CC BY
38
742 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.155.194-02:616.36/.37-089.86
Дворецкий Л.И.1, Яшков Ю.И.2, Ивлева О.В.2
АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва;
2 ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»,111123, Москва
Одна из наиболее эффективных операций, применяемых при лечении морбидного ожирения, — билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). Однако после неё могут возникнуть отдалённые осложнения, в частности различные варианты анемий.
Цель. Изучить патогенетические механизмы развития и особенности течения анемии у пациентов, перенёсших БПШ, с учётом факторов риска её развития, проводимой терапии и профилактики.
Материал и методы. В исследование включены 80 больных, которым было выполнено БПШ. Всем пациентам после операции рекомендован приём препаратов железа (ПЖ) внутрь, из них 49 пациентов регулярно получали ПЖ, 31 больной не принимал ПЖ или получал их в течение не более 2 мес после операции. Длительность наблюдения после операции составила 3—7 лет.
Результаты. У всех пациентов после БПШ выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина, начинавшееся уже с 3-го месяца после операции и прогрессивно продолжавшееся на протяжении 7 лет наблюдения. У 30% пациентов после БПШ диагностирована железодефицитная анемия (ЖДА). После БПШ средние показатели гемоглобина, фер-ритина и сывороточного железа были достоверно ниже у пациентов, имеющих факторы риска развития ЖДА, а также среди больных, не принимающих ПЖ. У 33,3% пациентов, регулярно принимающих ПЖ в дозе 100 мг элементарного железа в сутки, выявлена ЖДА. Достоверного снижения уровня витамина В12 и фолиевой кислоты на протяжении 7 лет наблюдения не установлено. В12-дефицитная анемия была выявлена лишь в одном случае. У 7,85% пациентов после БПШ диагностирована нормохромная нормоцитарная анемия, характеризующаяся нормальным содержанием сывороточного железа, повышением уровня ферритина и С-реактивного белка.
Выводы. БПШ — важный фактор риска развития анемий, главным образом ЖДА. Постоянный приём ПЖ компенсирует дефицит железа у комплаентных больных, однако даже при регулярном приёме ПЖ у некоторых пациентов развивается ЖДА. Развитие нормохромной нормоцитарной анемии после БПШ может быть обусловлено наличием хронического воспаления.
Ключевые слова: морбидное ожирение; билиопанкреатическое шунтирование; железодефицитная анемия; нормохромная нормоцитарная анемия; хроническое воспаление.
Для цитирования: Дворецкий Л.И., Яшков Ю.И., Ивлева О.В. Анемия у больных после билиопанкреатического шунтирования. Клин. мед. 2017; 95 (8): 742-748. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748 Для корреспонденции: Ивлева Ольга Викторовна — врач-терапевт; E-mail: ivleva1987@yandex.ru
Dvoretski L.I.1, Yashkov Y.I.2, Ivleva O.V.2 Anemia after biliopancreatic diversion
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow;
2Centre of Surgery and Lithotripsy, 111123, Moscow, Russia
At present, biliopancreatic diversion (BPD) is one of the most effective surgery for the treatment of morbid obesity. However, long-term complications, including different types of anemia are known to occur after such intervention. Objective of the study. To investigate pathogenetic mechanisms ofanemia and clinical condition of the patients undergone BPD taking into account risk factors of anemia development, its therapy and prevention.
Material and methods. Eighty patients who had undergone BPD surgery were included in the study. Postoperative oral administration of iron medications (IMs) was recommended to all patients. 49 of them regularly received IMs, 31 patients were not given IMs or took them for no more than 2 months after surgery. The follow-up was 3-7 years.
Results. A reliable decrease of hemoglobin levels was observed in all patients after BPD. This reduction began as early as month 3 after surgery and progressed during the 7 year follow-up. Iron deficiency anemia (IDA) was diagnosed in 30% of the patients after BPD. Mean levels of hemoglobin, ferritin and serum iron after BPD were significantly lower in patients having risk factors of IDA as well as in patients not receiving iron therapy. Iron deficiency anemia was revealed in 33.3% of the patients regularly receiving IMs in doses containing 100 mg elemental iron per day. There was no significant decrease of vitamin B12 andfolic acid levels during 7years of follow-up. Only one case (1.25%) of B12 deficiency anemia was registered. Normochromic normocytic anemia characterized by normal serum iron and increased ferritin and C-reactive protein levels, was diagnosed after BPD in 7.85% of the patients.
Conclusion. BPD surgery is the important risk factor of anemia (especially IDA) development. In compliant patients. Continuous intake of IMs makes up for iron deficiency but in some others IDA occurred despite regular IMs administration. Normochromic normocytic anemia after BPD may be due to chronic inflammation.
Keywords: morbid obesity; biliopancreatic diversion; iron deficiency anemia; normochromic normocytic anemia; chronic inflammation.
For citation: Dvoretski L.I., Yashkov Y.I. , Ivleva O.V. Anemia after biliopancreatic diversion. Klin. med. 2017; 95 (8): 742-748. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
For correspondence: Olga V. Ivleva — therapist, E-mail: ivleva1987@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 21.06.16 Accepted 21.06.16
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Оригинальные исследования
Рис. 1. Схема билиопакреатического шунтирования в модификации Hess—Marceau.
Избыточной массой тела страдает около 2,1 млрд человек на планете, а примерно у 2—4% ожирение принимает формы, опасные для здоровья и жизни (морбид-ное ожирение). Наиболее эффективный метод лечения морбидного ожирения — бариатрические операции, которые значительно снижают как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных [1]. Несмотря на хорошие результаты по потере веса (до 75% избыточного), после операций с шунтирующим компонентом возможны осложнения метаболического характера, самыми частыми из которых являются различные варианты анемий [2].
Частота и характер развития послеоперационных осложнений, в том числе и анемий, зависят от вида ба-риатрической операции. Одним из самых распространённых хирургических вмешательств, направленных на снижение веса, является билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) — операция, сочетающая в себе рестриктивный (уменьшение объёма желудка путём его резекции) и шунтирующий (выключение из пищеварения значительной части тонкой кишки) компоненты. Операция БПШ успешно применяется как для снижения веса, так и для лечения сопряжённых с ожирением заболеваний, в том числе сахарного диабета 2-го типа [3, 4].
Однако после операций с шунтирующим компонентом встречается ряд долгосрочных метаболических осложнений, а частота развития анемии достигает 25— 50% в сроки от 6 мес до 4 лет после операции [5—7]. Механизмы развития анемического синдрома после подобных операций неоднозначны и могут быть связаны с дефицитом железа, витамина В12, фолиевой кислоты, а также с наличием хронического воспаления (анемии хронических заболеваний).
При всём разнообразии патогенетических механизмов анемии после бариатрических операций остаются не до конца ясными распространённость каждого из них, факторы риска развития анемического синдрома, алгоритмы профилактики и диспансеризации больных. Исследования в этом направлении позволят верифицировать патогенетические механизмы анемий и прогностические факторы их развития, оптимизировать пути коррекции и в конечном итоге улучшить прогноз и качество жизни пациентов после бариатрических операций.
Цель данного исследования — изучение патогенетических механизмов развития и особенностей течения анемии у пациентов, перенесших БПШ, с учётом факторов риска её развития, проводимой терапии и профилактики.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 80 пациентов (25 мужчин и 55 женщин), средний возраст 41,9 ± 9,8 года, которым было выполнено БПШ в модификации Hess—Marceau (1993) по поводу морбидного ожирения (рис. 1). БПШ в данной модификации включало в себя продольную резекцию желудка, а также реконструкцию тонкой кишки с выключением из пищеварения двенадцатиперстной и тощей кишки и разделением всей тонкой кишки на III сегмента: алиментарную, общую и билиопанкреатические петли. Длина алиментарной (всасывающей петли после хирургического вмешательства составила 248 ± 9,5 см, общей петли — 72,9 ± 11,6 см.
Длительность периода наблюдения за пациентами после БПШ составляла минимум 3 года с момента операции, максимум — 7 лет. Индекс массы тела пациентов до операции соответствовал морбидному ожирению — 48,7 ± 6,8 кг/м2. Всем больным после операции назначались препараты железа (ПЖ) внутрь из расчёта не менее 100 мг элементарного железа в сутки в форме солей двухвалентного железа. Из 80 больных 49 (61,25%) после операции регулярно получали ПЖ, в то время как 31 (38,75%) человек не принимал ПЖ или принимал их в течение не более 2 мес после операции, самостоятельно прекратив лечение.
Из сопутствующих заболеваний у пациентов были диагностированы: гипертоническая болезнь у 59, сахарный диабет 2-го типа у 27 больных, нарушение толерантности к углеводам у 3, синдром обструктивного апноэ во сне у 18, полиартралгический синдром у 46, деформирующий артроз тазобедренного сустава у 3, подагра у 1, лимфовенозная недостаточность нижних конечностей у 10, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 1, рефлюкс — эзофагит у 9, синдром поли-кистозных яичников у 6, мочекаменная болезнь у 3, полип эндометрия у 1, кровоточащий геморрой у 10 больных. По поводу указанных заболеваний проводилась соответствующая базисная терапия (гипотензивные, сахароснижающие препараты, CPAP-терапия и др.), что позволяло поддерживать состояние компенсации в
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Original investigations
предоперационном периоде. До операции не было выявлено декомпенсации сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений и клинически значимых изменений лабораторных показателей, в том числе и содержания гемоглобина. Ни одно из сопутствующих заболеваний не являлось противопоказанием к проведению бариатрической операции.
Через 3, 6, 9, 12, 18, 24 36, 48, 60, 73, 84 мес после операции определяли количество эритроцитов, содержание гемоглобина, сывороточного железа, фер-ритина, фолата, витамина В12, С-реактивного белка (СРБ). Уровень гемоглобина определялся цианмет-гемоглобиновым методом на анализаторе Advia 70 (Bayer, Германия), содержание сывороточного железа колориметрическим тестом с феррозином на анализаторе Advia 1200 (Bayer, Германия), витамина В12 и фолатов — методом хемилюминесцентного иммуно-анализа на анализаторе Architect i2000 (Abbott, Германия), уровень С-реактивного белка — иммунотур-бидиметрическим методом на анализаторе (Randox, Великобритания).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета SPSS 18.0.0. Статистически значимые различия определялись при парном сравнении групп с помощью /-критерия Стьюдента. Результаты представлены в виде выборочного среднего и его ошибки (M ± m). Корреляционный анализ проводился методом Пирсона. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Результаты
По результатам исследования у 40% пациентов в сроки от 3 мес до 5 лет диагностирована анемия (уровень гемоглобина ниже 120 г/л). У 71,9% пациентов анемия развилась в течение первого года после операции — через 3 мес у 3, через 6 мес у 7, через 9 мес у 5, через 12 мес у 8 больных. Ещё у 4 пациентов анемия диагностирована через 2 года, у 2 — через 3 года и у 1 — через 5 лет после операции.
Исходные показатели гемоглобина у больных до проведения БПШ составляли в среднем 145,0 ± 13,27 г/л при колебаниях от 120 г/л до 177 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 141,16 ± 12,35 г/л, у мужчин — 157,35 ± 10,26 г/л. После БПШ было выявлено достоверное снижение среднего уровня гемоглобина, начинающееся уже с 3-го месяца после операции и прогрессивно продолжающееся на протяжении 7 лет наблюдения (рис. 2). Причём к 4 годам после БПШ средний уровень гемоглобина снизился ниже нормы (120 г/л для лаборатории, где проводилось исследование) и составил 119,29 ± 21,48 г/л.
Подобная тенденция отмечалась также для сывороточного железа и ферритина — отмечено достоверное прогрессивное снижение среднего значения этих показателей с течением времени (рис. 3, 4). Причём к 5 годам после БПШ средний уровень сывороточного железа снизился ниже нормы (11,6 мкмоль/л для ла-
т-1-1-1-1-1-1-1
0 3 6 9 12 18 24 36 48 60 72 84 Месяцы
Рис. 2. Динамика уровня гемоглобина у пациентов, перенёсших БПШ.
мкмоль/л 23
т-1-1-1-1-1-1-1-1
0 3 6 9 12 18 24 36 48 60 72 84 Месяцы
Рис. 3. Динамика уровня сывороточного железа у пациентов, перенёсших БПШ.
нг/мл 180-1
Т-1-1-1-1-1-1-1
0 3 6 9 12 18 24 36 48 60 72 84 Месяцы
Рис. 4. Динамика уровня ферритина у пациентов, перенёсших БПШ.
боратории, где проводилось исследование) и составил 10,67 ± 5,65 мкмоль/л.
При динамическом исследовании уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у больных, перенёсших БПШ, достоверного снижения среднего значения этих показателей с течением времени отмечено не было. Причём никто из испытуемых не получал дополнительно препараты витамина В12 и фолиевой кислоты.
У 24 (30%) из 80 наблюдаемых нами пациентов исследуемые в динамике показатели гемоглобина, позволили диагностировать железодефицитную анемию (ЖДА) (гемоглобин ниже 120 г/л, снижение показателей сывороточного железа и ферритина). ЖДА диагностировалась в различные сроки после БПШ: через 3 мес
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Оригинальные исследования
0 3 6 9 12 18 24 36 48 60 72 84 Месяцы
Рис. 5. Уровень ферритина в динамике у пациентов в зависимости от приёма препаратов железа.
мг/л
Месяцы
Рис. 6. Уровень С-реактивного белка в динамике у пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией и без неё.
у 2 больных, через 6 мес у 4,через 9 мес у 3, через 1 год у 8, через 1,5 года у 2, через 2 года у 3, через 4 года у 1, через 5 лет у 1 больного.
Различные сроки развития ЖДА после операции могут определяться величиной исходных запасов железа в организме у больных, подвергшихся операции. Действительно, у 18 (75%) пациентов из 24 с ЖДА выявлены факторы риска её развития. В то время как всего лишь у 15 (26,8%) пациентов из 56 без ЖДА выявлены факторы риска её развития. Список факторов риска у наблюдаемых пациентов представлен в табл. 1. У одного пациента могло сочетаться несколько факторов риска.
У пациентов с установленными факторами риска фиксировались достоверно более низкие показатели гемоглобина, сывороточного железа, ферритина как исходно, так и с течением времени после БПШ по срав-
Та блица 1
Факторы риска развития ЖДА у больных, перенёсших БПШ
Число пациентов
Фактор риска с ЖДА (п = 24) без ЖДА (п = 56)
Вегетарианская диета 3 1
Кровоточащий геморрой 7 4
Плановые пластические операции после БПШ (абдоминопластика, маммопластика) 9 11
Экстренные операции после БПШ* 2 1
Оперативные вмешательства, не связанные с БПШ** — 1
Гематурия при мочекаменной болезни — 1
Роды после БПШ — 1
Обильные менструации*** 1 2
Примечание. * — в группе обследованных больных такими операциями были: резекция кишки по поводу мезен-териального тромбоза, операция по поводу спаечной кишечной непроходимости и желудочно-кишечного кровотечения; ** — в группе обследованных больных такой операцией была экстирпация матки по причине гиперплазии эндометрия; *** — у 1 пациентки отмечались меноррагии на фоне полипа эндометрия, у двух других дисфункциональные маточные кровотечения на фоне синдрома поликистозных яичников.
нению с пациентами без факторов риска. Так, через 5 лет после БПШ у пациентов с факторами риска средний уровень гемоглобина снизился на 27%, а у пациентов без факторов риска на 12,6%, средний уровень сывороточного железа снизился на 58,4 и 25,8%, ферри-тина — на 77,9 и 27,3% соответственно.
16 (66,7%) из 24 пациентов с ЖДА после БПШ не принимали ПЖ (из расчёта 100 мг элементарного железа в сутки) или принимали их не более 2 мес после операции, самостоятельно прекратив лечение. Среди наблюдаемых пациентов без ЖДА 15 (26,8%) из 56 человек не принимали ПЖ. У пациентов, не принимавших ПЖ, фиксировались достоверно более низкие показатели гемоглобина — начиная с 4-го года после БПШ, более низкие показатели сывороточного железа — начиная с 3 лет и более низкие показатели ферритина уже через 6 мес (рис. 5).
У 1 пациента из 80 через 3 года после операции диагностирована В12-дефицитная анемия (исходно уровень гемоглобина и витамина В12 был в норме). Ещё у 2 пациентов отмечено снижение уровня витамина В12 ниже нормы при нормальном уровне гемоглобина.
У 1 пациентки отмечено снижение уровня фолиевой кислоты при нормальном уровне гемоглобина, случаев фолиеводефицитной анемии зарегистрировано не было.
У 7 (8,75%) больных в различные сроки после операции БПШ диагностирована нормохромная нормоци-тарная анемия: через 3 мес у 1, через 6 мес у 2, через 9 мес у 3, через 2 года у 2. У пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией через 36 мес после операции показатели гемоглобина и сывороточного железа (г = 0,232, p = 0,6), а также уровни гемоглобина и ферритина (г = 0,458, p = 0,31) достоверно не коррелировали, в отличие от больных с железодефицитной анемией, у которых имелась положительная корреляция между уровнем гемоглобина и сывороточного железа (г = 0,842, p = 0,006) с одной стороны, а также между показателями гемоглобина и ферритина (г = 0,934, p = 0,02) — с другой.
Для подтверждения гипотезы о связи нормохром-ной нормоцитарной анемии с хроническим воспале-
нием мы посчитали целесообразным сравнить уровни С-реактивного белка и ферритина у пациентов с анемией этого типа и у остальных пациентов. Выявлено, что у больных с нормохромной нормоцитарной анемией отмечаются более высокие уровни СРБ — основного лабораторного маркера воспаления уже через 3 мес после операции (7,13 ± 1,98 мг/л у пациентов с нормохром-ной анемией и 1,97 ± 1,67 мг/л у остальных пациентов, р = 0,0000001) и в дальнейшем тенденция сохраняется (табл. 2, рис. 6). Исходно достоверных различий в уровне СРБ между двумя группами пациентов не было. Кроме того, у больных с нормохромной нормоцитарной анемией выявлены достоверно более высокие уровни ферритина (маркер воспаления) начиная с 9-го месяца после операции по сравнению с остальными пациентами (см. табл. 2). Исходно достоверных различий по уровню ферритина у двух групп не было.
Обсуждение
У 71,9% пациентов в нашем исследовании анемия развилась в течение первого года после БПШ. Раннее развитие анемии может объясняться резкими пищевыми ограничениями, возникающими непосредственно после операции (малый объём желудка, необходимость есть крайне малыми порциями во избежание тошноты, рвоты, несостоятельности анастомозов), перестройкой желудочно-кишечного тракта и, как следствие, развитием мальабсорбции.
Некоторые исследователи отмечают увеличение
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Original investigations
частоты развития анемии и снижение гемоглобина с течением времени. В исследовании M. Ruz процент пациентов с анемией изменился с 1,5% спустя 3 мес после операции до 38,8% спустя 18 мес [8]. В исследовании A. Kotkiewicz [9] (319 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет после гастрошунтирования — ГШ) продемонстрировано, что заболеваемость анемией увеличилась с 25% спустя 6 мес после операции до 58% спустя 7 лет после операции. Гемоглобин постепенно снижался на протяжении 7 лет.
В нашем исследовании на протяжении 7 лет у пациентов после БПШ уровень гемоглобина также прогрессивно снижался. Однако следует принимать во внимание, что указанные работы описывают лабораторные показатели после ГШ. Кроме того, в работе M. Ruz слишком короткий срок наблюдения за пациентами (18 мес). Поэтому, отмечая выводы о снижении гемоглобина и ферритина в работах M. Ruz и A. Kotkiewicz, подчеркнём, что наше исследование продемонстрировало снижение лабораторных показателей именно после БПШ в долгосрочном периоде.
У 30% пациентов исследуемые в динамике лабораторные показатели позволили диагностировать ЖДА. Согласно большинству зарубежных работ, ЖДА самое распространённое осложнение после шунтирующих бариатрических вмешательств, по данным исследований, она встречается у 10—52% пациентов [10—12]. У здоровых людей индивидуальная кишечная абсорбция железа варьирует, поэтому после бариатрических
Таблица 2
Содержание С- реактивного белка и ферритина в динамике у пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией и без неё
Показатель
Контрольные сроки наблюдения Группа пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией (n = 7) Пациенты без нормохромной нормоцитарной анемии (n = 73) Р
Исходное значение 3,91 ± 2,17 2,68 ± 2,36 0,62
3 мес 7,13 ± 1,98 1,97 ± 1,67 0,0000001
6 мес 8,32 ± 3,4 2,36 ± 1,79 0,0000001
9 мес 6,53 ± 2,87 3,91 ± 2,16 0,03*
1 год 8,9 ± 2,92 2,34 ± 2,18 0,0000001
1,5 года 6,6 ± 2,49 2,07 ± 1,59 0,0000001
2 года 8,55 ± 2,26 2,4 ± 2,05 0,0000001
3 года 8,2 ± 2,96 2,15 ± 1,7 0,0000001
4 года 8,67 ± 2,52 2,3 ± 1,6 0,0007*
Исходное значение 134,5 ± 77,4 99,99 ± 50,48 0,13
3 мес 54,73 ± 28,92 77,6 ± 45,44 0,23
6 мес 93,8 ± 51,75 76,69 ± 45,91 0,43
9 мес 109,33 ± 54,14 62,58 ± 43,15 0,015*
1 год 144,67 ± 60,15 59,68 ± 48,38 0,0001*
1,5 года 182,67 ± 34,07 56,3 ± 43,65 0,0000001
2 года 204,75 ± 93,01 54,08 ± 43,23 0,0000001
3 года 235,83 ± 65,59 53,32 ± 45,75 0,0000001
4 года 227,3 ± 45,67 55,57 ± 40,96 0,00035*
СРБ, мг/л
Ферритин, нг/мл
Примечание. * — различия между двумя группами достоверны.
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Оригинальные исследования
операций стоит ожидать значительные колебания индивидуальной адаптации метаболизма железа в условиях перестройки желудочно-кишечного тракта, что отчасти может объяснить различную частоту распространения ЖДА в работах разных авторов.
По наблюдениям ряда исследователей менструирующие женщины, а в особенности имеющие обильные и длительные менструации, находятся в группе риска по развитию ЖДА после шунтирующих операций, и профилактический приём препаратов железа перораль-но не всегда может предотвратить развитие дефицита железа [8, 10, 12—14].
Ещё одним часто встречающимся фактором риска ЖДА у больных после бариатрических вмешательств является абдоминопластика.
Причиной ЖДА, а также снижения запасов железа в организме в результате абдоминопластики становится не только интраоперационная кровопотеря, но и иссечение большого объёма богато васкуляризированой кожи и подкожно-жировой клетчатки. Средний вес иссеченного образца составляет около 3—4 кг [15].
16 (66,7%) из 24 пациентов с ЖДА после БПШ в нашем исследовании не принимали пероральные ПЖ или принимали их непродолжительное время, самостоятельно прекратив лечение.
Приём профилактической дозы 100 мг элементарного железа в сутки не является гарантией отсутствия ЖДА после операции. Так, в нашей работе 8 (33,3%) из 24 пациентов, регулярно принимавших ПЖ, заболели ЖДА. Недостаточный эффект от железа в таблетках неудивителен, так как оно всасывается преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки, исключённых из пищеварения. В исследовании S. Уагта [16] показано, что 4—7% пациентов после шунтирующих операций невосприимчивы к железу в таблетках и требуют парентрального введения препарата.
В литературе в основном представлены исследования, посвященные В12-дефицитной анемии после ГШ — она встречается в 19—35% случаев через 5 лет после операции [17, 18]. Основной причиной развития В12-дефицитной анемии у пациентов, перенёсших ба-риатрические операции, принято считать удаление при резекции желудка большого количества париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор Касла. После БПШ объём оставшегося после резекции желудка больше (150 мл), чем после ГШ (30—50 мл). Можно предположить, что после БПШ остаётся больше париетальных клеток для выработки внутреннего фактора. Это объясняет нормальные значения витамина В12 с течением времени и низкую распространённость этого патогенетического варианта анемии в нашем исследовании.
Исследований, посвященных дефициту фолиевой кислоты после бариатрических операций, немного. В одной работе, посвящённой этой проблеме, дефицит фолиевой кислоты после ГШ обнаружен у 38% паци-
ентов [19]. В других исследованиях не обнаружено дефицита фолиевой кислоты после ГШ [20, 21]. Отсутствие случаев фолиеводефицитной анемии в этих исследованиях и нашей работе можно объяснить высокой распространённостью фолиевой кислоты в продуктах питания, а также её всасыванием на всём протяжении тонкой кишки.
Развитие нормохромной нормоцитарной анемии (так называемой анемии воспаления) после шунтирующих операций — малоизученная проблема [21, 22]. Основной причиной запуска системного воспаления у бариатрических больных принято считать резкое разрушение большого количества нейронных, гуморальных связей между адипоцитами в результате системного липолиза [21—23]. В отдалённом периоде предполагается связь анемии воспаления с дефицитами микронутриентов, таких как медь, цинк, витамины А, Е, В1 [25]. Кроме того, после бариатрических операций с шунтирующим компонентом отмечается подавление нормальной микрофлоры ЖКТ и размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что усугубляет хроническое воспаление и приводит к развитию иммунологических нарушений.
Взаимное влияние нарушенного обмена веществ, хронического воспаления, дисрегуляции иммунного ответа, с одной стороны, и длительного дефицита микронутриентов — с другой, приводит к супрессии нормального гемопоэза [26]. Определение патогенетического варианта анемии после БПШ и правильная постановка диагноза крайне важна. Назначение препаратов железа при анемии воспаления может усугубить течение заболевания и вызвать гемосидероз [138]. Вероятнее всего, необходим комплексный подход к таким больным — назначение препаратов эритропоэтина, восполнение дефицита микронутириентов, подавление роста патогенных микроорганизмов в тонкой кишке [22].
Выводы
1. У всех пациентов после билиопанкреатического шунтирования выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина, ферритина и сывороточного железа, начинающееся с 3-го месяца после операции и прогрессивно продолжающееся на протяжении всего срока наблюдения за пациентами (7 лет).
2. Средние показатели гемоглобина, ферритина и сывороточного железа после БПШ были достоверно ниже у пациентов, имеющих факторы риска развития железодефицитной анемии, а также среди больных, не принимающих препараты железа.
3. У 30% пациентов после БПШ диагностирована железодефицитная анемия. Приём профилактических доз таблетированных препаратов железа не является гарантией отсутствия железодефицитной анемии в послеоперационном периоде. У 33,3% пациентов, регулярно принимающих препараты железа в дозе 100 мг элементарного железа в сутки, выявлялась железоде-фицитная анемия.
4. Содержание витамина В12 и фолатов достоверно не изменялось на протяжении 5 лет после операции БПШ. В12-дефицитная анемия была выявлена лишь в одном случае.
5. У 7,85% пациентов после БПШ диагностирована нормохромная нормоцитарная анемия, характеризующаяся нормальным содержанием сывороточного железа и повышенным уровнем ферритина и С-реактивного белка. Патогенетическим механизмом этой анемии может быть хронический воспалительный процесс в тонкой кишке.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Finucane M. et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011; 377: 557—67.
2. Neovius M., Narbro K., Keating C., Peltonen M., Sjoholm K., Agren G., Sjostrom L., Carlsson L. Health care use during 20 years following bariatric surgery 1. JAMA. 2012; 308: 1132—41.
3. Яшков Ю.И., Ершова Е.В. Метаболическая хирургия. Ожирение и метаболизм. 2011; (3): 13—7. [Yashkov Yu. I., Ershov E.V. Metabolic surgery. Obesity and metabolism. 2011; (3): 13—7. (in Russian)]
4. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M. et al. Meta-analysis: Surgical treatment of obesity. Ann. Intern. Med. 2005; 142: 547— 559.
5. Skroubis G., Sakellaropoulos G., Pouggouras K., Mead N., Nikifo-ridis G., Kalfarentzos F. Comparison of nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 2002; 12: 551—8.
6. Ruz M., Carrasco F., Rojas P. et al. Iron absorption and iron status are reduced after Roux-en-Y gastric bypass. Am. J. Clin. Nutr. 2009; 90: 527—32.
7. Dalcanale L., Oliveira C.P.S., Faintuch J. et al. Long-term nutritional outcome after gastric bypass. Obes. Surg. 2010; 20: 181—7.
8. Ruz M., Carrasco F., Rojas P. et al. Iron absorption and iron status are reduced after Roux-en-Y gastric bypass. Am. J. Clin. Nutr. 2009; 90: 527—32.
9. Kotkiewicz A., Donaldson K., Dye Ch. et al. Anemia and the Need for Intravenous Iron Infusion after Roux-en-Y Gastric Bypass. Clinical Medicine Insights: Blood Disorders. 2015: 8: 9—17.
10. Aarts E.O., van Wageningen B., Janssen I.M., Berends F.J. Prevalence of anemia and related deficiencies in the first year following laparoscopic gastric bypass for morbid obesity. J. Obes. 2012; 2012: 193705.
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-742-748
Original investigations
11. Coutinho Pinheiro de Jesus Ramos N.M. et al. Weight loss and nutritional anemia in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass on use of vitamin and mineral supplementation. Arq. Bras. Cir. Dig. 2015; 28 (1): 44—7.
12. Shankar P., Boylan M., Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition. 2010; 26: 1031—7.
13. von Drygalski A., Andris D.A. Anemia after bariatric surgery: more than just iron deficiency. Nutr. Clin. Pract. 2009; 24: 217—26.
14. Obinwanne K.M., Fredrickson K.A., Mathiason M.A., Kallies K.J., Farnen J.P., Kothari S.N. Incidence, treatment, and outcomes of iron deficiency after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a 10-year analysis. J. Am. Coll. Surg. 2014; 218: 246—52.
15. Montano-Pedroso J.C., Viana Omonte I.R. et al. Hematological Variables and Iron Status in Abdominoplasty After Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2013; 23: 7—16.
16. Varma S., Baz W., Badine E. et al. Need for parenteral iron therapy after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2008; 4: 715—20.
17. Kwon Y., Kim H.J., Lo Menzo E., Park S., Szomstein S., Rosenthal R.J. Anemia, iron and vitamin B-12 deficiencies after sleeve gastrec-tomy compared to Roux-en-Y gastric bypass: a meta-analysis. Surg. Obes. Relat. Dis. 2013; 12: 17.
18. Brolin R.E., Gorman J.H., Gorman R.C. et al. Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J. Gastrointest. Surg. 1998; 2: 436—42.
19. White S., Brooks E., Jurikova L., Stubbs R.S. Long-term outcomes after gastric bypass. Obes. Surg. 2005; 15 (2): 155—63.
20. Coutinho Pinheiro de Jesus Ramos N.M. et al. Weight loss and nutritional anemia in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass on use of vitamin and mineral supplementation. Arq. Bras. Cir. Dig. 2015; 28 (1): 44—7.
21. Chen M., Krishnamurthy A., Mohamed A., Green R. Hematologi-cal Disorders following Gastric Bypass Surgery: Emerging Concepts of the Interplay between Nutritional Deficiency and Inflammation. Biomed. Res. Int. 2013; 25: 2054—67.
22. Theurl I., Aigner E., Theurl M. et al. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications. Blood. 2009; 21: 5277—86.
23. Federico A., D'Aiuto E., Borriello F. et al. Fat: a matter of disturbance for the immune system. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (38): 4762—72.
24. Livingston E. Bariatric surgery in the new millennium. Arch. Surg. 2007; 142 (10): 919—22.
25. Von Drygalski A., Andris D.A., Nuttleman P.R., Jackson S., Klein J., Wallace J.R. Anemia after bariatric surgery cannot be explained by iron deficiency alone: results of a large cohort study. Surg. Obes. Relat. Dis. 2011; 7: 151—6.
26. Xanthakos S.A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr. Clin. North Am. 2009; 56 (5): 1105—21.
Поступила 21.06.16 Принята в печать 21.06.16
