты ранее проводимых анали-

Таблица 2. Оценка степени дегидратации [13]

% дегидратации Клинические признаки

<5 Не выражены, используются данные анамнеза

5-8 Время расправление кожной складки 2-4 сек., СНК около 2 сек., легкое западение глазных яблок, умеренная сухость или липкость слизистых оболочек

8-10 Значительное увеличение времени расправления кожной складки (5-10 сек.), слизистые обо лочки сухие или липкие, ослабление пульса, увеличение СНК до 2,5 сек.

10-12 Кожная складка почти не расправляется (10-30 сек.), глаза запавшие, слизистые оболочки сухие, значительное увеличение СНК (3 сек. и более), выраженное общее угнетение, могут наблюдаться признаки шока (холодные конечности, слабый/учащенный пульс, тахикардия), у кошек часто - брадикардия

12-15 Признаки шока, полиорганной недостаточности, велика вероятность гибели

зов и исследований, а также выписки из истории болезни, с ними необходимо ознакомиться, так как в них может содержаться более точная и объективная информация.

Клинический осмотр

Его начинают с внешнего осмотра животного на расстоянии. Обращают внимание на эмоциональное состояние, активность, позу, упитанность, адекватность поведения, особое внимание уделяют дыханию пациента, обращают внимание на размер и форму живота. Угнетенное состояние, вынужденная поза, сгорбленность, скованность походки, как правило, указывает на наличие серьезных системных проблем или наличие боли. При одышке необходимо понять, является она следствием стресса, связанным с посещением клиники или нарушений дыхательной функции. Инспираторная одышка указывает на наличие обструкции верхних дыхательных путей, экспираторная - на патологию легких, однако чаще всего мы сталкиваемся со смешанной одышкой. Тучные животные, даже при отсутствии других сопутствующих патологий, подвержены гиповентиляции во время анестезии, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии. Отвисание живота и увеличение его объема может наблюдаться при гепатомегалии, асците, объемных образованиях брюшной полости, переполнении мочевого пузыря, пио-метре, гемабдомене. Слишком эмоциональные животные, а также крупные собаки вольерного содержания (особенно с обильным шерстным покровом) подвержены гипертермии, поэтому желательно, чтобы таких животных приводили в клинику непосредственно перед началом процедуры, и все подготовительные манипуляции и вводная анестезия выполнялись в присутствии владельца. В период пробуждения у таких животных чаще наблюдается чрезмерное возбуждение, они подвержены самотравмированию и перегреву, часто требуют дополнительной седации, в некоторых случаях

необходимо присутствие владельца в течение всего времени нахождения животного в клинике. То же самое касается агрессивных собак.

После внешней оценки переходят непосредственно к осмотру пациента. Его начинают с оценки водного баланса по тургору кожи и ряду других клинических признаков (см. табл. 2). Кожу в затылочной области собирают в складку и отпускают, в норме складка должна быстро расправиться. Степень дегидратации выражают в процентах от массы тела; дегидратацию в 5% и менее клинически распознать довольно трудно, но ее можно заподозрить при наличии анерексии, рвоты, диареи, полиурии. Степень дегидратации может быть недооценена у пациентов страдающих ожирением (кожная складка быстро расправляется, несмотря на обезвоживание), и переоценена у пожилых животных (естественное возрастное снижение эластичности кожи), ее сложно оценить у шарпеев. У дегидратированных животных, как правило, снижен объём циркулирующей крови, имеются электролитные нарушения, может быть нарушена функция почек и других систем.

Далее оценивают цвет слизистых оболочек ротовой полости и скорость обратного наполнения капилляров (СНК). В норме цвет слизистой оболочки здорового животного может варьировать от бледно-розового до почти бардового, кроме того на восприятие цвета очень сильно влияет освещенность помещения, в котором проводится осмотр. При изменении цвета слизистой оболочки мы можем заподозрить наличие анемии (от бледно-розового до почти белого), гипоксемии (цианоз, сероватый или бардовый оттенок), эктеричность может быть признаком гемолиза или серьезных патологий печени и желчевыводящих путей. Бледность слизистых, наличие сероватого оттенка может быть следствием нарушения тканевой перфузии при шоковых состояниях. Гиперемия часто является следствием стресса, связанного с посещением клиники. СНК - простой тест, позволяющий оценить состояние микроциркуляции. Для определения этого показателя надо надавить на слизи-

стую оболочку в области щеки или десны и засечь время, когда бледное пятно, оставшееся после надавливания, приобретет исходную окраску. При СНК - 2 сек. и более можно заподозрить нарушения тканевой перфузии.

Появление кашля при пальпации области трахеи может говорить о наличии трахеита или кардиомегалии и является поводом для более тщательного обследования дыхательной системы и сердца. Очень важно до проведения анестезии оценить возможность интубации трахеи. Трудности при интубации могут возникнуть при наличии новообразований в области ротоглотки и гортани, дополнительную проблему может создать кровотечение, возникшее вследствие механического повреждения измененных тканей тубусом. То же самое касается заболеваний, при которых нарушается подвижность нижней челюсти. Хотя подобные проблемы встречаются очень редко, но их недооценка может привести к весьма трагичным последствиям. Перед проведением общей анестезии у таких животных все должно быть подготовлено для проведения экстренной трахе-остомии, на тот случай, если она потребуется.

Далее проводят пальпацию пульса, аускультацию сердца и легких. Пульс у собак и кошек удобнее всего пальпировать на бедренной артерии; у здоровых животных пульсовая волна достаточно сильная, но не жесткая. Жесткость пульсовой волны может наблюдаться как при повышении, так и при снижении кровяного давления, плохо ощутимый, или так называемый нитевидный пульс может быть признаком выраженной гипотензии. Надо сказать, что пальпация пульса является очень простым, но также и очень субъективным методом оценки состояния гемодинамики, поэтому необходимо соотносить результаты с общей клинической картиной, и в сомнительных случаях проводить тонометрию. У животных с хорошо развитыми мышцами или избыточным весом пальпация пульса может быть затруднена.

При аускультации сердца оценивают силу сердечного толчка, ясность тонов, ритм и наличие патологических сердечных шумов. Ослабление сердечного толчка и приглушенность тонов часто наблюдается при ожирении и у животных с массивной грудной клеткой, но также может быть признаком наличия перикардиального или плеврального выпота, объемных новообразований грудной полости. Шум митральной регургитации является довольно частой находкой при обследовании пожилых собак мелких и средних пород, особенно у такс и пуделей, и указывает на наличие эндокардиоза митрального клапана. Иногда шум определяется также и в области три-куспидального клапана. При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности такие животные, как правило, хорошо переносят наркоз и не нуждаются в проведении дополнительных исследований. При обнаружении явных признаков декомпенсации (цианоз слизистых оболочек, кашель, непере-

носимость нагрузок, атрофия височных мышц, кахексия, увеличение объема живота) может потребоваться полное кардиологическое обследование, включающее рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию; в ряде случаев будет достаточно рентгенографии. Собаки крупных пород подвержены дилятирующей кар-диомиопатии. В группе риска доберманы, боксеры, ирландские волкодавы, мастифы. Заболевние часто сопровождается аритмиями. Подозрение на ДКМП требует проведения полного кардиологического обследования, включающего ЭКГ и эхокардиографию.

Любое нарушение дыхания во время осмотра или в анамнезе является показанием для проведения аускультации легких (в идеале проводить ее надо всем пациентам). Снижение интенсивности дыхательных шумов при аускультации может быть следствием плеврального выпота, пневматоракса, ателектазов, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, диафрагмальной грыжи. Крепитация выслушивается при пневмонии или альвеолярном отеке легких.

У животных с экстраабдоминальной патологией пальпируют брюшную полость, и при необходимости выполняют УЗИ брюшной полости.

Если пациент - молодое животное без системной патологии, при сборе анамнеза и в ходе клинического осмотра не было выявлено никаких отклонений, а предстоящая операция не несет повышенных рисков, на этом этапе обследование может быть закончено. Во всех остальных ситуациях, а также при наличии породной предрасположенности к тем или иным заболеваниям, требуется более детальное обследование, включающее лабораторные анализы, использование методов визуальной диагностики и других дополнительных исследований.

Инструментальная диагностика

Рентгенографию грудной клетки выполняют всем пациентам с признаками дыхательной недостаточности, за исключением тех случаев, когда очевидна симптоматика обструкции верхних дыхательных путей (например, брахиоцефалический синдром) или тяжесть состояния животного не позволяет выполнить исследование, в качестве скрининга пациентам с онкологическими заболеваниями с целью исключения метастатического поражения легких. У пациентов с сердечной недостаточностью ренгенография выполняется с целью определения выраженности кардиомегалии, застойных явлений в малом круге кровообращения и наличия отека легких (интерстициального или альвеолярного). Также рентгенография показана в ситуациях, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии.

При выявлении брадикардии, выраженной тахикардии и других нарушений ритма проводят электрокардио-

графию. Это исследование также рекомендуется проводить в случаях, когда по каким-либо причинам не удается провести полноценную аускультацию сердца и (или) пальпацию пульса (сильное беспокойство животного, одышка). Регулярное учащение сердечного ритма при вдохе и урежение при выдохе, представляет собой так называемую дыхательную аритмию, которая является нормой и часто наблюдается у молодых здоровых животных. Периодическое учащение/урежение сердечного ритма, без каких либо других отклонений со стороны карди-рес-пираторной системы у собак миниатюрных пород также может рассматриваться как вариант нормы и не требует проведения дополнительных исследований.

Эхокардиография должна проводиться животным с клиническими признаками сердечной недостаточности, серьезными нарушениями ритма, выраженной кар-диомегалией. Основная цель данного исследования -оценка сократительной способности миокарда. В идеале, таким пациентам надо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периопера-ционной летальности у людей [9].

Особое значение имеет эхокардиография для диагностики гипертрофической кардиомиопатии у кошек. Данное заболевание часто встречается у молодых животных и может проходить бессимптомно; при обследовании таких пациентов может не выявляться ни аускультативных, ни рентгенологических изменений [11]; тем не менее, банальная кастрация или стерилизация может привести к декомпенсации с развитием отека легких и гибелью животного в послеоперационном периоде. В группе риска кошки породы мэйн-кун, британская короткошерстная, шотландская вислоухая.

УЗИ брюшной полости в качестве скринингового метода перед проведением общей анестезии можно рекомендовать всем возрастным пациентам с экстра-абдоминальной патологией и всем пациентам с онкологическими заболеваниями. Случайной находкой при этом может стать новообразование органов брюшной полости, асцит, пиометра, беременность, кисты яичников,

дегенеративные изменения печени и почек, мочекаменная болезнь, патологии предстательной железы и пр.

Лабораторная диагностика

Объем лабораторных исследований зависит от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef [3], результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому при обследовании животных в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких отклонений, можно ограничиться так называемым лабораторным минимумом, который включает определение гематокрита, общего белка и азота мочевины крови. В ряде случаев можно вообще отказаться от проведения лабораторных исследований. К таким случаям относятся проведение плановой кастрации и стерилизации животным 1-2 степеней риска по шкале ASA, ушивание ран и дренирование поверхностных абсцессов у животных без признаков осложнений, удаление молочных зубов, проведение диагностических и неинвазивных лечебных процедур под общей анестезией. Что же касается пожилых животных, было показано, что результаты лабораторных анализов часто позволяют выявить не диагностированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него [4]. Поэтому всем животным старше 6 лет, пациентам с серьезными системными заболеваниями независимо от возраста, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и биохимический анализ, включающий следующие показатели: общий белок, мочевину, креатинин, щелочную фосфатазу, аланина-минотрансферазу, глюкозу. У ослабленных животных с тяжелой патологией рекомендуется расширенное биохимическое исследование, включающее альбумин, общий билирубин, панкреатическую амилазу, холесте-рол, Na+, K+, Са++, анализ газов крови.

Исследование системы гемостаза

Показанием для отдельного исследования системы гемостаза является:

- Имеющееся кровотечение (явное или скрытое), петехии (анамнез, клинический осмотр, УЗИ брюшной полости);

- Тромбоцитопения (клинический анализ крови);

- Дегенеративные заболевания печени (повышение АЛТ, ЩФ, гипоальбуминемия, данные УЗИ);

- Портоковальные шунты (анамнез, биохимические показатели, УЗИ);

- Объемные новообразования брюшной полости (УЗИ);

- Лечение антикоагулянтами, антиагрегантами, НПВС (анамнез);

- Состояния, при которых велика вероятность развития ДВС (сепсис, перитонит, шок, тяжелая печеночная недостаточность, длительные кровотечения, тяжелая анемия);

- Породная предрасположенность (доберманы, немецкие овчарки).

Представление о функциональном состоянии тром-боцитарного звена гемостаза можно получить, измерив время кровотечения со слизистой оболочки щеки (buccal mucosal bleeding time). Этот тест рекомендуется при выявлении тромбоцитопении, при подозрении на тром-боцитопатию, недостаточность фактора фон Вилле-бранда у доберманов и немецких овчарок (в том случае, если недоступно непосредственное измерение активности данного фактора). Для выполнения теста поднимают верхнюю губу и наносят на слизистую оболочку порез глубиной около 1 мм, длиной 2-5 мм, кровь собирают впитывающей салфеткой, так чтобы не повредить ранку. Засекают время от нанесения пореза до прекращения кровотечения. В норме у собак кровотечение должно остановиться не более чем за 4 мин., у кошек - за 2,5 мин. У спокойных животных данное исследование можно проводить непосредственно при первичном осмотре, у всех остальных - после вводной анестезии, непосредственно перед операцией. Необходимо иметь в виду, что данный тест не отражает нарушений коагуляционного звена гемостаза. При подозрении на недостаточность вторичного гемостаза рекомендуется выполнение коагулограммы крови, которая включает такие показатели, как активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген и др. К сожалению, отсутствие изменений в коагулограмме не дает гарантию отсутствия повышенной кровоточивости во время операции и в послеоперационном периоде [1].

Как правило, если речь идет о плановых процедурах, данное обследование выполняется за несколько дней до планируемого вмешательства, иногда - в тот же день. Если обследование животного проводится непосредственно перед вмешательством, все данные должны быть получены и оценены до выполнения пре-медикации и индукции. Исключение составляют пациенты с ургентными патологиями, при которых задержка хирургического вмешательства может ухудшить состояние пациента, а также агрессивные животные, у которых проведение обследования невозможно без седации или общей анестезии.

Универсальной схемы такого обследования не существует, тем не менее, на основании приведенных выше рекомендаций и собственного опыта можно составить определенный алгоритм для использования в собственной практике. Данными рекомендациями могут пользоваться не только анестезиологи, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги и врачи общей

практики, рекомендующие проведение процедур под общей анестезией.

Литература

1. Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anaesthesia and Analgesia. 2nd edition. 2007.

2. PJ. Pascoe. Preoperative evaluation: When is what necessary. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.

3. Alef M, von Praun F, Oechtering G. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Vet Anaesth Analg. 2008 Mar; 35(2):132-40. Epub 2008 Jan 4.

4. Joubert KE. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Veterinary Anaesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2007 Mar;78(1):31-5.

5. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities (p 365-373) David C Brodbelt, Karen J Blissitt, Richard A Hammond, Prue J Neath, Lestey E Young, Dirk U Pfeiffer, James L N Wood Published Online: May 5,2008,12:00AM D0I:10.1111/j.1467-2995.2008.00397.x Vet Anesth and Analg, Volume 35 Issue 5 , Pages 365 - 448 (September 2008).

6. KJenkins, A. Baker "Consent and anaesthetic risk", Anaesthesia, 2003, 58:962-84 Department of Anaesthetics, University of Sydney, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, Sydney, NSW 2050, Australia.

7. Anaesthesia. 2001 Dec;56(12):1141-53. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Department of Anaesthesia, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands.

8. Ugeskr Laeger. 1995 Nov 20;157(47):6561-5. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention Article in Danish Maal0e R, Hansen CL, Pedersen T. Bispebjerg Hospital, anaestesiafdeling R. K0benhavn.

9. Consilium Medicum Том 4/N 4/2002. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам. М.И.Чушкин, И.С.Явелов. НИИ фтизио-пульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, Городская клиническая больница №29, Москва.

10. AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats, http://www.aahanet.org

11. C.W.Lombard. Современные тенденции в кардиологии собак и кошек. Мат-лы XVIII Московского международного ветеринарного конгресса по болезням мелких домашних животных. 2010.

12. L.P.Tilley. Manual of Canine and Feline Cardiology. Fourth Edition. Saunders. 2008.

13. Physical examination of dogs and cats. HSVMA guidelines. http://www.ruralareavet.org/ PDF/Physical_Examina-tion.pdf